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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 36-324-A-10

36-324-A-10

Anestesia raquídea
J. J. Eledjam
E. Viel
J. E. de la Coussaye
B. Bassoul

Introducción de la línea bicrestal, diseña la aguja de bisel corto y reco-


mienda la técnica de la inyección lenta. Labat, y después
Pitkin, Seebrecht (31 000 anestesias raquídeas descritas en
Cien años después de haberse realizado la primera aneste-
1931), Soresi, Lemmon y Saklad perfeccionan la técnica. En
sia raquídea, esta técnica está experimentando múltiples
los años cincuenta va disminuyendo la popularidad de la
desarrollos. La base de estos nuevos desarrollos de la anes-
anestesia locorregional, en general, y de la anestesia raquí-
tesia raquídea se halla en los conocimientos de fisiología,
dea en particular. El temor a complicaciones neurológicas,
de farmacología y de las nuevas técnicas, y en la correcta
indicadas por los estudios de Vandam y Dripps [30, 115, 116], la
colocación de agujas y de catéteres apropiados, así como en
separación de la anestesia como una especialidad autóno-
el reconocimiento de los riesgos relacionados con la anes-
ma y la expansión de la anestesia general eclipsan esta téc-
tesia general.
nica hasta los años 1965-70, que muestran un renacimiento
La historia de la anestesia raquídea comienza en 1891 con lento de la anestesia raquídea. Tres aspectos importantes
la introducción de la técnica de la punción lumbar por marcan la práctica actual de esta técnica. Los dos primeros:
Quincke. Wood crea la aguja hueca en 1898 y en este mismo
el empleo de opiáceos con sus riesgos asociados y un reno-
año, August Bier realiza la primera anestesia raquídea en el
vado interés por la anestesia raquídea continua, una técni-
hombre. En 1901, tras más de 400 anestesias raquídeas, el
ca ya antigua, son los de mayor actualidad. El tercero lo
francés Tuffier describe el método de la administración
constituye una mejor apreciación del riesgo de cefalea tras
raquídea de estovaína y la introducción de la aguja al nivel
la anestesia raquídea y una actitud más coherente en la pre-
vención y el tratamiento de esta complicación.

Jean-Jacques ELEDJAM: Professeur à la faculté de médecine de Montpellier-


Nîmes, chef de département.
Eric VIEL: Praticien hospitalier, anesthésiologiste des Hôpitaux.
Anatomía
Jean-Emmanuel de LA COUSSAYE: Praticien hospitalier, anesthésiologiste
des Hôpitaux. El conocimiento exacto de la anatomía y de sus variaciones
© Elsevier, París

Bruno BASSOUL: Chef de clinique à la faculté de médecine de Montpellier- permite evitar un cierto número de fracasos y de complica-
Nîmes, assistant des Hôpitaux.
Département d’anesthésie réanimation, centre hospitalier universitaire, ciones que puedan derivarse de la técnica, ya que la aneste-
30029 Nîmes cedex. sia regional no es más que un ejercicio en anatomía aplica-

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da. Por tanto, conviene tener en cuenta las nociones de ana- También se aborda el sistema ligamentoso vertebral posterior
tomía que puedan tener repercusiones prácticas sobre la durante la punción tecal. Así, se atraviesan sucesivamente el
anestesia raquídea. ligamento supraespinoso, el ligamento interespinoso y el
ligamento amarillo. Este último, extendido entre las láminas
Estructura osteoligamentosa del raquis [82] vertebrales, suele ofrecer una resistencia fácilmente percep-
Las curvaturas raquídeas (lordosis cervical y lumbar, cifosis tible. Puede hallarse calcificado, lo cual dificulta la punción
torácica y sacra) se hallan más o menos acentuadas según la en el paciente de edad avanzada. En cambio, ofrece poca
edad y el sexo, pudiendo verse modificadas por ciertos esta- resistencia en caso de que tenga una importante infiltración
dos fisiológicos (embarazo) o patológicos (obesidad, enfer- hídrica, especialmente en el caso de parturientas. La unión
medades degenerativas del raquis). Algunas variantes ana- de los ligamentos amarillos sobre la línea media marca el
tómicas, constitucionales o adquiridas, pueden modificar el límite posterior del espacio epidural cuyo límite anterior está
abordaje técnico de la anestesia raquídea. En este sentido, constituido por el ligamento vertebral longitudinal posterior.
la sacralización de L5 es una peculiaridad anatómica fre- En cuanto al ligamento interespinoso, se relaja frecuente-
cuente. Las enfermedades degenerativas (artrosis, espondi- mente con la edad. Pueden desarrollarse seudoquistes, que
lartritis...) reducen los movimientos intervertebrales, dismi- ofrecen poca resistencia, y que pueden tomarse por el espa-
nuyendo también la altura de los espacios interespinosos. cio epidural a la hora de la punción.
También las escoliosis, más o menos asociadas a una cifosis,
pueden dificultar la punción. Contenido del conducto osteoligamentoso
La orientación de la aguja en anestesia raquídea está con-
del raquis (fig. 1)
dicionada por la propia orientación de las apófisis espino-
sas. En efecto, estas últimas están inclinadas hacia abajo y Meninges [92]
hacia atrás en el plano sagital. La inclinación alcanza su
máximo entre T8 y T10, disminuyendo ésta progresivamen- Están constituidas por tres membranas conjuntivas. La dura-
te para convertirse en horizontal entre L1-L2 y el sacro. madre, muy resistente, formada por una vaina perforada
Entre T10 y el sacro su longitud varía poco y es muy inferior lateralmente por orificios que dejan pasar las raíces raquí-
a la longitud de las espinosas de C1 a T9. Este hecho obliga, deas hacia los agujeros de conjunción. En el adulto termina
desde un punto de vista técnico, a que se efectúe la punción en S1-S2 o S2-S3. Está libre de toda inserción, a excepción de
a ras de la base del raquis, para evitar el choque de la aguja su trayecto cervical. La piamadre, más fina, tapiza la médula
contra la lámina de la vértebra subyacente. La flexión ante- y constituye su límite externo. Contiene numerosos vasos y
rior del raquis facilita la abertura del espacio interespinoso. de ella se desprende el ligamento dentado, el cual fija la
Dos referencias cutáneas ayudan a distinguir las estructuras médula a la duramadre, permitiendo así su centrado en el
óseas: la espina ilíaca anterosuperior (punto más elevado de conducto raquídeo sea cual sea la curvatura del raquis. Por
la cresta ilíaca) la cual corresponde en el adulto a la apófi- último, la aracnoides que está formada por una red de fibras
sis espinosa de L4, y la fosita lumbar que corresponde a la conjuntivas, bañada de líquido cefalorraquídeo (LCR) al
apófisis espinosa de L5. cual le asegura la estanqueidad. Reviste la cara profunda de

1 Corte transversal del conducto raquídeo que pasa


por L3-L4.
11. Ganglios linfáticos lumbares
12. Aorta abdominal
13. Vena del plexo venoso intrarraquídeo
14. Duramadre
15. Aracnoides
16. Nervios de la cola de caballo rodeados de la
piamadre
17. Filum terminale (segmento intradural) rodeado
de piamadre y aracnoides
18. Rama dorsoespinal de la arteria lumbar o arte-
ria intercostal lumbar
19. Ligamento amarillo
10. Músculo transverso espinoso y epiespinoso
11. Músculo dorsal largo
12. Aponeurosis lumbosacra (inserción del múscu-
lo dorsal largo)
13. Músculo íliocostal (sacrolumbar)
14. Aponeurosis posterior del músculo transverso
15. Rama abdominal de la arteria lumbar o arteria
intercostal lumbar
16. Músculo cuadrado de los lomos
17. Fascia ilíaca
18. Tercer nervio lumbar
19. Nervio genitocrural
20. Nervio obturador
21. Nervio crural (raíz principal)
22. Nervio femorocutáneo
23. Vena lumbar ascendente
24. Músculo psoas (plano principal ventral)
24’. Músculo psoas (plan dorsal)
25. Cuarta arteria lumbar derecha
26. Cadena simpática lumbar
27. Vena cava inferior

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Anestesia ANESTESIA RAQUÍDEA 36-324-A-10

2 Inervación cutánea sensitiva (reproducido con permiso de


Lecron y Le Mat).
A. La transición de la posición cuadrúpeda a la bípeda
explica la metamerización aparentemente paradójica.
C4 se anastomosa de forma inconstante con C5.
C8 se anastomosa con T1 y a veces T2.
Algunas zonas de la pierna dependen de S1-S2 (maléolo);
se explica un eventual déficit observado en el momento de
efectuar una anestesia epidural por una impregnación
sacra insuficiente.

plexo
cervical

plexo
braquial

nervios
inter-
costales

plexo
lumbar

plexo
sacro

plexo
pudendo

la duramadre de la cual está separada únicamente por el caballo y el filum terminale y termina en un fondo ciego a
espacio subdural, normalmente virtual. El desarrollo excesi- nivel S2. La punción de este espacio por debajo de L2 no
vo de este último en algunos individuos, puede hacer fraca- conlleva, por lo tanto, ningún riesgo traumático para la
sar la anestesia raquídea, ya que se puede interpretar la sali- médula, al menos en el adulto.
da de un líquido seroso claro como el flujo de LCR [10].
Estructuras nerviosas
Espacio subaracnoideo La médula espinal se extiende desde el bulbo raquídeo
Comprende el espacio entre la aracnoides y la piamadre y hasta el borde inferior de L1, o el borde superior de L2, en
contiene el LCR. Este espacio está en continuidad con los el adulto. Las raíces raquídeas, anterior y posterior, llevan
ventrículos cerebrales y las cisternas basales. Contiene las respectivamente fibras motoras y sensitivas. Atraviesan el
estructuras nerviosas, el ligamento dentado y los vasos que espacio subaracnoideo desde donde emergen a nivel de los
se dirigen a la médula. Por debajo de L2 contiene la cola de agujeros de conjunción.

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C1
1 CI
C2 plexo C2 músculo
2 II cervical
C3 trapecio C3
3
III
4 C4 C4 músculos laterales
5 IV y posteriores del cuello
C5
6 V en anastomosis con los
C6 plexo C6 nervios craneales
7 VI músculos
8 VII C7 braquial pectorales
y del brazo
(excepto la cara C8
1 DI C8 T1
interna)
2 II T1
T1
T2
3 III
T3
IV
4 T4 nervios
V intercostales
5 T5
VI
6 T6 músculos
VII T6 intercostales y
7 T7 laterovertebrales
T7
VIII
8 T8
músculo músculo
9 IX oblicuo menor oblicuo
T9
10 mayor
X
11 T10
12 XI
T11
1
XII T11
2 T12
T12
3
4 I L1 L1
5 L1 3 Inervación motriz (reproducido con permi-
II
plexo so de Lecron y Le Mat).
músculos A nivel torácico superior, la apófisis espinosa
L2 lumbar
lumbares
III y glúteos se corresponde con la vértebra subyacente.
L3 Esta relación disminuye progresivamente, y a
IV nivel de T12-L1, la apófisis corresponde al
L4 espacio interespinoso subyacente.
L4
V Terminaciones nerviosas:
Tienen una disposición oblicua creciente en
L5 plexo L5 músculos anteriores relación con su salida medular en función de
sacro de la pierna
S1
su altura.
S2 S1 músculos A nivel del sacro, la «desnivelación» puede
S3
S2 S2 de la cara posterior alcanzar 18 cm en el adulto. Si no se tiene en
S3 músculos de la pierna
S4 plexo S4 del perineo
cuenta esta disposición, cabe el riesgo de
S5 pudendo obtener niveles analgésicos insuficientes y el
COC1 consecuente fracaso del efecto anestésico.

