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UNIDAD 1
TERAPIA COGNITIVA:
Lo que hacemos y sentimos está relacionado con la manera que cada uno interpreta el mundo.
Uno de los objetivos es ayudar al paciente a reestructurar sus pensamientos distorsionados.
El paciente con la ayuda del terapeuta, aprende a descubrir nuevas experiencias a través de las
modificaciones cognitivas, afectivas y conductuales.
Es una práctica psicoterapéutica que utiliza para su despliegue el lenguaje popular, no solo por
parte del profesional, sino accesible e inteligible para la mayoría de los consultantes.
Las ciencias cognitivas aparecen entre 1955 y 1965 y la revolución cognitiva en psicología en
1970. En 1985, aparecen Ellis y Beck como principales exponentes.
En 1963, Aaron Beck establece un modelo cognitivo para la depresión.
SEGÚN BECK: El proceso psicoterapéutico se basa en cómo desarrollar la terapia cognitiva para
realizar objetivos y cambios cognitivos conductuales. Cuenta con respaldo científico y
metodológico.
SEGÚN BARINGOLTZ: Se refiere al proceso psicoterapéutico como un “viaje”, dice que es como
una metáfora, donde paciente y terapeuta co-construyen la guía que hará el camino a seguir
durante la terapia. Establece que junto con el paciente se establecen los objetivos y todo el
trabajo será en conjunto. Haciendo una evaluación del paciente que ayudará a establecer los
objetivos.
PROCESO TERAPEUTICO:
o Primera etapa:
“EVALUACIÓN, CONCEPTUALIZACIÓN Y SOCIALIZACIÓN TERAPÉUTICA “
o Métodos :
a) Historia clínica:
1- Datos de filiación
2- Enumeración de síntomas
3- Datos objetivos
4- Diagnóstico presuntivo
5- Antecedentes familiares
6- Historia personal
7- Historia familiar
8- Otros problemas (matrimonio, trabajo, etc.)
b) Autoregistro: Hoja que le sirve tanto al paciente como al
terapeuta para identificar sus P-A-C
c) Cuestionarios
Una vez evaluados los problemas, el clínico cognitivo puede agruparlos en una especie de
taxonomía cognitiva, que le va a permitir diseñar intervenciones precisas.
La primera sesión sirve para introducir al paciente en éste modelo de trabajo. Sobre esto se
construye el empirismo colaborativo entre paciente y terapeuta.
¿Qué se debe hacer en la primera sesión? Explicar la relación P.A.C., pedir feedback de
comprensión.
Usar una secuencia del paciente anterior a PAC vivida con malestar por el paciente.
Explicar la hoja de autoregistro: explicar tareas para la casa, focalizar un problema y registrar
su presentación en la hoja de autoregistro. Incluir ejemplo
o Métodos:
Primero se le explica cómo es el método de trabajo en éste modelo de terapia, luego lo que es
la conceptualización en P-A-C, el auto registro, tareas en casa. Pidiendo feedback de
comprensión.
Las primeras sesiones son a modo de entrevista, dónde se realiza la historia clínica también.
Se ve con qué problema ha venido el paciente, se elige el más “urgente” o el que le causa más
malestar al paciente, para trabajarlo primero.
Las sesiones se establecen cada una semana (generalmente) con tareas en casa, estableciendo
objetivos a corto y largo plazo.
- Notas terapéuticas
- Paciente
- Fecha
- Nº sesión
- Datos objetivos
- Plan para ésta sesión
- Sumario Narrativo
- Tareas para la casa
- Otros datos (medicación, teléfono, etc)
FASE INICIAL
- Establecer rapport (empezar y acabar positivamente)
- Establecer agenda de trabajo con el paciente
- Valorar evolución problemas
- Programar número de sesiones
FASE DESARROLLO
- Explicar tareas para la casa
- Educación en conceptos cognitivos aplicados a los problemas
- Discusión de dos problemas como máximo por sesión (focalización)
FASE TERMINAL
- Programar trabajo para la casa
- Feedback resumen de la sesión
CASO SRA. S
Es importante el estilo del terapeuta, ya que influye en la relación terapéutica. La persona del
terapeuta es 8 veces más influyente que su orientación teórica y /o el uso de técnicas
específicas.
A partir de investigaciones se concluyó que la salud del terapeuta facilita el éxito terapéutico.
Hay mejores resultados en pacientes que perciben a sus terapeutas con alto nivel de
autoconfianza. Si hay alto nivel de perturbación en el terapeuta, inducirá cambios negativos.
También si hay un exagerado control y dogmatismo, son rasgos que perturban su flexibilidad y
construyen predictores de resultados pobres. En cambio, una actitud abierta y flexible, se
relaciona con resultados más positivos en la psicoterapia.
