Fotografía

Formato A

DATOS DE LA ENTIDAD
Nombre:

Domicilio:

Teléfonos (escribir la forma que se debe de marcar desde la Ciudad de

México):
Asesor externo a cargo de la supervisión del estudiante:

Puesto del asesor externo: Correo electrónico del asesor externo:

Grado académico: Número telefónico de contacto:

Persona a la que se le dirigirá la Puesto que ocupa:

carta de presentación:

Grado académico: Número telefónico de contacto:

Área en la que participará el estudiante en el desarrollo de sus prácticas

profesionales:

Actividades que realizará el estudiante:

Verificar que la entidad cuente con hojas membretadas y sello de la

institución:
Cuenta con hoja membretada No cuenta con hoja membretada
Cuenta con sello No cuenta con sello

Avenida Universidad 1200, Xoco, 03330 Benito Juárez, CDMX

Tel. (55) 3600-2500
www.unadmexico.mx
 DATOS DEL ALUMNO
Nombre completo: Matrícula:

Programa educativo: Semestre:

Nivel (TSU/LIC):

Grupo: Correo institucional:

Correo personal: Teléfono particular:

Teléfono celular: Domicilio completo (incluir estado):

En caso de laborar actualmente,

señalar la empresa:

Fecha de realización del Fecha de inicio de Fecha de fin de práctica

formato: práctica profesional: profesional:

Firma del alumno Nombre y firma del Sello de la Institución

responsable por parte
de la entidad

Nombre y Firma del docente (verificación de datos del estudiante)

 Como aparezcan los nombres en este formato se generarán los documentos oficiales

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