ANEXO TÉCNICO Nº4

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 27252868 Fecha y hora de la Autorización 03/02/2020 23:10

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR

Tipo y Número de NIT - 819005439 Código de habilitación 4700100480
Documento

Razón Social CARDIOSALUD LTDA

Departamento Magdalena Ciudad/Municipi SANTA MARTA 001 Sede 0

Dirección CARRERA 19 CLLA 22 ESQUINA CLINICA Teléfono 5 4213319

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

DATOS DEL AFILIADO

Tipo de Documento CC Número de 1082862472

Nombre EDIEE MARTINEZ Fecha de 29/11/1990

Departamento Magdalena Ciudad/Municipio SANTA MARTA 001

Zona Urbana Localidad Barrio los laureles

Dirección Residencial CALLE 29 K5 21 A 1 16

Correo Electrónico EDIERDECRISTO@GMAIL.COM

Teléfono Fijo Particular 5 4335211 Teléfono Fijo Laboral 43 4335212 Extensión 43352

Celular Particular 300 4335212 Celular Laboral 300 4335212

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

NIT 890327120 EXTRAS SA 18/10/16 12:00 AM Inactiva

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 27245768 No. Siniestro 242130434

Diagnósticos

Código Descripción
Diagnóstico Principal S300 CONTUSION DE LA REGION LUMBOSACRA Y DE LA PELVIS

Diagnóstico relacionado 1 M519 TRASTORNO DE LOS DISCOS INTERVERTEBRALES, NO ESPECIFICADO

Diagnóstico relacionado 2

Diagnóstico relacionado 3

Diagnóstico relacionado 4

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)

Manejo integral según

* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización

AUTORIZACION DE CONTROL O DE
SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN
CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS
890343 1
ESPECIALISTA EN DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS PARA VALORACION DERIVADO DE
CONSULTA DEL 13/01/2020 DANDO
CUMPLIMIENTO A FALLO DE TUTELA

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del %

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de

autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor

Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperación

Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

Nombre ANGELA PAOLA

Cargo o actividad AUXILIAR DE ENFERMERIA

Teléfono de Contacto 1 null-null Teléfono de Contacto 2 31-3307000-

- Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -