Sistema de gestión de la empresa Tipo Directiva

Normas de gestión de seguridad Referencia FR-02-02-09-02

General Revisión B
Formulario de investigación de incidente Coordinador F. Drummond

Consulte el documento FR-02-02-09-01 Estándar de notificación, generación de informes e investigación de accidente

para conocer los requisitos estándares y de procedimiento.

DATOS DE LAS PERSONAS HERIDAS:

Nombre de las víctimas Tipo de empleado

Fecha de nacimiento
Categoría del
empleado
Sexo Hombre Mujer

Unidad de negocio Ciudad País

Fecha de inicio en UN Fecha de inicio en proyecto

IINFORMACIÓN DEL INCIDENTE:

Tipo de incidente

Tipo de lesión:
Cabeza
Órganos internos
Extremidades
Pies y tobillos Sistema respiratorio
inferiores
Otras (especifique otras lesiones
Piel Manos y muñecas a continuación)

Sistema
Espalda Ojos
circulatorio
¿Podría haber sido un accidente/incidente grave o mortal SÍ NO

Fecha del incidente

Tratamiento
Hora del incidente

Nombre del proyecto

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

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CAUSAS DIRECTAS:

Actos peligrosos Descripción

Comportamieno
individual

Uso de equipos u
herramientas

Implementación
de procedimentos

Condiciones peligrosas Descripción

Riesgos en el lugar de
trabajo

Riesgos en los procesos

Herramientas y equipos

Condiciones
meteorológicas

FACTOR HUMANO:

Capacidades físicas Descripción

Capacidades mentales

Estrés físico

Estrés mental

Motivación
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FACTOR ORGANIZATIVO:

Ingeniería/Diseño

Compras

Suministro de
herramientas y equipos

Comunicaciones

Nivel de habilidades y
conocimientos

ACCIÓN INMEDIATA:
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ASPECTOS SOBRE LA GESTIÓN DE LAS CAUSAS DE ORIGEN:

GESTIÓN/SUPERVISIÓN/LIDERAZGO

Relaciones jerárquicas confusas o conflictivas Corrección de incidente/riesgo anterior

Identificación de riesgos asociados
Asignación de responsabilidad
al puesto o lugar de trabajo

Delegación Gestión del cambio

Correlación inadecuada de las cualificaciones

Evaluación y medición del rendimiento
individuales y los requisitos de la tarea o el trabajo
Conocimiento del trabajo Comentarios del
de gestión/supervisión rendimiento

Programación o planificación del trabajo Sistema de investigación del incidente

Auditoría/Inspección/Vigilancia Falta de reuniones de seguridad

ABUSO O USO INDEBIDO

Conducta inapropiada tolerada por el órgano de supervisión de forma deliberada

Conducta inapropiada tolerada por el órgano de supervisión de forma involuntaria

GESTIÓN DE LOS SOCIOS

Cualificación previa de los socios Uso de socios gestionados directamente
gestionados directamente no autorizados
Supervisión
non del trabajo de los socios
approuvés
Selección de socios gestionados directamente
gestionados
pendant le travail
GESTIÓN DE LOS CONTRATISTAS

Cualificación previa de los contratistas Uso de contratistas no autorizados

Selección de contratistas Supervisión del trabajo de los contratistas

ASPECTOS SOBRE EL SISTEMA DE LAS CAUSAS DE ORIGEN:

POLÍTICAS/ESTÁNDARES/PROCEDIMIENTOS (PEP)

Política, procedimiento, prácticas o directrices Desarrollo del PEP

Objetivos, metas o estándares que entran en Implementación del PEP

conflicto
Entrega de documentos de consulta,
Comunicación del PEP
directivas y documentos de guía

Falta de PEP para la tarea

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ACCIONES CORRECTIVAS:

Elem Causa de origen Acción Área Por quién Fecha

6
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CIERRE:

TÍTULO NOMBRE FIRMA FECHA

RESPONSABLE DE LA
INVESTIGACIÓN

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