nee ’ F ee tea CG al OER ae nen ‘Primer apellido: ‘Segundo apellido:. Te Nentiece av we Poke non pvet oe vin soincn weer Concodeina Cea Pow so Soo aco Tho Nambia av pena Bes tee pa oe, vine momse Teléfono(s): I Correo electrénico: Pow see Soo aco Th Nambia av we Ptah es tee peta oe. vine momen © soucita (CSE En de 20 Exema, Sra, Alealdese de Madrid Las datos personales recogos sen incorporades y vatads por el Ajuntamsenta de Madd de acucrde con la descigcin que gua a final de es ‘omar Gon car general o> dab recpues fo pa sf cethos cece saho en os sipnos evs eel aicus 1 Je ay inresado posta eeo= los deretnos de aoceo. reclleacon, cancaacon y oposion, nie et Ggano responsable que aparece al tal de Intomacn, too cual Se info en et cumplimento Ge aticuo 5 deta Ley Orgdnica 15/1958, de 13 de dklembe, de Protec de Dalos de Calter Persona, Notexe del ncnerotratamient: Regio de enratay sala Finakdod del feo. Contry gorton documenta ene ae dts dependercias manips ‘Grgan responsanie:Drecelgn General ae Trarsparenca y Alena aa Cusadania, con aeccn ena cae Aad 5, 28014 MachToco (Steen Este impreso puede ser cumplimentado a mano (con mayllsculas tipo imprenta) 0 electronicamente a través de la Sede electronica del Ayuntamiento de Madrid (hitps://sede madrid.es) Pod presentario: a) Presencialmente, una vez cumplimentado y firmado, en los registros de Distros, en los restantes registtos del Ayuntamiento de Madrid, en los registros de la Administracion General del Estado, en los de las Comunidades Autonomas, o mediante las demas formas previstas en el articulo 38.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre. bb) Utilizando el Registro Electrénico. En este caso deberd ullizar alguno de los certiicados electronicos admitidos por el Ayuntamiento de Madrid Puede informarse llamando al telefono 010 Linea Madrid 0 al 916 298 210 si llama desde fuera de la ciudad de Madrid,