INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE CON DAÑO A LA PROPIEDAD

ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Fecha: Equipo:
Hora: Cancha:
Actividad: Fecha:
Predio

ANTECEDENTES DE MAQUINARIA O EQUIPO

Tipo: _______________________________
Clave: ______________________________

DESCRIPCION DEL ACONTECIMIENTO

PERDIDAS POR DAÑOS MATERIALES

Daños a equipos o materiales: ____Coret de Cable de arrastre_________________

Perdida por detención de procesos: ___________________________
Otros: _______________________________________________________
Total: _______________________________________________________

CAUSAS INMEDIATAS (USAR GUIA PARA COMPLETAR)

CAUSAS BASICAS (USAR GUIA PARA COMPLETAR)

ACCIONES (DEBE ASIGNAR UN RESPONSABLE PARA CADA ACCION A TOMAR)

Accion Responsable

Reealizado por: _____________________ Cargo:____________ Firma: _________________