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RESUMEN PSICOTERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

UNIDAD 1

Bases de la terapia Cognitivo Conductual. Diferentes modelos de TCC. Proceso


psicoterapéutico. Conceptualización P.A.C. Etapas del proceso psicoterapéutico: Fase Inicial,
Desarrollo y terminal. Objetivos de TCC. Estructura típica de una sesión. Programación de
sesiones. Métodos generales de evaluación conductual. Cuestionarios, autoregistros,
escalas, inventarios.

TERAPIA COGNITIVA:

Es una clase de psicoterapia enfocada en la resolución de problemas.

Estructurada, activa, directiva. Orientada a metas limitadas en el tiempo y de base empírica.


Desarrollada para el tratamiento de trastornos psicológicos. Tiene un tiempo limitado.

Lo que hacemos y sentimos está relacionado con la manera que cada uno interpreta el mundo.
Uno de los objetivos es ayudar al paciente a reestructurar sus pensamientos distorsionados.

CARACTERÍSTICAS DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL:

Se basa en un enfoque científico de tratamiento. Su efectividad ha sido validada


científicamente. Ha ganado su actual prestigio sobre la base de una amplia gama de trabajos
de investigación empírica en el contexto social de la medicina basada en la evidencia (Dobson,
2001)

El objetivo principal es el tratamiento de la conducta-problema en sí misma y de las variables


que la provocan y mantienen. Variables del QUÉ (Antecedentes, organísmicas y consecuentes)
y las variables del CÓMO.

El paciente con la ayuda del terapeuta, aprende a descubrir nuevas experiencias a través de las
modificaciones cognitivas, afectivas y conductuales.

Es una práctica psicoterapéutica que utiliza para su despliegue el lenguaje popular, no solo por
parte del profesional, sino accesible e inteligible para la mayoría de los consultantes.

Empirismo colaborativo: trabajo en equipo entre paciente y terapeuta.

- Se trabaja en el aquí y ahora.


- Las cogniciones son vistas como responsables de nuestras emociones y conductas.
- Se plantean metas.
- El terapeuta en relación resalta el interés. La empatía y la aceptación. Se crean
expectativas realistas y positivas.
- Se enseña a tener responsabilidad por las propias metas.

El modelo de psicoterapia está basado en el modelo de aprendizaje a través del mismo. El


paciente comienza a incorporar muchas de las técnicas que emplea el terapeuta. Es psico-
educativa.
Hay dos técnicas importantes en psicoterapia: cognitiva y conductual.

Fundamentos filosóficos y evolución de la TCC:

Orígenes filosóficos clásicos.


Pitágoras: autocontrol y memorización.
Platonistas: buscaban la verdad por medio del diálogo con el maestro.
Estoicos: controlaban las emociones con meditación y concentración.
En oriente: budistas y taoístas relacionaban ideas y pensamientos con sentimientos.

Las ciencias cognitivas aparecen entre 1955 y 1965 y la revolución cognitiva en psicología en
1970. En 1985, aparecen Ellis y Beck como principales exponentes.
En 1963, Aaron Beck establece un modelo cognitivo para la depresión.

En la terapia de Beck: detectar los pensamientos negativos. Reconocer la relación


pensamiento, afecto y conducta. Examinar la evidencia a favor y en contra de las distorsiones
cognitivas, es decir, error en el procesamiento de la información.

La terapia cognitiva es un tipo de psicoterapia que se basa en un modelo de los


trastornos psicológicos que defiende que la organización de la experiencia de las
personas en términos de significado afecta a sus sentimientos y a su conducta (Beck,
1967,1976).

DEFINICIÓN PROCESO PSICOTERAPEUTICO:

SEGÚN BECK: El proceso psicoterapéutico se basa en cómo desarrollar la terapia cognitiva para
realizar objetivos y cambios cognitivos conductuales. Cuenta con respaldo científico y
metodológico.

SEGÚN BARINGOLTZ: Se refiere al proceso psicoterapéutico como un “viaje”, dice que es como
una metáfora, donde paciente y terapeuta co-construyen la guía que hará el camino a seguir
durante la terapia. Establece que junto con el paciente se establecen los objetivos y todo el
trabajo será en conjunto. Haciendo una evaluación del paciente que ayudará a establecer los
objetivos.

PROCESO TERAPEUTICO:

El proceso de la psicoterapia cognitiva supone recorrer tres etapas diferenciadas:

o Primera etapa:
“EVALUACIÓN, CONCEPTUALIZACIÓN Y SOCIALIZACIÓN TERAPÉUTICA “

o Finalidad: entrenar al paciente para que sea un mejor observador de


su conducta.
Le vamos a explicar y ayudar a redefinir el problema en términos de
PAC y que con esa redefinición buscamos romper con ese círculo
vicioso del PAC.
Se le explica al paciente cómo será el trabajo que vamos a realizar. Que
será un trabajo en colaboración entre paciente y terapeuta,
simétricamente.
o Medios:
a) Redefinir el problema presente, en términos de P-A-C
(PENSAMIENTO – AFECTO – CONDUCTA)
b) Reconceptualización del proceso de intervención.
c) Recoger datos : Auto observación
 Objetivos de intervención
 Diferenciar etapas

o Métodos :
a) Historia clínica:
1- Datos de filiación
2- Enumeración de síntomas
3- Datos objetivos
4- Diagnóstico presuntivo
5- Antecedentes familiares
6- Historia personal
7- Historia familiar
8- Otros problemas (matrimonio, trabajo, etc.)
b) Autoregistro: Hoja que le sirve tanto al paciente como al
terapeuta para identificar sus P-A-C
c) Cuestionarios

CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS:

Una vez evaluados los problemas, el clínico cognitivo puede agruparlos en una especie de
taxonomía cognitiva, que le va a permitir diseñar intervenciones precisas.

Beck, utiliza en la terapia el siguiente formato de conceptualización de los problemas

1- Evaluaciones inadecuadas de los hechos: se refiere al tipo de


distorsiones cognitivas que aparecen en el sujeto-problema en
cuestión.
2- Atribuciones inadecuadas: Se refiere a atribuciones causales
erróneas que mantiene el sujeto sobre su conducta, la de los
demás y los eventos.
3- Autoevaluaciones inadecuadas: Se refiere a los conceptos,
imágenes y autovaloraciones erróneas que mantiene el sujeto al
describirse a sí mismo.
4- Expectativas irrealistas: Se refiere a las predicciones erróneas o
inadecuadas que mantiene el sujeto sobre lo que puede esperar de
los demás, el terapeuta o la terapia.
5- Conductas mal adaptativas: Se refiere a las estrategias de acción
inadecuadas o deficientes usadas por el sujeto para resolver sus
problemas (por ejemplo, evitación)
6- Necesidad de resolución de problemas reales: Se refiere a
condiciones reales de deficiencia o inadecuación (por ejemplo,
problemas legales o económicos y que el terapeuta puede orientar
para su resolución, por ejemplo, derivación a servicios sociales,
policía, etc.
7- Supuestos personales: Se refiere a las creencias tácitas,
asunciones o reglas que el sujeto utiliza para conceptualizar su
realidad y así mismo y que constituye el factor nuclear de
vulnerabilidad personal.
8- Esquemas tempranos: Se refiere a asunciones o supuestos
relacionados con el supuesto central del problema y que se
generaron en épocas tempranas de la vida del sujeto.

SOCIALIZACIÓN TERAPÉUTICA PRIMERA SESION

La primera sesión sirve para introducir al paciente en éste modelo de trabajo. Sobre esto se
construye el empirismo colaborativo entre paciente y terapeuta.

¿Qué se debe hacer en la primera sesión? Explicar la relación P.A.C., pedir feedback de
comprensión.

Usar una secuencia del paciente anterior a PAC vivida con malestar por el paciente.

Explicar la hoja de autoregistro: explicar tareas para la casa, focalizar un problema y registrar
su presentación en la hoja de autoregistro. Incluir ejemplo

Finalizar sesión preguntando: opinión, dudas, comprensión, feedback.

Problemas frecuentes en la PRIMERA SESIÓN:

 El paciente NO identifica los pensamientos automáticos: para esto el terapeuta utiliza


un listado típico de problemas.
 El paciente NO puede identificar pensamientos: el terapeuta puede utilizar técnicas de
relajación o que se concentre en un estímulo
 El paciente dice que registrar sus pensamientos lo puede poner peor: se le explica que
puede ocurrir y que ante esto recoja sus pensamientos 1 o 2 veces al día y utilice
relajación.

o Segunda etapa: “GENERAR ALTERNATIVAS”

o Finalidad : ayudar al paciente a desarrollar pensamientos y conductas


adaptativas incompatibles con el círculo P.A.C
o Medios:

a) Cambios de conductas manifiestas (técnicas).


b) Cambios de actividad auto reguladora (que aprenda a controlarse,
se aplican técnicas).
c) Cambios de estructura cognitiva o creencias sobre sí y sobre el
mundo.

o Métodos:

1- Distinguir pensamiento de realidad.


2- Identificar el proceso de error o distorsión cognitiva.
3- Generar pensamientos y conductas alternativas:
- Métodos centrados en preguntas empíricas.
- Estrategias conductuales.

o Tercera etapa : “MANTENIMIENTO, GENERALIZACIÓN Y PREVENCIÓN DE


RECAÍDAS”
o Finalidad: consolidar, mantener, generalizar los cambios logrados y
disminuir recaídas.
o Medios:
a) Atribuir los logros terapéuticos al trabajo del paciente( atribución
interna de los logros)
b) Identificar con anticipación situaciones de alto riesgo futuro y
desarrollar habilidades de tipo cognitivo conductual

Problemas con la terminación de la terapia:


1- Preocupación del paciente respecto a no estar “completamente
curado”.
Mostrarle que el objetivo de la terapia es aprender a resolver
problemas
2- Preocupación del paciente con respecto a “volver a recaer”
Devolverle que puede aplicar lo aprendido durante el proceso, y
ensayar con él
3- Terminación prematura de la terapia por parte del paciente
El terapeuta puede averiguar razones y afrontarlas
AGENDA/PROGRAMACIÓN DE SESIONES

Se establece en la primera sesión el tiempo y cantidad de sesiones, esto varía según el


problema del paciente.

Primero se le explica cómo es el método de trabajo en éste modelo de terapia, luego lo que es
la conceptualización en P-A-C, el auto registro, tareas en casa. Pidiendo feedback de
comprensión.

Las primeras sesiones son a modo de entrevista, dónde se realiza la historia clínica también.

Se ve con qué problema ha venido el paciente, se elige el más “urgente” o el que le causa más
malestar al paciente, para trabajarlo primero.

Se establecen objetivos en común acuerdo con el paciente, y, de acuerdo con el problema, se


aplica y explica la hoja de auto registro.

Las terapias duran de 6 a 12 meses, dependiendo de factores relacionados al problema y /o


patología del cliente.

Las sesiones se establecen cada una semana (generalmente) con tareas en casa, estableciendo
objetivos a corto y largo plazo.

CONFECCIÓN AGENDA DEL DÍA

- Notas terapéuticas
- Paciente
- Fecha
- Nº sesión
- Datos objetivos
- Plan para ésta sesión
- Sumario Narrativo
- Tareas para la casa
- Otros datos (medicación, teléfono, etc)

ESTRUCTURA TÍPICA SESIÓN

 FASE INICIAL
- Establecer rapport (empezar y acabar positivamente)
- Establecer agenda de trabajo con el paciente
- Valorar evolución problemas
- Programar número de sesiones
 FASE DESARROLLO
- Explicar tareas para la casa
- Educación en conceptos cognitivos aplicados a los problemas
- Discusión de dos problemas como máximo por sesión (focalización)
 FASE TERMINAL
- Programar trabajo para la casa
- Feedback resumen de la sesión
CASO SRA. S

- MOTIVO DE CONSULTA: Depresión Mayor – Trastorno de personalidad por


dependencia
- Objetivos: Corto plazo: tomar un café con una amiga
Largo plazo: aliviar el sufrimiento
- La Sra S se define como “mala, masoquista”.
- Intervención empática de terapeuta : “Si yo me pensara como usted, estaría peor”
(genera una alianza con la paciente con ésta frase)
- Su esposo se ha convertido en una especie de “enfermero” de ella
- Técnicas: Auto registro, identificación de pensamientos automáticos negativos, cambio
de dial, descentración y auto instrucción, búsqueda de alternativas.
- Luego se divorcia del marido y se genera una recaída
- La terapeuta decide un cambio de profesional, ya que se había generado un vínculo de
dependencia.
UNIDAD 2

La relación terapéutica. Empirismo colaborativo. El terapeuta: influencia y


entrecruzamientos. Elementos básicos de la relación terapéutica. La personalidad del
terapeuta. Características deseables del terapeuta. La interacción y colaboración
terapéutica. Resistencia al cambio terapéutico. Actitudes y conductas inadecuadas de los
pacientes y terapeuta durante la primera entrevista.

