DECLARACIÓN JURADA

Yo, xxxxxxx, identificada con DNI N° 77437047, con domicilio

real en el xxxxxxx, distrito y provincia de Bagua, región Amazonas; con
correo Electrónico leylyceleny@gmail.com, celular N° 931800963.

DECLARO BAJO JURAMENTO: que me encuentro afiliada al

régimen pensionario ONP Ley N° 19990 y deseo continuar en dicho
régimen.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo

y estampo mi huella el presente documento en la ciudad de Bagua, a los
xxxxxx días del mes de xxxx del año xxx

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xxxxxxxx