ANEXO 3

DECLARACION JURADA DE INSCRIPCIÓN DE

PERSONERO DE ………………………………..
PARTIDO POLÍTICO NACIONAL PERÚ LIBRE

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES

N° DNI EMAIL

N° CELULAR FACEBOOK FOTOGRAFIA

DOMICILIO ACTUAL

PROFESIÓN

LUGAR DE VOTACIÓN

REGIÓN

PROVINCIA

DISTRITO

CENTRO EDUCATIVO

N° DE MESA

ES MIEMBRO DE MESA SI NO

DECLARACIÓN JURADA

POR MEDIO DE LA PRESENTE ACEPTO SER PERSONERO DE ……………………….……………. DEL PARTIDO POLÍTICO NACIONAL
PERÚ LIBRE Y ME COMPROMETO A PARTICIPAR DE LAS CAPACITACIONES Y ACTIVIDADES POLÍTICAS QUE ORGANICE
NUESTRO PARTIDO, ASÍ COMO ASISTIR DE FORMA PUNTUAL EL DÍA DE LAS ELECCIONES (26 DE ENERO 2020) ANTES DE
LAS 7.15 A.M EN EL LUGAR QUE SE ME ASIGNARA, ASÍ MISMO ME COMPROMETO A PARTICIPAR EN TODO EL PROCESO
ELECTORAL (INSTALACIÓN, SUFRAGIO Y ESCRUTINIO), DEBIENDO FINALIZAR MI TAREA HACIENTO ENTREGA DEL ACTA DE
ESCRUTINIO AL COORDINADOR DE CENTRO DEL LOCAL DE VOTACIÓN Y/O PERSONAL QUE EL REPRESENTANTE DEL
PARTIDO POLÍTICO DESIGNE, PARA LA CUAL ADJUNTO COPIA SIMPLE DE MI DNI Y FIRMO DE FORMA VOLUNTARIA DESPUÉS
DE HABER LEIDO LA PRESENTE EN SEÑAL DE CONFORMIDAD.

FECHA:_____________________

FIRMA

PERSONERO:
N° DNI: