Clase de Enfermedades reumatoideas.

Lupus Eritematoso

Es una enfermedad multisistémica de origen autoinmune caracterizada por la producción de una amplia
gama de anticuerpos contra componentes nucleares y citoplásmico de la célula. Es de inicio agudo e
insidioso, de evolución crónica, con exacerbaciones y remisiones. Se caracteriza principalmente por
lesiones cutáneas, en las articulaciones y a nivel renal.

Los factores de riesgo para desarrollar la enfermedad es la luz solar, exposición frecuente a bacterias,
pacientes con predisposición genética, edad, grupo étnico y la presencia de anticuerpos y anticuerpos anti-
ADN.

Clasificación

a) El Lupus Neonatal: Es poco común. Al momento del nacimiento, es posible que el bebé presente una
erupción cutánea, problemas hepáticos o recuentos bajos de glóbulos rojos, desapareciendo con el
pasar de algunos meses. Un mínimo porcentaje de infantes con lupus neonatal puede presentar un
defecto cardiaco grave.
b) El Lupus Eritematoso inducido por medicamentos: Los medicamentos relacionados son la hidralacina
(Vasodilatdor: Relajación de los vasos sanguíneos para que la sangre pueda fluir más fácilmente a
través del cuerpo. (utilizada para tratar la hipertensión arterial), y la procainamida (disminuye
excitabilidad de célula cardiaca) y la isoniacida (utilizada para tratar la tuberculosis). Los síntomas
desaparecen seis meses posteriores a la suspensión de la administración de estos documentos.
c) El Lupus Eritematoso Discoide o Cutáneo: Se limita a la piel. La erupción más común tiene volumen, es
escamosa y roja pero no pica. Se denomina erupción discoide porque las áreas afectadas tienen forma
de discos o círculos. La pérdida de cabello y los cambios en la pigmentación de la piel también son
síntomas de lupus cutáneo.

Epidemiología.

La enfermedad se puede presentar a cualquier edad, pero es más común entre los 30 y 50 años. Predomina
en el sexo femenino, en raza negra con una relación de 10 a 1, y esta razón es más cercana a 30 a 1 durante
la edad reproductiva. Es más frecuente en afroamericanos, hispanos y asiáticos en comparación con
caucásicos.

Su prevalencia va de 40 casos por 100.000 habitantes en blancos caucásicos del norte de Europa a 200
casos por 100.000 habitantes en afroamericanos. La incidencia es alrededor de 1 a 24 por 100.000
habitantes en EE. UU, América del Sur, Europa y Asia.

Diagnóstico.

El diagnóstico se basa en historia clínica, análisis de sangre (Hemograma), orina completa, estudio de la
función renal, la prueba de ANA por inmunofluorescencia que están presentes sobre el 95% de los casos,
sin embargo, no hay una prueba específica para esta enfermedad y, por último, la prueba de anticuerpos
anti – ADN y anti – ENA.
También pueden realizarse pruebas inmunitarias adicionales para apoyar el diagnóstico o diferenciar el
lupus eritematoso de otras enfermedades del tejido conectivo.

Se debe hacer un diagnóstico diferencial de enfermedades infecciosas: Mononucleosis infecciosas,

infección por Parvovirus B19 y HIV, hepatitis virales y endocarditis bacteriana.

Signos y síntomas.

La presentación más típica es la de una mujer joven con compromiso del estado general, artralgias o
artritis, fiebre, úlceras mucosas, alopecia, caída de cabello y lesiones cutáneas diversas; siendo lo más
característico la fotosensibilidad y el eritema sobre las mejillas y el dorso de la nariz. Puede a veces
encontrarse hipertensión arterial, orinas espumosas, dolor pleurítico o dolor abdominal.

Complicaciones.