APORTES MAHONEY
“curador herido” las heridas psicológicas vividas por el terapeuta pueden ser un
recurso importante para la psicoterapia. La experiencia de haber sufrido algo puede
hacer que un terapeuta entienda mejor al paciente. Por otro lado, un profesional muy
agobiado, difícilmente pueda ayudar a sus pacientes.
“gurú de las ilusiones” creer que se puede ser el terapeuta perfecto, estar libre de
problemas personales y ambicionar con no tener fallas en el ejercicio profesional
conduce a que será difícil aprender de los errores.
Entrecruzamiento: Hace referencia a los esquemas del terapeuta y del paciente y cómo estos
influencian las percepciones que tienen el uno del otro. El estilo del terapeuta influye más que
su orientación teórica o las técnicas a utilizar. Es por ello que el éxito de la terapia depende de
la experiencia del terapeuta, de la voluntad del paciente, la relación terapéutica, el soporte del
contexto social del paciente y un buen rapport. Es decir, entrecruzamiento e influencia es
cómo son percibidas las características propias del paciente por el terapeuta y del terapeuta
por el paciente.
La importancia del grupo es crucial, puesto que para cada miembro del grupo la situación
puede ser vista y vivida de otra manera y en ésta variedad de alternativas está la riqueza de la
situación de supervisión.
CASO1-
CASO2
Ataque de pánico:
Tratamiento:
- Se identifica y modifica las actitudes y percepciones básicas que conciernen a
la peligrosidad de las situaciones atemorizantes.
- También se les enseña relajación y entrenamiento respiratorio para ayudarlo a
afrontar las situaciones e ansiedad y reducir el exceso de excitación
(reestructuración cognitiva)
FOBIA SOCIAL
Situaciones comunes:
- Comer en restaurantes.
- Firmar un documento.
- Ir a un baño publico.
Tratamiento: se exige que el individuo haga algo mientras los demás lo están observando y
en cierta medida evaluando su conducta. Se ensayan papeles de situaciones socialmente
fóbicas delante de los demás.
UNIDAD III
DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA:
Esta técnica estaba dirigida a reducir la ansiedad y las conductas de evitación suscitadas ante
determinados estímulos, y consistía esencialmente en inducir en el sujeto una respuesta de
relajación mientras se le exponía en imaginación a una jerarquía de estímulos que
incrementaban gradualmente su intensidad. Al mantener al individuo en estado de relajación
se impedía la producción de respuestas de ansiedad.
Origen:
La idea básica de la DS es que la respuesta de ansiedad o miedo puede ser reducida o inhibida
mediante la generación de una respuesta incompatible con la ansiedad (inhibición recíproca),
tradicionalmente la respuesta de relajación. En cuanto a la relajación, no es un elemento
esencial para conseguir la reducción del miedo en la DS, sino que sería sólo un elemento que
facilita la permanencia del individuo en contacto con el estímulo temido, al reducir el malestar
que produce la terapia de exposición. También puede utilizarse la hipnosis.
La exposición repetida al estímulo temido es la variable que permite la extinción del miedo y la
generación de un nuevo aprendizaje.
Condiciones:
Procedimiento de aplicación:
Variaciones en la aplicación:
Principales aplicaciones:
La DS tiene especial utilidad en los problemas fóbicos. Se puede aplicar también en problemas
de adicciones, disfunciones sexuales, trastornos del comportamiento alimentario (miedo al
incremento de peso). Sirve para tratar problemas de condicionamiento del vómito o nauseas
provocados por el cáncer, así como también problemas de ansiedad en niños. También sirve, al
igual que la reestructuración cognitiva, en pacientes con cefaleas migrañosas. También para el
tratamiento de algunos problemas del sueño como las pesadillas.
RELAJACIÓN:
La relajación ya es un componente básico de los tratamientos para todos los trastornos con
una base de ansiedad. Su popularidad se debe, entre otros, al patrón fisiológico y cognitivo
integrado resultante, que produce una disminución en la tensión.
- La frecuencia cardíaca.
- La frecuencia respiratoria y el consumo de oxígeno.
- La tensión muscular tónica.
- La transmisión dérmica.
- La tensión arterial.
Los cambios fisiológicos deseados ocurren en pacientes, aunque parecen haber diferencias en
los grados de cambio deseado. Un estudio afirma que el aprendizaje de relajación muscular es
más inmediato e intenso que, por ejemplo, la sugestión hipnótica. Otro estudio comparó la
relajación muscular con la relajación pasiva (verbal) para reducir la ansiedad, y los hallazgos
revelaron que la relajación muscular precisa de menos sesiones prácticas para conseguir
resultados deseados.
Otros dos factores importantes para maximizar la eficacia del tratamiento son:
Procedimiento:
- Un ambiente de calma.
- Disminución del tono muscular.
- Una actitud pasiva.
- Restricción de la atención hacia un mecanismo mental.
