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Historia Clínica

Fecha: 06/05/2019 Interrogatorio: Directo, confiable


Informante: Paciente Servicio: Hospitalización
Hora: 9:30am N° de Cama: 01

I. Anamnesis:
Fecha de ingreso (emergencia): 27/04/19, 12pm
Fecha de ingreso (hospitalización): 04/05/19, 7:00 am

1. Filiación:
 Nombre y Apellidos: Zuñiga Castillo Celia
 Edad: 62 años
 Fecha de nacimiento: 27/12/57
 Sexo: Femenino
 DNI: 32867514
 Grado de Instrucción: Secundaria completa
 Ocupación: Artesana
 Estado Civil: Soltera
 Lugar de Nacimiento: Chimbote
 Procedencia: Chimbote
 Dirección: San Isidro, pasaje Palma A17a, AH
 Religión: Católica
 Raza: Mestiza
 Idioma: Castellano
 Persona Responsable:
 Nombre y Apellidos: Rosa Yulissa Torres Zuñiga
 Parentesco: Hija
 # de referencia: No refiere
 DNI: No refiere

2. Historia social
 Vivienda:
 Tenencia: Propia  Servicios: Completos
 Material: Madera  N° de habitantes: 7

 Descripción de un día rutinario:


 Despierta: 6:30 am
 Desayuno: 7:00 am, dieta hiposódica e hipoglúcida
 Almuerzo: 12:00 - 1:00 pm, dieta hiposódica e hipoliglúcida
 Cena: 6:00 pm, líquidos
 Duerme: 10:00 pm

 Funciones biológica:
 Apetito: Conservado
 Sueño: Conservado
 Sed: Conservada (2 - 3lts)
 Orina: Conservada (4-5 veces/día, 2,5 lts)
 Deposiciones: Conservada ( 1 – 2 veces/día)

 Hábitos:
 Sueño: 6hrs aprox.  Medicamento: Losartan, diclofenaco,
 Higiene: Diario metformina
 Café: Diario, 250ml  Drogas: Niega
 Tabaco: Niega  Actividad física: Sedentaria
 Alcohol: Eventual

 Situación económica: Autosustento

3. Motivo consulta
Dolor abdominal, vómitos y escalofríos

4. Enfermedad actual:
 TE: 9 días  FI: Insidioso  C: Progresivo
 Relato:
Paciente mujer de 62 años con DM2 (hace 14 años) e HTA (hace 14 años) no controlada
refiere:
 Desde hace 30 años: presenta dolor lumbar de intensidad 2/10 de carácter sordo, que no
irradia y se aliviaba tras tomar diclofenaco, tras visitar un centro de salud refiere haber
sido diagnostica con “complicaciones en la vejiga”, no presento molestias al momento de
orinar, alteración en la frecuencia o características de la orina.
 Desde tiempo no especificado, refiere padecer de meteorismo, sin relacionarlo a
consumo de alimento o momento del día, generando dolor a la distención abdominal.
 27 de abril del 2019 (10pm): presenta dolor en el epigastrio de inicio brusco, intensidad
10/10 de carácter opresivo, que no irradiaba ni calmaba ante cambio de posición o
medicamento, relacionando su dolor al almuerzo ese día, “cabrito” sumado presento
diarrea sin referir la cantidad de veces pero de “poca” cantidad, sin alteración en la
consistencia o color. Momentos después presento vómitos repetitivos con arcadas y sin
nauseas, de consistencia viscosa de un volumen de 10ml aprox. por vez, sin referir el
número de veces, no presento fiebre, escalofríos o algún otro dolor adicional. Por este
motivo decide visitar este hospital, donde es internada diagnosticándosele HTA e ITU, se
le administro medicamento cuyo nombre no refiere, a los 2 días es dada de alta aun con
persistencia del dolor en epigastrio con una intensidad 3/10.
 30 de abril del 2019 (2pm): refiere volver a presentar vómitos de las mismas
características, escalosfrios sin sensación de alza térmica y persistencia del dolor
abdominal, por lo cual acude a cardiología realizándosele un EKG por presunto IMA, pero
no presento signos de IMA regresando a su hogar.
 30 de abril del 2019 (6pm): refiere volver al presentar 2 episodios de vómitos con la
misma sintomatología donde se le diagnostica HTA e ITU, regresando a su hogar tras
administrarle los medicamentos respectivos.
 03 de mayo del 2019 (11am): regresa por consultorio externo por persistencia del dolor
en epigastrio de intensidad 3/10 y misma sintomatología, se le evalúa la presión
presentando 220/11 mmHg, tras realizarse un examen de orina se decide su
internamiento a la 1pm.
5. Antecedentes Personales:
 Antecedentes obstétricos
 Menarquia: 10años 6 meses  Partos: 7
 Menopausia:56 años  Cesaría: Niega
 Ritmo: Irregular  Lactancia: No complicaciones
 Embarazos: 7