- Riñones: El lupus puede causar daño renal grave e insuficiencia renal, lo que constituye una de las
principales causas de muerte entre las personas con lupus. Los síntomas de problemas renales pueden
incluir picazón generalizada, dolor de pecho, náuseas, vómitos y edema en las piernas.
- Cerebro: Si el cerebro es afectado por el lupus, la persona puede experimentar dolores de cabeza,
mareos, cambios de comportamiento, alucinaciones, e incluso derrames cerebrales o ataques. Muchas
personas con lupus experimentan problemas de memoria y pueden tener dificultades para expresar
sus pensamientos.
- La sangre y los vasos sanguíneos: El lupus puede conducir a problemas de la sangre, como anemia y
aumento del riesgo de sangrado o de coagulación de la sangre. También puede causar la inflamación
de los vasos sanguíneos (vasculitis).
- Los pulmones: Tener lupus aumenta las probabilidades de desarrollar una inflamación del
revestimiento de la cavidad torácica (pleuresia), lo que puede provocar una respiración dolorosa.
- Corazón: El lupus puede causar inflamación del músculo del corazón, las arterias o la membrana del
corazón (pericarditis). El riesgo de las enfermedades cardiovasculares y los ataques al corazón también
aumenta en gran medida.

Además, el Lupus puede aumentar el riesgo de padecer:

- Infección: Ya que tanto la enfermedad como sus tratamientos, debilitan el sistema inmunológico. Las
más comunes son las infecciones del tracto urinario, respiratorias, las infecciones por levaduras,
salmonella, herpes.
- Cáncer: Tener lupus parece aumentar el riesgo de cáncer.
- Muerte del tejido óseo (necrosis avascular): Esto ocurre cuando el suministro de sangre hacia los
huesos disminuye, provocando a menudo pequeñas roturas en los huesos y, finalmente, el colapso de
estos. La articulación de la cadera se daña frecuentemente.
- Complicaciones del embarazo: Las mujeres con lupus tienen un mayor riesgo de aborto involuntario.
El lupus aumenta el riesgo de presión arterial alta durante el embarazo (preeclampsia) y parto
prematuro.

Tratamiento:
Dado que el lupus es una enfermedad sin cura, los tratamientos tendrán como objetivo mantener el lupus
bajo control y minimizar los síntomas. Entonces se debe:

- Reducir la inflamación provocada por el lupus.

- Inhibir la hiperactividad del sistema inmunológico.
- Evitar recaídas y tratarlas cada vez que se presenten.
- Controlar los síntomas como el dolor en las articulaciones y la fatiga.
- Evitar, prevenir y minimizar el daño en los órganos.

Los medicamentos para el tratamiento de los síntomas del lupus son:

- Antiinflamatorios: Los antiinflamatorios no esteroides (AINES) eliminan la inflamación y son

especialmente útiles para el dolor y la rigidez en las articulaciones. Sin embargo, los AINE pueden
provocar irritación estomacal, por lo que la ingesta de cantidades excesivas de estos puede reducir el
flujo sanguíneo hacia los riñones, lo cual posiblemente interfiera con la capacidad de estos de eliminar
los residuos del cuerpo.

- Medicamentos antipalúdicos (Ayudan a prevenir transmisión de parasitos): Se utilizan combinados con

esteroides y otros medicamentos en parte para reducir la dosis necesaria de los otros medicamentos.
Tienen cierta función como antiinflamatorio, mejoran las lesiones de la piel y también previenen
recaídas del lupus.

Esclerosis sistémica (Esclerodermia)

La Esclerosis sistémica es un trastorno inmunitario que se caracteriza por la fibrosis excesiva de varios
tejidos, enfermedad vascular obliterante y signos de autoinmunidad, principalmente con la producción de
varios autoanticuerpos. Normalmente se denomina esclerodermia porque la piel es su principal objetivo,
pero se le añade el término “sistémico” ya que puede provocar lesiones que afecten a todo el cuerpo.

Clasificación:
La ES puede clasificarse de dos formas, en función de su curso clínico:

a) Esclerodermia difusa: Caracterizada por afectación cutánea inicial generalizada, con una rápida
progresión, con compromiso proximal de extremidades, tronco, cara y un compromiso visceral precoz.
Grave y poco frecuente. Autoanticuerpo Scl70. Pronóstico malo.
b) Esclerodermia limitada: Con afectación cutánea relativamente leve, limitada, con frecuencia a partes
distales (manos y pies) y cara. Presenta un compromiso visceral tardío, por lo que, en estos pacientes,
la enfermedad tiene un curso benigno. Autoanticuerpo acentrómero. Mejor pronóstico. También se
denomina Síndrome de CREST debido a sus frecuentes características de calcinosis, fenómeno de
Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasias.
Epidemiologia.
La ES afecta 4 veces más a mujeres que a hombres, con una incidencia máxima en el grupo de 25 a 50
años. Distribución mundial en cualquier etnicidad, con discreto aumento del riesgo en la raza negra.
Presenta una débil asociación con agentes ambientales, laborales, entre otros.