Sistematización neurológica producción puede verse considerablemente aumentada. La


secreción de LCR tiene lugar principalmente por un trans-
La anestesia raquídea provoca un bloqueo de la conduc- porte activo de sodio al cual se asocian diversos desplaza-
ción a nivel de las estructuras nerviosas, principalmente de mientos hidroelectrolíticos. La reabsorción del LCR se pro-
las raíces raquídeas. Se trata de una auténtica sección far- duce principalmente en las granulaciones aracnoideas de
macológica de la médula que afecta a las fibras motoras, Pacchioni, próximas al seno venoso longitudinal superior y,
sensitivas y simpáticas situadas por debajo del nivel elegido. secundariamente, a nivel de las granulaciones situadas a la
La figura 2 muestra la distribución de los dermatomas, indi- salida de las raíces raquídeas. Hay, por tanto, una circula-
cando el bloqueo sensitivo obtenido. La distribución de los ción del LCR entre las zonas de producción y las de su reab-
miotomas permite entender la topografía del bloqueo sorción, que se puede estudiar mediante técnicas de diag-
motor (fig. 3). La sistematización vegetativa, por su parte, nóstico por imágenes por resonancia magnética. La circula-
no sigue una distribución metamérica paralela a la del tegu- ción en este circuito se halla facilitada por los latidos de ori-
mento cutáneo (fig. 4), aunque debe tomarse también en gen arterial del neuraxis [89]. Se inicia la circulación en la
cuenta en la elección del nivel de bloqueo, según la natu- encrucijada ventricular, alcanzando el tercer ventrículo y
raleza de la intervención quirúrgica. luego el cuarto a través del acueducto del mesencéfalo. La
salida del LCR por el agujero de Magendie y los agujeros
laterales de Luschka inicia el circuito subaracnoideo que es
mucho más lento. En estudios experimentales mediante
Fisiología gammagrafía isotópica y tomografía por emisión de posi-
trones se ha podido también objetivar la existencia de
Fisiología del líquido cefalorraquídeo (LCR) [59, 91]
corrientes ascendentes. Son corrientes lentas que son res-
El LCR, cuyo volumen en el adulto es de alrededor de ponsables de la migración rostral de soluciones depositadas
150 ml (2 ml/kg), se segrega por los plexos coroideos, a tra- en el fondo de saco dural. Esta migración se halla bien
vés del epéndimo, hacia las cavidades ventriculares. Es una documentada cuando se administran opiáceos por vía intra-
secreción continua y sin regulación conocida. El LCR pro- tecal [39], habiéndose observado también en ciertos anesté-
viene asimismo del drenaje del líquido intersticial, a seme- sicos locales como la lidocaína desde 1962 [38].
janza de los linfáticos, de los que carece el sistema nervioso, El LCR es un líquido transparente con un pH ligeramen-
hacia el líquido ventricular y los espacios subaracnoideos. te alcalino (7,32 upH). Sus variaciones pueden modificar
La producción global diaria de LCR es de aproximadamen- la cinética y la acción de los anestésicos locales. La com-
te 500 ml, o sea 20 ml/h. En caso de pérdidas de LCR, su posición fisicoquímica del LCR es cualitativamente pareci-

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Anestesia ANESTESIA RAQUÍDEA 36-324-A-10

nervio laríngeo
superior
laringe
y nervio recurrente
y tráquea
(vago)

pulmón 0

pleura T1 a T12
(según nivel)

corazón T1
esófago T5

hígado
vesícula T5

bazo T6

estómago T6
duodeno T6

colon
superior T6

riñón T10

vejiga T10

próstata T10

genitales T10

recto L1
sigmoides

4 Inervación sensitiva de las vísceras (reproducido con permiso de Lecron y Le Mat).


Niveles anestésicos necesarios en la anestesia locorregional:
No corresponden a los niveles de inervación anatómica por las siguientes razones:
- distribución metamérica que supone diferencias del nivel a alcanzar en el eje anteroposterior;
- anestesia de la pared con un distinto nivel de la anestesia de los órganos;
- margen de anestesia que requiere una extensión de 2 a 3 metámeras más allá de las referencias.
N.B. La anestesia medular tiene una extensión normal de 2 metámeras en el paciente en decúbito supino, no teniendo en cuenta la extensión
anestésica debida a las curvaturas de la médula (por ejemplo, embarazo), ni la posición erguida o declive del paciente.

da a la del plasma salvo en la concentración proteica ya que, por seguridad, el sitio de inyección suele ser lumbar.
(0,28-0,52 g/l). La densidad varía entre 1,003 y 1,010 a No obstante, hay una mayor extensión si la inyección se rea-
37 °C. Aumenta con la edad y desde arriba hacia abajo del liza a nivel L2-L3 en comparación con el nivel L3-L4 [112].
raquis, y varía en ciertas situaciones patológicas que modi- — La posición del paciente es también un factor de varia-
fican la composición del LCR tales como la uremia, la ción. El nivel superior de anestesia es más alto si se realiza
hiperglucemia, la hiperproteinemia, la hiperbilirrubine- la inyección en decúbito lateral, seguido inmediatamente
mia y la hipertermia. del paso a decúbito supino; es más bajo si la inyección se
realiza con el paciente sentado [124]. Asimismo, el paso a la
Distribución de las soluciones en el LCR posición de Trendelenburg con una inclinación moderada
(10°), durante 60 segundos después de la inyección, permi-
Depende de factores relacionados con la técnica de inyec-
te obtener una latencia más corta del efecto para el bloqueo
ción, de las características de la solución elegida y de las del
sensitivo [44].
ambiente en donde se inyecta la solución. Las característi-
cas antropomórficas del paciente pueden también modifi- — La dirección, o más exactamente el ángulo de introduc-
car esta distribución. ción de la aguja en relación con el eje principal del raquis,
también puede modificar el nivel de anestesia.
Factores relacionados con la técnica de inyección Cuando el ángulo de introducción de la aguja es inferior a
— El nivel de la inyección condiciona la extensión del blo- 50°, la extensión cefálica del bloqueo es de 1,6 metámeras
queo nervioso. En realidad, la inyección intratecal de una más en dirección cefálica, por comparación con un ángulo
solución de anestésicos locales (AL) produce una anestesia situado entre 70 y 100° [101].
que se extiende a todas las metámeras situadas por debajo del — La velocidad de la inyección modifica en teoría la disper-
punto de inyección. En la práctica, este factor interviene poco sión de la solución en el LCR. Con una inyección lenta, la dis-

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Cuadro I.– Relaciones entre el nivel superior del bloqueo sensitivo elevación del nivel de bloqueo, cambiando la posición del
y el volumen de anestésico local en solución hiperbárica. operado en cuanto se alcanza la altura deseada. En cambio,
se puede obtener una anestesia en silla de montar si el
Volumen (ml)/nivel superior paciente permanece sentado durante algunos minutos
L1 T10 T6-T4
pasándosele, a continuación, a una posición con la cabeza
en alto. Independientemente de la posición, el nivel supe-
lidocaína 5 % 2 2,5 3 rior del bloqueo sensitivo es más alto con una solución
prilocaína 5 % 2 2,5 3 hiperbárica que con una isobárica a la misma concentra-
mepivacaína 4 % 2,5 4 ción [5, 54]. Además, la hiperdensidad de la solución hace
dibucaína 0,5 % 1,5 2 3
que la latencia y la duración del bloqueo motor y sensitivo
bupivacaína 0,5 % 2 3 4
tetracaína 1 % 2 3 3,5 sean un poco más cortos [113]. No parece que el grado de
hiperdensidad afecte a la altura del bloqueo [22]. Se consi-
gue una misma duración del bloqueo sensitivo con tetracaí-
na, independientemente de si se utiliza en solución de glu-
persión del líquido sigue las leyes de la gravedad. Con una
cosa al 5 % o al 8 %. En cambio, en el caso de la bupivacaí-
inyección rápida, sigue la dirección del bisel de la aguja. La
na, el bloqueo sensitivo dura más tiempo si se utiliza una
inyección rápida se acompaña de un nivel superior de anes-
solución al 8 % [46]. La utilización de soluciones hipobári-
tesia más elevado que el de la inyección lenta [3], así como de
cas, obtenidas mediante la adición de agua destilada, es
una duración más corta del bloqueo [102]. Estos efectos resul-
menos frecuente. Se facilita la extensión hacia arriba del
tarían de la impregnación de un número mayor de raíces por
bloqueo mediante la colocación del paciente en posición
la solución de AL [3]. No obstante, esto no se observa con las
soluciones hiperbáricas, tales como las de tetracaína o bupi- erguida ya que la solución hipobárica tiende a ascender en
vacaína, administradas con agujas de poco calibre [44]. Se ha el LCR. Por el contrario, la posición declive facilita la obten-
buscado un efecto parecido utilizando la técnica del bombeo ción de una anestesia en silla de montar. La naturaleza
(aspiraciones y reinyecciones repetidas). Lo imprevisible de hipoosmótica de las soluciones hipobáricas potencia el efec-
la altura de la difusión que se consigue con este método limi- to anestésico del AL, permitiendo de esta manera una
ta su aplicación [72]. El bombeo reduce la latencia de instala- reducción de la dosis. Las soluciones isobáricas, utilizadas
ción del bloqueo sensitivo mediante tetracaína y la del blo- frecuentemente, se mezclan con el LCR sin sufrir la acción
queo motor mediante bupivacaína [45]. Por último, el bom- de la gravedad. La altura del bloqueo depende únicamente
beo modifica la densidad de las soluciones hiper e hipobári- del nivel de punción y su extensión no se modifica por los
cas, y la aproxima a la densidad del LCR. cambios de postura. En la práctica, la densidad de las solu-
ciones queda modificada por su disolución en el LCR. Por
Factores relacionados con la solución inyectada esta razón, cuando se desea realizar una técnica hiperbári-
ca, se utiliza una solución altamente hiperbárica, con una
El volumen, la densidad, la concentración y la temperatura
densidad igual o superior a 1,022. Asimismo, las soluciones
son capaces de modificar el efecto de la solución anestésica.
isobáricas se hacen ligeramente hipobáricas tras su disolu-
— Para una misma solución hiperbárica, el volumen inyecta- ción en el LCR [11].
do condiciona la extensión del bloqueo. Para un volumen de
— La concentración varía según el AL utilizado. El cuadro II
entre 1,5 y 4 ml, con el paciente sentado, la extensión es pro-
muestra las concentraciones habitualmente utilizadas. Pocos
porcional al logaritmo del volumen inyectado [4]. En decú-
bito, la inyección de 1,5, 2 y 3 ml de bupivacaína hiperbárica estudios recientes tratan las consecuencias de las mo-
al 0,5 % en L2-L3 o L3-L4 alcanzan niveles superiores sensi- dificaciones de este factor [22]. La mayor parte de los autores
tivos, respectivamente, de T10, T8 y T7 [105]. Por esta razón han abandonado ya el uso de bupivacaína al 0,75 %. Nielsen
podría modificarse el nivel superior del bloqueo en el et al [70] han demostrado recientemente que las soluciones
paciente en decúbito mediante el empleo de cantidades de bupivacaína isobárica al 0,5 % y 0,25 % producen una
sucesivas, cada vez mayores, de la solución hiperbárica (véase anestesia raquídea cuya latencia de instalación, extensión
cuadro I). Independientemente del nivel, el aumento de la cefálica máxima y duración son estrictamente comparables.
dosis por el aumento del volumen de AL disminuye el perío- — La temperatura de la solución también puede modificar
do de latencia de instalación [4], y prolonga la duración del el efecto del AL en el LCR [100]. La densidad de las solucio-
bloqueo. No obstante, las variaciones interindividuales son nes varía en razón inversa a su temperatura. De este modo,
muy importantes [22, 113]. En el caso de las soluciones isobári- las soluciones isobáricas son ligeramente hiperbáricas a
cas, el aumento del volumen, entre 1 y 4 ml, no modifica de temperatura ambiente, aunque se vuelven más hipobáricas
forma significativa ni la duración ni el nivel medio del blo- tras su disolución en el LCR [7]. En el paciente que perma-
queo sensitivo, aunque el nivel sensitivo superior alcanzado nece sentado durante tres minutos, la bupivacaína isobárica
es relativamente imprevisible [106]. En resumen, se observa al 0,5 % se comporta como una solución hiperbárica a 4 °C,
una correlación positiva entre el volumen inyectado y la produciendo un nivel de analgesia inferior al conseguido
duración de los bloqueos motor y sensitivo [53]. con la misma solución a 37 °C [102]. No se observa el mismo
— La densidad de la solución anestésica, en relación con la efecto cuando el paciente está en decúbito lateral. En esta
del LCR, determina las tres técnicas principales de la anes- posición, no obstante, se observa una prolongación de la
tesia raquídea: isobárica, hiperbárica e hipobárica. Se dice duración del bloqueo sensitivo cuando la solución se admi-
que una solución es hipobárica cuando tiene una densidad nistra a una temperatura de 37 °C [7, 102]. Este efecto podría
inferior a 1,000, siendo hiperbárica cuando tiene una den- ser consecuencia de una disminución de la constante de
sidad superior a 1,010. La administración de una solución disociación (pKa) del AL, con una disminución del por-
de una densidad distinta a la del LCR permite controlar, en centaje ionizado y con el consiguiente aumento de su pene-
parte, la extensión del bloqueo. Cuando una solución se tración en las estructuras nerviosas [95].
hace hiperbárica por la adición de glucosa a una concen-
Factores relacionados con el LCR
tración del 6 al 10 %, la altura del bloqueo puede ajustarse
cambiando la postura del paciente. Cuando se inyecta por Estos factores tienen poca importancia en condiciones fisio-
encima de la convexidad lumbar, el líquido se dirige, de lógicas. La presión media del LCR es de 148 mmH2O. En
acuerdo a la inclinación del raquis, hacia la concavidad condiciones normales experimenta pocos cambios, pudien-
sacra o dorsal. La posición de Trendelenburg permite la do verse aumentada por la presencia de lesiones nerviosas

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Anestesia ANESTESIA RAQUÍDEA 36-324-A-10

Cuadro II.– Características clínicas de los AL en solución hipérbarica utilizados en la anestesia raquídea.