RELACIÓN TERAPÉUTICA. Sara Baringoltz

Es importante el estilo del terapeuta, ya que influye en la relación terapéutica. La persona del
terapeuta es 8 veces más influyente que su orientación teórica y /o el uso de técnicas
específicas.

A partir de investigaciones se concluyó que la salud del terapeuta facilita el éxito terapéutico.
Hay mejores resultados en pacientes que perciben a sus terapeutas con alto nivel de
autoconfianza. Si hay alto nivel de perturbación en el terapeuta, inducirá cambios negativos.

También si hay un exagerado control y dogmatismo, son rasgos que perturban su flexibilidad y
construyen predictores de resultados pobres. En cambio, una actitud abierta y flexible, se
relaciona con resultados más positivos en la psicoterapia.

Características deseables del terapeuta que facilitan la aplicación de ésta terapia:

 ACEPTACIÓN: se la define como preocupación sincera e interés por el paciente.


 EMPATÍA: el modo en que un terapeuta puede entrar en el mundo del paciente, ver y
experimentar la vida como lo hace éste.
 AUTENTICIDAD: capacidad de ser honesto consigo mismo y con el otro.

Además de simpatía, flexibilidad, buen humor, no mostrar excesiva cordialidad, mantener al


margen las creencias irracionales del terapeuta con respecto a las ideas del paciente.

INTERACCION TERAPÉUTICA: 3 factores que ayudan a mantener la relación terapéutica

- Confianza básica: se trata de la percepción del paciente, que ve la relación con el


terapeuta como segura y no amenazante y que le permite expresar sus dificultades
con la esperanza de encontrar solución a sus dificultades. El terapeuta sopesa su
intervención pidiendo feedback al paciente y ajusta su rol a las respuestas del
paciente.
- Rapport: Se refiere a un acuerdo de metas, objetivos y procedimientos terapéuticos
entre el paciente y el terapeuta. Es útil que el terapeuta clarifique las expectativas
terapéuticas que el paciente trae a terapia
- Colaboración terapéutica: el terapeuta y el paciente forman un equipo de trabajo que
tienen como fin detectar los pensamientos negativos, los supuestos personales y
trabajar su modificación. Se explican al paciente las tareas a desarrollar, se aplican
como tareas para la casa, se revisan esas tareas en la consulta y progresivamente el
paciente va teniendo un papel más autónomo en éste proceso. En la fase de
socialización terapéutica se inicia ésta actividad.
FACTORES RESPONSABLES DEL ÉXITO TERAPEUTICO

- Motivación del paciente


- Autoestima
- Experiencia del terapeuta
- Relación del terapeuta
- Personalidad del terapeuta
- Soporte del contexto social del paciente

APORTES MAHONEY

Metáforas por las que un terapeuta desea serlo:

 “curador herido” las heridas psicológicas vividas por el terapeuta pueden ser un
recurso importante para la psicoterapia. La experiencia de haber sufrido algo puede
hacer que un terapeuta entienda mejor al paciente. Por otro lado, un profesional muy
agobiado, difícilmente pueda ayudar a sus pacientes.
 “gurú de las ilusiones” creer que se puede ser el terapeuta perfecto, estar libre de
problemas personales y ambicionar con no tener fallas en el ejercicio profesional
conduce a que será difícil aprender de los errores.

Razones por las que el psicólogo elige ser terapeuta:

- Filosóficas (necesidad y deseo de conocimiento)


- Psicológicas (autoconocimiento de sí mismo)
- Pragmáticos (puede elegir horarios propios del trabajo al igual que sus honorarios)

Privilegios que brinda la práctica:

- Aumenta la capacidad reflexiva


- Aumenta autoestima
- Aumenta seguridad personal
- Aumenta sensibilidad profesional
- El gran privilegio es ayudar

Responsabilidades y riesgos de ser terapeuta

Si el terapeuta tiene alta capacidad de involucrarse emocionalmente puede caer en estrés


y luego puede devenir en agotamiento, que puede incluir problemas somáticos, abuso de
sustancias, disminución de la eficacia, actitudes negativas.

Importancia del cuidado del terapeuta:

Terapia del terapeuta, supervisión, espacios profesionales en los cuales se pueda


compartir preocupaciones con otros pares, realizar actividades variadas, satisfacer
necesidades afectivas. Hobbies, descanso, ser contenidos afectivamente.
ACTITUDES Y CONDUCTAS INADECUADAS DEL TERAPEUTA

1- Desvalorizar la relación terapéutica


2- Mostrarse excesivamente técnico y precavido
3- Mostrarse excesivamente reduccionista y simplista
4- Mostrarse demasiado didáctico e interpretativo
5- Reaccionar negativamente ante los pacientes
6- Aceptar el insight intelectual como signo de progreso
7- Actitud inadecuada de estereotipar al paciente
8- Actitud pesimista ante el paciente
9- No tener en cuenta factores que pueden maximizar el efecto
terapéutico
10- Desvalorizar los procedimientos conductuales como
procedimientos de modificación.

“El terapeuta, influencias y entrecruzamientos” Sara Baringoltz

Entrecruzamiento: Hace referencia a los esquemas del terapeuta y del paciente y cómo estos
influencian las percepciones que tienen el uno del otro. El estilo del terapeuta influye más que
su orientación teórica o las técnicas a utilizar. Es por ello que el éxito de la terapia depende de
la experiencia del terapeuta, de la voluntad del paciente, la relación terapéutica, el soporte del
contexto social del paciente y un buen rapport. Es decir, entrecruzamiento e influencia es
cómo son percibidas las características propias del paciente por el terapeuta y del terapeuta
por el paciente.

Grupo de supervisión: A través de la dinámica grupal se provoca en el terapeuta que supervisa


una disonancia que le permite desempantanar aspectos del caso supervisado y una
reestructuración de áreas de su sistema de creencias. La modalidad grupal, permite la
aparición de alternativas a través de la visión de los distintos integrantes que aportan sus
propias construcciones.

La importancia del grupo es crucial, puesto que para cada miembro del grupo la situación
puede ser vista y vivida de otra manera y en ésta variedad de alternativas está la riqueza de la
situación de supervisión.

CASO1-

CASO2

Trastorno de ansiedad Generalizada

 Preocupación excesiva e incontrolable


 Dificultades para ponerle fin al curso del pensamiento
 Inquietud, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular, fatiga,
insomnio.
 Tratamiento mediante: relajación, psicoeducación.

Trastorno estrés postraumático


 El trastorno emocional le sigue a un evento traumático inesperado
 Se vuelve a experimentar el acontecimiento a través de recuerdos y pesadillas.
 La persona tiene la sensación que el acontecimiento traumático está ocurriendo
 Malestar psicológico al exponerse a estímulos interiores o exteriores que recuerdan al
acontecimiento traumático
 Dificultad para conciliar el sueño, irritabilidad, hipervigilancia, etc

Ataque de pánico:

 Experiencia brusca de miedo intenso, o de malestar agudo acompañado por síntomas


físicos (palpitaciones, dolor de pecho, sensación de ahogo y mareos) La persona
siempre piensa que se va a morir.
 Según DSM: clases de Ataques de pánico
- Ligado a situaciones concretas
- Inesperado
- Tener predisposiciones situacionales, probables pero impredecibles
- SI uno sabe que teme a lugares elevados, a conducir por lugares altos, está
determinado por situaciones.
-Aparición temporal y aislada de miedo y malestar intenso, acompañado de varios
síntomas, que se inició bruscamente y alcanza su máxima expresión en los primeros
diez minutos (palpitaciones).

El individuo asocia el ataque de pánico con claves.

- El condicionamiento es una forma de aprendizaje


- Los ataques se denominan ALARMAS APRENDIDAS por más que tenga una respuesta
de TEMOR LEGITIMA a una situación peligrosa.
- La reacción puede asociarse a una gran variedad de claves que pueden desencadenar
el ataque de pánico en ausencia de peligro y se convierte en una alarma aprendida
- Ansiedad y pánico están estrechamente relacionados

Tratamiento:
- Se identifica y modifica las actitudes y percepciones básicas que conciernen a
la peligrosidad de las situaciones atemorizantes.
- También se les enseña relajación y entrenamiento respiratorio para ayudarlo a
afrontar las situaciones e ansiedad y reducir el exceso de excitación
(reestructuración cognitiva)

FOBIA SOCIAL

- Experimentan un temor marcado y persistente ante una situación de desempeño


social
- Algunos ante cualquier situación en la que tengan que interactuar con gente
- Para otros está específicamente relacionado con tener que hablar en público
- Los individuos con ansiedad de ejecución por lo general no tienen dificultades con las
interacciones sociales, pero cuando deben hacer algo frente a la gente, la ansiedad se
apodera de ellos y solo piensan en la posibilidad de sentirse avergonzados.
- ¿Cuál es el tipo más común de FOBIA SOCIAL? Hablar en público.

Situaciones comunes:

- Comer en restaurantes.
- Firmar un documento.
- Ir a un baño publico.

Tratamiento: se exige que el individuo haga algo mientras los demás lo están observando y
en cierta medida evaluando su conducta. Se ensayan papeles de situaciones socialmente
fóbicas delante de los demás.
UNIDAD III

Técnicas Cognitivas Conductuales (TCC) de intervención para el tratamiento de trastornos de


ansiedad y del estado de ánimo. Técnicas de relajación. Técnicas de exposición.
Desensibilización sistemática. Técnica de reestructuración cognitiva. Terapia Cognitiva
posracionalista. El método autoobservacional y el rol del terapeuta como perturbador
emocional estratégicamente orientado. Técnica de la moviola en emociones, discrepancia y
cambio en el proceso terapéutico.

 DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA:

Las técnicas de exposición utilizadas más recientemente para el abordaje de trastornos de


ansiedad proceden en gran medida del procedimiento desarrollado por Joseph Wolpe
denominado Desensibilización Sistemática (DS), que constituyó la primera técnica de
exposición en Terapia de Conducta. Es un procedimiento de exposición en imaginación y de
aplicación individual.

Esta técnica estaba dirigida a reducir la ansiedad y las conductas de evitación suscitadas ante
determinados estímulos, y consistía esencialmente en inducir en el sujeto una respuesta de
relajación mientras se le exponía en imaginación a una jerarquía de estímulos que
incrementaban gradualmente su intensidad. Al mantener al individuo en estado de relajación
se impedía la producción de respuestas de ansiedad.

Este procedimiento se ha mantenido sin variaciones significativas hasta la actualidad, no


obstante, se ha cuestionado la necesidad de producir un estado de relajación, así como la
forma estándar de proceder en la aplicación de la técnica. Aun así, es un procedimiento
aplicado a una gran variedad de problemas y trastornos de carácter fóbico.

Origen:

La DS está basada en los principios del condicionamiento clásico, es decir, la presentación de


un estímulo ansiogénico (estímulo condicionado) cuando no puede producirse la respuesta de
ansiedad (respuesta condicionada) facilitaría la ruptura de la asociación estímulo-ansiedad.
Esta forma de revertir el condicionamiento clásico fue denominada como
contracondicionamiento.

La idea básica de la DS es que la respuesta de ansiedad o miedo puede ser reducida o inhibida
mediante la generación de una respuesta incompatible con la ansiedad (inhibición recíproca),
tradicionalmente la respuesta de relajación. En cuanto a la relajación, no es un elemento
esencial para conseguir la reducción del miedo en la DS, sino que sería sólo un elemento que
facilita la permanencia del individuo en contacto con el estímulo temido, al reducir el malestar
que produce la terapia de exposición. También puede utilizarse la hipnosis.