Diagnóstico
Luego de una examinación minuciosa, se solicitan exámenes de sangre para comprobar si hay niveles
elevados anticuerpos antinucleares, anticuerpo anticentrómero y anticuerpo anti-SCL 70 y factor
reumatoideo. Además, se pueden requerir radiografía de tórax, escáner de pulmones, ecocardiografía
(posición y el movimiento del corazón y de los tejidos adyacentes).

Complicaciones:

- Síndrome de Sjogre. Es una enfermedad inflamatoria, autoinmune, crónica, que se caracteriza por
infiltración de las glándulas exocrinas por linfocitos y células plasmáticas.
- Dermatomiositis.
- Artritis Reumatoide.
- Lupus Eritematoso.
- Daño Renal.

Tratamiento.
En algunos casos, los problemas en la piel asociados con la esclerodermia desaparecen por sí solos en
tres a cinco años. El tipo de esclerodermia que afecta los órganos internos suele empeorar con el tiempo.

Medicamentos:
No se ha creado ningún fármaco que pueda detener el proceso subyacente de la esclerodermia, o la
sobreproducción de colágeno. Sin embargo, diversos medicamentos pueden ayudar a controlar los
síntomas:

- Los medicamentos para la presión arterial que dilatan los vasos sanguíneos pueden ayudar a
prevenir problemas pulmonares y renales, además de ayudar a tratar la enfermedad de Raynaud.
- Los medicamentos que inhiben la acción del sistema inmunitario, como los que se toman después
del trasplante de un órgano, pueden ayudar a reducir los síntomas de esclerodermia.
- Un ungüento antibiótico, la limpieza y la protección contra el frío pueden ayudar a prevenir la
infección de las úlceras en las yemas de los dedos causadas por la enfermedad de Raynaud.

* Los terapeutas ocupacionales pueden ayudar a lograr lo siguiente: Controlar el dolor, Mejorar la fuerza
y la movilidad y Mantener la independencia en las tareas diarias.

Artritis en gota
Gota: es un grupo de padecimiento caracterizado por concentraciones séricas aumentadas de ácido úrico
y depósito de cristales uratos en los riñones y articulaciones.

Clínicamente se caracteriza por presentar episodios de artritis aguda, que al principio suelen ser
autolimitadas y recurrentes, pero que en ausencia de diagnóstico y/o tratamiento adecuado llegan hacer
poliarticulares y persistentes.

La artritis gotosa es la manifestación clínica habitual de la gota.

Epidemiología

- La gota es consecuencia de la hiperuricemia

- Se incrementa con la edad
- Es raro que la elevación de urato ocurra en mujeres
- Adquisición de hábitos dietéticos menos saludables
- 50% de los casos afectan las articulaciones metatarso falángica del primer ortejo del pie.

Síntomas

- Dolores en pies variables de lugar o intensidad en un corto espacio de tiempo

- Eritema, tumefacción
- Esporádicamente la aparición de tofos sin artritis
- Inflamación articular intensa y dolorosa
- Eritema local intenso (enrojecimiento de la piel) que puede resultar en descamación cutánea
- Inflamación intensa por la noche

Diagnóstico

 Prueba de líquido sinovial: Cristales de urato pueden ser visibles cuando se examina el líquido
cefalorraquídeo.

 Análisis de sangre: Análisis de sangre para medir los niveles de ácido úrico y creatinina en la sangre.

 Las radiografías de las articulaciones pueden ayudar a descartar otras causas de la inflamación
articular.

 Ecografía: Detección de cristales de urato en las articulaciones o en los tofos. Esta

 Tomografía computarizada de doble energía: Detección de presencia de cristales de urato en una

articulación, incluso si no está gravemente inflamada.

Complicaciones

Sin tratamiento puede desarrollarse la gota crónica. Los episodios tienden a ser más frecuentes, más
intensos de mayor duración. La cronicidad de la enfermedad puede originar deformaciones en las
articulaciones y pérdida de movilidad de estas mismas. Además de la aparición de tofos (deposito
voluminosos de ácido úrico).