AL Concentración Concentración Latencia Duración Posología


del AL (%) del suero (min) (min) máxima
glucosado (%) (mg)
Bloqueo Bloqueo
motor sensitivo

lidocaína 5 7,5 3-4 30-75 75-90 150


prilocaína 5 7,5 4-5 90-120 90-150 150
mepivacaína 4 10 5-8 90-120 120-180 100
dibucaína 0,5 6 5-8 160-180 180-220 15
bupivacaína 0,5 8 8-12 120-180 150-220 22,5
tetracaína 1 10 4-8 160-240 200-240 20

tumorales o inflamatorias, por trastornos de la circulación duración de la anestesia raquídea en el recién nacido, así
del LCR, por las secuelas de procesos inflamatorios del sis- como la regresión rápida de una anestesia raquídea total
tema nervioso central, por hipertensión arterial y por insu- accidental.
ficiencia cardíaca congestiva. Las contracciones musculares — La influencia de la estatura ha sido evaluada de manera
del parto también la pueden aumentar, así como también la diversa según los distintos autores. Algunos opinan que
hipercapnia, disminuyendo en presencia de hipocapnia e existe una correlación negativa entre la extensión de la
hipotermia. Las variaciones del volumen del LCR pueden anestesia y la estatura del paciente [81]. Esto se atribuye al
modificar el comportamiento de los anestésicos diluidos en aumento del volumen del espacio subaracnoideo con la
él. Al disminuir el volumen del LCR, aumenta la dispersión estatura y a la mayor cantidad de LCR en la cual se diluye el
del AL, lo cual supone un nivel superior de anestesia más AL. Otros opinan que las variaciones de estatura no afectan
elevado para una misma dosis. El volumen del LCR puede en absoluto a las características clínicas de la anestesia
verse reducido por distintas circunstancias, tales como la raquídea [65, 73]. En la práctica, sólo en el niño se toma en
dilatación de los plexos venosos epidurales durante el consideración el parámetro de la estatura.
embarazo, o por la hipertrofía idiopática de la grasa epidu- — El peso también es una cuestión controvertida. Parece
ral, la compresión de la cava y por ascitis y obesidad impor- que las variaciones del peso, o mejor dicho, del índice de
tantes. Por último, las características antropomórficas del masa corporal (BMI «body mass index» = peso (kg)/estatu-
paciente explican las variaciones de volumen del espacio ra (cm2)) tienen poca influencia cuando se utiliza bupiva-
subaracnoideo. caína hiperbárica [73, 81, 107]. No obstante, en la persona obesa
Las posibles variaciones de la proteinorraquia, clorurorra- y en la parturienta, puede producirse de forma imprevista
quia y/o del pH del LCR no tienen importancia [49]. Varias un bloqueo alto [107, 113], aunque no se haya podido estable-
enfermedades ya mencionadas, en el transcurso de las cua- cer una relación fiable y reproducible entre la estatura, el
les se ve modificada la densidad del LCR, pueden afectar la peso, el BMI y la extensión de la anestesia. En cambio, el
distribución de los AL. De este modo, la duración de la anes- nivel superior de anestesia que se consigue con bupivacaína
tesia raquídea obtenida con bupivacaína se ve disminuida en isobárica aumenta de forma constante y proporcional con
el paciente afectado de insuficiencia renal crónica [75]. el BMI [81].
Finalmente, deben mencionarse modificaciones específicas
tales como el aumento del nivel de progesterona en el LCR
en la parturienta que potencia el efecto del AL [26].
Técnica
Factores relacionados con el paciente
La edad, el peso y la estatura del paciente pueden afectar el Preparación del paciente
comportamiento de las soluciones anestésicas en el LCR. La consulta preanestésica permite sentar la indicación de
— Con la edad se modifica la anatomía del raquis, redu- una anestesia raquídea en función del área que debe ser
ciéndose el calibre de los agujeros de conjunción aunque sin operada, de la duración previsible de la intervención y de
una repercusión importante sobre la retrodifusión de los AL las circunstancias. También permite investigar posibles con-
hacia los espacios paravertebrales. En contraste, el aumento traindicaciones. Se debe tener en cuenta las condiciones
de la densidad del LCR que tiene lugar con la edad, favore- anatómicas particulares del paciente (dismorfia raquídea,
ce una mayor difusión del AL [80]. La bupivacaína al 0,5 %, obesidad) con el fin de prever posibles dificultades técnicas.
tanto isobárica [118] como hiperbárica [119], a volúmenes igua- De este modo es posible a veces modificar la técnica de
les de solución, inyectada al paciente de edad avanzada pro- abordaje para hacer posible la anestesia locorregional en
duce un nivel superior de anestesia más alto, mientras que la determinadas condiciones anatómicas. Igualmente impor-
latencia de instalación del bloqueo se ve prolongada [83]. En tante es la investigación de posibles antecedentes neuroló-
cambio, no se modifica la duración de los bloqueos motor gicos. Así, incluso aunque estos antecedentes no constitu-
y sensitivo. Algunos autores opinan que se debe reducir en yan una contraindicación a la técnica, la anestesia raquídea
aproximadamente 40 % la cantidad de AL administrada al puede dar lugar a manifestaciones que se podrían atribuir
paciente de edad avanzada, aunque éste es un tema con- equivocadamente a la técnica (brote evolutivo de una escle-
trovertido. Las particularidades fisiológicas del LCR en el rosis múltiple). Se debe preguntar al paciente acerca de
niño también afectan las características de la anestesia ra- cualquier problema de cefalea o migraña. La consulta debe
quídea. El volumen del LCR es particularmente importan- servir también para proporcionar información precisa
te (4 ml/kg frente a 2 ml/kg en el adulto), así como su sobre el modo de anestesia y, sobre todo, acerca de la posi-
velocidad de renovación. Estos factores explican la corta bilidad de que el paciente mantenga un contacto visual y

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verbal con el anestesiólogo durante toda la intervención. Se
indica una premedicación, por lo general con una benzo- Brace Flowers
diacepina. No están indicados los anticolinérgicos, por lo
que no deben recetarse de forma sistemática. Sin embargo,
deben estar disponibles para su inyección si el paciente lo Whitacre Tuohy

requiere.
Se conduce al paciente al quirófano, o a la sala de preanes- Greene
tesia, treinta minutos antes de la hora prevista para la inter- Quincke
vención. Se coloca una vía de acceso venoso periférico y se
prepara la monitorización necesaria. Deben de estar prepa- Roven Stein

rados, y comprobados, el material y los medicamentos nece- Babcock


sarios para la reanimación respiratoria y cardiovascular, Barker
debiendo quedar accesibles mientras dure la anestesia. Son
objeto de polémica las alternativas de prevención de hipo- Levy

tensión arterial debida a la parálisis de la inervación de los Pitkin


vasos provocada por el bloqueo simpático. Se deben tomar
las medidas necesarias de prevención tales como relleno vas- 5 El bisel de las agujas utilizadas en la anestesia raquídea.
cular o el empleo de vasopresores. El relleno vascular antes
y durante la anestesia no está exento de riesgos cuando es
excesivo. La opinión prevalente en la actualidad es la de rente se ve más fácilmente cualquier reflujo del LCR. Si se
reservar el relleno vascular preanestésico para el paciente utilizan agujas finas es necesario a veces aspirar la jeringa
realmente hipovolémico y el relleno vascular peranestésico para comprobar su posición intratecal.
para las intervenciones que conllevan una pérdida volémica El bisel corto reduce el riesgo de inyectar simultáneamente
importante. Parece, por lo tanto, más racional recurrir al en los espacios subaracnoideo, subdural y epidural. Se reco-
empleo de fármacos simpaticomiméticos indirectos. Su efec- mienda el empleo de agujas sin bisel cortante, de punta
to casi inmediato permite una adecuada titulación de la cónica o punta de lápiz con el fin de reducir al máximo el
dosis. La duración de su efecto es de entre 15 y 20 minutos. tamaño del orificio de la duramadre [66]. La aguja de
Los fármacos de elección para el tratamiento de la hipoten- Whitacre [40] y la de Sprotte [21], de punta ojival y orificio
sión arterial constituida son la efedrina y la etilefrina [42]. La lateral, permite utilizar un calibre clásico de 22G a 24G sin
efedrina también ha demostrado su eficacia preventiva, que aumente de forma importante el riesgo de cefalea pos-
especialmente en el paciente de riesgo (ASA III) [42]. La aso- toperatoria [21]. Por último, se están comercializando
ciación de efectos agonistas alfa y beta facilita la prevención actualmente agujas de 12 y 15 cm para facilitar la anestesia
de la hipotensión y bradicardia, a menudo asociadas [19, 42]. raquídea en el paciente muy obeso.

Material para la anestesia raquídea continua


Selección del material
En el paciente de edad avanzada, el uso del material utili-
Además de la aguja de un solo uso y del eventual catéter, la zado clásicamente en la anestesia epidural (aguja de Tuohy
bandeja preparada para la anestesia raquídea debe conte- 18G y catéter 20G con o sin mandril metálico) no aumenta
ner diversos instrumentos estériles: dos recipientes (uno significativamente la incidencia de cefalea [27]. En cambio,
para la solución antiséptica, y otro para la solución anesté- el empleo de este material en el paciente más joven produ-
sica), una jeringa de 5 ml para la inyección de la solución, ce por lo general un porcentaje de cefaleas inaceptable. No
una jeringa de 5 ml con aguja 25G para el anestésico local, obstante, en un estudio retrospectivo con 226 pacientes, el
compresas y, si es necesario, un introductor. 38 % de los cuales eran menores de 60 años, no se observó
ningún caso de cefalea tras anestesia raquídea cuando se
Agujas para la anestesia raquídea utilizaron catéteres colocados a través de una aguja de
Hay varios modelos, los cuales difieren entre sí principal- Tuohy de grueso calibre [61]. El material específico reco-
mente por su calibre y la forma de su bisel (fig. 5). La mayor mendado actualmente es una aguja de calibre 26G y un
parte de los estudios muestran que estas dos características catéter de poliamida de calibre 32G dentro del cual hay un
tienen un impacto directo sobre la incidencia de cefalea mandril metálico de calibre 35G. Es necesario adquirir una
tras la anestésica raquídea. Se suelen utilizar agujas de un cierta habilidad en su manipulación para evitar cualquier
solo uso, provistas de un mandril que refuerza su rigidez y problema de acodamiento o de desviación en el momento
evita que sean prelevados y que se introduzcan en el LCR de su introducción, de dificultad en su retirada o de ruptu-
fragmentos de los distintos planos tisulares atravesados. ra del catéter después de la anestesia [43]. El empleo de este
Ya no se utilizan agujas de tipo Tuohy en la anestesia raquí- material se relaciona con una tasa de cefaleas parecida a la
dea convencional. Se sigue utilizando con frecuencia la observada con la anestesia raquídea convencional en el
aguja de mayor calibre en el paciente de edad avanzada, en paciente joven (4 % a 5 %) [43]
quien el riesgo de padecer cefalea es considerablemente
menor [86]. En la actualidad, la aguja de elección es la de Realización de la anestesia raquídea
bisel corto y calibre fino (22G a 26G). Se ha recomendado
la aguja muy fina (29G a 32G) para el paciente con alto ries- Debe realizarse en condiciones de asepsia rigurosa al igual
go de padecer cefalea [23, 29]. El empleo de agujas finas redu- que toda anestesia locorregional: gorro, mascarilla, lavado
ce el porcentaje de cefaleas [23], pero conlleva inconvenien- «quirúrgico» de las manos, guantes esterilizados y prepara-
tes técnicos, tales como la torsión o desviación de la aguja. ción cuidadosa del campo cutáneo con solución antiséptica.
Se pueden evitar estos inconvenientes mediante el uso de
Posición del paciente
un introductor específico de tipo Pitkin, o no específico
como una aguja intravenosa de calibre 18G. El empleo de Las más utilizadas son la posición sentada y decúbito lateral.
esta última conlleva el riesgo de punción accidental de la — En posición sentada, el paciente se sienta al borde de la
duramadre. Por último, cuanto más reducido es el calibre, mesa, los pies apoyados en un soporte y, si es posible, con
más lento es el flujo espontáneo del LCR, que puede llegar las rodillas flexionadas. El paciente cruza los brazos sobre
a estar incluso ausente [23]. Con la aguja de base transpa- una almohadilla colocada en su regazo, curva la espalda y

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Anestesia ANESTESIA RAQUÍDEA 36-324-A-10

flexiona la cabeza. Se facilita el posicionamiento del pacien-


te y su mantenimiento con la presencia de un ayudante
colocado delante del paciente que evita el riesgo de caída
accidental. Esta posición permite un ángulo óptimo de
abertura de los espacios intervertebrales y mantiene las
caderas y los hombros paralelos. Es la posición habitual
cuando se utiliza una solución hiperbárica y es la posición
de elección cuando se desea realizar una anestesia en silla
de montar. En cambio, debido a un aumento de la presión
hidrostática, también aumenta el riesgo de salida del LCR si
se mantiene esta posición demasiado tiempo. Además, la
acumulación de sangre en la red venosa de las extremida-
des inferiores disminuye el retorno venoso, lo cual potencia
los efectos del bloqueo simpático y favorece en ocasiones la
hipotensión arterial.
— En posición decúbito lateral, se elige el lado del cuerpo
según el objetivo de la intervención y la densidad de la solu-
ción anestésica. Esta posición evita, en cierta medida, la
aparición de molestias vagales, las cuales son más frecuen-
tes si el paciente está sentado. El paciente se coloca, con
ayuda de un asistente, en posición «acurrucada», con las 6 Anestesia raquídea, abordaje mediano del espacio intervertebral
caderas y los hombros paralelos y la cabeza inclinada. El L3-L4.
anestesiólogo debe tener en cuenta la inclinación de la
columna vertebral que varía según la anchura respectiva de
las caderas y los hombros. La inclinación es en dirección
cefálica en la mujer y caudal en el hombre.
— Se utiliza poco la posición decúbito prono, o de Lepage.
El paciente se coloca en decúbito prono encima de la mesa
de operaciones la cual se abre, y se le pone una almohadi-
lla debajo del abdomen con el fin de anular la concavidad
lumbar. Se recomienda esta posición cuando se utiliza una
solución hipobárica para intervenciones importantes sobre
el perineo o la región sacra, y cuando se desea no tener que
mover al paciente entre la anestesia y la cirugía.