 Antecedentes Patológicos:
 Inmunizaciones: Completas
 Enf. Infantiles: No relevantes
 Enf. Previas: DM2 (14 años), HTA (14 años), cardiomegalia, ITU, meteorismo
 Hospitalizaciones: 3 veces/año (ITU, HTA)
 Alergias: Niega
 Intervenciones Qx: Drenaje de absceso en nalga derecha
 Transfusiones: Niega
 Traumas y fracturas: Rodilla derecha (2 meses)

 Antecedente familiar:
 Padres: Fallecidos
 Padre: HTA
 Madre: DM2
 Hnos: 6, Fallecidos 3(ECV, DM2, paro cardiorespiratorio)
 Hijos: 7 (1 retraso mental)

II. Examen Físico:


1. Signos vitales:
 T°: 36,9 °C  F.R: 21 rpm
 P.A: 130/80 mmHg  Sat.O2: 97 %
 F.C: 76 lpm

2. Somatometria:
 Peso: 83 Kg  Talla: 1.55 m  IMC: 34.54 (obesidad I)

3. Examen General:
Paciente mujer de 62 años, AREG, AREH, AREN, LOTEP, con facie anemica y respiración
torácica superior, postura decúbito dorsal activo con cabecera elevada a 45° aprox.,
ventilación espontánea, vía salinizada permeable en dorso de la mano izquierda, no
presenta sonda y colaborador al examen físico.

4. Sistema tegumentario:
Piel: normocrómica, hidratada, normo térmica, turgencia conservada, lesión en abdomen,
macula y atrofia, manchas hipercrómicas por sobreexposición solar.
Uñas: mal higiene, gruesas y convexas.
Pelo: Cabello liso, grueso, regular higiene, entrecano parcial, buena implantación y
distribución, no caída, cuero cabelludo limpio y libre de lesiones.
5. Sistema linfático:
No adenopatía, no linfangitis

6. Examen Regional:
 Cabeza:
A. Cráneo:
 Inspección: Normocéfalo, cuero cabelludo limpio, cabello liso, buena implantación y
distribución
 Palpación: no doloroso a la palpación y sin lesiones aparentes.

B. Cara
 Inspección: pliegues frontales presentes, sin lesiones aparentes, máculas
hipopigmentadas de forma difusa de cantidad variable y de pequeño tamaño
 Palpación: sin dolor a la palpación
 Ojos
 Cejas: semipobladas y conservadas
 Parpados: normales, sin lesiones aparentes, no edemas.
 Conjuntivas: Conservadas, conjuntiva palpebral pálida, sin lesiones aparentes.
 Esclerótica: coloración normal, sin lesiones aparentes.
 Pupilas: fotoreactivas, isocóricas, reflejo consensual presente, movimientos oculares
conservados.
 Nariz: tabique nasal central, tipo chata, fosas nasales permeables, no doloroso a la
palpación.
 Oído: regular higiene, conductos auditivos externos permeables, sin lesiones cutáneas
aparentes, surco coronario presente, no doloroso a la palpación.
 Boca: mucosa hidratada, pálida, no desviaciones, piezas dentarias completa, lengua
escrotal.