Es común que los pacientes presenten síntomas renales, alteraciones vasculares de riñón y cálculos
renales, este último debido a la eliminación de los cristales de ácido úrico en forma de piedras.
Rehabilitación

- Educación del paciente: técnicas de cuidados a uno mismo, educación de la artritis, comidas
balanceadas (alimentos ricos en purina; hígado, riñón, sardinas, anchoas) y peso apropiado.
- Terapia física para aumentar o restablecer ROM, corregir y mantener la postura. Una buena postura
evita el dolor y aumenta la calidad de vida del paciente.
- Órtesis.

Dermatomiositis

Es una miopatía inflamatoria crónica de causa desconocida, aunque supone su origen en una alteración
en el sistema inmunitario. Existe una inflamación de la piel y de los músculos subyacentes.

Las manifestaciones sistémicas son frecuentes y es común la presencia de complicaciones cardiacas y

pulmonares.

Epidemiología

Su incidencia es de 4-6 casos al año por cada millón de habitantes, es más frecuente en mujeres y en la
infancia

Diagnóstico

Análisis de sangre para identificar anticuerpos; anti-Jo-I, anti-PL-7, anti-PL-I2, anti-UI. Para evaluar la
extensión del compromiso muscular de utiliza RM.

Signos

Lesiones cutáneas: pápulas enrojecidas y escamosas que se forman en los nudillos de los dedos, codos,
rodillas y otras zonas. Enrojecimiento e inflamación periorbitaria. La afectación muscular se manifiesta por
debilidad progresiva y pérdida de fuerza.

Síntomas

La dermatomiositis presenta manifestaciones musculares y cutáneas. En la primera la sintomatología es

principalmente dolor y debilidad, se pueden dar en cualquier músculo, sin embargo, son más frecuentes
en los músculos proximales periféricos. En cuanto a las manifestaciones se puede observar una erupción
de la piel de color violáceo que rodea los ojos, además de encontrarse en zonas seborreicas. A nivel de las
manos se identifican lesiones tipo placas o pápulas del mismo color acompañadas de procesos
descamativos (pápulas de gottron).

Complicaciones
- La debilidad de los músculos podría ocasionar incapacidad en la deglución y problemas respiratorios.
Estos síntomas serían de mal pronóstico.
- Vasculitis cutánea grave
- Alteraciones del lecho ungueal (uñas)
- Inicio rápido con afectación generalizada
- Afectación faríngea (respiración y fonación)
- Mínima respuesta al tratamiento con corticoide.
- Compromiso de las musculatura torácica o abdominal en etapas avanzadas de la enfermedad

Tratamiento.

Cuanto antes se inicie el tratamiento, mejor será el resultado.

El ejercicio físico es eficaz en coordinación con tratamiento médico adecuado. Contribuye a mejorar la
fuerza muscular y la fatiga, a prevenir contracturas articulares y a prevenir la atrofia muscular.
Para el manejo de manifestaciones cutáneas los emolientes y fotoprotectores son esenciales.
El paciente debe ser instruido en el uso de protectores solares y ropa protectora.

Rehabilitación

- Controlar la inflamación, prevenir daño de músculos, articulaciones y órganos internos a largo plazo.
- Fisioterapia rehabilitadora para que evite o retrase las contracturas y atrofias musculares.
- La toma de decisión terapéutica requiere considerar el tiempo de evolución de la enfermedad, el
carácter sistémico de la enfermedad, así como la probabilidad de asociación con otras enfermedades
de tejido conectivo. Equipo multidisciplinario coordinado por médico reumatólogo.

¿Qué podemos abarcar desde la Terapia ocupacional?

Lupus Artritis en gota Esclerodermia Dermatomiositis

 Las áreas de la ocupación Las áreas de la Las áreas de la Las áreas de la
más afectadas en esta ocupación más ocupación más ocupación más
enfermedad son AVDB y afectadas en artritis y afectadas son AVDB, afectadas son AVDB,
AVDI. Gota son AVDB, AVDI, AVDI y Participación AVDI y Descanso y
Descanso y sueño. social. sueño.
Dentro de las AVDB
encontramos: - Descanso y sueño se - La participación social - En AVDB la actividad
- Dificultad al bañarse, ve alterado puesto se verá disminuida sexual también se verá
vestirse, problemas en que el descansar, porque usuarios pueden problematizada por
alimentación e higiene y dormir y participación sufrir deformaciones en dificultades
arreglo personal. en el sueño se verán la cara, quitándoles las respiratorias y
En AVDI están: interrumpidos por el ganas de integrarse a la sensación de fatiga.
- Cuidado de otros, dolor que usuarios sociedad de manera - El comer también
preparación de la comida pueden llegar a sentir activa, por sentimientos estará alterado porque
y limpieza; ya que el y esto variará según de vergüenza e la capacidad para
dolor articular, muscular intensidad. inferioridad. manipular, mantener,
y el cansancio hacen más comer y tragar
difícil la realización de alimentos en la boca
estas actividades. se encontrará
disminuidos por
problemas de
deglución del usuario.