Práctica:
Dada la relativa rapidez de sus efectos, algunos clínicos defienden la utilización de técnicas de
relajación como primer paso para establecer una relación y confianza terapéutica. Cuando se
percibe un impacto significativo de mejoría, el paciente debería sentir un mayor autocontrol y
aumentar la motivación. El factor clave reside en la regularidad de la práctica.
Se recomienda una o dos sesiones diarias de 20-30 minutos. Al generar este régimen es
preciso facilitar los procedimientos de la relajación en un marco clínico durante un mínimo de
4-8 sesiones inicialmente, con una monitorización clínica de hasta tres meses.
Monitorización basal:
Respecto a las dificultades relacionadas con la tensión, se debe pedir al paciente que efectúe
un registro de sus problemas. Esto ayudará a identificar los momentos de crisis, aquellos
hechos que mejoran o empeoran los síntomas y la intensidad del problema a diferentes horas
del día y de la semana.
Pautas para la microrrelajación:
Cuando se ve obligado a enfrentar una situación estresante puede intentar disponer de unos
momentos preliminares para practicar brevemente un poco su estrategia de relajación, de
forma que la ansiedad premonitoria y las respuestas físicas prodrómicas sean interceptadas y
evitando así que lleguen a ser incontroladas. Se trata de un buen método para conseguir que la
tensión se mantenga a un nivel bajo y aceptable durante el día.
Práctica diaria:
Recomendaciones prácticas:
A) Decir al paciente que está aprendiendo una nueva habilidad (aprender a relajarse).
B) Podría tener sensaciones de hormigueo o de flotar. Esto es positivo, porque significa
que se está soltando.
C) Recomendar que “se deje llevar” por el proceso.
D) No debe tener miedo de perder el control, ya que es responsable de la situación.
E) Puede que los efectos tarden en aparecer y esto es normal.
F) Es libre de moverse para buscar una posición cómoda, aunque no deben ser bruscos.
G) Puede mantener los ojos abiertos inicialmente, aunque más adelante deberá cerrarlos.
H) Podría hacerse mucho más sensible a las sensaciones asociadas al inicio de la ansiedad
y tensión.
Además hay que animar al paciente y elogiar sus logros, utilizar una voz suave y modelar el
procedimiento. Además de la retroalimentación.
Contraindicaciones:
Modelos:
Técnicas de relajación:
Jacobson descubrió que tensando y distendiendo una serie de músculos y percibiendo las
sensaciones corporales que se producían, se eliminaban casi por completo las tensiones y
contracciones musculares, induciéndose un estado de relajación profunda.
Bernstein y Borkovec adaptaron la técnica que consiste en practicar con 16 grupos musculares,
teniendo una duración en torno a 30-40 minutos en las primeras semanas. Posteriormente,
con destreza adquirida, se reduce tanto la duración como el número de ejercicios.
Indicaciones:
Se debe seguir una secuencia ordenada, comenzando por las manos y acabando con los pies. El
tiempo de duración de la tensión debe ser de unos 4 segundos, sin tensar con demasiada
fuerza, y luego soltar el músculo de repente. Debe mantenerse el músculo relajado durante
unos 15 segundos antes de tensar de nuevo. Es aconsejable concentrarse durante un tiempo
en la agradable sensación de relajar cada músculo.
Este método de relajación se basa en el descubrimiento de que la mayoría de las personas son
capaces de alcanzar un estado de relajación profunda a través de representaciones mentales
de las sensaciones físicas.
Este procedimiento parece actuar a través del SNA, restableciendo el equilibrio entre las ramas
simpática y parasimpática. Se recomienda en trastornos asociados con la disfunción autónoma
como la hipertensión o las migrañas.
1. Inspiración profunda.
2. Fuerte flexión.
3. Estiramiento de brazos y piernas y abrir los ojos.
Para hacerlo, se requiere primero dominar los ejercicios del Grado Inferior. Posteriormente,
sumado a los ejercicios anteriores, se mantiene la fase de meditación profunda del abdomen.
Indicaciones:
El cliente debe mantener una imagen representativa de la autosugestión que se está indicando
y mantener una actitud de observación pasiva de los cambios. Deben practicarse los ejercicios
diariamente sin introducir otros nuevos hasta que se domine el anterior. Al iniciar los de Grado
Superior, el cliente debe girar los globos oculares arriba y abajo. Si se presentan pensamientos
intrusivos, esperar a que terminen y volver a concentrarse en la fórmula.
RESPIRACIÓN:
Fases de la respiración:
a) Inspiración: el aire penetra por las fosas nasales y llega a los pulmones a través de los
bronquios hasta llegar a los alveolos donde se difunde al torrente sanguíneo.
b) Pausa inspiratoria: pequeña pausa durante la cual los pulmones se mantienen en un
estado de inflación que facilita el intercambio gaseoso (entra O2 y sale CO2).
c) Espiración: el CO2 penetra en los alveolos y es expulsado al exterior.
d) Pausa espiratoria: a la espiración le sigue una pausa durante la cual los pulmones
permanecen en reposo.
Los orígenes de las técnicas de respiración se sitúan en oriente y la India como pautas
respiratorias practicadas por los pranayamas. Estas técnicas tienen como objetivo enseñar a
las personas a mejorar la capacidad funcional de sus pulmones, al tiempo que regulan su ritmo
natural respiratorio.
Mecanismos auto-regulatorios:
- Bostezos: equilibra la eficiencia respiratoria cuando se aporta menos oxígeno del que
se necesita o después de una respiración superficial.
- Elevación involuntaria de hombros y omóplato: permite el ensanchamiento de la caja
torácica, facilitando cualquier ejercicio de inspiración.
- Suspiros: precede a un patrón deficiente de respiración.
- Estiramientos: facilitan los movimientos de ensanchamiento necesarios para una
profunda ventilación.
Tipos de respiración:
- Respiración costal: la mayor parte del aire se concentra en la zona superior de la caja
torácica, por lo que no llega a producirse una ventilación completa y gran parte de los
músculos de la respiración permanece con baja actividad.
- Respiración diafragmática: se produce gran movilidad de las costillas inferiores y la
parte superior del abdomen. Es el tipo de respiración más adecuado.
- Respiración abdominal: el tórax permanece inmóvil y es el abdomen el que demuestra
una extraordinaria movilidad.
Procedimiento:
La inspiración y espiración correcta es vía nasal para todos los ejercicios de respiración. Puesto
que la respiración varía en función de las necesidades del organismo no se puede pretender
una respiración estándar para todas las situaciones.
Técnicas de respiración:
- Respiración profunda: ejercicio útil para la reducción de nivel de activación general.
Consta de 4 o 5 ejercicios de respiración seguidos y repetirlos entre diez y quince veces
al día, especialmente en situaciones estresantes.
- Respiración contada: consiste en entrenar una respiración diafragmática y, a medida
que se inspira, pensar en una palabra (ej. calma). Hacerlo 10 veces seguidas y repetir el
ejercicio unas veinte veces.
- Respiración abdominal: se trata de entrenar la respiración moviendo únicamente el
abdomen intentando que permanezca inmóvil la musculatura torácica y clavicular.
- Respiración alternada: consiste en ocluir una de las ventanas de la nariz con el pulgar e
inspirar con la otra ventana libre, luego ocluir la otra ventana de la nariz con el dedo
anular y medio, liberando la ventana ocluida con el pulgar, y espirando con esa
ventana liberada. Repetir la acción.
Indicaciones:
Principales aplicaciones:
La Relajación Progresiva tiene efectos en síntomas somáticos, ideal para tratar cefaleas
tensionales y problemas del sistema muscular. También es útil en casos de ansiedad
generalizada. También es útil en fobias y, sobre todo, fobia social, combinado con otras
técnicas. Sirve para trastornos de abuso de sustancias en personas muy ansiosas. También se
ha empleado en problemas psicofisiológicos como insomnio, trastornos del sistema
cardiovascular, enfermedades crónicas como la diabetes, asmáticos con precipitantes
emocionales, y manejo de los vómitos condicionados por la quimioterapia. Sirve para reducir
los síntomas y la potencia de fármacos. En el caso de los niños, es útil para el tratamiento de la
hiperactividad y en la mejora del aprendizaje y rendimiento académico.
Problemas asociados:
Los pacientes con diagnóstico de ansiedad generalizada pueden incrementar, en vez de
disminuir, su nivel de tensión durante la relajación, encontrando la experiencia como muy
estresante.
Por otro lado, existe la posibilidad de que se produzca un incremento de los niveles de
ansiedad durante la relajación. Aunque pocos pacientes presentan este incremente de
ansiedad con la Relajación Progresiva, siendo éste un método más tolerable que otros
procedimientos.
REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA:
La Terapia Cognitiva incluye aquellas técnicas que se centran en las cogniciones (verbales y/o
imágenes) de los clientes para modificar estas y las emociones y conductas que regulan.
Ejemplo de estas técnicas son: reestructuración cognitiva, entrenamiento autoinstruccional,
resolución de problemas y detención del pensamiento. Lo más frecuente hoy en día es
combinar las técnicas cognitivas y conductuales. La cognición es la capacidad del ser humano
para conocer por medio de la percepción y los órganos del cerebro, mediante procesos como
el aprendizaje, el razonamiento, la atención y la memoria.
La Reestructuración Cognitiva (RC) consiste en que el cliente, con la ayuda inicial del
terapeuta, identifique y cuestione sus pensamientos desadaptativos, de modo que queden
sustituidos por otros más apropiados y se reduzca o elimine así la perturbación emocional y/o
conductual causada por los primeros. Esto se hace mediante la formulación de una serie de
preguntas que el terapeuta le hace al cliente para que éste evalúe y someta a prueba sus
pensamientos negativos y llegue a una conclusión sobre la validez o utilidad de los mismos.