 Cuello:
 Inspección: Corto, central y simétrico, sin lesiones cutáneas aparentes, IY (-), movimientos
de flexión, rotación, y flexión lateral derecha e izquierda conservadas,
 Palpación: No doloroso a palpación, tráquea móvil, no se palpan ganglios, no palpa
tiroides, palpa pulso carotideo.
 Auscultación: No soplos

 Tórax:
 Aparato respiratorio:
Inspección: Simétrico, respiración torácica superior, sin lesiones aparentes.
Palpación: Amplexación conservada, VV conservadas
Percusión: Resonancia conservada
Auscultación: BPMV en ACP
 Aparato cardiovascular:
Inspección: IY (+), no se ve choque punta, llenado capilar >2”.
Palpación: No thriller, sin masas, no choque punta, no dolorabilidad, pulso débil (+) y
alternante
Percusión: Matidez conservada
Auscultación: RCRR, no soplos.

 Abdomen:
 Inspección: maculas hipercrómicas de distribución aleatoria en cuadrantes inferior
derecho e izquierdo, estrías en región periumbilical, abdomen globoso
 Auscultación: RHA presentes y aumentados.
 Percusión: timpanismo aumentado, matidez conservadas en órganos blandos
 Palpación: No doloroso a palpación superficial, doloroso a palpación profunda, blando y
deprecible.

 Recto: No se examino

 Aparato genitourinario:
 PPL: (-) en ambos lados
 PRU:
 PRUSI (+)
 PRUSD (-)
 PRUMI (-)
 PRUMD (-)
 PRUII: No se examino
 PRUID: No se examino

 Neurológico:
 EG: 15/15

III. Exámenes auxiliares


Glucosa:
03/05/19: 6:40 am – 140 mg/dl
6:21pm – 165 mg/dl 4:32pm – 170 mg/dl
9:55pm - 183 mg/dl 11:25pm – 146 mg/dl
12:12pm – 195 mg/dl
06/05/19:
04/05/19: 6:55am – 127 mg/dl
6:32am – 172 mg/dl 3:44pm – 160 mg/dl
3:54pm – 189 mg/dl 11:18pm - 123 mg/dl
11:40pm – 192 mg/dl
07/05/19:
05/05/19: 7:06am – 127 mg/dl

Hemograma
03/05/19 (12:59pm):
Hb: 12.1 g
Hto: 37%
Leucocitos: 100,300 x mm3
Neutrofilo segmentado: 65% / N. abastonados: 3%

07/05/19 (7:00am)
Hb: 11.8 g
Hto: 36%

Examen de orina
29/04/19:
Urocultivo: >100,000 UFC
Microorganismo: E. coli (R: ácido nalidixico, ciprofloxacino, levoploxacino, amorx/ac.
Clavulanico; S: amikacina, cefalotina, ceftriaxona, cefuroxina, cefotaxima, gentamicina,
nitrofurantoina, ceftazidima, cefepime, meropenem)

03/05/19:
Ex. Físico: Aspecto turbio
Ex. Microscópico: Hematies: 25 – 30 cc
Leucocito: +100 x cc

IV. Resumen Semiológico:


1. Mujer
2. 62 años
3. Meteorismo
4. HTA (14 años)
5. DM2 (14 años)
6. ITU
7. Cardiomegalia
8. Dolor lumbar (30 años)
9. Dolor epigastrio (9 días)
10.Vomito viscoso con arcadas
11.Diarreas
12.Escalofríos
13.Facie anémica
14.P.A: 130/80 mmHg
15.IMC: 34.54
16.Mucosa pálida
17.Llenado capilar > 2”
18.Timpanismo aumentado
19.Doloroso a palpación profunda
20.PRUSI (+)
21.Glucosa > 120 mg/dl
22.Hb: 11.8 mg / Hto: 36%
23.Leucocitos: 10,300 x mm3
24.Urocultivo: >100,000 UFC
25.Microorganismo: E. coli
26.Ex. Orina - Físico: Aspecto turbio
27.Ex. Orina - Microscópico: Hematies: 25 – 30 cc / Leucocito: +100 x c
V. Problemas de salud

VI. Hipótesis diagnostica

VII. Evolución diaria:


03/05/19 (11:44pm)
 T°: 36 °C  F.R: 20 rpm
 P.A: 110/80 mmHg  Sat.O2: 98 %
 F.C: 82 lpm
Paciente mujer 62 a con los sgtes PS: pielonefritis, HTA y DM2 no controlados
1. S: Pa. Refiere no presentar sintomatologia
2. O: Ap. GU: PPL (+), PRU (+)
Demás sistemas sin alteraciones
3. A: Pa. Mujer de 62 a, hemodinámicamente estable, evolución estacionaria
4. P: Continuar manejo medico

04/05/19 (7:21 am)


 T°: 36,5 °C  F.R: 18 rpm
 P.A: 130/70 mmHg  Sat.O2: 98%
 F.C: 80 lpm
Paciente mujer 62 a con los sgtes PS: pielonefritis, HTA y DM2 no controlados
1. S: Pa. Refiere leves nauseas, dolor en la zona pélvica sin otro síntoma agregado
2. O: Ap. GU: PPL (+), PRU (+)
Demás sistemas sin alteraciones
3. A: Pa. Mujer de 62 a, funciones vitales estables, evolución estacionaria
4. P: Continuar manejo medico

05/05/19:
 T°: 36,5 °C  F.R: 18 rpm
 P.A: 130/70 mmHg  Sat.O2: 96 %
 F.C: 80 lpm
Paciente mujer 62 a con los sgtes PS: pielonefritis, HTA y DM2 no controlados
1. S: Pa. Refiere leves nauseas, dolor en la zona pélvica sin otro síntoma agregado
2. O: Ap. GU: PPL (+), PRU (+)
Demás sistemas sin alteraciones
1. A: Pa. Mujer de 62 a, funciones vitales estables, evolución estacionaria
2. P: Continuar manejo medico

06/05/19 (7:15 pm):


 T°: 36,5 °C  F.R: 22 rpm
 P.A: 130/80 mmHg  Sat.O2: 99 %
 F.C: 80 lpm
Paciente mujer 62 a con los sgtes PS: pielonefritis, HTA y DM2 no controlados
1. S: Pa. Refiere leves nauseas, dolor en la zona pélvica sin otro síntoma agregado
2. O: Ap. GU: PPLD (+), PRU (-)
Demás sistemas sin alteraciones
3. A: Pa. Mujer de 62 a, funciones vitales estables, evolución estacionaria
4. P: Continuar manejo medico

07/05/19:
 T°: 36,5 °C  F.R: 22 rpm
 P.A: 120/70 mmHg  Sat.O2: 93 %
 F.C: 74 lpm
Paciente mujer 62 a con los sgtes PS: pielonefritis, HTA y DM2 no controlados
1. S: Pa. Refiere no presentar sintomatología y tolera todos los alimentos
2. O: Ap. GU: PPL (-), PRU (-)
Demás sistemas sin alteraciones
3. A: Pa. Mujer de 62 a, hemodinámicamente estable, evolución estacionaria
4. P: Continuar manejo medico

VIII. Ordenes
03/05/19:
1. Dieta hipoglucida
2. NaCl 0.9% 1000 cc 30 gts
3. ClK 20% 1000 cc 30 gts
4. Ceftriaxona 2g EV c/24 hr
5. Amikacina 1g EV c/24
6. Ranitidina 50 mg EV c/24 hr
7. Insulina cristalizada en escala móvil
8. Glucosa c/6 hr

04/05/19:
1. Dieta hipoglucida
2. NaCl 0.9% 1000 cc 30 gts
3. ClK 20% 1000 cc 30 gts
4. Ceftriaxona 2g EV c/24 hr
5. Amikacina 1g EV c/24
6. Ranitidina 50 mg EV c/24 hr
7. Insulina cristalizada en escala móvil
8. Glucosa c/8 hr
9. Pasa hospitalización
10.Lozartan 50 mg c/12 Vo
11.Simeticona

05/05/19:
1. Dieta hipoglucida
2. NaCl 0.9% 1000 cc 30 gts
3. ClK 20% 1000 cc 30 gts
4. Ceftriaxona 2g EV c/24 hr
5. Amikacina 1g EV c/24
6. Insulina cristalizada en escala móvil
7. Glucosa c/8 hr
8. Metformina 350 mg VO c/24hr después de almuerzo
9. Lozartan 50 mg c/12 Vo
10.Captopril 25 mg 1 tab > 160/90 y 2 tal PA 200/110
11.Espera urocultivo

06/05/19:
1. Reposo
2. Dieta hipoglucida
3. NaCl 0.9% 1000 cc
4. ClK 20% 1000 cc
5. Ceftriaxona 2g EV c/24 hr
6. Amikacina 1g EV c/24
7. Insulina cristalizada en escala móvil
8. Metformina 350 mg VO c/24hr después de almuerzo
9. Lozartan 50 mg c/12 Vo
10.Captopril 25 mg 1 tab > 160/90 y 2 tal PA 200/110
11.Glucosa c/6 hr

07/05/19
1. Alta con indicación medica
2. NaCl 0.9% 1000 cc
3. ClK 20% 1000 cc
4. Ceftriaxona 2g EV c/24 hr
5. Amikacina 1g EV c/24
6. Metformina 350 mg VO c/24hr después de almuerzo

IX. Epicrisis
1. Datos:
Paciente mujer 62 años con secundaria completa se dedica a la artesanía con una talla de 83
kg y una talla 1.55 m teniendo un IMC de 34.54 estando en obesidad tipo I, toma 1 taza de
café al día.

2. Antecedentes patológicos relevantes:


HTA no controlado, DM2 no controlado, ITU

3. Signosintomatologia del internado:


 Dolor en epigastrio desde 9 días previo a internamiento, 3/10,opresivo, no irracia ni
atenua.
 Vómitos con arcadas de contenido viscoso de un aproximado de 10 ml por vez
 Escalofríos sin sensación de alza térmica o sudor frio

4. Dx diferenciales:
 Pielonefritis
 Glomerunefritis
 Litiasis renal
 Uretritis
5. Exámenes complementarios:
Examen de orina
29/04/19:
Urocultivo: >100,000 UFC
Microorganismo: E. coli

03/05/19:
Ex. Físico: Aspecto turbio
Ex. Microscópico: Hematies: 25 – 30 cc
Leucocito: +100 x cc

Glucosa:
2 días después del internamiento: promedio de 160 mg/dl
3 días después del internamiento: promedio 125 mg/dl

6. Evolución:
Durante los primeros 3 días presento PPL (+) y PRU (+) por lo que se le administra
ceftrioxona 2 vía EV c/24hr g y amikacina 1g vía EV c/24 teniendo una evolución favorable
durante el 4to día presentando solo PPLD (+) por lo que mantiene el tratamiento, no
presentando sintomatología el 5to día. El 2do día de internamiento se aparecia una presión
de 130/70 mmHg manteniéndose hasta el 4to dia de internamiento, por lo que e le
administra losartan 50 mg c/12 via VO y captopril 25 mg 1 tab > 160/90 y 2 tal PA 200/110
vía oral. Debido u antecedente se le administra insulina cristalizada respondiendo a
tratamiento apartir del 2do día bajando a niveles de 140 mg/dl llegando solo con picos de
160 mg/dl en momentos vespertinos, el 5to dia mantiene una glucemia de 120 mg/dl

7. Condición de alta y problemas pendientes:


Alta mecida con indicaciones médicas
Ceftriaxona 2g EV c/24 hr x 2 día
Amikacina 1g EV c/24 x 2 día
Metformina 350 mg VO c/24hr después de almuerzo
Captopril 25 mg 1 tab > 160/90 y 2 tal PA 200/110

Problemas pendientes: HTA y DM2 no controlados

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