Osteoartritis o artrosis

Proceso degenerativo del cartílago articular que recubre las superficies óseas para amortiguar las
presiones y facilitar el deslizamiento de los huesos en sus desplazamientos articulares.

Epidemiologia

Afecta un 10% de la población mundial. Mas frecuente en personas entre 40 y 50 años, sin distinción de
sexo marcada.

Patogenia

El cartílago articular se desgasta, favoreciendo el roce entre los extremos óseos que finalmente se fisuran
e inflaman. Afecta principalmente a las articulaciones de carga y de máxima actividad: Rodillas, caderas,
lumbares, cervicales y manos.

Signos clásicos

Dolor, rigidez, engrosamiento de la articulación, limitación del ROM.

Sitios de aparición

- Manos (IFP, IFD, CMC)

 - Hombros
- Columna cervical
- Caderas
- Rodillas

Rizartrosis

Artrosis de la articulación trapeciometacarpiana, en donde aparece:

- Dolor en la base del pulgar (Articulación TMC)

- Deformidad y dificultad para abducir y oponer el pulgar
- Atrofia por desuso de musculatura tenar
- Dolor en las prehensiones finas contra resistencia y dificultad para tomar objetos cilíndricos grandes.

Fibromialgia
Enfermedad reumatológica que se caracteriza por el dolor crónico generalizado, asociado al aparato locomotor,
durante más de tres meses.
Percepción anómala de los estímulos sensoriales, se interpreta la presión, el calor y la vibración como doloroso.

Etiología
- Alteración de neurotransmisores (serotonina).
- Alteración eje hipotálamo – hipófisis
- Acontecimientos estresantes
- Lesiones traumáticas
- Artritis reumatoide, lupus, artrosis.

Síntomas
- Dolor muscular generalizado o localizado
- Tr del sueño
- Rigidez matutina
- Dolor de cabeza
- Parestesias en manos y pies
- Fallas de memoria
- Dificultad para concentrarse
- Fatiga

Epidemiología
La padece entre el 3% y 6% de la población mundial. Afecta más frecuentemente a personas entre los 30 y 50
años. Mayor en mujeres.

Diagnóstico

 Anamnesis
 Examen físico
 Evaluación psicológica

Diagnóstico diferencial: Hipotiroidismo, espondilitis anquilosante, lupus eritematoso sistémico, artritis

reumatoide, osteoartritis.
Tratamiento
Farmacológico No farmacológico
Antidepresivos Terapia psicológica
Antiepilépticos Terapia ocupacional
AINES Hidro-gimnasio
Analgésicos Yoga
Terapias complementarias
Cambios de dieta

Intervención de Terapia ocupacional

Comprensión de la problemática

 Marco biomecánico  Enfoque compensatorio

 Marco Rehabilitador
Evaluación

Persona:

- Motor: ROM, deformidad, resistencia, fuerza, pretensiones.

- Piel: Edema, trofismo, coloración, sensibilidad
- Estado emocional y cognitivo
- Conocimiento sobre la patología
- Expectativas, motivaciones e intereses
- Dolor

Ocupación:

- Áreas de desempeño ocupacional: AVD, productividad, tiempo libre

- Patrones del desempeño: Hábitos, roles y rutinas
- Demandas de la actividad

Ambiente:

- Físico: Ubicaciones, accesos, distribución de objetos

- Social: Entorno, redes de apoyo, recursos comunitarios, familia

Herramientas de evaluación:

- Cuestionario de impacto de la fibromialgia

- Cuestionario de evaluación de la salud
- Encuesta de calidad de vida
- EVA
- Dinamómetro
- Goniómetro
- Pauta funcional de la mano de Bilan (400 puntos)
- Escala de depresión de Hamilton
- MOCA