La exposición repetida al estímulo temido es la variable que permite la extinción del miedo y la
generación de un nuevo aprendizaje.
Condiciones:

La DS está especialmente dirigida al tratamiento de los miedos fóbicos, en aquellos casos en


los que existe un estímulo condicionado de ansiedad, es decir, en fobias específicas y en
situaciones ansiógenas concretas. Además, el paciente debe ser consciente de que su ansiedad
es irracional y que tiene información ajustada sobre la situación a la que va a exponerse. Por
ejemplo, si alguien cree que todos los perros son peligrosos, incluso los indefensos, sería
necesario realizar de forma previa a la DS una labor psicoeducacional y de reestructuración
cognitiva para eliminar dichas creencias.

Procedimiento de aplicación:

La DS requiere de unos pasos previos en las primeras sesiones con el terapeuta:

1. Elección de la respuesta incompatible con la ansiedad y posible entrenamiento (ej.,


relajación, meditación, hipnosis, etc.)
2. Elaboración de una jerarquía de ansiedad (ítems concretos con escala de 0-100
Unidades Subjetivas de Ansiedad o USAs.)
3. Valoración de la capacidad imaginativa y entrenamiento de la misma si se requiere
(desarrollo de una imagen mental lo más vívida posible.)

La sesión comienza con el paciente reclinado en un sillón y desarrollando la respuesta de


relajación que ha sido entrenada. Una vez relajado el paciente, se le presenta el primer ítem
de la jerarquía se le pide que lo imagine con la mayor nitidez y autenticidad posible. Si ante la
presentación del ítem el paciente indicase la existencia de ansiedad, se le daría la indicación de
dejar de imaginar y volver a centrarse en la relajación. En caso de que no haya ansiedad, el
ítem se mantendrá en la imaginación durante unos 15 o 20 segundos, luego se le pedirá al
paciente que vuelva a centrarse unos 40 o 50 segundos en la relajación. Entonces se
presentará nuevamente el mismo ítem por segunda y hasta una tercera vez. El tiempo de
exposición se va haciendo cada vez más largo con cada exposición. El ítem ansiógeno no debe
superar los 25 USAs. Si la ansiedad es persistente, se retrocede al ítem anterior en la jerarquía
o se introduce un ítem intermedio.

Variaciones en la aplicación:

- DS en vivo: implica la presentación de los ítems de la jerarquía en el contexto real,


subsanando las desventajas que la presentación en imaginación pueda suponer.
- DS en grupo (no más de seis): permite una mejor optimización del tiempo del
tratamiento, que seguirán conjuntamente el tratamiento. Los componentes del grupo
deberán coincidir en el problema que padecen y la jerarquía debe ser la adecuada para
todos.
- DS enriquecida: incorpora algún tipo de estimulación física que enriquezca la escena
ansiógena imaginada, dotándole así de un mayor realismo. Sirve cuando la exposición
en vivo no es posible.
- DS automatizada y auto-aplicada: consiste en la elaboración de una jerarquía adaptada
al problema específico del paciente, para después grabar las sesiones de
desensibilización, con instrucciones de relajación incluidas, para que éste pueda poner
en práctica el tratamiento por su cuenta.

Principales aplicaciones:

La DS tiene especial utilidad en los problemas fóbicos. Se puede aplicar también en problemas
de adicciones, disfunciones sexuales, trastornos del comportamiento alimentario (miedo al
incremento de peso). Sirve para tratar problemas de condicionamiento del vómito o nauseas
provocados por el cáncer, así como también problemas de ansiedad en niños. También sirve, al
igual que la reestructuración cognitiva, en pacientes con cefaleas migrañosas. También para el
tratamiento de algunos problemas del sueño como las pesadillas.

 RELAJACIÓN:

Los procedimientos de relajación se emplean como un tratamiento específico o coadyuvante.


Uno de los primeros modelos fue el Principio de Inhibición Recíproca (Wolpe, 1958).

La relajación ya es un componente básico de los tratamientos para todos los trastornos con
una base de ansiedad. Su popularidad se debe, entre otros, al patrón fisiológico y cognitivo
integrado resultante, que produce una disminución en la tensión.

La relajación, que incluye la relajación muscular progresiva, la meditación, la hipnosis y el


entrenamiento autógeno, ha demostrado su eficacia en el tratamiento de muchos problemas
relacionados con la tensión. Por ejemplo: insomnio, hipertensión esencial, dolores de cabeza
por tensión, fobias, asma bronquial. Y como tratamiento coadyuvante en: ansiedad de hablar
en público, ansiedad intensa, síndrome del colon irritable, dolor crónico, disfunciones sexuales.

La ansiedad describe el patrón de respuesta que conlleva sentimientos subjetivos de aprensión


y tensión combinados con un incremento de estímulos fisiológicos, especialmente de las ramas
simpáticas del sistema nervioso autónomo (SNA). Todos los métodos de relajación han
demostrado que alteran significativamente los procesos fisiológicos relacionados con la
ansiedad, reduciendo sobre todo:

- La frecuencia cardíaca.
- La frecuencia respiratoria y el consumo de oxígeno.
- La tensión muscular tónica.
- La transmisión dérmica.
- La tensión arterial.

Los cambios fisiológicos deseados ocurren en pacientes, aunque parecen haber diferencias en
los grados de cambio deseado. Un estudio afirma que el aprendizaje de relajación muscular es
más inmediato e intenso que, por ejemplo, la sugestión hipnótica. Otro estudio comparó la
relajación muscular con la relajación pasiva (verbal) para reducir la ansiedad, y los hallazgos
revelaron que la relajación muscular precisa de menos sesiones prácticas para conseguir
resultados deseados.
Otros dos factores importantes para maximizar la eficacia del tratamiento son:

a) Sólo existieron efectos fisiológicos si el terapeuta daba instrucciones personales.


b) La mejoría fisiológica sólo tenía lugar con la práctica diaria.

Procedimiento:

Las técnicas de relajación siguen ciertos procedimientos que son:

- Limitar la relajación sensorial.


- Limitar la actividad corporal.
- Restringir la atención.
- Proporcionar una estimulación intensa y monótona.
- Alterar la calidad de la conciencia corporal.

Para lograrlo se necesita:

- Un ambiente de calma.
- Disminución del tono muscular.
- Una actitud pasiva.
- Restricción de la atención hacia un mecanismo mental.

Se diferencia de las terapias hipnóticas en:

- La manera de enfocarlo y sus efectos.


- En la hipnosis el terapeuta es el que mantiene el control.
- La utilización de sugerencias indirectas con instrucciones para mantener al paciente
alerta.

Práctica:

Dada la relativa rapidez de sus efectos, algunos clínicos defienden la utilización de técnicas de
relajación como primer paso para establecer una relación y confianza terapéutica. Cuando se
percibe un impacto significativo de mejoría, el paciente debería sentir un mayor autocontrol y
aumentar la motivación. El factor clave reside en la regularidad de la práctica.

Se recomienda una o dos sesiones diarias de 20-30 minutos. Al generar este régimen es
preciso facilitar los procedimientos de la relajación en un marco clínico durante un mínimo de
4-8 sesiones inicialmente, con una monitorización clínica de hasta tres meses.

Monitorización basal:

Respecto a las dificultades relacionadas con la tensión, se debe pedir al paciente que efectúe
un registro de sus problemas. Esto ayudará a identificar los momentos de crisis, aquellos
hechos que mejoran o empeoran los síntomas y la intensidad del problema a diferentes horas
del día y de la semana.
Pautas para la microrrelajación:

Cuando se ve obligado a enfrentar una situación estresante puede intentar disponer de unos
momentos preliminares para practicar brevemente un poco su estrategia de relajación, de
forma que la ansiedad premonitoria y las respuestas físicas prodrómicas sean interceptadas y
evitando así que lleguen a ser incontroladas. Se trata de un buen método para conseguir que la
tensión se mantenga a un nivel bajo y aceptable durante el día.

Práctica diaria:

Proporcionar al paciente un registro o diario de práctica es una buena manera de monitorizar


la regularidad de la práctica y la aparición de beneficios. Se requiere que el paciente efectúe
evaluaciones de su tensión subjetiva y esto debe practicarse en la clínica, para asegurar una
precisión razonable.

Recomendaciones prácticas:

A) Decir al paciente que está aprendiendo una nueva habilidad (aprender a relajarse).
B) Podría tener sensaciones de hormigueo o de flotar. Esto es positivo, porque significa
que se está soltando.
C) Recomendar que “se deje llevar” por el proceso.
D) No debe tener miedo de perder el control, ya que es responsable de la situación.
E) Puede que los efectos tarden en aparecer y esto es normal.
F) Es libre de moverse para buscar una posición cómoda, aunque no deben ser bruscos.
G) Puede mantener los ojos abiertos inicialmente, aunque más adelante deberá cerrarlos.
H) Podría hacerse mucho más sensible a las sensaciones asociadas al inicio de la ansiedad
y tensión.

Además hay que animar al paciente y elogiar sus logros, utilizar una voz suave y modelar el
procedimiento. Además de la retroalimentación.

Contraindicaciones:

- En sujetos inconscientes, sin percepción de sensaciones.


- Patologías graves (esquizofrenia, problemas cardíacos, paranoides).
- Epilepsia.
- Personas que padecen vértigo.

Origen y objetivo de la relajación:

La relajación tiene como objetivo reducir el estado de activación fisiológica, facilitando la


recuperación de la calma, el equilibrio mental y la sensación de paz interior. Sus efectos
influyen en la dimensión fisiológica, afectando también los procesos emocionales, cognitivos y
conductuales.
El origen de las técnicas de relajación se sitúa en la cultura oriental vinculado a prácticas
religiosas del hinduismo. Dentro de la Terapia Cognitivo Conductual cobran importancia
cuando Wolpe encuentra la relajación como estrategia de contracondicionamiento en su
técnica de Desensibilización Sistemática. Posteriormente cobrarían mayor relevancia el
Entrenamiento en Relajación Progresiva (Jacobson) y el Entrenamiento en Relajación Autógena
(Schultz).

El entrenamiento en relajación es un proceso de aprendizaje gradual en reducción de la


activación para así afrontar de una manera eficaz diversas situaciones. Los principales cambios
están mediados por su influencia en el equilibrio de las dos ramas del SNA: la rama Simpática
(regula funciones de alerta y defensa) y la rama Parasimpática (regula funciones de ahorro y
reposo). Adicionalmente, el sistema nervioso puede disminuir su actividad general y mostrar
un incremento de algunos neurotransmisores.

Modelos:

- Modelo de efectos específicos: sugiere que la relajación orientada a una determinada


modalidad produce efectos sólo en esa modalidad.
- Modelo de respuesta de relajación única: la relajación produciría una respuesta única
de desactivación de la rama simpática del SNA, que sería responsable de todos los
efectos descritos a través de esta técnica.
- Modelo integrativo: sugiere que la mayor parte de los procedimientos de relajación
tienen efectos muy específicos, así como un efecto general de reducción de la
respuesta ante el estrés.

Técnicas de relajación:

 Relajación Progresiva (Jacobson):

Jacobson descubrió que tensando y distendiendo una serie de músculos y percibiendo las
sensaciones corporales que se producían, se eliminaban casi por completo las tensiones y
contracciones musculares, induciéndose un estado de relajación profunda.

Bernstein y Borkovec adaptaron la técnica que consiste en practicar con 16 grupos musculares,
teniendo una duración en torno a 30-40 minutos en las primeras semanas. Posteriormente,
con destreza adquirida, se reduce tanto la duración como el número de ejercicios.

El objetivo de la técnica es reducir los niveles de activación mediante una disminución


progresiva de la tensión muscular.

Indicaciones:

Se debe seguir una secuencia ordenada, comenzando por las manos y acabando con los pies. El
tiempo de duración de la tensión debe ser de unos 4 segundos, sin tensar con demasiada
fuerza, y luego soltar el músculo de repente. Debe mantenerse el músculo relajado durante
unos 15 segundos antes de tensar de nuevo. Es aconsejable concentrarse durante un tiempo
en la agradable sensación de relajar cada músculo.