Vías de acceso del espacio subaracnoideo


Se suele realizar la punción lumbar a nivel L3-L4 o L4-L5,
aunque en caso de fracaso puede realizarse el acceso a nivel
L5-S1, o vía de Taylor [68]. Es posible un acceso a nivel L1-
L2, o más arriba, aunque debe efectuarse con prudencia
debido al riesgo de lesión medular. No todos los autores
recomiendan la elevación previa de un habón cutáneo y de
una infiltración del espacio interespinoso con un AL. Está
indicada en casos en los que se prevén dificultades en el
acceso subaracnoideo.
El acceso por la vía media es el más habitual (fig. 6). Se
introduce la aguja a ras de la base de la apófisis espinosa y 7 Vías media y paramediana.
se empuja en dirección ligeramente ascendente y estricta-
mente media con el fin de evitar los plexos venosos epidu-
rales. Si el calibre de la aguja es suficientemente grueso se so [62] ya que es más cómodo para el paciente de edad avan-
percibe claramente cuando se atraviesa el ligamento amari- zada, aunque conlleva mayor riesgo de punción de las venas
llo y/o la duramadre. El reflujo de LCR por la base de la epidurales. Además, para Hatfalvi, la vía paramediana reduce
aguja, al retirar el mandril, indica la correcta posición la incidencia de cefaleas tras la anestesia raquídea [41].
del bisel. La vía media se asocia a un cierto porcentaje de Después de alcanzar el espacio subaracnoideo, se acopla la
fracasos, especialmente en el paciente de edad avanzada, jeringa que contiene la solución anestésica y, tras una prue-
debido a la calcificación de los ligamentos supra e interes- ba de aspiración, se inyecta lentamente el líquido, sin bom-
pinosos y/o de una mala abertura del espacio interespino- beo, y se retira el instrumental.
so producida por la rigidez raquídea aumentada.
La vía paramediana o lateromediana (fig. 7) reduce mucho Elección de la solución anestésica
la tasa de fracaso [62] en caso de anomalías raquídeas. Se
Anestésicos locales (AL)
realiza la punción a nivel de un espacio interespinoso, a
aproximadamente 1 cm por fuera de la apófisis espinosa. Se Dado que la farmacología general de los AL es materia de
orienta la aguja hacia el eje mayor del raquis, con un ángu- un capítulo completo, sólo se tratarán aquellos aspectos
lo de 45º. Se atraviesan los músculos paravertebrales, cru- particulares de la administración por vía subaracnoidea.
zando el ligamento amarillo en la línea media. En caso de Mediante este modo de administración, los AL actúan prin-
contacto con hueso, se orienta la aguja hacia arriba hasta cipalmente sobre las raíces raquídeas y las estructuras de la
dar con el ligamento amarillo. Algunos prefieren este acce- superficie de la médula espinal, a nivel de las cuales produ-

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cen una interrupción transitoria de la conducción del plasma [25]. Ésta alcanza una meseta hasta la 5ª hora antes
impulso nervioso [18]. El bloqueo nervioso resulta de la de disminuir. No se conoce con exactitud la vida media de
interacción del AL con los canales de sodio de las membra- eliminación, ya que los niveles plasmáticos son demasiado
nas excitables. El resultado es el bloqueo del flujo entrante bajos. Las concentraciones en plasma de la morfina, medi-
de sodio y la inhibición de la propagación de los potencia- das tras su inyección intratecal, son demasiado bajas para
les de acción [103] El punto de acción es exclusivamente explicar la analgesia obtenida, lo cual confirma que la
espinal y no hay migración cefálica importante de los AL acción de la molécula tiene lugar en la médula.
debido a la pequeña cantidad utilizada y a su elevada lipo- La velocidad de eliminación desde el LCR depende princi-
solubilidad que permite una fijación rápida a las estructuras palmente de la velocidad con que el agente se fija a las estruc-
nerviosas. No obstante, numerosos factores, tales como los turas lipídicas de la médula. Las moléculas liposolubles se
que se han visto anteriormente, afectan su distribución en fijan más rápidamente que las moléculas hidrosolubles.
el LCR. El AL se elimina por un paso al espacio extradural La concentración de los agentes liposolubles en el LCR dis-
poco importante y, sobre todo, por su absorción sanguínea. minuye de forma muy rápida. Entre ellos, la buprenorfina
Los AL actúan sobre tres tipos de fibras nerviosas: simpáti- constituye un caso particular ya que su afinidad por los
cas, sensitivas y motoras. El bloqueo simpático es obligato- receptores medulares es muy elevada. Se puede decir lo
rio y es el primero en producirse. Da cuenta de determina- mismo de la constante de unión buprenorfina-receptor
dos efectos de los AL. La extensión e intensidad de sus efec- delta que explica la difícil reversibilidad de los efectos de
tos son comparables, independientemente del AL utilizado. este agente cuando se administra naloxona [121]. Por esta
En cambio, el grado y la intensidad de bloqueo motor y sen- razón, no debe utilizarse buprenorfina en la anestesia
sitivo varía según el AL en cuestión. En contraste con la raquídea. El coeficiente de partición de los opiáceos tam-
anestesia epidural, el factor del bloqueo diferencial tiene bién explica su duración de acción y su difusión cefálica.
poca importancia en la anestesia raquídea [87]. Los AL que Esta última es inevitable y explica las características de la
se pueden administrar por vía intratecal son los siguientes: analgesia, así como algunos de sus efectos secundarios, por
lidocaína, bupivacaína, ropivacaína, prilocaína, mepivacaí- ejemplo, la depresión respiratoria. Ni los cambios de posi-
na, tetracaína o ametocaína y dibucaína. Estos siete agentes ción del paciente, ni el empleo de soluciones hiperbáricas
producen un bloqueo motor y sensitivo de intensidad pare- modifican la migración rostral de los opiáceos en el LCR.
cida. La elección, por tanto, depende de la duración de Los opiáceos no se metabolizan ni en la médula ni en el
acción. Por razones ya mencionadas, parece preferible una LCR. La transferencia plasmática se efectúa a nivel de las
solución hiperbárica. De los AL comercializados, la cloro- vellosidades aracnoideas y de los plexos coroideos.
procaína ya no se utiliza debido a sus efectos tóxicos locales Los opiáceos de la familia de los 4-anilinopiperidinas (fenta-
responsables de déficits nerviosos permanentes [94]. La eti- nilo, alfentanilo, sulfentanilo, lofentanilo) presentan un
docaína no se utiliza en la anestesia raquídea ya que preci- comportamiento farmacológico distinto al de la morfina. La
pita con el LCR in vitro [94]. En el cuadro II se resumen los latencia para el efecto analgésico es la siguiente: morfina >
principales rasgos clínicos de los AL utilizados en solución fentanilo = alfentanilo = sulfentanilo, con un efecto máximo
hiperbárica. En la práctica, la bupivacaína al 0,5 % en solu- entre el tercer y el duodécimo minuto para los tres últimos
ción hiperbárica es el AL más utilizado en la anestesia raquí- y a 30 minutos para la morfina. En cuanto a la duración de
dea por su larga duración de acción y la calidad relativa- la analgesia, la comparación se establece de la siguiente
mente reproducible del bloqueo sensitivo y motor que pro- manera: lofentanilo > morfina > diamorfina > fentanilo =
duce [113]. Por último, el empleo de mezclas de AL no pare- alfentanilo = sulfentanilo. El lofentanilo presenta una larga
ce revestir demasiado interés [64]. duración de acción a pesar de su alto grado de liposolubili-
dad. Un porcentaje muy elevado de la forma ionizada de
Morfinomiméticos
este opiáceo podría explicar esta particularidad [125]. La
El uso de opiáceos por vía intratecal es una alternativa rela- unión de lofentanilo con el receptor opiáceo se ve antago-
tivamente reciente. En 1979, Wang et al [122] describen la nizada en escasa medida por naloxona [125]. Por último, se
primera utilización en pacientes con dolor rebelde de ori- puede establecer la siguiente jerarquía de la potencia anal-
gen neoplásico. gésica comparada: lofentanilo > sulfentanilo > alfentanilo >
El efecto analgésico tiene lugar por la activación de recep- fentanilo > morfina.
tores opiáceos específicos situados principalmente en la sus- El cuadro III muestra la posología y la duración de acción
tancia gris del asta posterior, con una densidad elevada a media de los opiáceos más utilizados por vía intratecal.
nivel de la sustancia gelatinosa de Rolando [125]. La unión Desde el punto de vista farmacodinámico, la acción de los
reversible de un agonista opiáceo con un receptor específi- opiáceos difiere en varios aspectos de la de los AL. En pri-
co (mu, delta o kappa) es responsable del efecto biológico mer lugar está la selectividad de la analgesia, ya que la inyec-
de esta molécula, según el esquema clásico de Jessel e ción intratecal de un opiáceo no conlleva ni bloqueo motor,
Iversen. La formación del complejo receptor-opiáceo expli- ni bloqueo simpático. Únicamente la meperidina produce
ca una fuerte inhibición de los potenciales evocados por la un bloqueo motor clínicamente comprobable y por tanto ha
estimulación de fibras aferentes primarias de tipo A-delta y sido utilizado como agente único en la anestesia raquídea.
C, responsables de la propagación de los impulsos nocicep- Esta molécula, que presenta ciertas analogías estructurales
tivos de origen mecánico y termoalgésicos. Hay dos puntos con los AL, probablemente posea a la vez un efecto de tipo
de acción de los opiáceos a nivel del relevo espinal de las opiáceo y otro de tipo AL. La segunda diferencia con los AL
vías del dolor: pre y postsináptico [125]. reside en la existencia de un doble lugar de acción, ya que la
Inmediatamente después de su administración por vía analgesia obtenida presenta un componente espinal y otro
intratecal, la concentración de morfina en el LCR es muy supraespinal. Se ha sugerido asimismo una acción directa a
elevada en el punto de la inyección. La fase inicial de dis- nivel de las raíces raquídeas. Por último, el tercer punto resi-
tribución es muy rápida seguida de una disminución más de en la existencia de una difusión cefálica de los opiáceos
lenta [25]. Tras la inyección de entre 0,25 y 0,50 mg de mor- en el LCR. El resultado es una analgesia de un nivel que no
fina, la aparición del opiáceo en la circulación general es se correlaciona con el nivel de la inyección medular y que
más lenta que cuando se administra por vía epidural, sien- no sigue una distribución metamérica. Por esta razón, no
do más baja también su concentración máxima (Cmax) en importa el nivel de la inyección cuando se utilizan opiáceos.

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Anestesia ANESTESIA RAQUÍDEA 36-324-A-10

Cuadro III.– Posología y duración media de acción de los opiáceos Cuadro IV.– Estudio del bloqueo motor a nivel de las extremidades
utilizados por vía intratecal. inferiores según la puntuación de Bromage [16].

Opiáceo Posología Duración de acción Flexión Flexión


Bloqueo %
(mg) (h) de las rodillas de los dedos del pie

morfina 0,3-1 16-24 ausente 0 completa completa


diamorfina 0,25 12-18 parcial 33 incompleta completa
fentanilo 0,05 4-6 subtotal 66 nula incompleta
Total 100 nula nula