Pese a ser una técnica muy sugerente, su aplicación no es nada fácil por varios motivos: se
requiere un buen conocimiento del trastorno a tratar; se necesita velocidad y creatividad de
pensamiento para mantener una interacción fluida y competente; la técnica no está tan
pautada como otras técnicas.
Principales aplicaciones:
La RC, en combinación con otras técnicas, se ha mostrado muy eficaz en los trastornos de
ansiedad, depresión mayor, trastorno bipolar (en combinación con fármacos), trastornos de
alimentación, trastornos somatomorfos, trastornos por abuso de sustancias, juego patológico,
trastorno límite de la personalidad, trastorno negativista desafiante, insomnio, ira, agresión
sexual, disfunción eréctil, conflictos de pareja, problemas de salud (dolor, síndrome de
intestino irritable, síndrome de fatiga crónica) e ideas delirantes y alucinaciones. También
parece un tratamiento prometedor para otros problemas como los trastornos disociativos, los
intentos de suicidio, el trastorno de déficit por atención, la fibromialgia y los acúfenos.
Evitación del afecto, baja autoestima y problemas interpersonales.
Presupuestos teóricos:
a) El modo en que las personas estructuran cognitivamente sus experiencias ejerce una
influencia fundamental en cómo se sienten y actúan y en las reacciones físicas que
tienen.
b) Se pueden identificar las cogniciones de las personas a través de entrevista,
cuestionarios y autoregistros. Algunas cogniciones son conscientes y otras son
preconscientes.
c) Es posible modificar las cogniciones de las personas.
Modelo A-B-C:
En relación a B, dentro del contenido de los pensamientos se han distinguido los siguientes
tipos de cogniciones:
Tanto los supuestos como las creencias nucleares forman parte del sistema de esquemas o
estructuras cognitivos, los cuales son la forma en que la información es internamente
organizada y representada en la memoria (la forma en que vemos las cosas). Por ejemplo, un
esquema general sería “soy responsable de prevenir cualquier daño que anticipe”. Los
esquemas provienen en gran medida de experiencias previas de aprendizaje y pueden
permanecer latentes hasta ser activados por un evento significativo que interactúa con ellos.
En el modelo A-B-C las cogniciones siempre preceden a la emoción. De hecho las cogniciones
son necesarias para el mantenimiento de la emoción. No son los acontecimientos per se los
responsables de las reacciones emocionales y conductuales, sino las expectativas e
interpretaciones de dichos acontecimientos y las creencias relacionadas con los mismos.
1. Identificación de cogniciones:
No se trata de una fase inicial, sino de un proceso continuo que se prolonga a lo largo del
tratamiento. La identificación correcta de las cogniciones por parte del cliente requiere que
este sea entrenado al respecto. Estas se presentan en forma de pensamientos verbales e
imágenes. Para ello, el cliente debe escribir pensamientos concretos, de forma separada, y que
sean importantes que producen el malestar.
Autorregistro:
Ellis Clark
Incluye: Incluye seis columnas:
- Los pensamientos son tan habituales que no atraen la atención del cliente.
- Pueden ser pensamientos ansiógenos, por lo que lo lleva al cliente a evitarlos.
- En el caso de las imágenes, estas suelen ser breves, por lo tanto, difíciles de recordar.
- Falta de congruencia entre estado anímico actual y la emoción presente en las
cogniciones negativas.
Antes de someter a prueba los pensamientos del cliente, es necesario que este vea la relación
existente entre cogniciones, emociones y conductas, y, especialmente, el impacto que las
primeras juegan sobre las otras dos. Y que reconozca que los pensamientos son hipótesis, no
hechos, y que, por lo tanto, necesitan ser comprobados. Posteriormente, para que pueda
verificar este impacto se le dan ejemplos de diversas situaciones.
El cliente trabaja junto con el terapeuta para recoger datos retrospectivos y prospectivos que
indiquen si sus cogniciones son válidas o útiles. Las cogniciones negativas significativas son
cuestionadas de dos modos básicos:
Pensamiento inicial: “La gente pensará que lo que voy a decir no es muy importante”.
Reestructuración: “Bien, no sé por qué la gente va a pensar eso. En realidad, me he preparado
bien.”
TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN:
Tipos de exposición:
- Exposición en vivo: implica exponerse sistemática y deliberadamente a situaciones
temidas reales en la vida diaria.
- Exposición en imaginación: implica imaginar que se están afrontando las situaciones
problemáticas y/o que se experimentan los estímulos internos que generan ansiedad o
disparan ciertos impulsos.
- Exposición interoceptiva: consiste en exponerse a las sensaciones corporales que se
temen y que son inducidas a través de diversos medios. Por ejemplo, hiperventilar.
