Encuesta para diagnosticar el nivel de riesgo de seguridad vial

de la empresa XX.
Objetivo: Identificar las acciones que generan factores de riesgo a los peatones, conductores y
pasajeros de la empresa XXXX, con el fin de generar un diagnóstico para el Plan Estratégico de
Seguridad Vial PESV:

Nombre Apellidos
Documento de Jornada laboral Diurna Turnos
identidad
Cargo en la
empresa
Fecha de Genero Masculino Femenino
nacimiento

Grupo de trabajo al que pertenece

Administrativo
Financiero
Comercial
Conductor
Producción
Otro, cual

Conduce Si No Hace cuanto Menos de Entre 1 y 3 Mas de 3

vehículo:
un año años años
tipo de vehículo Carro Moto

Categoría en la licencia de conducción Fecha de vencimiento de

la licencia de conducción
Ha tenido accidentes de transito si no
Con Con
El tipo de accidente mas grave fue Solo daños lesionados muertos

¿Con qué frecuencia realiza desplazamientos en misión, es decir, para cumplir sus actividades
laborales?

Siempre
Algunas veces
Esporádicamente
Nunca

El vehículo en el cual se desplaza es

Propio Contratado De la empresa

Los desplazamientos son programados por

Yo mismo La empresa Otro, cual

Medio de transporte que utilizo de la casa al trabajo

Bus Carro Moto Bicicleta

A pie

tiempo promedio para desplazarse de casa al trabajo

cuales considera usted que son las causas que motivan el riesgo de accidentalidad en la vía

intensidad del trafico

condiciones climatológicas
su propia conducción
su estado psicofísico (estrés, cansancio o sueño)
Estado de la infraestructura
otros conductores
otra causa, cual
Fallas en los vehículo

Que propuestas cree usted que pueden ser efectivas para mejorar el desplazamiento de los vehículos en
la compañía

Favor devolver la encuesta debidamente diligenciada al personal de seguridad y salud en el trabajo