No obstante, el empleo de agentes muy liposolubles, como ción con los AL por vía intratecal, no aumenta la incidencia
fentanilo, que se fijan muy rápidamente a la médula, produ- de hipotensión arterial ni de bradicardia [14, 84]. La hipoten-
ce una mejor analgesia si se realiza la inyección cerca de las sión provocada por los AL dura más debido a la prolonga-
metámeras en cuestión. La difusión cefálica de los opiáceos ción del bloqueo anestésico. La absorción sanguínea de la
es constante, explicando asimismo de los efectos depresores clonidina explica la sedación moderada que a veces se
respiratorios. observa.
En general, los opiáceos se utilizan por vía intratecal, como
adyuvantes de los AL, potenciando, reforzando y prolon-
Control de la anestesia raquídea
gando el efecto analgésico de estos últimos. Salvo en el caso
de la meperidina, raramente se utilizan como agente único Curso de la anestesia
por esta vía, excepto en ciertas maniobras no quirúrgicas
tales como la endoscopia urinaria y la litotricia extracorpo- Debido a la dispersión del AL en el LCR, la cual determina
ral, y en el tratamiento del dolor. la extensión del bloqueo, pero debido sobre todo a que se
fija también rápidamente a las estructuras nerviosas, la con-
Alfaagonistas centración del AL disminuye rápidamente en el LCR. Al
El método más antiguo de prolongar el efecto de la aneste- cabo de 15 ó 20 minutos, ya es insuficiente para provocar un
sia regional es el empleo de la adrenalina como adyuvante nuevo bloqueo de conducción y los cambios de postura ya
de los AL. Otros agonistas de los receptores alfaadrenérgi- no pueden modificar las características del bloqueo motor y
cos han sido objeto de recientes estudios experimentales y sensitivo. Se dispone de distintos medios para seguir la pro-
clínicos. El aumento de la duración y de la calidad del blo- gresión y la regresión del bloqueo sensitivo siguiendo la
queo por estos agentes, ha sido atribuida a una vasocons- topografía de los dermatomas: pinchar-tocar, pinchazo leve,
tricción local (efecto alfa 1) que disminuye la reabsorción tampón de éter. El método del «pinchazo» permite definir
del AL. Aunque este efecto está bien documentado para las el nivel superior del bloqueo sensitivo, al determinar la zona
vías epidurales y la anestesia locorregional de las extremi- cutánea de transición entre aquélla donde el paciente no
dades, el efecto es más controvertido para la vía intratecal. percibe el dolor de un pinchazo y aquélla donde la percep-
La administración de adrenalina, fenilefrina [52] o clonidi- ción es normal. Se han descrito otros métodos (analgesime-
na [12] no parece modificar ni el flujo sanguíneo medular, tría, neuroestimulación, registro de potenciales evocados),
ni las características farmacocinéticas del AL cuando estos que recurren a aparatos más o menos complejos, pero que
agentes se administran en la anestesia raquídea. No obstan- carecen de aplicación clínica. Cuando se estudia la duración
te, la clonidina, debido a su efecto alfa 1, podría contra- del efecto de un agente administrado por vía intratecal se
rrestar el efecto vasodilator de algunos AL como la tetra- utiliza el criterio del tiempo de regresión de dos dermato-
caína, cuya reabsorción plasmática se ve reducida de esta mas del nivel más alto de analgesia. Se puede evaluar fácil-
forma [14]. La existencia de receptores alfa 2 a nivel de la mente el bloqueo motor en las extremidades inferiores (raí-
sustancia gelatinosa de Rolando sugiere una acción directa ces lumbares y sacras) mediante la puntuación de Bromage
de los alfa 2-agonistas a nivel del primer relevo medular de [16] (cuadro IV). También se puede comprobar el bloqueo
las vías de la transmisión nociceptiva [104]. El efecto analgé- motor en la musculatura abdominal utilizando la prueba
sico de clonidina no se ve modificado por la sección alta de RAM (músculo rectus abdominus). Es una prueba difícil de
la médula en animales de experimentación. Las relaciones aplicar en la clínica, sobre todo en el sujeto no musculoso.
entre la analgesia inducida por los alfa 2-agonistas y los mor- Se ha recomendado también la evaluación cuantitativa
fínicos son complejas. Ossipov et al [76] han propuesto una mediante electromiografía [74]. La evaluación del bloqueo
teoría según la cual, el receptor alfa está situado por abajo simpático es muy difícil ya que se apoya clásicamente en la
del receptor morfínico, y que la estimulación de este último investigación del nivel metamérico de la pérdida de discri-
por un opiáceo activa a su vez el receptor alfa. minación de la temperatura cutánea. Este método ha
La adrenalina, a dosis de 1 a 5 µ/kg, o clonidina a dosis de demostrado ser poco fiable e impreciso. En este contexto, se
2 a 3 µ/kg, se administran simultáneamente con el AL. han descrito asimismo métodos sofisticados, como el regis-
Administrados con bupivacaína, tanto iso como hiperbárica, tro de la conducción nerviosa por electrodos intraneurales,
ambos agentes aumentan la duración del bloqueo sensitivo pero que son de escasa utilidad en la práctica clínica.
en proporciones comparables (40 % a 50 %) [84], aunque de
Control hemodinámico
forma relativamente imprevisible [84, 120]. El aumento alcan-
za el 72 % cuando se utilizan clonidina y tetracaína hiper- Requiere la monitorización electrocardioscópica y determi-
bárica [14]. El bloqueo motor también se ve prolongado en naciones repetidas de la presión arterial por métodos no
proporciones variables por un mecanismo aún desconoci- invasivos. La afectación cardiovascular es consecuencia de
do. El efecto de los agonistas alfaadrenérgicos es depen- la extensión del bloqueo simpático, así como de fenómenos
diente de la dosis [14, 83]. La clonidina administrada en asocia- de adaptación vasomotora en los territorios no afectados

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por el bloqueo. La simpaticólisis precede a la instalación del Control respiratorio
bloqueo sensitivomotor.
Dado que el riesgo potencial se debe principalmente a la
Cronológicamente, el bloqueo simpático es el último en aparición de una apnea súbita, la monitorización respirato-
desaparecer. Su nivel superior, de difícil determinación, ria del paciente sometido a anestesia raquídea requiere sólo
puede delimitarse por la pérdida de la sensibilidad termoal- parámetros clínicos sencillos, tales como el control de la fre-
gésica. Como consecuencia de la anestesia raquídea, sobre- cuencia respiratoria. El empleo de un pulsoxímetro, incluso
pasa en 3 ó 4 metámeras el bloqueo sensitivo, el cual a su vez de un capnógrafo, es también de utilidad, particularmente
sobrepasa el bloqueo motor en 1 a 2 metámeras [37]. Así, el cuando se administran opiáceos. La anestesia raquídea
bloqueo simpático es sólo parcial en los territorios en los puede afectar a la función de la ventilación en varios senti-
que no se obtiene analgesia. La simpaticólisis provoca la pér- dos. Los AL potencian la respuesta ventilatoria a la hiper-
dida del tono vasoconstrictor que se ejerce sobre el sistema capnia [99], pero es poco probable que tengan un efecto por
resistivo arterial y el sistema de capacitancia venoso. El resul- sí mismos tras su reabsorción sanguínea, habida cuenta de
tado es un descenso de las resistencias arteriales sistémicas, las bajas dosis a las que se administran. Con la administra-
una vasodilatación y una disminución del retorno venoso. El ción de opiáceos puede aparecer un efecto depresor respi-
almacenamiento sanguíneo venoso en las extremidades infe- ratorio, independientemente del fármaco y de las dosis
riores se potencia por la posición erguida y disminuye por la inyectadas [31]. Este efecto resulta más del efecto directo del
declive. Además, si es extenso, el bloqueo afecta la inerva- control respiratorio central por el opiáceo que de un efecto
ción de la médula suprarrenal, lo cual limita la repercusión propio sobre el efector (músculos inspiratorios torácicos).
cardiovascular de los estímulos nociceptivos. De hecho, esto parece poco probable dados los niveles bajos
La adaptación en los territorios no bloqueados es conse- de opiáceos registrados [90].
cuencia de la activación del sistema barorreflejo arterial y de El bloqueo motor inducido por la anestesia raquídea puede
la potenciación de la respuesta vasoconstrictora a las cateco- alterar la función respiratoria si el nivel superior sobrepasa
laminas, asociada a la desactivación de los receptores car- T10. Pueden resultar afectados los músculos intercostales
diopulmonares secundaria a la reducción del retorno veno- externos (inspiratorios), aunque normalmente se trata de
so. En general, esta respuesta del organismo no es suficien- alteraciones discretas en el paciente sano. No puede decirse
te para compensar la bajada de la tensión arterial, la cual es lo mismo del paciente con insuficiencia respiratoria, en
moderada si el nivel superior del bloqueo no sobrepasa T12. quien las indicaciones de la anestesia raquídea son limitadas
Sin embargo, es más importante si alcanza T6, debido a la debido a la afectación respiratoria. En efecto, en este tipo de
importancia del almacenamiento sanguíneo a nivel esplác- enfermo los músculos inspiratorios tienen una función pre-
nico. La rapidez del bloqueo es asimismo un factor determi- ponderante respecto al diafragma. Tampoco es desdeñable la
nante que influye en la importancia de los cambios hemodi- afectación de los músculos espiratorios, particularmente los
námicos. De esta manera, una instalación progresiva, la cual transversos, oblicuos y los rectos del abdomen que son iner-
se puede conseguir fraccionando las dosis de AL inyectadas vados por las raíces T7 a L1, así como los intercostales inter-
en la anestesia raquídea continua, da lugar a unas repercu- nos (raíces T1 a T12). Estos músculos desempeñan un papel
siones hemodinámicas comparables a las de una anestesia fundamental en la tos y la espiración forzada. En resumen,
epidural de la misma extensión. Por último, una anestesia las repercusiones de la anestesia raquídea en los mecanismos
raquídea que alcanza T4, produce una simpaticólisis cardía- ventilatorios son modestas en el adulto libre de toda enfer-
ca aunque el tono vagal permanece inmodificado. Los efec- medad respiratoria preexistente. El bloqueo motor puede
tos cronotrópicos e inotrópicos negativos resultantes pue- tener efectos importantes en el niño. En realidad, la depre-
den conllevar un descenso importante del gasto cardíaco y a sión del tono de los músculos intercostales es particularmen-
un empeoramiento de la hipotensión arterial. En este caso, te peligrosa ya que estos músculos son imprescindibles para el
pueden ocurrir bradicardias graves, e incluso pausas vagales, mantenimiento de la estabilidad de la caja torácica [78]. En la
requiriendo la administración de atropina. práctica, parece que un control cuidadoso de la función res-
En la práctica, la hipotensión arterial sólo se considera piratoria es sólo obligatoria en el paciente con una enferme-
como una complicación si modifica en el 30 % los valores dad respiratoria preexistente sometido a anestesia raquídea.
preanestésicos. Se debe respetar la hipotensión moderada,
pudiéndose incluso aprovechar para reducir el sangrado Control neurológico
durante la operación. En el caso de hipotensión comproba- Salvo en el caso de un grave error en la dosificación del AL,
da se precisa un tratamiento con agentes simpaticomiméti- la anestesia raquídea no modifica el estado de conciencia
cos y/o el relleno vascular. La efedrina (en bolo por vía del paciente, ya que no alcanza las estructuras supraespina-
intravenosa [IV], dosis repetidas de 6 a 10 mg) es el agente les. La aparición de signos centrales tales como bostezos,
vasoconstrictor más utilizado. Se trata de un simpaticomi- verborrea, agitación o una somnolencia excesiva, debe
mético directo e indirecto, alfa y betaadrenérgico, que hacer buscar en primer lugar una hipotensión arterial o
actúa principalmente sobre el tono vascular del sistema de hipoxia. También es preciso señalar las modificaciones pro-
capacitancia. Se recomienda su utilización como tratamien- ducidas por la administración de un sedante adicional,
to preventivo, sobre todo en la paciente obstétrica, en per- mediante dosis pequeñas intravenosas de una benzodiace-
fusión (60 mg de efedrina en 500 ml de solución cristaloi- pina. Este tipo de sedante adicional proporciona al pacien-
de) que se inicia con la anestesia raquídea y cuyo flujo se te el bienestar psíquico necesario para tolerar mejor la inco-
adapta a las variaciones tensionales [51]. También se utilizan modidad de la mesa de operaciones así como la prolonga-
medicamentos simpaticomiméticos directos como la etile- ción, a veces imprevista, de la intervención quirúrgica.
frina (1 a 2 mg IV) que tiene un marcado efecto cronotrópi- Dicho tratamiento requiere una vigilancia aún más estre-
co. La fenilefrina (100 a 200 µg IV) es esencialmente un fár- cha. Debe evitarse la administración de dosis elevadas de
maco alfaadrenérgico, actuando tanto sobre las venas como benzodiacepinas y/o de opiáceos. El estudio de Caplan et al
las arterias. Produce una bradicardia refleja así como una dis- muestra sin ambigüedades que la mayor parte de los
minución del gasto cardíaco, la cual es más marcada si la pacientes intervenidos que sufren un paro cardíaco duran-
capacidad funcional miocárdica se halla previamente altera- te la anestesia raquídea habían recibido dosis no desdeña-
da. La adrenalina debe utilizarse si estos agentes se muestran bles de narcóticos, opiáceos o neurolépticos [20]. Por esta
ineficaces en la hipotensión arterial grave. razón, en el caso de no poder resolver un estado de agita-

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Anestesia ANESTESIA RAQUÍDEA 36-324-A-10