Existen dos variaciones del procedimiento:


- Relajación diferencial: pretende que el paciente aprenda a tensar solamente aquellos
músculos relacionados con la ejecución de una tarea, para evitar el desgaste y el
cansancio.
- Relajación pasiva: la voz del terapeuta dirige la atención del paciente a todos los
grupos musculares dando instrucciones de relajación e introduciendo referencias a
sensaciones de peso y calor. Indicado para personas de edad avanzada o con
problemas físicos.

 Relajación Autógena (Schultz):

Este método de relajación se basa en el descubrimiento de que la mayoría de las personas son
capaces de alcanzar un estado de relajación profunda a través de representaciones mentales
de las sensaciones físicas.

Este procedimiento parece actuar a través del SNA, restableciendo el equilibrio entre las ramas
simpática y parasimpática. Se recomienda en trastornos asociados con la disfunción autónoma
como la hipertensión o las migrañas.

La adecuación de esta técnica al paciente depende de su grado de motivación, la capacidad de


autosugestión, los niveles autonómicos basales y las variables de personalidad.

Tiene tres principios básicos:

1. Repetición mental de fórmulas verbales que describan las distintas respuestas


psicofisiológicas.
2. Concentración pasiva del paciente.
3. Reducción de la estimulación exteroceptiva y propioceptiva.

La práctica del entrenamiento en Relajación Autógena requiere de concentración pasiva en


sensaciones de:

- Peso y calor en brazos y piernas.


- Movimiento del corazón.
- Autonomía del proceso respiratorio.
- Calor abdominal interno.
- Diferencia de temperatura entre la frente y el aire circundante.

Los ejercicios consisten en centrar la mente en fórmulas cortas y repetitivas y, al mismo


tiempo, intentar imaginar de forma intensa lo que sugieren.

La terminación consiste en:

1. Inspiración profunda.
2. Fuerte flexión.
3. Estiramiento de brazos y piernas y abrir los ojos.

Entrenamiento de Grado inferior:


Sirve sobre todo para la relajación. Por lo general, se compone de siete ejercicios que
mediante autosugestión dan lugar a sucesivas sensaciones de reposo, pesadez y calor en
brazos y piernas. La duración recomendada es de 3 a 5 minutos.

Entrenamiento de Grado Superior:

Se tratan los problemas mediante la sugestión hasta lograr solucionarlos o mitigarlos. Se


emplean ejercicios como:

- Experiencia con colores.


- Imaginar objetos concretos.
- Dar forma a valores abstractos.
- Imaginar que se va por el fondo del mar.
- Imaginar que se sube a la cima de una montaña.
- Imaginarse uno mismo con determinados propósitos.

Para hacerlo, se requiere primero dominar los ejercicios del Grado Inferior. Posteriormente,
sumado a los ejercicios anteriores, se mantiene la fase de meditación profunda del abdomen.

Indicaciones:

El cliente debe mantener una imagen representativa de la autosugestión que se está indicando
y mantener una actitud de observación pasiva de los cambios. Deben practicarse los ejercicios
diariamente sin introducir otros nuevos hasta que se domine el anterior. Al iniciar los de Grado
Superior, el cliente debe girar los globos oculares arriba y abajo. Si se presentan pensamientos
intrusivos, esperar a que terminen y volver a concentrarse en la fórmula.

 RESPIRACIÓN:

La respiración es un proceso esencial en la regulación de la actividad metabólica del


organismo. Aporta el oxígeno necesario para las funciones celulares, como la expulsión que se
genera en dicha combustión.

Fases de la respiración:

a) Inspiración: el aire penetra por las fosas nasales y llega a los pulmones a través de los
bronquios hasta llegar a los alveolos donde se difunde al torrente sanguíneo.
b) Pausa inspiratoria: pequeña pausa durante la cual los pulmones se mantienen en un
estado de inflación que facilita el intercambio gaseoso (entra O2 y sale CO2).
c) Espiración: el CO2 penetra en los alveolos y es expulsado al exterior.
d) Pausa espiratoria: a la espiración le sigue una pausa durante la cual los pulmones
permanecen en reposo.

La frecuencia de los movimientos respiratorios de inspiración y espiración constituye el ritmo


respiratorio, que es un mecanismo auto-regulatorio, cuyo volumen del mismo depende de la
actividad del organismo.
El control respiratorio puede contribuir a modular voluntariamente la acción del Sistema
Nervioso Autónomo (SNA) e incrementar el tono vagal reduciendo la sobreactivación simpática
que se produce en situaciones de estrés.

Los orígenes de las técnicas de respiración se sitúan en oriente y la India como pautas
respiratorias practicadas por los pranayamas. Estas técnicas tienen como objetivo enseñar a
las personas a mejorar la capacidad funcional de sus pulmones, al tiempo que regulan su ritmo
natural respiratorio.

Mecanismos auto-regulatorios:

Son medidas de emergencia de carácter reflejo que permiten suministrar al organismo el


aporten necesario de oxígeno necesario cuando hay un incremento de la demanda. A partir de
estos signos se puede intencionalmente favorecer la recuperación de un patrón adecuado
mediante las técnicas concretas diseñadas para este fin. Los mecanismos auto-regulatorios
son:

- Bostezos: equilibra la eficiencia respiratoria cuando se aporta menos oxígeno del que
se necesita o después de una respiración superficial.
- Elevación involuntaria de hombros y omóplato: permite el ensanchamiento de la caja
torácica, facilitando cualquier ejercicio de inspiración.
- Suspiros: precede a un patrón deficiente de respiración.
- Estiramientos: facilitan los movimientos de ensanchamiento necesarios para una
profunda ventilación.

Tipos de respiración:

- Respiración costal: la mayor parte del aire se concentra en la zona superior de la caja
torácica, por lo que no llega a producirse una ventilación completa y gran parte de los
músculos de la respiración permanece con baja actividad.
- Respiración diafragmática: se produce gran movilidad de las costillas inferiores y la
parte superior del abdomen. Es el tipo de respiración más adecuado.
- Respiración abdominal: el tórax permanece inmóvil y es el abdomen el que demuestra
una extraordinaria movilidad.

Procedimiento:

El objetivo del entrenamiento en respiración es conseguir un patrón respiratorio apropiado


fisiológicamente que generalmente será adecuado para reducir las diferentes alteraciones
respiratorias.

La inspiración y espiración correcta es vía nasal para todos los ejercicios de respiración. Puesto
que la respiración varía en función de las necesidades del organismo no se puede pretender
una respiración estándar para todas las situaciones.

Técnicas de respiración:
- Respiración profunda: ejercicio útil para la reducción de nivel de activación general.
Consta de 4 o 5 ejercicios de respiración seguidos y repetirlos entre diez y quince veces
al día, especialmente en situaciones estresantes.
- Respiración contada: consiste en entrenar una respiración diafragmática y, a medida
que se inspira, pensar en una palabra (ej. calma). Hacerlo 10 veces seguidas y repetir el
ejercicio unas veinte veces.
- Respiración abdominal: se trata de entrenar la respiración moviendo únicamente el
abdomen intentando que permanezca inmóvil la musculatura torácica y clavicular.
- Respiración alternada: consiste en ocluir una de las ventanas de la nariz con el pulgar e
inspirar con la otra ventana libre, luego ocluir la otra ventana de la nariz con el dedo
anular y medio, liberando la ventana ocluida con el pulgar, y espirando con esa
ventana liberada. Repetir la acción.

Indicaciones:

Se suele establecer un tipo de respiración diafragmática como la más recomendable. Luego,


durante la inspiración, debe llenarse primero la parte inferior (abdominal) y posteriormente la
zona costal media y superior. La secuencia más común es inspiración-pausa-espiración-pausa.
La respiración debe ser fluida, constante y no forzada. La práctica puede acompañarse de
movimientos de brazos u hombros para favorecer la inhalación y exhalación de volúmenes
considerables de aire, al mismo tiempo que ejercita la musculatura respiratoria implicada.

Principales aplicaciones:

Se aconseja la elección de la técnica en base a la sintomatología del problema a tratar. Por


ejemplo, el entrenamiento autógeno ayuda a disminuir la frecuencia cardíaca en sujetos con
ansiedad y es muy útil en el tratamiento de las migrañas. Así mismo el entrenamiento en
respiración es una excelente opción en el tratamiento de trastornos con un gran componente
autonómico, como los cardiovasculares, y será una opción específica en trastornos de pánico
con componente respiratorio. En crisis de angustia es útil la retención de la respiración. Las
técnicas de respiración son útiles cuando las técnicas de relajación muscular no dan
resultados.

La Relajación Progresiva tiene efectos en síntomas somáticos, ideal para tratar cefaleas
tensionales y problemas del sistema muscular. También es útil en casos de ansiedad
generalizada. También es útil en fobias y, sobre todo, fobia social, combinado con otras
técnicas. Sirve para trastornos de abuso de sustancias en personas muy ansiosas. También se
ha empleado en problemas psicofisiológicos como insomnio, trastornos del sistema
cardiovascular, enfermedades crónicas como la diabetes, asmáticos con precipitantes
emocionales, y manejo de los vómitos condicionados por la quimioterapia. Sirve para reducir
los síntomas y la potencia de fármacos. En el caso de los niños, es útil para el tratamiento de la
hiperactividad y en la mejora del aprendizaje y rendimiento académico.

Problemas asociados:
Los pacientes con diagnóstico de ansiedad generalizada pueden incrementar, en vez de
disminuir, su nivel de tensión durante la relajación, encontrando la experiencia como muy
estresante.

En cuanto a las descargas autógenas, se consideran experiencias físicas y emocionales que


incluyen dolor, ansiedad, etc. Esto puede provocar que el cliente abandone la terapia.

Por otro lado, existe la posibilidad de que se produzca un incremento de los niveles de
ansiedad durante la relajación. Aunque pocos pacientes presentan este incremente de
ansiedad con la Relajación Progresiva, siendo éste un método más tolerable que otros
procedimientos.

 REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA:

La Terapia Cognitiva incluye aquellas técnicas que se centran en las cogniciones (verbales y/o
imágenes) de los clientes para modificar estas y las emociones y conductas que regulan.
Ejemplo de estas técnicas son: reestructuración cognitiva, entrenamiento autoinstruccional,
resolución de problemas y detención del pensamiento. Lo más frecuente hoy en día es
combinar las técnicas cognitivas y conductuales. La cognición es la capacidad del ser humano
para conocer por medio de la percepción y los órganos del cerebro, mediante procesos como
el aprendizaje, el razonamiento, la atención y la memoria.

La Reestructuración Cognitiva (RC) consiste en que el cliente, con la ayuda inicial del
terapeuta, identifique y cuestione sus pensamientos desadaptativos, de modo que queden
sustituidos por otros más apropiados y se reduzca o elimine así la perturbación emocional y/o
conductual causada por los primeros. Esto se hace mediante la formulación de una serie de
preguntas que el terapeuta le hace al cliente para que éste evalúe y someta a prueba sus
pensamientos negativos y llegue a una conclusión sobre la validez o utilidad de los mismos.

Pese a ser una técnica muy sugerente, su aplicación no es nada fácil por varios motivos: se
requiere un buen conocimiento del trastorno a tratar; se necesita velocidad y creatividad de
pensamiento para mantener una interacción fluida y competente; la técnica no está tan
pautada como otras técnicas.

Principales aplicaciones:

La RC, en combinación con otras técnicas, se ha mostrado muy eficaz en los trastornos de
ansiedad, depresión mayor, trastorno bipolar (en combinación con fármacos), trastornos de
alimentación, trastornos somatomorfos, trastornos por abuso de sustancias, juego patológico,
trastorno límite de la personalidad, trastorno negativista desafiante, insomnio, ira, agresión
sexual, disfunción eréctil, conflictos de pareja, problemas de salud (dolor, síndrome de
intestino irritable, síndrome de fatiga crónica) e ideas delirantes y alucinaciones. También
parece un tratamiento prometedor para otros problemas como los trastornos disociativos, los
intentos de suicidio, el trastorno de déficit por atención, la fibromialgia y los acúfenos.
Evitación del afecto, baja autoestima y problemas interpersonales.