- Exposición mediante ayudas audiovisuales: se utilizan habitualmente para
complementar las otras modalidades de exposición. Pueden utilizarse diapositivas,
sonido, videos, etc.
- Exposición utilizando la escritura o los juegos: consiste en escribir sobre los sucesos
que generan ansiedad y leerlo para sí mismo y/o delante del terapeuta. En el caso de
los niños, pueden utilizarse los dibujos o los juegos.
- Exposición mediante realidad virtual: esta permite, por medio de ordenadores y un
casco o gafas especiales o un ambiente virtual automático computarizado, crear
estímulos y situaciones que simulan una amplia variedad de experiencias reales de un
modo vívido y presencial.
Es frecuente en la práctica clínica entrenar a los clientes, antes de empezar las exposiciones, e
en estrategias que les aporten recursos para afrontar las situaciones de forma más adaptativa
(técnicas de respiración y/o relajación, autoinstrucciones, reestructuración cognitiva o
entrenamiento en habilidades sociales.)
Principales aplicaciones:
Es una técnica eficaz en los trastornos de ansiedad. La Exposición en Vivo (EV), junto con la
prevención de conductas defensivas durante la misma, ha demostrado su eficacia en el caso de
trastornos fóbicos y del trastorno obsesivo-compulsivo. En las fobias específicas, la EV ha sido
más eficaz que el no tratamiento y que otras intervenciones. También es muy eficaz en la fobia
social o la agorafobia. También sirve para la hipocondría.
Objetivos de la exposición:
Justificación de la técnica:
Graduación de la exposición:
La exposición puede ser más o menos graduada. Un enfoque poco graduado conduce a una
menor aceptación y a un mayor número de abandonos, aunque se consiguen resultados más
rápidos y es más eficaz a largo plazo en la agorafobia. El nivel de gradación elegida depende de
lo que el cliente esté dispuesto a tolerar, pudiendo comenzar por un ítem que produzca de 20
sobre 100 USAs (Unidades Subjetivas de Ansiedad). Con el enfoque menos gradual puede
comenzarse por un ítem de 50 sobre 100 USAs.
Jerarquía de exposición:
Utilizar un enfoque gradual de exposición implica elaborar una o más jerarquías ordenando de
mayor a menor ansiedad las situaciones problemáticas para el paciente. El terapeuta y el
paciente deben identificar las posibles situaciones que la integrarán y describirlas con la
suficiente especificidad para poder ordenarlas. El número de situaciones o pasos a incluir en la
jerarquía suele oscilar entre 10 y 20.
- Ordenamiento por rangos: elegir la situación que menos miedo da, luego la siguiente.
- Ordenamiento por USAs: la escala suele emplearse de 5 en 5 unidades.
- Ordenamiento mediante análogos visuales: se emplean diagramas de barras, colores,
caras, etc. Muy útil con niños y personas con retraso mental.
Es común que la jerarquía vaya modificándose a lo largo de las sesiones para ajustar más la
precisión de las situaciones o estímulos temidos.
Duración de la exposición:
Periodicidad de la exposición:
Los pacientes que más y mejor cumplen con las actividades de AEV tienden a mejorar más. En
la práctica clínica habitual, independientemente de la frecuencia de veces que el terapeuta
acompañe al cliente durante la EV, se aconseja a los pacientes que hagan exposiciones 5-6 días
a la semana, aunque el promedio de práctica suele ser 3-4 días a la semana.
Implicación en la exposición:
Se piensa que los clientes mejoran más cuando se implican y comprometen en la exposición
atendiendo y procesando emocionalmente las señales de miedo que cuando las desatienden
consistentemente por medio de evitación cognitiva u otras conductas defensivas
(distracciones, tomar calmantes, usar objetos tranquilizantes, etc.). En este sentido, el empleo
continuado de las conductas defensivas es negativo, mientras que su eliminación más o menos
gradual aumenta la eficacia del tratamiento.
Por otra parte, el escape temporal de una situación temida antes de ponerse excesivamente
ansioso, junto con el retorno a la misma una vez tranquilizado el paciente, no aumenta el
miedo y la evitación y tiene efectos positivos comparables a los de permanecer en la situación
hasta que la ansiedad reduzca.
Para que el cliente progrese, debe ir eliminando más o menos gradualmente las conductas
defensivas y, en su lugar, debe ser capaz de reconocer los síntomas de ansiedad, pero en vez
de interpretarlos catastróficamente, debe aceptarlos o aplicar sus estrategias de
afrontamiento.
Los episodios intensos de ansiedad o ataques de pánico son mucho menos probables cuando
se aplica la exposición gradual. Sin embargo, pueden ocurrir si el cliente interpreta
catastróficamente las sensaciones somáticas experimentadas.