Cuadro V.– Niveles superiores de bloqueo según el tipo de inter- lares. Esta potente relajación muscular puede constituir a
vención quirúrgica. veces un inconveniente a la hora de estimar la longitud de
las extremidades inferiores y comparar las relaciones anató-
Cirugía anal S2-S5 micas. También da lugar a una reducción considerable del
sangrado peroperatorio, aunque no se observa ninguna
Cirugía del pie L2-L3
diferencia significativa en el sangrado postoperatorio.
Cirugía de la pierna L1 Asimismo, con la anestesia raquídea como con la epidural
Cirugía del muslo se observa una reducción significativa de la incidencia de
trombosis venosa profunda y del riesgo de embolia pulmo-
Cirugía de la cadera nar [109]. Estos efectos favorables provienen de varios facto-
Endoscopia uretrovesical T10 res entre los cuales se destacan la disminución de la viscosi-
Obstetricia
dad sanguínea y de la mejora de las condiciones hemorreo-
Cirugía cólica lógicas, así como un aumento del flujo sanguíneo, tanto
Cirugía urológica T6-T8 arterial como venoso, de las extremidades inferiores [96, 109].
Cirugía ginecológica Entre los inconvenientes se cuentan la utilización de un tor-
niquete neumático que puede provocar dolores, a veces gra-
Cirugía submesocólica T4-T5
ves. Estos dolores son transmitidos por impulsos de frecuen-
cia creciente a través de las neuronas de tipo C. La elección
del AL influye en la incidencia de estos dolores, siendo
ción y/o de ansiedad grave con dosis pequeñas, es preferi- menos frecuentes con la bupivacaína que con la tetracaína,
ble recurrir a la anestesia general en lugar de una escalada con soluciones isobáricas que con las hiperbáricas y tras la
terapéutica potencialmente peligrosa. adición de adrenalina o de clonidina al AL [13, 17].
— La cirugía venosa de las extremidades inferiores puede
Control postoperatorio también beneficiarse de la anestesia raquídea, aunque la
La movilización del paciente después de la intervención necesidad frecuente de colocar al paciente en posición
debe hacerse con mucho cuidado debido a la persistencia decúbito prono a menudo limita sus indicaciones.
de la parálisis vascular. Se debe monitorizar regularmente la — La cirugía de la pared abdominal: la excelente relajación
presión arterial y la frecuencia cardíaca hasta la desapari- muscular inducida por la anestesia raquídea hace que esta
ción del bloqueo. Esto es particularmente importante en el técnica esté indicada en la herniorrafia (inguinal, crural, de
paciente de edad avanzada y/o con una reserva cardiovas- la línea blanca) y las reposiciones de eventraciones.
cular adaptativa limitada. La desaparición del bloqueo sim- — La cirugía pelviana y submesocólica requiere un bloqueo
pático constituye una auténtica prueba de rellenado vascu- con un nivel superior T6 debido a la necesaria movilización
lar que puede desenmascarar una insuficiencia de miocar- de las asas del intestino delgado. Por esta razón, deben
dio. La hipotermia es frecuente y es consecuencia de la tomarse en consideración los riesgos de los trastornos ven-
parálisis vascular, así como de la desaparición del tono y de tilatorios que pueden traer como consecuencia el bloqueo,
la actividad muscular. Es por lo general moderada y depen- la posición del enfermo y las manipulaciones quirúrgicas.
de de la extensión y la duración del bloqueo. Por lo tanto, Estos riesgos deben sopesarse frente a la excelente relaja-
es imprescindible mantener al paciente intervenido en la ción muscular y la protección neurovegetativa producidas
sala de despertar hasta obtener un recalentamiento y la por la anestesia raquídea.
estabilización hemodinámica. A continuación el paciente se
— La cirugía abdominal alta no puede considerarse como
coloca en la cama con la cabeza levantada por una almoha-
una indicación para la anestesia raquídea debido a las
da. Dada la frecuencia de retención urinaria, deben vigilar-
importantes consecuencias hemodinámicas y ventilatorias
se la micción y la diuresis.
provocadas por un bloqueo con un nivel elevado. En este
caso, una elección más adecuada podría ser la anestesia
general o la asociación de una anestesia epidural y una nar-
coanestesia.
Indicaciones. Contraindicaciones -— La obstetricia ofrece clásicamente más indicaciones para
la anestesia epidural que para la anestesia raquídea. No obs-
Indicaciones según el tipo de cirugía tante, esta última goza actualmente de un renovado interés.
La técnica de la anestesia raquídea está indicada preferente- Produce un excelente nivel de anestesia, prácticamente sin
mente en intervenciones que no requieran un nivel superior efectos secundarios, y a un coste razonable. Su rápida insta-
de bloqueo que sobrepase T10 (véase el cuadro V), y que no lación (10 a 15 minutos frente a los 20 ó 30 para la anestesia
duren más de 180 minutos. En el paciente de edad avanza- epidural), la hace interesante en el ámbito de urgencias. La
da, el inconveniente de la duración puede evitarse median- cesárea, tanto urgente como programada, constituye la indi-
te la anestesia raquídea continua. cación mayor. También ha sido recomendada en maniobras
de extracción a nivel vulvar en el parto por vía vaginal, así
Indicaciones clásicas como para la episiotomía y su reparación (anestesia en silla
de montar o «saddle block», de las raíces sacras). Para redu-
— La cirugía perineal (genital, proctológica). cir al máximo el riesgo de cefalea, es imprescindible utilizar
— La cirugía urológica baja (próstata, vejiga, uréter bajo). agujas de poco calibre y/o con punta cónica. Se utiliza lido-
— La endoscopia de las vías urinarias. caína, bupivacaína o tetracaína en solución hiperbárica. La
— La cirugía de las extremidades inferiores: la ortopedia y recomendación clásica es la de reducir las dosis entre el 30 y
la traumatología constituyen buenas indicaciones. En el el 50 % en la mujer embarazada. La duración de la aneste-
caso de la ortopedia, la anestesia raquídea ofrece numero- sia, a veces insuficiente, se puede prolongar mediante la adi-
sas ventajas, entre las que se cuentan una excelente relaja- ción de adrenalina [2]. La adición de un opiáceo es útil para
ción muscular que facilita la colocación de prótesis articu- conseguir analgesia postoperatoria.

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En comparación con la anestesia epidural, la anestesia raquí- En geriatría
dea proporciona ciertas ventajas tales como una rápida rea- El problema principal de la anestesia en el paciente de edad
lización y producción de la anestesia, un mínimo porcenta- avanzada es la elección de una técnica que repercuta lo
je de fracasos o de anestesias incompletas y una disminución mínimo posible en un organismo en el que las reservas
de los riesgos tóxicos potenciales del AL. No obstante, tiene adaptativas se encuentran disminuidas de modo constante.
ciertos inconvenientes, sobre todo cefalea e hipotensión La anestesia raquídea, al igual que toda anestesia locorre-
arterial. La elección de un aguja de calibre fino y/o con gional, permite evitar el inconveniente, frecuente en el
punta cónica puede reducir al máximo la incidencia de cefa- anciano, del retraso de la eliminación del anestésico. Si no
lea [34]. Debe prevenirse la hipotensión arterial con un lle- se ha podido nunca establecer una correlación exacta entre
nado vascular y/o la administración de simpaticomiméticos, el tipo de anestesia y la tasa de complicaciones psíquicas
favoreciendo también el desplazamiento hacia la izquierda postoperatorias en el anciano [9, 71], se puede no obstante
de la masa uterofetal. Es imprescindible prevenir y tratar afirmar que este tipo de anestesia permite la renutrición del
rápidamente la hipotensión maternal, ya que el flujo utero- paciente, su movilización activa y una deambulación posto-
placentario disminuye linealmente con la caída de la tensión peratoria precoces. Es de señalar que las cefaleas tras la
arterial [67]. La repercusión fetal es importante. En efecto, punción lumbar son poco frecuentes en el anciano, inde-
en el estudio de Moya y Smith [67], se observó que el 30 % de pendientemente incluso de la utilización de agujas de cali-
los neonatos cuya madre había padecido un episodio hipo- bre ancho para la colocación o no de un catéter en la anes-
tensivo tenían una puntuación de APGAR inferior a 8, mien- tesia raquídea continua [86].
tras que los niños nacidos de una madre que recibe trata-
miento inmediato por su hipotensión arterial tienen una En pediatría
puntuación APGAR igual a la de un niño cuya madre no ha La anestesia raquídea se utiliza relativamente poco en el
padecido hipotensión. La efedrina, administrada como niño. En la mayor parte de los casos, requiere la inducción
medida profiláctica, tiende a aumentar la resistencia arterial previa de una narcosis por anestésicos halogenados y su
placentaria y la poscarga del corazón fetal, lo cual explica la mantenimiento durante el corto período necesario para
acidosis fetal observada por Rolbin et al [93]. Sin embargo, la realizar la punción. Se requiere el consentimiento informa-
administración de efedrina tras un adecuado llenado vascu- do de los padres. La tolerancia hemodinámica y respirato-
lar no conlleva los mismos inconvenientes. La fenilefrina ria es excelente, siempre que se reserve esta técnica para
(100 µg IV) es igual de eficaz en el tratamiento de la hipo- intervenciones cuyo campo se encuentre por debajo del
tensión maternal y no produce acidosis fetal. Actualmente se ombligo [1]. En el niño menor de dos años, la elasticidad de
está evaluando la relación beneficios/efectos secundarios de la caja torácica es elevada y la supresión del tono de los mús-
la anestesia raquídea continua en obstetricia, que supera el culos intercostales por el bloqueo motor puede inducir una
problema de su duración limitada. Asimismo, la combina- respiración paradójica [78]. Desde el punto de vista hemodi-
ción de anestesia epidural-raquídea, parece interesante en námico, la tolerancia es excelente en ausencia de hipovole-
este contexto [85]. mia. El llenado vascular y/o la administración de agentes
simpaticomiméticos como medida preventiva es, por tanto,
innecesaria.
Indicaciones de acuerdo a las situaciones clínicas Se utilizan lidocaína al 1 % y bupivacaína al 0,25 %. El cál-
culo de la dosis requerida ha sido objeto de múltiples
El hecho de que el paciente permanezca consciente y que reglas, que exigen tener en cuenta el peso ideal correspon-
haya poca repercusión sobre las funciones respiratoria y diente a la estatura y la edad. Dado que el volumen de LCR
cardiovascular son ventajas innegables según el ámbito clí- es dos veces mayor en el recién nacido y el lactante, las dosis
nico de utilización. requeridas en relación con el peso son superiores a las del
adulto. Por último, la latencia de instalación es corta [1] y la
En urgencias duración de la anestesia es reducida en comparación con el
La utilización de la anestesia raquídea en este ámbito es adulto, debido a una absorción más rápida de los AL. Esta
controvertida. Disminuye el riesgo de regurgitación e inha- técnica está indicada para una intervención de una dura-
ción de entre 45 y 60 minutos. En la actualidad, la mayoría
lación de líquido gástrico. Sin embargo, está contraindica-
de los autores opinan que la indicación principal para la
da en presencia de hemorragia importante, en caso de ines-
anestesia raquídea en pediatría es el tratamiento de la her-
tabilidad hemodinámica y en pacientes afectados de trau-
nia inguinal en el nacido prematuro de menos de 60 sema-
matismos raquídeos.
nas de edad desde la concepción [1, 60].
En traumatología
Otras indicaciones
El hecho de que el paciente permanezca consciente y que
— La insuficiencia renal o hepática constituyen buenas
no haya repercusiones respiratorias, evita la necesidad de la
indicaciones ya que la anestesia raquídea no conlleva nin-
ventilación mecánica, que siempre puede agravar un neu-
gún riesgo inherente a la destoxificación y eliminación del
motórax parcial a la hora de realizar una intervención torá-
fármaco empleado.
cica menor. Asimismo permite, en teoría, monitorizar al
paciente con traumatismo craneal, hasta ese momento asin- — La insuficiencia ventricular izquierda es una indicación
tomático, durante la intervención. Sin embargo, existe el discutible en contraste con la insuficiencia ventricular dere-
riesgo importante de abrir una brecha en la duramadre en cha, la cual puede verse mejorada debido a la reducción del
casos de hipertensión intracraneal. Por último, la dificultad retorno venoso.
de asegurar que no existe una hipovolemia patente o laten- — En el paciente alérgico, ya que el riesgo de que ocurra
te explica la utilización limitada de la anestesia raquídea en un episodio anafiláctico es prácticamente nulo.
el paciente con un traumatismo. Así, la indicación se halla — En el paciente epiléptico, puesto que el riesgo de acci-
muy controvertida y hace que se prefiera la administración dente tóxico se halla prácticamente ausente.
de anestesia general [24]. No obstante, la presencia de una — En ciertos trastornos psiquiátricos, debido a que la anes-
lesión limitada estrictamente a una extremidad inferior tesia raquídea modifica poco el equilibrio obtenido con el
constituye una buena indicación. tratamiento con psicotropos.

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Anestesia ANESTESIA RAQUÍDEA 36-324-A-10