Presupuestos teóricos:
a) El modo en que las personas estructuran cognitivamente sus experiencias ejerce una
influencia fundamental en cómo se sienten y actúan y en las reacciones físicas que
tienen.
b) Se pueden identificar las cogniciones de las personas a través de entrevista,
cuestionarios y autoregistros. Algunas cogniciones son conscientes y otras son
preconscientes.
c) Es posible modificar las cogniciones de las personas.

Modelo A-B-C:

La RC se basa en el modelo A-B-C, de Ellis:

A) Se refiere a una situación, suceso o experiencia activadora de la vida real.


B) Se refiere a las cogniciones apropiadas o inapropiadas del cliente acerca de A.
C) Se refiere a las consecuencias emocionales, conductuales y físicas de B.

En relación a B, dentro del contenido de los pensamientos se han distinguido los siguientes
tipos de cogniciones:

- Productos cognitivos: son los pensamientos concretos que aparecen en situaciones


externas o ante eventos internos en forma de autoverbalizaciones o imágenes y, que
muchas veces, son automáticos e involuntarios. Son resultado de la combinación de
los supuestos y las creencias nucleares.
- Supuestos: son creencias condicionales que suelen expresarse como proposiciones del
tipo “si-entonces”. También pueden manifestarse a través de normas y actitudes. Estas
normas y actitudes están relacionadas con o derivan de presunciones condicionales
(“no debo hacer esto porque si lo hago me sucederá eso”.)
- Creencias nucleares: se trata de creencias incondicionales, duraderas y globales sobre
uno mismo, los otros y el mundo.

Tanto los supuestos como las creencias nucleares forman parte del sistema de esquemas o
estructuras cognitivos, los cuales son la forma en que la información es internamente
organizada y representada en la memoria (la forma en que vemos las cosas). Por ejemplo, un
esquema general sería “soy responsable de prevenir cualquier daño que anticipe”. Los
esquemas provienen en gran medida de experiencias previas de aprendizaje y pueden
permanecer latentes hasta ser activados por un evento significativo que interactúa con ellos.

En el modelo A-B-C las cogniciones siempre preceden a la emoción. De hecho las cogniciones
son necesarias para el mantenimiento de la emoción. No son los acontecimientos per se los
responsables de las reacciones emocionales y conductuales, sino las expectativas e
interpretaciones de dichos acontecimientos y las creencias relacionadas con los mismos.

Problemas del modelo cognitivo:

a) No se ha demostrado el papel causal de las cogniciones.


b) No se sabe si la reducción de las cogniciones clave es o no el mecanismo crítico de
acción de la terapia cognitiva.
c) No todas las personas pueden acceder a las cogniciones que supuestamente
mantienen sus problemas.
d) No siempre es posible modificar las cogniciones de una persona.
e) El cambio cognitivo no siempre supone un cambio emocional.
f) El papel de las emociones es minusvalorado.

Objetivos del terapeuta en la RC:

a) Identificar las cogniciones pertinentes.


b) Comprender el impacto de estas sobre las reacciones emocionales y conductuales.
c) Considerar las cogniciones como hipótesis que han de ser discutidas y sometidas a
prueba.
d) Cuestionar verbal y conductualmente las cogniciones inadecuadas.
e) Modificar estas cogniciones y sustituirlas por otras más apropiadas para conseguir el
cambio emocional y conductual deseado.

1. Identificación de cogniciones:

No se trata de una fase inicial, sino de un proceso continuo que se prolonga a lo largo del
tratamiento. La identificación correcta de las cogniciones por parte del cliente requiere que
este sea entrenado al respecto. Estas se presentan en forma de pensamientos verbales e
imágenes. Para ello, el cliente debe escribir pensamientos concretos, de forma separada, y que
sean importantes que producen el malestar.

Los medios para identificar las cogniciones se clasifican en:

- Retrospectivos: entrevista en pensamientos tenidos en experiencias emocionales o


situaciones pasadas o recientes. Pueden ser cuestionarios, autorregistros, listados, etc.
- Concurrentes en situaciones imaginadas o simuladas: pensar en voz alta o responder a
preguntas sobre las cogniciones tenidas mientras se imagina o se simula una situación
perturbadora.
- Concurrentes en situaciones reales: autorregistro o grabación (pensar en voz alta) de
los pensamientos o responder a preguntas sobre los mismos mientras se está en una
situación problemática.
- Observación del lenguaje privado: especialmente útil en niños.
- Asociación libre.

Autorregistro:

Ellis Clark
Incluye: Incluye seis columnas:

- Situación activadora. - Situación que lleva a la emoción


- Cogniciones. desagradable.
- Consecuencias emocionales y - Emoción experimentada e intensidad de
conductuales. la misma.
- Evaluación de las cogniciones. - Pensamientos específicos que preceden
- Efectos cognitivos, emocionales y la emoción y grado de creencia en los
conductuales de esta evaluación. mismos.
- Pensamientos alternativos y grado de
creencia en los mismos (durante
tratamiento).
- Creencia en los pensamientos negativos
originales y tipo y grado de la emoción
subsecuente (durante tratamiento).
- Acciones emprendidas o a emprender.

Razones de dificultad para identificar pensamientos:

- Los pensamientos son tan habituales que no atraen la atención del cliente.
- Pueden ser pensamientos ansiógenos, por lo que lo lleva al cliente a evitarlos.
- En el caso de las imágenes, estas suelen ser breves, por lo tanto, difíciles de recordar.
- Falta de congruencia entre estado anímico actual y la emoción presente en las
cogniciones negativas.

2. Identificación de supuestos y creencias:

Técnicas para detectarlos son:

- Identificar temas y contenidos generales a partir de los pensamientos, verbalizaciones


y acciones del cliente.
- Técnica de la flecha descendente. Se trata de identificar la creencia básica que está por
debajo de un pensamiento. Por ejemplo, “si balbuceo, la gente pensará que soy
estúpido, lo cual significa que lo soy”.
- Analizar los pensamientos del cliente.
- Prestar atención a las memorias de acontecimientos significativos en su infancia con
las figuras de apego.
- Hacer que el cliente analice sus imperativos internos (los debe o debería.)
- Utilizar un cuestionario de actitudes o creencias disfuncionales.

Cuando el terapeuta crea que ha identificado posibles supuestos y creencias (hipótesis), y


llegado el momento de cuestionarlos, puede presentar los datos recogidos y dejar que el
paciente llegue a la formulación del supuesto o creencia.

3. Justificación de la Reestructuración Cognitiva:

Antes de someter a prueba los pensamientos del cliente, es necesario que este vea la relación
existente entre cogniciones, emociones y conductas, y, especialmente, el impacto que las
primeras juegan sobre las otras dos. Y que reconozca que los pensamientos son hipótesis, no
hechos, y que, por lo tanto, necesitan ser comprobados. Posteriormente, para que pueda
verificar este impacto se le dan ejemplos de diversas situaciones.

4. Cuestionamiento de las cogniciones desadaptativas:

El cliente trabaja junto con el terapeuta para recoger datos retrospectivos y prospectivos que
indiquen si sus cogniciones son válidas o útiles. Las cogniciones negativas significativas son
cuestionadas de dos modos básicos:

- Verbalmente: mediante análisis lógico y la información obtenida de las experiencias.


- Conductualmente: buscando datos obtenidos a partir de pruebas o experimentos
realizados a propósito.

Se trata de examinar a través de preguntas en qué medida es cierto un pensamiento negativo


que contribuye significativamente a la emoción o conducta desadaptativa del cliente en
determinadas situaciones, cuál es su utilidad. Por otro lado, cuáles y cuán graves serían las
consecuencias si estos pensamientos se cumplieran y qué se podría hacer al respecto en esa
situación.

5. Extraer las conclusiones pertinentes:

Tras la reestructuración de un pensamiento, el cliente debe extraer una conclusión, la cual


suele implicar una forma alternativa (más adaptativa) de enfocar la situación. Por ejemplo:

Pensamiento inicial: “La gente pensará que lo que voy a decir no es muy importante”.
Reestructuración: “Bien, no sé por qué la gente va a pensar eso. En realidad, me he preparado
bien.”

6. Actividades entre sesiones:

El cuestionamiento verbal de los pensamientos durante las sesiones se complementa con el


cuestionamiento conductual paralelo y con actividades dirigidas a facilitar y mantener el
cambio cognitivo y conductual: preguntas para examinar las pruebas de un pensamiento, la
utilidad del mismo, las consecuencias de que se cumpliera lo que se piensa y lo que se podría
hacer en esa situación.

 TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN:

Las técnicas de exposición consisten en afrontar, de forma sistemática y deliberada,


situaciones o estímulos internos que generan ansiedad u otras emociones negativas y/o
provocan el impulso de realizar una acción determinada.

En el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo es frecuente hablar de exposición con


prevención de respuesta, ya que el cliente debe exponerse a una situación que genera
ansiedad y, además, controlar el impulso a realizar una acción.

Tipos de exposición:
- Exposición en vivo: implica exponerse sistemática y deliberadamente a situaciones
temidas reales en la vida diaria.
- Exposición en imaginación: implica imaginar que se están afrontando las situaciones
problemáticas y/o que se experimentan los estímulos internos que generan ansiedad o
disparan ciertos impulsos.
- Exposición interoceptiva: consiste en exponerse a las sensaciones corporales que se
temen y que son inducidas a través de diversos medios. Por ejemplo, hiperventilar.
- Exposición mediante ayudas audiovisuales: se utilizan habitualmente para
complementar las otras modalidades de exposición. Pueden utilizarse diapositivas,
sonido, videos, etc.
- Exposición utilizando la escritura o los juegos: consiste en escribir sobre los sucesos
que generan ansiedad y leerlo para sí mismo y/o delante del terapeuta. En el caso de
los niños, pueden utilizarse los dibujos o los juegos.
- Exposición mediante realidad virtual: esta permite, por medio de ordenadores y un
casco o gafas especiales o un ambiente virtual automático computarizado, crear
estímulos y situaciones que simulan una amplia variedad de experiencias reales de un
modo vívido y presencial.

Es frecuente en la práctica clínica entrenar a los clientes, antes de empezar las exposiciones, e
en estrategias que les aporten recursos para afrontar las situaciones de forma más adaptativa
(técnicas de respiración y/o relajación, autoinstrucciones, reestructuración cognitiva o
entrenamiento en habilidades sociales.)

Principales aplicaciones:

Es una técnica eficaz en los trastornos de ansiedad. La Exposición en Vivo (EV), junto con la
prevención de conductas defensivas durante la misma, ha demostrado su eficacia en el caso de
trastornos fóbicos y del trastorno obsesivo-compulsivo. En las fobias específicas, la EV ha sido
más eficaz que el no tratamiento y que otras intervenciones. También es muy eficaz en la fobia
social o la agorafobia. También sirve para la hipocondría.

En el caso de la Exposición Interoceptiva, ha demostrado su eficacia para controlar las


sensaciones desagradables que producen las situaciones ansiógenas, como el trastorno de
pánico y la agorafobia. En el caso de la Exposición en Imaginación, combinada con EV, es
efectiva en el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), los recuerdos traumáticos y pesadillas
en el trastorno de estrés postraumático, a las obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC) y a las pesadillas recurrentes y la pena mórbida (duelo).

Sirve para el manejo de la ira, trastornos adictivos y en la bulimia.

Objetivos de la exposición:

a) Aprender a romper o reducir la asociación entre los estímulos internos/situaciones y


las reacciones emocionales negativas o impulsos, y a responder de modo diferente
ante dichos estímulos/situaciones.
b) Aprender que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren y que, por tanto, no
hay base para el miedo.
c) Aprender que uno puede llegar a manejar o tolerar las reacciones emocionales y
controlar los propios impulsos.

Desde un punto de vista biológico, la exposición puede disminuir la transmisión


noradrenérgica en el cerebro o aumentar la regulación emocional a través de ajustes de los
procesos inhibitorios sobre la amígdala y cambios estructurales en el hipocampo.