En primer lugar, no hay que alimentar las sensaciones desagradables con pensamientos
atemorizantes. Por otra parte, intentar controlar las sensaciones a toda costa incrementa la
tensión. Uno debe recordarse que las sensaciones y el miedo irán disminuyendo si no se
centra en los síntomas ni en los pensamientos atemorizantes, que los episodios o ataques
tienen una duración limitada y que se sentirá muy satisfecho al conseguir manejar la situación.
En segundo lugar, si se experimenta una gran ansiedad o se tienen un ataque de pánico, hay
que procurar, si es posible, permanecer en la situación hasta que disminuya. Pueden utilizarse
estrategias de afrontamiento (respiración, autoinstrucciones, etc.) con la finalidad de manejar
la ansiedad, no eliminarla. Si no es posible continuar, abandonar la situación, tranquilizarse,
pensar en los factores que han generado el problema y en las soluciones, y volver a intentarlo.
Los procedimientos de EV que exigen una menor participación del terapeuta son igual de
eficaces que las dirigidas por el terapeuta. Se han desarrollado programas de ordenador que
permiten reducir el tiempo de contacto directo con el cliente o programas de autoayuda que
se basan en manuales y/u otro material de apoyo.
La relación terapéutica:
Los terapeutas deben ser percibidos por los clientes como empáticos, alentadores,
respetuosos y con confianza en sí mismos. Deben ser firmes, pero no autoritarios. Por último,
el terapeuta debe alentar la independencia del cliente a partir de un cierto momento para que
este sea capaz por sí mismo de mantener la mejora conseguida.
La importancia de la autoexposición:
Los pacientes que más y mejor cumplen con las actividades diarias de AEV tienden a mejorar
más. Es importante acordar en detalle en qué consistirán las actividades.
El empleo de medicación:
Es aconsejable que los clientes tomen fármacos sólo cuando existan razones específicas que lo
justifiquen. Si un paciente toma una medicación en aquellas situaciones temidas en que cree
que las necesita, está realizando una conducta defensiva que es perjudicial para el
tratamiento.
LA EXPOSICIÓN EN GRUPO:
La EV en grupo es tan eficaz como la individual. El tamaño del grupo no debe ser mucho mayor
al de 5 personas. Se recomienda que sean grupos de alta cohesión (que discuten en grupo sus
actividades y problemas).
Ventajas:
- Permite a las personas con fobias comprobar que sus problemas no son únicos.
- Facilita la EV.
- Produce menos abandonos.
- Hace que el reforzamiento por parte del grupo tenga mayor impacto que el del
terapeuta.
- Puede hacer surgir una competitividad amistosa.
- Puede dar lugar a mejoras sociales adicionales.
- Ahorra tiempo al terapeuta.
- Es posible ofrecer tratamiento a más clientes y a un menor costo.
Desventajas:
Los programas de exposición para la fobia social, además de la AEV, suelen incluir la práctica
simulada de situaciones problemáticas. Es aconsejable que la AEV sea precedida por la
exposición simulada.
Esta técnica consiste en la exposición a situaciones sociales temidas que son simuladas o
reproducidas en la sesión terapéutica. La exposición simulada es más fácil de conducir si es en
grupo, ya que los otros pueden ejercer diferentes roles. Las metas deben ser realistas y
adecuadas a cada fase del tratamiento. Estos ensayos deben combinarse con
retroalimentación y reforzamiento.
Desventajas:
Estas conductas permiten prevenir la ansiedad o reducirla a corto plazo y, por tanto, son
reforzadas negativamente; sin embargo, contribuyen a mantener el problema. Por ello, en el
tratamiento del TOC se utiliza la exposición (por ej., tocar los objetos ansiógenos) más la
prevención de respuesta (no realizar la compulsión).
Los contenidos más frecuentes de las obsesiones tienen que ver con la contaminación, dudas
repetidas e impulsos de carácter agresivo u horrendo. La Exposición más Prevención de
Respuesta (EPR) implica una exposición repetida y prolongada (mínimo de 45 minutos) a las
situaciones y pensamientos que producen malestar, absteniéndose de llevar a cabo las
compulsiones.
La EPR puede llevarse a cabo diariamente los días laborales a lo largo de 3 semanas d modo
intensivo (1-2 sesiones por semana). Es importante que un terapeuta o una persona entrenada
estén presentes durante las primeras exposiciones.
Antes y/o tras la exposición es importante que terapeuta y paciente discutan de manera
informal aspectos como los riesgos implicados, la sobrestimación de su probabilidad y otros
errores cognitivos. A la hora de llevar a cabo las exposiciones, conviene estar al tanto de las
conductas sutiles de evitación, por ejemplo, la realización de ciertos rituales internos o
externos que impiden la habituación durante la exposición. Como es difícil que el paciente
elimine fácilmente estos rituales, es importante que lleve un autorregistro donde anote tanto
los deseos de realizar compulsiones como las violaciones de las reglas de prevención.