— En enfermedades que conllevan una sensibilidad particu- han disminuido de forma considerable desde la aparición
lar a los anestésicos generales, como las porfirias o la hiper- de formas orales de morfina de liberación prolongada.
termia maligna, o a la anestesia general como las miopatías.
Contraindicaciones
Anestesia raquídea en régimen ambulatorio [33]
Las siguientes situaciones se consideran contraindicaciones
La anestesia raquídea constituye una opción válida en el absolutas: rechazo o ausencia de cooperación del operado,
ámbito ambulatorio. Sin embargo, se debe evitar en el infección local cutánea o vertebral, septicemia, afección
joven adulto debido a la elevada incidencia de cefalea y dor- neurológica evolutiva, hipocoagulabilidad sanguínea
salgia [33], así como en el paciente con cefaleas. Se puede espontánea o adquirida, alergia documentada a los AL,
utilizar en el paciente mayor de 50 años sin enfermedades hipovolemia aguda o crónica no compensada, cardiopatía
asociadas no compensadas. Es absolutamente imprescindi- descompensada o hipertensión arterial mal controlada.
ble respetar los criterios habituales de selección del pacien- Otras contraindicaciones son relativas y deben sopesarse
te ambulatorio, reservando esta técnica para las interven- frente a los beneficios esperados por la anestesia raquídea.
ciones que no requieran un nivel superior de anestesia por La inestabilidad psíquica o un estado de angustia hacen que
encima de T10. La elección de las agujas debe permitir la la inmovilización prolongada sobre la mesa de operaciones
reducción de cefalea, no obstante, se debe informar al sea difícil de soportar y exigen una sedación adicional. Las
paciente de este riesgo, de forma oral y por escrito. El AL malformaciones o deformaciones raquídeas aumentan la
de elección en la anestesia raquídea en el ámbito ambula- dificultad de la punción pero no constituyen en absoluto
torio es lidocaína al 5 % debido a su breve latencia de ins- una contraindicación. El paciente con antecedentes de
talación y a su corta duración de acción (45 - 60 minutos). cefalea y migraña tiene propensión a padecer cefalea pos-
Se recomienda utilizar bupivacaína al 0,5 % en solución iso- toperatoria, aunque no se ha demostrado una relación de
bárica para intervenciones más largas, aunque el riesgo de causalidad con la anestesia raquídea. Los traumatismos cra-
bloqueo motor prolongado hace discutible su empleo en neales recientes y las afecciones neurológicas antiguas y
este contexto. No se puede autorizar el alta al paciente ope- estabilizadas pueden complicar el diagnóstico de una sinto-
rado antes de la desaparición total de los bloqueos sensiti- matología neurológica objetivada cuando desaparece el
vo, motor y simpático (ausencia de hipotensión ortostáti- efecto de la anestesia raquídea.
ca), ni antes de la recuperación de la capacidad de micción. El principal problema lo constituye el tratamiento profilác-
tico con anticoagulantes administrados antes de la inter-
Anestesia raquídea continua vención. La mayor parte de los hematomas descritos tras la
anestesia raquídea han ocurrido en pacientes en tratamien-
Está indicada principalmente por la posibilidad de prolon- tos anticoagulantes o que recibían fármacos que inhiben la
gar la duración de la anestesia tanto como se desee, así como agregación plaquetaria [111]. Se acepta de forma general
por la excelente tolerancia hemodinámica que ofrece [15], como contraindicación la presencia de una hipocoagulabi-
especialmente en el paciente de edad avanzada y/o con un lidad constada en la evaluación preoperatoria. Por otra
precario estado cardiovascular [114]. Sus indicaciones princi- parte, es difícil asegurar la adecuada coagulabilidad en el
pales son las mismas de la anestesia raquídea convencional paciente que recibe tratamiento profiláctico teniendo en
como la cirugía perineal y/o abdominal inferior y la cirugía cuenta las variaciones interindividuales en la respuesta a
de las extremidades inferiores, sobre todo si no se puede dosis bajas de heparina. Si se desea por todos los medios
prever fácilmente su duración. Para el paciente joven, parti- realizar una anestesia raquídea, es imprescindible contar
cularmente en obstetricia, existen catéteres de calibre muy con un tiempo de coagulación y/o heparinemia (actividad
fino [43], aunque son especialmente costosos. anti-Xa). En el paciente que se halla recibiendo tratamien-
to con fármacos antivitamina K es preferible descartar la
Anestesia raquídea analgésica anestesia raquídea o posponerla [111]. Los antiagregantes
plaquetarios (ácido acetilsalicílico, ticlopidina, etc.) exigen
Analgesia postoperatoria idénticas precauciones, salvo que el tiempo de sangrado sea
La duración de acción relativamente corta de los AL hace normal. Por último, no se ha demostrado la seguridad de la
que no sean de gran utilidad para la analgesia postoperato- punción lumbar en el paciente que recibe tratamiento con
ria. Además, el riesgo de complicaciones, sobre todo sépti- una heparina de bajo peso molecular (HBPM) y es preciso
cas, hace en la actualidad que esté contraindicado dejar evaluarla en estudios con series suficientemente grandes. El
colocado un catéter intratecal después de la intervención mayor problema con estos fármacos radica en que es impo-
quirúrgica. No obstante, aunque parece adecuado descar- sible evaluar con exactitud el estado de hipocoagulabilidad
tar el empleo de los AL, pueden utilizarse opiáceos. La mor- sanguínea, ya que la actividad anti-Xa no constituye un índi-
fina, a dosis de entre 0,3 y 1 mg [8, 79], produce analgesia ce adecuado. Se han descrito tres casos de hematoma
de 24-48 horas de duración tras la cirugía de la cadera. medular tras HBPM en 1990 [111]. En la práctica, en el caso
Después de cirugía cardíaca, este método no sólo produce del paciente que recibe tratamiento anticoagulante profi-
analgesia, sino también una reducción significativa de los láctico, es necesario adoptar ciertas precauciones tales
tratamientos antihipertensivos [117]. También se ha reco- como: realizar la punción justo antes de la hora prevista
mendado la utilización de diamorfina y fentanilo en estas para la administración del medicamento y utilizar una aguja
indicaciones (véase cuadro III). fina, y un acceso estrictamente medio.

Tratamiento del dolor


Utilidad de la anestesia raquídea frente
La implantación crónica de un catéter subaracnoideo per- a la anestesia epidural
mite administrar morfina, ya sea a través de un reservorio
subcutáneo que permite inyecciones repetidas o mediante La anestesia raquídea tiene como ventajas un acceso técni-
una minibomba implantable. Sin embargo, las indicaciones co más cómodo, un porcentaje de fracaso insignificante, la

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ausencia de riesgo tóxico de los AL, una menor latencia de
Bisel Bisel
instalación (4 a 10 minutos frente a un promedio de 15 a 30 perpendicular paralelo
minutos), y una relajación muscular siempre óptima. La
anestesia epidural ofrece otras ventajas, tales como la posi- Duramadre Médula
espinal
bilidad de inducir analgesia sin bloqueo motor, la posibili-
dad de realizarla a todos los niveles del raquis, la ausencia
de cefaleas y la posibilidad de mantener el catéter para la
analgesia postoperatoria. Además, al igual que la anestesia
raquídea continua, presenta una mejor tolerancia hemodi-
námica y la posibilidad de prolongar la duración de la anes-
tesia mediante reinyecciones sucesivas. Por último, debe
señalarse el lugar importante de la anestesia raquídea en el
tercer mundo debido ante todo a la sencillez de la técnica y
a su bajo coste.

Complicaciones
8 Lesiones de las fibras de la duramadre según la orientación del
Pueden ocurrir numerosas complicaciones y accidentes a raíz bisel de la aguja de anestesia raquídea
de la anestesia raquídea, aunque la enumeración de una lista
exhaustiva de ellos podría dar la impresión equivocada de que
se produzcan con una tasa elevada de incidencia. — No respetar las normas de asepsia o de las contraindica-
ciones puede dar lugar a complicaciones de tipo infeccioso
Complicaciones de la punción tecal tales como meningitis y absceso epidural.
— Siempre cabe la posibilidad de equivocarse e inyectar
Algunas complicaciones son inmediatas, debiéndose princi-
otro producto del previsto, lo cual puede ocasionar secue-
palmente a problemas técnicos. Otras ocurren más tarde,
las de importancia variable.
predominando el problema de la cefalea.
Complicaciones de aparición tardía
Complicaciones inmediatas
El problema principal es el de la cefalea tras la anestesia
Aparte de situaciones patológicas especiales (deformación
raquídea, lo cual constituye un factor restrictivo en el
raquídea, espondilitis anquilopoyética, artrosis interverte-
paciente joven y en obstetricia.
bral extensa, etc.) es muy raro no poder realizar la punción
en el espacio subaracnoideo. Es preciso descubrir tales La cefalea es consecuencia de la fuga del LCR a través de la
patologías en la consulta preanestésica. La elección de la brecha creada en la duramadre por la punción. Esta hipó-
posición adecuada del paciente para la realización de la tesis, propuesta ya hace mucho tiempo, ha sido confirmada
punción permite a menudo superar estas dificultades [57, 68]. mediante mielografía radioisotópica [56]. El gradiente de
presión entre el espacio subaracnoideo y el espacio epidu-
Asimismo, es posible adaptar la técnica a una conformación
ral (40 a 50 cm H2O en posición sentada), conlleva una
anatómica particular mediante el acceso paramediano del
fuga de LCR proporcional al diámetro de la brecha dural y
espacio subaracnoideo que tiende a aumentar el porcenta-
a la presión hidrostática. La reducción del volumen del
je de éxitos [62].
LCR y de la presión intratecal, consecuencia de la fuga, pro-
— El contacto con una raíz raquídea puede provocar pares- duce, cuando el paciente se incorpora, la atracción de las
tesias. Desaparece al retirar la aguja algunos milímetros y, estructuras encefálicas que dejan de estar amortiguadas por
en principio, no tiene consecuencias. la columna de líquido. El resultado es la tracción de las
— Las lesiones nerviosas directas son poco frecuentes. La membranas meníngeas y de las estructuras vasculares con-
aparición de un dolor fulgurante en el momento de reali- tenidas en ellas, lo que provoca dolor. En realidad, estas
zar la punción es una importante señal de alarma. Se debe estructuras contienen receptores nociceptivos sensibles a la
retirar inmediatamente la aguja y no tiene consecuencias. distensión («stretch-sensitive receptors»). La cefalea se
No respetar esta precaución conduce a la inyección intra- agrava por una vasodilatación refleja local que pretende res-
neural de la solución y a fenómenos de compresión o de taurar el volumen intracraneal [35]. Algunos autores han
desgarro del nervio, lo cual puede provocar graves secuelas. diferenciado recientemente dos tipos de cefalea [69]:
— La punción de la duramadre por el introductor, la cual — la cefalea que empieza 24 horas después de la interven-
es menos frecuente si se utiliza el instrumental específico, ción se atribuye a la fuga de LCR.
puede provocar una abertura importante de la duramadre — la cefalea de aparición más precoz se atribuye a las carac-
y expone al paciente a un mayor riesgo de padecer cefalea terísticas fisicoquímicas de la solución empleada, y más
tras la anestesia raquídea. especialmente a su densidad.
— La salida de sangre al retirar el mandril puede ser conse- La importancia, la rapidez y la duración de la fuga, así como
cuencia de haber puncionado un vaso pequeño. En este la velocidad con la que se restaura el volumen del LCR, con-
caso, la sangre cambia rápidamente al flujo claro de LCR. dicionan la naturaleza de la cefalea [98]. La frecuencia de la
Por otra parte, si el bisel está en posición intravascular, el cefalea varía según los distintos autores entre el 1,2 % y el
flujo permanece sanguinolento. En este caso, es preciso reti- 46 %. Son constantes dos factores fisiopatogénicos: el cali-
rar la aguja y efectuar la punción en un espacio adyacente. bre de la aguja y la edad del paciente operado [88]. El por-
— Las complicaciones hemorrágicas siempre se han descrito centaje de cefalea aumenta con el calibre de la aguja. En la
en pacientes con una hipocoagulabilidad espontánea o indu- serie de Vandam [116] pasa del 18 % para una aguja de 16 G,
cida por fármacos. Se han descrito casos de hemorragia epi- al 6 % para una aguja de 24 G, y del 3,69 %, para una aguja
dural, subdural o intracerebral, que se han atribuido al des- de 26 G, al 1,37 % para una aguja de calibre 29 G en la serie
plazamiento de las estructuras meningoencefálicas debido a de Dittmann y Renkl [29]. Una alternativa a la utilización de
una salida importante y rápida del LCR. agujas muy finas, a veces difíciles de manejar, es recurrir a

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Anestesia ANESTESIA RAQUÍDEA 36-324-A-10

la aguja con punta cónica (Whitacre o Sprotte) que permi- postural. Si bien se ha preconizado durante mucho tiempo,
te conservar un calibre más grueso sin que aumente el ries- no tiene ningún interés como profilaxis de cefaleas [58]. Por
go de cefalea. También intervienen otros factores tales el contrario, el ortostatismo y la deambulación precoz pare-
como el modo de introducción del bisel en relación con las cen reducir la incidencia de cefalea [108] al limitar la magni-
fibras de la duramadre (fig. 8). La introducción paralela a tud de la fuga de LCR, ya que favorece el movimiento, una
las fibras parece reducir la importancia de la lesión dural, sobre otra, de las membranas meníngeas. Es fundamental el
en comparación con la introducción transversal [63], aunque aporte de líquidos isotónicos y la restauración de posibles pér-
no sea evidente la base anatómica de esta idea [32]. Asimismo, didas volémicas. No se ha demostrado la eficacia de la hiper-
Hatfalvi ha observado una reducción considerable de cefa- hidratación, ni como profilaxis ni como curación [35]. La cefa-
leas al realizar la punción por vía paramediana [41]. lea es particularmente rebelde a los analgésicos, inclusive a
La edad del paciente constituye un factor clave en el desa- los opiáceos. Pueden disminuir su intensidad pero no tratan
rrollo de cefalea. En la serie de Vandam, el 11 % de los la causa. En este contexto, la escalada de dosis y/o la admi-
pacientes desarrollaron cefalea. Su incidencia es máxima nistración de combinaciones de fármacos, no están indicadas
entre los 20 y 30 años (16 %), disminuyendo la incidencia y pueden, en cambio, producir efectos secundarios. La admi-
al 2 % en el paciente mayor de 70 [116]. Asimismo, la inci- nistración intravenosa de cafeína produce una vasoconstric-
dencia varía según el sexo, ya que incluso sin contar la prác- ción meníngea y parece ser eficaz en el 70 % de los casos [47].
tica obstétrica, se observa una mayor incidencia en la Varios autores [35, 47] proponen como terapia de primera línea
mujer: 40 % frente a 13 % de varones, en la serie de este tratamiento que está contraindicado en el paciente epi-
Tourtelotte et al [110]. Lybecker et al [58] confirman como léptico, hipertenso o en la parturienta con toxemia. Por últi-
únicos factores de pronóstico para la aparición de cefalea la mo, la administración continua por vía epidural de volúme-
edad y la orientación del bisel de la aguja. nes elevados de suero salino (10 a 30 ml/h durante 24 - 48
Las cefaleas aparecen en las primeras 48 horas tras la pun- horas) es a menudo eficaz [6].
ción tecal. Son intensas, se agravan por ortostatismo y la posi- La terapia curativa reside en la inyección epidural de sangre
ción sentada, reduciéndose su intensidad en posición decú- autóloga o «epidural blood patch», propuesta por Gorm-
bito supino. Suelen ser de topografía cervicooccipital, pue- ley [36] desde 1960. Este método tiene una eficacia constan-
den ser frontales o frontoorbitales y acompañarse de trastor- te, proporcionando el 92 % de curaciones en la serie de
nos auditivos o visuales, de náuseas y vómitos. Estas manifes- Digiovanni et al [28]. Posteriormente, estos resultados se
taciones se observaron también en la serie de Vandam [116] han visto confirmados de modo regular. La eficacia del tra-
con una frecuencia de aproximadamente 4 %, desaparecien- tamiento y la ausencia de efectos secundarios importantes
do espontáneamente al cabo de unos días [116, 123]. lo hace recomendable cuando la cefalea es intensa y no
Los trastornos auditivos tienen una fisiopatología parecida tiende a su resolución espontánea después del quinto o
a la de la cefalea. Son consecuencia de una hipotensión de sexto día. Se consigue un resultado inmediato con el alivio,
la endolinfa, siendo su mecanismo parecido al del vértigo generalmente completo, de la cefalea [28, 77]. En caso de fra-
de Ménière. En realidad, la cóclea y los canales semicircu- casar, el «blood patch» puede repetirse con éxito, o puede
lares se comunican con las cisternas de la base del cráneo y ser completado con la administración continua de suero
mantienen un equilibrio de su presión con la del LCR. En salino en el espacio epidural durante 24 - 48 horas [6]. El
cuanto a los trastornos visuales, son consecuencia de un empleo de esta terapia como profilaxis en caso de una bre-
fenómeno de distensión o de compresión, particularmente cha dural involuntaria es muy controvertido [35, 55].
en el sexto nervio par craneal que tiene un trayecto intra-
craneal largo. Complicaciones del bloqueo nervioso
Diversas precauciones pueden prevenir la aparición de estas
complicaciones, tales como la utilización de una aguja de Hipotensión arterial
calibre reducido en el paciente joven así como la introduc- La hipotensión arterial sólo se considera como una compli-
ción del bisel en paralelo a las fibras de la duramadre [63]. La cación si modifica en 30 % los valores preanestésicos. Ya se
maniobra de Jones, que consiste en colocar la cabeza en han comentado más arriba la fisiopatología y las circuns-
hiperextensión cuando se realiza la punción, y luego en fle- tancias de su aparición. Siempre es preferible una preven-
xión al retirar la aguja, parece disminuir la incidencia de ción eficaz al tratamiento de un choque ya establecido. Dos
cefalea. La adición de fentanilo al AL puede ser también útil terapias controvertidas, pero no antagónicas, constituyen la
durante la anestesia raquídea[48]. prevención de esta complicación: el llenado vascular y la
El tratamiento de la cefalea tras anestesia raquídea ha dado administración intravenosa de fármacos simpaticomiméti-
lugar a numerosas recomendaciones de eficacia relativa- cos. En el operado sin patología asociada, la indicación del
mente variable. Se pueden clasificar estas recomendaciones llenado vascular obedece a que el bloqueo simpático poten-
de forma general en tres categorías: la abstención terapéu- cia la capacitancia venosa en las extremidades inferiores.
tica, medidas de eficacia variable y tratamiento curativo. La Este hecho provoca un secuestro de la volemia efectiva esti-
mayor parte de los estudios confirman que las cefaleas se mado en aproximadamente 500 ml. Parece razonable no
resuelven espontáneamente en la mayoría de los casos. aportar más de 500 a 750 ml de líquidos adicionales, apar-
Vandam y Dripps [30, 116] han demostrado que el 72 % de te, claro está, de la compensación necesaria de las pérdidas
ellas duran menos de siete días, y el 53 % menos de cuatro. de líquido durante la intervención. Es evidente que una
De este modo la historia natural de las cefaleas explica por- aportación excesiva de líquidos conlleva inconvenientes.
qué se muestran eficaces tantos tratamientos, tan distintos Cuando desaparece el bloqueo simpático, la hiperhidrata-
en su fundamento, que se aplican antes de terminar este ción provocada intencionalmente puede causar poliuria y
período. Por lo tanto, parece prudente la abstención antes favorecer una retención urinaria aguda que requiera la
del quinto día [77]. colocación de una sonda vesical, con todos los problemas
Algunos tratamientos son de eficacia variable. El mantener de que esto implica. En el paciente de edad avanzada y en el
modo riguroso la posición decúbito supino reduce la intensi- paciente con insuficiencia ventricular izquierda, el regreso
dad de la cefalea cuyo rasgo principal parece ser su carácter del tono simpático normal puede dar lugar a una sobrecar-

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ga volémica violenta, sobrepasando las posibilidades de xistencia de una enfermedad respiratoria y la administra-
adaptación miocárdica y provocando un edema pulmonar ción concomitante de opiáceos por vía parenteral. Es
agudo. Parece, por tanto, que la prevención eficaz reside, imprescindible un riguroso control respiratorio del pacien-
ante todo, en la utilización de vasopresores simpaticomimé- te durante las primeras 24 horas después de la administra-
ticos indirectos (efedrina, etilefrina) [42]. La combinación ción por vía intratecal de opiáceos. El control debe ser clí-
de efectos agonistas alfa y beta previene la asociación fre- nico, con el control de los gases de la sangre arterial, o
cuente de hipotensión y bradicardia [19]. Si esta terapia no mejor aún, asociada a pulsoximetría. En caso de que no se
consigue corregir la hipotensión establecida, la adrenalina, disponga de los medios adecuados de control, debe elegir-
un fármaco simpaticomimético directo, es el tratamiento de se otra terapia. Algunos estudios señalan la utilidad de la
elección. Por último, la fenilefrina, un alfa-1 agonista, administración concurrente de naloxona en perfusión
puede ser de utilidad cuando se desea corregir la hipoten- intravenosa continua (5 µg/kg/h), iniciada como profilaxis
sión para evitar una taquicardia excesiva, sobre todo en el simultáneamente con la administración perimedular de
enfermo cardíaco. opiáceos. La ventaja de este tratamiento es que previene la
depresión respiratoria sin modificar la calidad del efecto
Náuseas y vómitos analgésico. La depresión respiratoria que aparece después
Son poco frecuentes, pudiéndose atribuir a hipotensión de la administración intratecal de opiáceos se debe tratar
arterial o hipertonía vagal [97]. Tanto su prevención como con bolos repetidos de naloxona, seguidos de su adminis-
su tratamiento residen en la corrección de la hipotensión tración por infusión intravenosa continua durante 12 a 24
y/o la inyección de sulfato de atropina. horas. En la mayoría de los casos, este tratamiento permite
evitar la necesidad de intubación traqueal y la ventilación
Retención aguda urinaria controlada. Suele ser ineficaz si la depresión respiratoria es
Ocurre a menudo tras la anestesia raquídea y es el resulta- consecuencia de la administración intratecal de buprenor-
do del bloqueo de las raíces sacras. El llenado vascular favo- fina.
rece su aparición y debe buscarse esta complicación siste- Otros efectos secundarios
máticamente en el período postoperatorio. Puede requerir
la colocación de una sonda vesical evacuadora. En un porcentaje de entre el 2 % y el 5 % de los pacientes,
la aparición del prurito es bastante frecuente. Es probable
Lumbalgia y dorsalgia que sea consecuencia de un efecto central, por la difusión
cefálica de los opiáceos. La retención aguda urinaria es fre-
Se atribuyen al estiramiento ligamentoso producido por la
cuente, independientemente de los efectos propios del AL,
relajación de la musculatura paravertebral como conse-
y afecta entre el 22 y el 39 % de los casos según la serie. Es
cuencia del bloqueo motor.
más frecuente en el varón y es consecuencia, principalmen-
te, de la relajación del músculo detrusor, que se presenta
Complicaciones de las soluciones anestésicas con el efecto analgésico. El efecto es independiente de la
dosis. También se presentan náuseas y vómitos con la misma
Anestésicos locales
incidencia que tras la administración por vía parenteral de
Salvo por error grave de posología o por inyección intra- opiáceos. Por último, los efectos neurológicos centrales,
vascular, los niveles plasmáticos obtenidos son demasiado tales como la somnolencia o sedación, son muy poco fre-
débiles para provocar neuro o cardiotoxicidad. cuentes. No se encuentran efectos cardiovasculares. Los
efectos sobre el sistema digestivo no se han estudiado de
Morfinomiméticos
forma prospectiva en el hombre. En el animal, la adminis-
Depresión respiratoria tración de morfina por vía intratecal parece reducir el vacia-
Supone el principal inconveniente de la administración por do gástrico y enlentecer el tránsito intestinal.
vía medular de opiáceos. El mismo riesgo existe tanto con la
vía epidural como con la subaracnoidea y no parece que esté Complicaciones neurológicas
relacionado con la dosis administrada. El efecto parece ser
más frecuente cuando se administra el fármaco por vía intra- Son numerosos sus mecanismos, y no siempre es fácil esta-
tecal, en comparación con la vía epidural. En este sentido, blecer una relación causal con la anestesia raquídea. Kane
Gustafsson et al [38] describen una incidencia del 0,33 % confirma su baja frecuencia en una serie de 65 000 pacien-
para la vía epidural, frente a una incidencia del 5,5 % para tes sometidos a anestesia medular [50], aunque deben
la vía intratecal. Este efecto depresor es bifásico, lo cual temerse por las severas secuelas que pueden acarrear.
implica un riesgo precoz y otro tardío. La depresión precoz
Isquemia medular
está relacionada con una rápida absorción sanguínea y con
la redistribución hematógena del opiáceo hacia el sistema Puede ser consecuencia de una hipotensión arterial o de
nervioso central. La depresión de aparición tardía está rela- una vasoconstricción local excesivas [50]. Generalmente se
cionada con la migración rostral del opiáceo hacia el LCR. traduce en un síndrome de la arteria espinal anterior aso-
Algunos autores sugieren que los opiáceos muy liposolu- ciado a una paraplejía motora, pérdida de la sensibilidad
bles, como fentanilo, podrían tener un efecto más segmen- termoalgésica y trastornos esfinterianos. Esto obedece a
tario a nivel espinal sin difusión hacia el encéfalo. De este que la parte posterior de la médula está irrigada por cuatro
modo, la administración de fentanilo no parece provocar y seis arterias mientras que la parte anterior está vasculari-
una variación significativa de la frecuencia respiratoria ni zada únicamente por la arteria de Adamkiewicz. Además,
de la PaCO2. El estudio de parámetros más sensibles, como estos dos sistemas arteriales por lo general no se anastomo-
la respuesta ventilatoria al CO2, obliga a matizar esta afir- san. Es difícil establecer una relación causal con la anestesia
mación. En realidad, el riesgo existe independientemente raquídea, ya que este síndrome puede aparecer tanto bajo
del opiáceo utilizado, y la depresión respiratoria, aunque anestesia general como de forma espontánea. No se ha
menos frecuente, parece más precoz con los derivados de podido establecer una relación con soluciones de AL con
elevada liposolubilidad que con los compuestos muy hidro- adrenalina. La hipotensión arterial excesiva parece una
solubles [31]. La aparición de depresión respiratoria se ve causa más probable, tras anestesia tanto raquídea como
favorecida por ciertos factores tales como la edad, la pree- general.

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Anestesia ANESTESIA RAQUÍDEA 36-324-A-10

Agudización de enfermedades neurológicas tanto del LCR como del propio paciente. Éstos se deben conocer
con exactitud para guiar la realización de la técnica y la elección
La agudización de enfermedades neurológicas se describe con de la solución anestésica y del material utilizado. La seguridad de
regularidad en la literatura sin que se pueda demostrar de la técnica reside en el control durante y después de la interven-
forma clara una relación causal con la anestesia raquídea [115]. ción, la cual, a su vez, exige conocimientos exactos de las conse-
Sin embargo, parece existir una probable relación en casos cuencias fisiológicas de la anestesia raquídea. Ello permite, ade-
poco frecuentes, tales como la descompensación de una más, sentar las contraindicaciones y las indicaciones sobre la
compresión medular lenta debida a la fuga del LCR, la base del ámbito y de la naturaleza del acto quirúrgico. También se
punción de una malformación angiomatosa o la agravación deben evaluar las ventajas y los inconvenientes de la anestesia
raquídea en comparación con la anestesia epidural, la cual repre-
de un proceso expansivo intracraneal [115]. No se pueden senta la segunda técnica de la anestesia perimedular. La aneste-
prever estos casos tan poco frecuentes, pero la confirma- sia raquídea continua está recientemente experimentando un
ción de un déficit neurológico o de cefalea persistente debe interés renovado gracias a los desarrollos de nuevo instrumental
conducir a una investigación más detallada. Por otra parte, que permite extender las indicaciones de la técnica. Las compli-
no se ha establecido nunca la relación causal de la anestesia caciones de la anestesia raquídea son numerosas y variadas, lo
raquídea con la aparición de un brote de esclerosis múltiple que podría dar la impresión equivocada de que ocurran con una
o de una enfermedad viral (herpes, zona). La posibilidad frecuencia elevada. En la práctica, una técnica segura y las indi-
de que haya una relación causal, sin embargo, subraya la caciones adecuadas pueden reducir de forma considerable su
incidencia. La cefalea sigue siendo la principal complicación que
necesidad de realizar un interrogatorio y una exploración puede surgir. Se puede sin embargo evitar si se elige sensata-
neurológica detallados antes de la intervención así como de mente el instrumental y si se respetan las normas de prevención,
abstenerse en caso de duda. bien establecidas. El tratamiento de esta complicación no es
único pero sí está dominado por el «blood patch» epidural que
*
** garantiza una tasa elevada de curación.

La anestesia raquídea es una técnica de anestesia locorregional


ya antigua, de la cual su aparente sencillez no debe ser razón para
que se considere una anestesia «menor». La práctica de esta téc-
nica exige conocimientos exactos de la anatomía raquídea y de
sus modificaciones fisiológicas y/o patológicas. Las característi- Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: ELEDJAM
cas de la anestesia raquídea pueden verse modificadas por JJ, Viel E, DE LA COUSSAYE JE et BASSOUL B. – Rachianesthésie. –
numerosos parámetros, inherentes a la técnica de la inyección, a Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Anesthésie-Réanimation,
36-324-A-10, 1993, 18 p.
la naturaleza de la sustancia inyectada, y a las características

Bibliografía

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