CONSENTIMIENTO

INFORMADO

Fecha: __________________________
Yo, _____________________________________________________________________
identificado (a) con documento Nro. _____________________________, manifiesto que
he recibido información clara y segura acerca del procedimiento de
________________________________________________________________________
_________________________________________.
Declaro que me encuentro satisfecha (o) con la información suministrada por el
cosmetólogo he tenido la oportunidad de hacer preguntas acerca del tratamiento a
realizarse, todas las dudas han sido resueltas satisfactoriamente. Además entiendo y
acepto los posibles riesgos que pueda sobrellevar este procedimiento, tales como:
Hiperemia, alergia a algún componente químico del cosmético, cambios en la sensibilidad
cutánea, reacciones alérgicas (picor que puede durar días), edemas o dolores musculares.
He recibido información clara y exacta acerca del procedimiento a realizarse hoy y entiendo
perfectamente todos sus pasos: SI ____ NO _____
Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historia y antecedentes clínicos,
quirúrgicos, en los referidos (Alérgicos, enfermedades o riesgos personales).
Me comprometo a colaborar con el tratamiento, mejorando mis hábitos alimenticios y
realizando las recomendaciones dadas, para mejores resultados SI ___ NO ____
El profesional usa el lenguaje clara para explicar el procedimiento. SI ___ NO ___.
Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garantía por parte de nadie en cuanto al
resultado que puede ser obtenido. SI ____ NO _____.
Estoy satisfecho (a) con la información provista por el profesional y estoy seguro (a) que
deseo realizarme este procedimiento. SI ____ NO_____.
Autorizo que se me practiquen fotografías de las zonas intervenidas con fines educativos
quedando entendido que su uso no constituye una violación a la intimidad a la que tengo
derecho. SI ____ NO _____.

FIRMA USUARIO ______________________________________

FIRMA COSMETOLOGA ____________________________________________