EXPOSICIÓN EN VIVO EN LA ANSIEDAD:

La evitación es una variable clave en el mantenimiento de la ansiedad. La evitación es


reforzada negativamente, lo que aumenta las probabilidades de que se continúe utilizando.
Las técnicas de exposición pretenden romper el círculo que mantiene la evitación induciendo
al cliente a afrontar las situaciones o estímulos internos temidos. Esto permite comprobar
vivencialmente que su ansiedad se reduce y que sus predicciones negativas son erróneas.

Existen dos tipos de EV utilizadas frecuentemente en la agorafobia:

- Exposición prolongada en vivo: el cliente se expone a la situación temida durante


periodos prolongados de tiempo que pueden durar 1 hora o más. Esta exposición
puede ser graduada en cuanto a dificultad y el terapeuta debe retirarse después de las
primeras sesiones de acompañar al cliente. En cuanto a la exposición no graduada, no
todos los clientes la aceptan, pues no todos logran exponerse a grados muy altos de
ansiedad.
- Práctica programada: la responsabilidad principal para llevar a cabo el programa de
tratamiento es del cliente con la ayuda de un compañero. Se les dan manuales a
ambos con las instrucciones detalladas del tratamiento. La práctica programada
implica la Autoexposición en Vivo (AEV) diaria a situaciones temidas graduadas en
dificultad.

GUÍA DE APLICACIÓN DE LA EXPOSICIÓN EN VIVO:

Justificación de la técnica:

Hay que explicar los fundamentos, los objetivos y el procedimiento de la exposición,


presentándola como un programa sistemático y estructurado que requiere un esfuerzo
continuado y que implica tolerar cierta cantidad de ansiedad y malestar.

Graduación de la exposición:

La exposición puede ser más o menos graduada. Un enfoque poco graduado conduce a una
menor aceptación y a un mayor número de abandonos, aunque se consiguen resultados más
rápidos y es más eficaz a largo plazo en la agorafobia. El nivel de gradación elegida depende de
lo que el cliente esté dispuesto a tolerar, pudiendo comenzar por un ítem que produzca de 20
sobre 100 USAs (Unidades Subjetivas de Ansiedad). Con el enfoque menos gradual puede
comenzarse por un ítem de 50 sobre 100 USAs.

Jerarquía de exposición:
Utilizar un enfoque gradual de exposición implica elaborar una o más jerarquías ordenando de
mayor a menor ansiedad las situaciones problemáticas para el paciente. El terapeuta y el
paciente deben identificar las posibles situaciones que la integrarán y describirlas con la
suficiente especificidad para poder ordenarlas. El número de situaciones o pasos a incluir en la
jerarquía suele oscilar entre 10 y 20.

Existen diferentes formas de ordenar los pasos de la jerarquía:

- Ordenamiento por rangos: elegir la situación que menos miedo da, luego la siguiente.
- Ordenamiento por USAs: la escala suele emplearse de 5 en 5 unidades.
- Ordenamiento mediante análogos visuales: se emplean diagramas de barras, colores,
caras, etc. Muy útil con niños y personas con retraso mental.

Es común que la jerarquía vaya modificándose a lo largo de las sesiones para ajustar más la
precisión de las situaciones o estímulos temidos.

Duración de la exposición:

Desde el punto de vista de la habituación de la ansiedad, se aconseja que el cliente intente


permanecer en la situación hasta que experimente una reducción sustancial de la ansiedad y
desaparezca el posible deseo de escapar. Cuando las situaciones que debe afrontar el cliente
tienen una duración corta, debe repetir la exposición el número de veces necesario para que la
ansiedad disminuya significativamente. Una sesión de exposición suele durar 60 minutos o
más durante los cuales se lleva a cabo una exposición prolongada o repetida a la situación
temida.

Cuando no pueden utilizarse sesiones largas o frecuentemente repetidas de EV, se establece


una jerarquía de exposición en función de logros progresivos. El criterio para finalizar la
exposición en este caso no es la reducción de la ansiedad, sino lograr los objetivos propuestos.
Tener en cuenta que es la habituación entre sesiones y no la habituación intra-sesiones la que
predice resultados positivos.

La frecuencia, duración o graduación de la exposición no son tan importantes como el que se


activen los miedos de los pacientes y estos puedan comprobar a través de sus acciones o de la
eliminación de conductas defensivas si sus creencias son ciertas o no. Un tratamiento eficaz
requiere no solamente la invalidación de creencias, sino también aprender a romper la
asociación entre las situaciones temidas y las reacciones de ansiedad y a responder de modo
diferente ante dichas situaciones.

Velocidad de la exposición (criterio para dar por superado un paso):

Lo importante aquí no es la habituación de la ansiedad, sino la adquisición de un sentido de


control. Si el cliente realmente no tiene miedo, no pasará nada por repetir la exposición, pero
lo habitual es que se requieran exposiciones repetidas a la misma situación para que la
ansiedad disminuya y aumente la confianza en uno mismo.

Periodicidad de la exposición:
Los pacientes que más y mejor cumplen con las actividades de AEV tienden a mejorar más. En
la práctica clínica habitual, independientemente de la frecuencia de veces que el terapeuta
acompañe al cliente durante la EV, se aconseja a los pacientes que hagan exposiciones 5-6 días
a la semana, aunque el promedio de práctica suele ser 3-4 días a la semana.

Implicación en la exposición:

Se piensa que los clientes mejoran más cuando se implican y comprometen en la exposición
atendiendo y procesando emocionalmente las señales de miedo que cuando las desatienden
consistentemente por medio de evitación cognitiva u otras conductas defensivas
(distracciones, tomar calmantes, usar objetos tranquilizantes, etc.). En este sentido, el empleo
continuado de las conductas defensivas es negativo, mientras que su eliminación más o menos
gradual aumenta la eficacia del tratamiento.

Por otra parte, el escape temporal de una situación temida antes de ponerse excesivamente
ansioso, junto con el retorno a la misma una vez tranquilizado el paciente, no aumenta el
miedo y la evitación y tiene efectos positivos comparables a los de permanecer en la situación
hasta que la ansiedad reduzca.

Para que el cliente progrese, debe ir eliminando más o menos gradualmente las conductas
defensivas y, en su lugar, debe ser capaz de reconocer los síntomas de ansiedad, pero en vez
de interpretarlos catastróficamente, debe aceptarlos o aplicar sus estrategias de
afrontamiento.

Nivel de ansiedad durante la exposición:

El nivel de ansiedad no parece afectar a la mejora conseguida, aunque el nivel de rechazo y


abandono del tratamiento es mayor cuando la ansiedad es muy alta. Añadir ciertas estrategias
de afrontamiento o medicación reductora de ansiedad puede dar lugar a mejores resultados.
Lo importante es experimentar al menos cierta ansiedad durante la exposición con el fin de
aprender a hacerle frente.

Si la ansiedad comienza a ser excesiva, el cliente puede emplear las estrategias de


afrontamiento para manejarla, pero no para intentar eliminarla. El cliente puede recordarse
también que los episodios de ansiedad tienen una duración limitada, incluso aunque no haga
nada para controlarla, debido a procesos automáticos tales como la habituación, la fatiga, etc.

Ataques de pánico durante la exposición:

Los episodios intensos de ansiedad o ataques de pánico son mucho menos probables cuando
se aplica la exposición gradual. Sin embargo, pueden ocurrir si el cliente interpreta
catastróficamente las sensaciones somáticas experimentadas.

En primer lugar, no hay que alimentar las sensaciones desagradables con pensamientos
atemorizantes. Por otra parte, intentar controlar las sensaciones a toda costa incrementa la
tensión. Uno debe recordarse que las sensaciones y el miedo irán disminuyendo si no se
centra en los síntomas ni en los pensamientos atemorizantes, que los episodios o ataques
tienen una duración limitada y que se sentirá muy satisfecho al conseguir manejar la situación.
En segundo lugar, si se experimenta una gran ansiedad o se tienen un ataque de pánico, hay
que procurar, si es posible, permanecer en la situación hasta que disminuya. Pueden utilizarse
estrategias de afrontamiento (respiración, autoinstrucciones, etc.) con la finalidad de manejar
la ansiedad, no eliminarla. Si no es posible continuar, abandonar la situación, tranquilizarse,
pensar en los factores que han generado el problema y en las soluciones, y volver a intentarlo.

Finalmente, una vez terminada la experiencia, debe pensarse en lo que se ha aprendido de la


misma.

La participación del terapeuta:

Los procedimientos de EV que exigen una menor participación del terapeuta son igual de
eficaces que las dirigidas por el terapeuta. Se han desarrollado programas de ordenador que
permiten reducir el tiempo de contacto directo con el cliente o programas de autoayuda que
se basan en manuales y/u otro material de apoyo.

El terapeuta puede modelar conductas de afrontamiento, dar información para eliminar


conductas defensivas y servir como conducta temporal de seguridad.

La relación terapéutica:

Los terapeutas deben ser percibidos por los clientes como empáticos, alentadores,
respetuosos y con confianza en sí mismos. Deben ser firmes, pero no autoritarios. Por último,
el terapeuta debe alentar la independencia del cliente a partir de un cierto momento para que
este sea capaz por sí mismo de mantener la mejora conseguida.

La importancia de la autoexposición:

Los pacientes que más y mejor cumplen con las actividades diarias de AEV tienden a mejorar
más. Es importante acordar en detalle en qué consistirán las actividades.

El empleo de medicación:

Es aconsejable que los clientes tomen fármacos sólo cuando existan razones específicas que lo
justifiquen. Si un paciente toma una medicación en aquellas situaciones temidas en que cree
que las necesita, está realizando una conducta defensiva que es perjudicial para el
tratamiento.

Autorregistro y revisión de las autoexposiciones:

El cliente debe llevar un autorregistro en el que consten: fecha y actividad de la exposición,


duración, compañía (sí/no), ansiedad experimentada (0-100), acciones realizadas para manejar
la ansiedad y satisfacción con la propia actuación (0-100), conclusiones extraídas y acciones a
emprender. Las experiencias de AEV son discutidas al comienzo de la siguiente sesión,
individualmente con el terapeuta o en grupo, así el paciente recibe la retroalimentación y
reforzamiento correspondientes.

LA EXPOSICIÓN EN GRUPO:
La EV en grupo es tan eficaz como la individual. El tamaño del grupo no debe ser mucho mayor
al de 5 personas. Se recomienda que sean grupos de alta cohesión (que discuten en grupo sus
actividades y problemas).

Ventajas:

- Permite a las personas con fobias comprobar que sus problemas no son únicos.
- Facilita la EV.
- Produce menos abandonos.
- Hace que el reforzamiento por parte del grupo tenga mayor impacto que el del
terapeuta.
- Puede hacer surgir una competitividad amistosa.
- Puede dar lugar a mejoras sociales adicionales.
- Ahorra tiempo al terapeuta.
- Es posible ofrecer tratamiento a más clientes y a un menor costo.

Desventajas:

- Puede haber modelado negativo por parte de algún cliente.


- Un cliente puede estar celoso del progreso de los otros.
- Puede perderse la flexibilidad necesaria para solucionar problemas individuales.
- Un problema adicional es que la situación de grupo puede poner ansiosos a algunos
clientes.

EXPOSICIÓN SIMULADA EN LA FOBIA SOCIAL:

Los programas de exposición para la fobia social, además de la AEV, suelen incluir la práctica
simulada de situaciones problemáticas. Es aconsejable que la AEV sea precedida por la
exposición simulada.

Esta técnica consiste en la exposición a situaciones sociales temidas que son simuladas o
reproducidas en la sesión terapéutica. La exposición simulada es más fácil de conducir si es en
grupo, ya que los otros pueden ejercer diferentes roles. Las metas deben ser realistas y
adecuadas a cada fase del tratamiento. Estos ensayos deben combinarse con
retroalimentación y reforzamiento.

Desventajas:

- La exposición simulada no incluye aquello que realmente teme el paciente.


- Los interlocutores no representan adecuadamente su papel.
- El cliente no cree en el procedimiento y no se implica en el mismo.
- Las exposiciones son muy ansiógenas y el cliente esté haciendo evitación cognitiva.

EXPOSICIÓN MÁS PREVENCIÓN DE RESPUESTA EN EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO


(TOC):
En el TOC, al cliente le asalta la idea (obsesión) de, por ejemplo, haberse contaminado al tocar
o haber podido tocar a personas u objetos contaminados que piensa que pueden estar sucios.
Esta obsesión genera ansiedad, la cual es afrontada de dos modos:

- Evitar, si es posible, tocar los objetos ansiógenos.


- Lavarse las manos repetidamente (compulsión) en caso de tocar los objetos o ante la
duda de haberlos tocado.

Estas conductas permiten prevenir la ansiedad o reducirla a corto plazo y, por tanto, son
reforzadas negativamente; sin embargo, contribuyen a mantener el problema. Por ello, en el
tratamiento del TOC se utiliza la exposición (por ej., tocar los objetos ansiógenos) más la
prevención de respuesta (no realizar la compulsión).

Los contenidos más frecuentes de las obsesiones tienen que ver con la contaminación, dudas
repetidas e impulsos de carácter agresivo u horrendo. La Exposición más Prevención de
Respuesta (EPR) implica una exposición repetida y prolongada (mínimo de 45 minutos) a las
situaciones y pensamientos que producen malestar, absteniéndose de llevar a cabo las
compulsiones.

Terapeuta y cliente eligen de 10 a 20 situaciones para cada miedo obsesivo y estas se


jerarquizan usando la escala USAs. La primera situación a trabajar es una moderadamente
difícil (40-50 USAs); luego se va procediendo gradualmente hasta el ítem final (100 USAs). Un
ítem se da por superado cuando sólo produce un malestar bajo (20-25 USAs) durante 2 días
seguidos.

La EPR puede llevarse a cabo diariamente los días laborales a lo largo de 3 semanas d modo
intensivo (1-2 sesiones por semana). Es importante que un terapeuta o una persona entrenada
estén presentes durante las primeras exposiciones.

Antes y/o tras la exposición es importante que terapeuta y paciente discutan de manera
informal aspectos como los riesgos implicados, la sobrestimación de su probabilidad y otros
errores cognitivos. A la hora de llevar a cabo las exposiciones, conviene estar al tanto de las
conductas sutiles de evitación, por ejemplo, la realización de ciertos rituales internos o
externos que impiden la habituación durante la exposición. Como es difícil que el paciente
elimine fácilmente estos rituales, es importante que lleve un autorregistro donde anote tanto
los deseos de realizar compulsiones como las violaciones de las reglas de prevención.

El papel de los familiares y amigos del paciente es importante en el tratamiento. Las conductas
de acomodación de familiares y amigos deben ir siendo eliminadas. Es importante que el
terapeuta trabaje con las personas del entorno para intentar cambiar estas actitudes
negativas.

EXPOSICIÓN EN LA BULIMIA NERVIOSA Y OTROS TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN:

El tratamiento más eficaz en este trastorno es la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC). Las


personas con bulimia experimentan un impulso intenso a realizar atracones, y con mucha
frecuencia, después del atracón, sienten un fuerte impulso a vomitar. La conducta de vomitar
tiene una función tranquilizadora, puesto que reduce la ansiedad asociada a ganar peso. Se
emplean dos tipos de exposiciones:

- Exposición a la tentación más prevención de la ingesta y de los atracones.


- Exposición a comer los alimentos evitados más prevención del vómito.

Estos dos tipos de exposición pueden emplearse también en el caso de la anorexia y de sus
subtipos. Otras técnicas también son:

- Permitir temporalmente la evitación de ciertos alimentos, pero restablecer más o


menos gradualmente tres comidas regulares.
- Introducir gradualmente en la alimentación los alimentos evitados.
- Afrontar gradualmente todas aquellas situaciones relacionadas con la comida que
crean ansiedad y que se tienden a evitar.
- Exponerse a las distintas partes del cuerpo con la finalidad de reducir los sentimientos
negativos respecto a la apariencia física.
- Eliminar conductas defensivas como, por ejemplo, pesarse diariamente.
- Exponerse a situaciones que producen sentimientos negativos respecto a la apariencia
física.

 EL MÉTODO AUTOOBSERVACIONAL:

La metodología autoobservacional está diseñada para facilitar cambios de puntos de vista


sobre sí mismo fundados en la propia estructura experiencial y no en fuentes externas de
referencia.

El paciente, al focalizar la atención consciente en aspectos desatendidos de su experiencia y


reconocer nuevas tonalidades emotivas, antes vividas como ajenas y ahora asumidas como
propias, el punto de vista previo de sí mismo es desafiado y modificado, en un cambio en la
noción de sí mismo y del mundo más abstracto y flexible. En otras palabras el paciente está en
condiciones de legitimar su experiencia, la que previamente era vivida alienadamente.

Técnica de la moviola:

Se trata de una técnica de autoobservación. El problema que presenta el paciente hay que
transformarlo en una investigación sobre los eventos que gatillan y/o mantienen el problema.
Los eventos objetivo que se investigan son reconstruidos de manera secuencial yendo hacia
atrás y hacia delante en cámara lenta en una especie de panorámica. Se va haciendo una
focalización en determinada escena (evento crítico) la cual es analizada en detalle y
enriqueciendo el reconocimiento de sus ingredientes tras lo cual es reinsertada en la secuencia
narrativa con lo que esta secuencia se modifica.

Las modificaciones reconocidas en la secuencia anterior facilitan la aparición de otros detalles


o ingredientes en otras escenas haciendo cada vez más rica la articulación entre escenas.

Este trabajo de revisar hacia atrás y adelante, focalizándose en una escena en detalle y
después integrarla a la secuencia se suma a poner alternativamente al paciente desde el punto
de vista subjetivo de su experiencia, con ponerlo desde el punto de vista objetivo.
Esto puede modificar grandemente la secuencia originalmente percibida, flexibilizando el
punto de vista previamente sostenido por el paciente como una verdad objetiva.

Al inicio se puede hacer dos diferentes tipos de preguntas al examinar su experiencia:


preguntar el por qué de lo que le ocurre, vale decir cómo es que se explica lo experimentado y
simultáneamente preguntar el cómo fue vivida esa experiencia, a la luz los ingredientes que
pueda distinguir en ella, tales como imágenes, tonalidades emotivas y el sentido de si mismo
reconocidos. Simultáneamente se le conduce a enfocar la experiencia examinada desde dos
puntos de vista: el punto de vista subjetivo que es como se percibe y se vive la escena en
primera persona, y el punto de vista objetivo, que es como es vista la escena desde fuera,
como si fuera espectador de una obra de teatro.

Desde esa perspectiva es posible inferir la experiencia interna del personaje, a partir del papel
representado por el actor, con el despliegue de conductas, actitudes, y emociones exigidas por
el guion.

UNIDAD IV

Trastornos de ansiedad. Trastorno de pánico. Fobia específica. Ansiedad social. Ansiedad por
ejecución. Trastorno de ansiedad generalizada. Trastorno por estrés postraumático.
Trastorno obsesivo compulsivo. Criterio diagnóstico y tratamiento. Trastornos del estado de
ánimo. Terapia cognitiva de la depresión: Modelo de Aaron Beck y activación conductual.

 TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO (DEPRESIÓN):

La depresión clínica es un trastorno del estado anímico en el cual los sentimientos de tristeza,
pérdida, ira o frustración interfieren con la vida durante un período de algunas semanas o más.

La evaluación inicial requiere interconsulta para descartar factores médicos o efectos


fisiológicos de una sustancia en la etiología de los síntomas. Luego, es necesaria una
exploración para diferenciar si los sentimientos depresivos son manifestación de una
personalidad con altibajos anímicos adaptativos o disturbios suaves del humor, o producto del
proceso de un duelo normal.

Se debe contar con la asistencia de familiares, psiquiatras, medicaciones, clínicas de


intervención y acompañantes terapéuticos como redes de sostén.

La persona del terapeuta es el principal instrumento de la psicoterapia, y el vínculo terapéutico


es el vehículo a través del cual investigamos, trazamos planes de acción, los ponemos a
prueba, los sostenemos o modificamos hasta llegar donde queremos o podemos llegar.

La tristeza es una respuesta emocional adaptativa frente a una pérdida. Por lo tanto, es el
factor que pone en marcha a los demás; por eso la depresión se inscribe en la categoría
nosológica de los trastornos de humor, la afectividad o el estado de ánimo. La inhibición puede
ser otro factor, pero existen casos en los que solo hay activación psicomotriz, como en las
depresiones ansiosas.

El dolor psíquico de la tristeza es desencadenado por la significación que una situación tiene
para una persona; el afecto está enlazado a un determinado tipo de ideas, constituyéndose
una estructura cognitiva-afectiva. Lo orgánico y lo psicológico se combinan.

No se puede mantener un estado de tristeza sin ideas correlativas, pero sí es posible lo


contrario (disociación ideoafectiva). Por lo tanto, al núcleo de la depresión hay buscarlo en el
campo ideativo.

Características de la depresión:

- Tiende a seguir un desarrollo determinado, aumenta la intensidad hasta un punto


álgido y luego generalmente disminuye. La depresión suele ser episódica.
- El suicidio, como consecuencia de la desesperanza, suele ser una complicación casi
exclusiva de este síndrome.
- Cierto tipo de depresiones (por ejemplo, las bipolares) tienen un fuerte componente
hereditario.
- Los factores desencadenantes se relacionan con una pérdida real o percibida.

Conceptos del Modelo Cognitivo de la Depresión de Beck:

A. La tríada cognitiva.
B. Los esquemas.
C. Las distorsiones cognitivas.

La tríada cognitiva: consiste en tres patrones cognitivos que se reflejan en la visión negativa
que el paciente tiene de sí mismo, del mundo y del futuro. El Modelo Cognitivo considera el
resto de los síntomas depresivos (pesimismo, expectativa de fracaso, ansiedad, culpa, ideación
suicida) como consecuencia de estos patrones cognitivos negativos.

Los esquemas: son patrones cognitivos relativamente estables, que establecen la base de la
regularidad de las interpretaciones sobre distintas situaciones. Se construyen en la infancia y
constituyen la matriz de significados y valores personales.

Las distorsiones cognitivas: son errores en el procesamiento de la información, que traen como
consecuencia una estructuración de las experiencias de un modo primitivo, negativo,
categórico, absolutista y extremo. Las reacciones emocionales, que interactúan con los
pensamientos, tienden entonces a ser exageradas y las conductas desadaptativas.

Partiendo de la premisa de que emociones, pensamientos y comportamientos están en


constante interacción, una modificación en cualquiera de los tres elementos influye sobre los
otros dos.

Desencadenamiento de la depresión:

Bowlby atribuye un papel importante a los hechos psicosociales en la etiología, sin negar la
significación que tienen los procesos neurofisiológicos. Dice que hay niveles anormales de
ciertas neurohormonas y neurotransmisores y, por otro lado, trastornos afectivos. La
intensidad y los patrones de respuestas neurofisiológicas o eventos psicológicos, difieren
mucho de una persona a otra.

Beck centra el foco de su Modelo en los aspectos causales psicosociales, sin desconsiderar los
aspectos biológicos. La teoría postula que algunas experiencias tempranas proporcionan la
base para la construcción de esquemas, que pueden permanecer latentes, hasta que se activan
frente a circunstancias análogas a las que dieron lugar a la construcción de los mismos.

Por lo tanto, las circunstancias adversas de la vida no desencadenan necesariamente una


depresión clínica, salvo que la persona sea especialmente vulnerable a determinadas
situaciones, según la naturaleza de su organización cognitiva.

Relación entre terapeuta y paciente:

Mahoney sostiene que una relación terapéutica respetuosa, de cuidado y confianza, puede
llegar a ser una base segura y estable de orientación compasiva y ánimo. Pero hay pacientes
que además necesitan que se los estimule a correr riesgos.

El paciente es el principal agente de cambio. La persona y las características personales del


terapeuta como fuente de afirmación, estímulo y esperanza, son aspectos cruciales en los
resultados del trabajo terapéutico.

Beck define a la Terapia Cognitiva como un procedimiento activo, estructurado, directivo y


colaborativo. Requiere de un alto grado de colaboración del paciente y una actitud activa del
terapeuta, basada en la aceptación, la empatía y la autenticidad.