Objetivos de Terapia ocupacional

 Promover comprensión del cuadro clínico

 Favorecer alivio del dolor
 Prevenir exacerbación del daño estructural
 Recuperar/mantener habilidades del desempeño
 Mejorar independencia en actividades significativas
 Favorecer rutinas y roles satisfactorios
 Facilitar reinserción a actividades productivas
 Educación Patología síntomas
Tratamiento
Pronóstico
Autocuidado TPA / TCE
Educación postural
Relajación
Recreación
Terapias complementarias Acupuntura
Reiki
Auriculoterapia
Flores de Bach
Confección de órtesis Prevenir/Corregir Anti-ráfaga ulnar
deformidades frecuentes en Anillo para cuello de cisne
lesiones de EESS (Ráfaga ulnar
y cuello de cisne)
Favorecer reducción de Inmovilizadora de muñeca
inflamación y/o prevenir Palmeta de reposo
posturas dolorosas nocturnas.
Consideraciones Cuadros caracterizados por inflamación y rigidez. Realizar órtesis
con rutina de ejercicios activos.

MECANOTERAPIA

 Resistencia
- Ejercicios aeróbicos
- Ejercicios de bajo impacto

 Ejercicios de fuerza
- Isométricos
- Isotónicos (bandas elásticas en etapa de remisión)

 Ergoterapia
a) Objetivos:
- Orientadas a la mantención de habilidades de motricidad fina
- Orientadas a la estimulación de habilidades cognitivas y emocionales
- Orientadas a la recreación y socialización

b) Técnicas:
- Reciclaje
- Mandalas
- Bisutería
- Pintura
- Huerto
 Socioterapia y recreación
a) Objetivos:
- Orientadas a la estimulación de comunicación e interacción social
- Orientadas a la estimulación de habilidades cognitivas y motoras
- Orientadas a mejorar el estado de ánimo y aliviar ansiedad

b) Técnicas:
- Grupos de apoyo mutuo
- Huerto comunitario
- Actividades deportivas
- Acondicionamiento físico
- Taller de cine
- Taller de ergoterapia
- Salidas comunitarias
- Hidro gimnasia

 Relajación
- Imaginería (motora graduada  Traumatológica)
- Schultz (nivel cognitivo)
- Jacobson
- Relajación activa
- Terapia complementaria

Objetivos:
- Favorecer autocuidado
- Mejorar estado de ánimo y aliviar ansiedad
- Alivio del dolor

* Consideraciones: Evitar inmovilidad prolongada, superficies rígidas

Modificar ambiente Objetivo Facilitar alcances

Facilitar el traslado
Otorgar seguridad y confianza
Prevenir fatiga
Técnicas Simplificar tareas:
- Modificar materiales
- Incorporar TPA
- Incorporar ayudas técnicas

Adaptar espacios:
- Ambientes cálidos, luminosos y t°
agradable.
- Evitar excesos de objetos

Estructurar rutinas:
- Incorporar descanso activo
- Incluir TCE
- Recreación
- Asistencia a grupos de apoyo
Redes de apoyo:

- Corporación de fibromialgia
- Fundación Daya
- Agrupación Lupus Chile
- Corporación pro-ayuda al enfermo reumatológico

Convenios:

- Grupos de apoyo mutuo

- Consultas reumatológicas
- Garantías farmacológicas
- Soporte emocional
- Acceso a terapias

Consideraciones para enfermedades cíclicas:

Etapa aguda Etapa subaguda Etapa de remisión

- Reposo
- Ejercicio de bajo impacto
- Ergoterapias
- Relajación
- Educar TPA/TCE
Evitar: Dolor y fatiga, no ir contra Evitar: forzar articulaciones
resistencia ni forzar ROM.
- Ejercicios graduados de
ROM y fuerza
- Movimientos activos con
resistencia suave
- Entrenar TPA/TCE
inestables, sobresfuerzos si
aumenta dolor e inflamación.
- Férulas que apoyen función
- Ejercicios de fuerza y
resistencia moderada
- Uso funcional de las EESS
Evitar: Posiciones estáticas
prolongadas, resistencias
excesivas, movimientos que
provoquen deformidad,
ejercicios de impacto o
vibración sobre la mano.