La relación terapéutica es un instrumento de alivio para el sufrimiento y un vehículo para


arribar a determinados objetivos. Terapeuta y paciente conforman un equipo de
investigadores para explorar y recoger datos del paciente, y cómo utilizarlos, con la guía del
terapeuta.

El terapeuta no se limita a escuchar e interpretar, sino a dirigir el diálogo hacia los objetivos
acordados, siendo sensible a las necesidades y posibilidades de cada paciente. La analogía, la
metáfora y el humor, así como la expresión de emociones y utilización de experiencias del
terapeuta, forman parte del equipaje de recursos del terapeuta cognitivo.

Hay pacientes con los que entramos en sintonía inmediatamente, otros con los cuales hay que
trabajar más. Cuando no somos capaces de entrar en sintonía con el paciente, la mejor ayuda
es una derivación.

Entrevistas iniciales:

El encuentro inicial es relevante, pero se extiende hasta la tercera entrevista para configurar
un perfil diagnóstico. Estas entrevistas son una oportunidad de evaluación mutua (de
terapeuta a paciente, y viceversa).

A través de un interrogatorio voy guiando al paciente por el trayecto de su vida. Investigo


acerca de la decisión de consultar y la fuente de la derivación. Indago qué visión tiene de sí
mismo, del mundo y del futuro. Pregunto si pasó por alguna experiencia traumática o tuvo
alguna pérdida importante en su vida. Interrogo si tiene o tuvo ideas suicidas (en caso
afirmativo, la intervención debe ser inmediata). Finalmente le pregunto en qué espera ser
ayudado.

Al finalizar la primera entrevista, se solicita al paciente que escriba su autobiografía, como


tarea para la casa. Esta herramienta revela características idiosincráticas y diferencias
individuales en el contenido, la forma y el estilo comunicacional, otorgándole valor
diagnóstico. Además, suele ser el primer registro para detectar distorsiones cognitivas,
supuestos subyacentes y autoorganización nuclear.

También se utilizan el Inventario de Depresión y la Escala de Desesperanza de Beck, pero


principalmente el Test de Rorschach, que permite precisar un diagnóstico diferencial, entre
otros indicadores como la ideación suicida, psicosis, etc.

En la entrevista de devolución, luego de transmitir mis impresiones y explorar las del paciente,
si decidimos seguir juntos acordamos objetivos. Si decido derivarlo, lo hago de manera atenta
y con especial esmero en la comunicación.

Tratamiento:

Cuando el paciente depresivo evalúa una circunstancia adversa, tiende a hacer atribuciones
globales, estables e internas. Por el contrario, frente a una experiencia exitosa las atribuciones
son específicas e inestables. Uno de los objetivos centrales de la Terapia Cognitiva es
flexibilizar el estilo atribucional, generando explicaciones alternativas y distribuyendo las
responsabilidades entre quienes corresponda.

Los objetivos básicos del Modelo Cognitivo de la Depresión de Beck son:

1. Eliminar los síntomas, entrenando al paciente para que aprenda a reconocer y


expresar sus emociones, identificar y modificar sus pensamientos distorsionados y sus
conductas desadaptativas (herramientas de afrontamiento y resolución.)

2. Prevenir recaídas, capacitando al paciente para reconocer y cambiar los patrones


cognitivos que producen pensamientos erróneos y conductas desajustadas
(reestructuración cognitiva.)

La mayoría de las intervenciones del terapeuta se expresan en forma de preguntas,


favoreciendo que el paciente manifieste lo que piensa. Estas preguntas están dirigidas a
explorar cogniciones asociadas a emociones negativas, significados que el paciente atribuye a
una situación, pensamientos y supuestos, y para facilitar la toma de decisiones del paciente.

Al comenzar la psicoterapia, el terapeuta le explica al paciente el fundamento teórico de la


Terapia Cognitiva y le aclara que es esperable que haya fluctuaciones en el nivel de intensidad
de la depresión a lo largo del tratamiento. Al inicio de cada sesión, se elabora una agenda de
trabajo para distribuir mejor el tiempo.
En la primera fase de la terapia se identificar los pensamientos automáticos; en la segunda se
identifican los contenidos generales de esos pensamientos y se formulan hipótesis sobre los
supuestos o reglas, se buscan evidencias y luego se trabaja para transformarlos. También se
puede hacer uso de biblioterapia o se puede trabajar con la escritura (descripción de
acontecimientos, guiones, cartas, etc.)

Beck desarrolla una serie de recursos para la identificación de creencias negativas básicas:
método de la “flecha vertical”, inferencia del tipo de distorsiones del supuesto a partir de los
errores más frecuentes en las cogniciones, detección de temas comunes e identificación de
palabras clave.

El feedback es el medio a través del cual el terapeuta tiene que ir chequeando si el paciente y
él están en la misma frecuencia, para poder corregir posibles interpretaciones distorsionadas y
preservar el vínculo terapéutico.

En las depresiones más graves, el terapeuta debe intentar que el paciente restablezca los
niveles de funcionamiento que tenía antes de la depresión. La modificación de la conducta
sería un medio para arribar a la reorganización cognitiva. Algunos de los recursos conductuales
que se utilizan son: programación de actividades, escala de dominio y placer, asignación de
tareas graduales, entrenamiento en asertividad y role playing.

Las técnicas cognitivas más utilizadas son: registro de pensamientos distorsionados,


reatribución y resolución de problemas.

La técnica de resolución de problemas es una herramienta crucial para el tratamiento del


paciente suicida, ya que estimula la búsqueda de vías alternativas para el afrontamiento y
solución de dificultades.

Quien ya ha tomado la decisión de suicidarse, suele mostrar una aparente tranquilidad que
puede tomarse equivocadamente como señal de mejoría. Es cuando hay que mantenerse más
alerta. Es necesario identificar en los disuasores del suicidio y reforzarlos (revisar las razones
que el paciente tiene para vivir o disuadirlo de su decisión de suicidarse.)

Una vez que el paciente ha superado la depresión, terapeuta y paciente se abocan al proceso
de cierre terapéutico de manera gradual.

 TRASTORNO DE LA ANSIEDAD:

La ansiedad es un estado mental que se caracteriza por una gran inquietud, una intensa
excitación y una extrema inseguridad, en donde el miedo opera como un centinela emocional,
ya que nos advierte que nuestro bienestar, nuestra vida o nuestros proyectos están en peligro.

El enfoque cognitivo afirma que no son las situaciones en sí mismas las que generan miedo
sino las evaluaciones o interpretaciones que le otorgamos a las mismas.

Raíces y circuito del miedo:

El miedo según los investigadores, pareciera tener un largo pasado evolutivo, a través de
especies que anteceden al hombre. En el circuito del miedo las señales de un estímulo
amenazador se emiten en paralelo a lo largo de varias rutas que llevan a diversas estructuras
receptoras, por ejemplo, la amígdala, que darán señales para que diversas regiones cerebrales
inicien una cascada de acontecimientos corporales que se convertirán en una emoción.

La experiencia de la emoción es una historia que el encéfalo inventa para explicar las
reacciones corporales. Los sentimientos son indispensables para las decisiones racionales ya
que ellos nos señalan la dirección correcta donde la pura lógica puede ser utilizada. Las
estructuras y procesos de conocimiento operan en la organización selectiva de la información,
dando sentido a la experiencia y regulando las oscilaciones de la intensidad de la emoción.

Tanto la ansiedad como las fobias tienen sus raíces en el miedo e indican la aparición de algún
tipo de peligro o amenaza a nuestro bienestar. Se manifiesta mediante síntomas físicos que
resultan perturbadores como: respiración rápida, sensación de ahogo, aceleración del ritmo
cardíaco, náuseas, mareos, dolor de cabeza, transpiración, boca seca, dolores musculares, etc.
Cuando el estado de ansiedad es prolongado, estos síntomas se vuelven incontrolables y
generan muchas limitaciones en la vida de las personas.

La activación de esquemas cognitivos (peligro – vulnerabilidad) juegan un rol crucial en la


génesis y mantenimiento de los trastornos de ansiedad. La interpretación catastrófica del
estímulo junto a la autopercepción de vulnerabilidad será el desencadenante de la experiencia
de malestar. Las conductas de evitación del estímulo amenazador mantienen los efectos
perturbadores de la ansiedad.

Tratamiento:

Beck define la Terapia Cognitiva para los trastornos de ansiedad como un proceso
psicoeducativo. La TC busca modificar las construcciones disfuncionales que hace un paciente
sobre sus experiencias, a partir de un proceso de exploración y comprensión de los procesos
cognitivos, emocionales, conductuales e interpersonales, que intervienen en la organización de
su visión acerca de sí mismo, los otros y el futuro.

El primer paso será el abordaje psicoeducativo. Se le explica al paciente qué es la ansiedad,


cómo se manifiesta, cuáles son sus consecuencias, cómo se producen los ataques de pánico y
el papel de las cogniciones en las crisis. El primer momento del proceso terapéutico será la
modificación de las distorsiones cognitivas. Luego la exploración de las estructuras profundas:
las creencias del self.

Hay cuatro componentes terapéuticos en el abordaje del pánico:

- Técnicas cognitivas en las cuales el paciente pueda identificar y poner a prueba las
cogniciones catastróficas.
- Entrenamiento en un ritmo de respiración lenta.
- Experimentos conductuales que permiten la reatribución de las sensaciones
corporales.
- Prevención de recaídas.

Las técnicas cognitivas facilitarán el reconocimiento y modificación de los pensamientos


automáticos asociados a las sensaciones corporales de ansiedad. Por ejemplo, la Exposición en
Vivo (trabaja con las conductas de evitación y permite cuestionar la certeza de los
pensamientos catastróficos) o el Cuadro de Beck, que permite visualizar el problema y
explorarlo (primera a cuarta columna):

Situación Pensamiento Emoción Conducta Pensamiento


alternativo

Las preguntas tienen la función de generar disonancias cognitivas a fin de estimular nuevas
modalidades de procesamiento que operan como realidades virtuales o nuevos escenarios de
pensamientos y acciones alternativos (quinta columna).

La sobreadaptación y su terapia:

El ser humano adaptado puede vivir y mejorar sus condiciones sin costo alguno para la salud.
Sin embargo, cuando las presiones del entorno manifiestan un incremento constante en
intensidad y velocidad, esa sobreestimulación nos obliga a exigirnos cada vez más,
sobrecargando así nuestros sistemas de adaptación. Esta sobrecarga trae desequilibrio físico
(enfermedad) o psíquico (ansiedad, depresión) llamado “síndrome de sobreadaptación”.

En relación a los mecanismos de regulación del self, la persona sobreadaptada ocultará sus
dolores, negará sus síntomas y su cansancio, con el objetivo de minimizar falencias o
debilidades que lo pondrían en riesgo o lo alejarían del modelo cultural propuesto.

Las enfermedades y los episodios de intensa emocionalidad a menudo asustan, generando una
autopercepción de mucha vulnerabilidad, inestabilidad, falta de control, etc. En los momentos
de crisis se intensificará la sensación de incertidumbre y caos, por ello es necesario cuestionar
los viejos patrones de conocimiento a fin de crear alternativas viables frente a una realidad
cambiante.

El objetivo de la terapia no sería modificar las creencias del paciente a cualquier precio, sino
ayudarlo a percatarse de su propio modo de elaborarlas. La finalidad del proceso terapéutico
estará dirigida a captar la coherencia interna del significado personal, intentando comprender
las capacidades autorreferenciales y de autoorganización a través de los significados
expresados.

La reconstrucción de las experiencias a través de la escritura posibilita expresar y comprender


la relación entre la calidad de la trama narrativa, y la calidad de la regulación emocional;
cuanto más se articula y desarrolla la trama narrativa, tanto más precisa será la regulación
emocional, favoreciendo la disminución de las oscilaciones emocionales intensas e
incontrolables.

La autobiografía facilitará y agilizará la comprensión de cómo se fueron construyendo los


patrones de conocimiento y cómo fueron los espacios interpersonales en los cuales éstos se
desarrollaron.

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