El papel de los familiares y amigos del paciente es importante en el tratamiento. Las conductas
de acomodación de familiares y amigos deben ir siendo eliminadas. Es importante que el
terapeuta trabaje con las personas del entorno para intentar cambiar estas actitudes
negativas.
Estos dos tipos de exposición pueden emplearse también en el caso de la anorexia y de sus
subtipos. Otras técnicas también son:
EL MÉTODO AUTOOBSERVACIONAL:
Técnica de la moviola:
Se trata de una técnica de autoobservación. El problema que presenta el paciente hay que
transformarlo en una investigación sobre los eventos que gatillan y/o mantienen el problema.
Los eventos objetivo que se investigan son reconstruidos de manera secuencial yendo hacia
atrás y hacia delante en cámara lenta en una especie de panorámica. Se va haciendo una
focalización en determinada escena (evento crítico) la cual es analizada en detalle y
enriqueciendo el reconocimiento de sus ingredientes tras lo cual es reinsertada en la secuencia
narrativa con lo que esta secuencia se modifica.
Este trabajo de revisar hacia atrás y adelante, focalizándose en una escena en detalle y
después integrarla a la secuencia se suma a poner alternativamente al paciente desde el punto
de vista subjetivo de su experiencia, con ponerlo desde el punto de vista objetivo.
Esto puede modificar grandemente la secuencia originalmente percibida, flexibilizando el
punto de vista previamente sostenido por el paciente como una verdad objetiva.
Desde esa perspectiva es posible inferir la experiencia interna del personaje, a partir del papel
representado por el actor, con el despliegue de conductas, actitudes, y emociones exigidas por
el guion.
UNIDAD IV
Trastornos de ansiedad. Trastorno de pánico. Fobia específica. Ansiedad social. Ansiedad por
ejecución. Trastorno de ansiedad generalizada. Trastorno por estrés postraumático.
Trastorno obsesivo compulsivo. Criterio diagnóstico y tratamiento. Trastornos del estado de
ánimo. Terapia cognitiva de la depresión: Modelo de Aaron Beck y activación conductual.
La depresión clínica es un trastorno del estado anímico en el cual los sentimientos de tristeza,
pérdida, ira o frustración interfieren con la vida durante un período de algunas semanas o más.
La tristeza es una respuesta emocional adaptativa frente a una pérdida. Por lo tanto, es el
factor que pone en marcha a los demás; por eso la depresión se inscribe en la categoría
nosológica de los trastornos de humor, la afectividad o el estado de ánimo. La inhibición puede
ser otro factor, pero existen casos en los que solo hay activación psicomotriz, como en las
depresiones ansiosas.
El dolor psíquico de la tristeza es desencadenado por la significación que una situación tiene
para una persona; el afecto está enlazado a un determinado tipo de ideas, constituyéndose
una estructura cognitiva-afectiva. Lo orgánico y lo psicológico se combinan.
Características de la depresión:
A. La tríada cognitiva.
B. Los esquemas.
C. Las distorsiones cognitivas.
La tríada cognitiva: consiste en tres patrones cognitivos que se reflejan en la visión negativa
que el paciente tiene de sí mismo, del mundo y del futuro. El Modelo Cognitivo considera el
resto de los síntomas depresivos (pesimismo, expectativa de fracaso, ansiedad, culpa, ideación
suicida) como consecuencia de estos patrones cognitivos negativos.
Los esquemas: son patrones cognitivos relativamente estables, que establecen la base de la
regularidad de las interpretaciones sobre distintas situaciones. Se construyen en la infancia y
constituyen la matriz de significados y valores personales.
Las distorsiones cognitivas: son errores en el procesamiento de la información, que traen como
consecuencia una estructuración de las experiencias de un modo primitivo, negativo,
categórico, absolutista y extremo. Las reacciones emocionales, que interactúan con los
pensamientos, tienden entonces a ser exageradas y las conductas desadaptativas.
Desencadenamiento de la depresión:
Bowlby atribuye un papel importante a los hechos psicosociales en la etiología, sin negar la
significación que tienen los procesos neurofisiológicos. Dice que hay niveles anormales de
ciertas neurohormonas y neurotransmisores y, por otro lado, trastornos afectivos. La
intensidad y los patrones de respuestas neurofisiológicas o eventos psicológicos, difieren
mucho de una persona a otra.
Beck centra el foco de su Modelo en los aspectos causales psicosociales, sin desconsiderar los
aspectos biológicos. La teoría postula que algunas experiencias tempranas proporcionan la
base para la construcción de esquemas, que pueden permanecer latentes, hasta que se activan
frente a circunstancias análogas a las que dieron lugar a la construcción de los mismos.
Mahoney sostiene que una relación terapéutica respetuosa, de cuidado y confianza, puede
llegar a ser una base segura y estable de orientación compasiva y ánimo. Pero hay pacientes
que además necesitan que se los estimule a correr riesgos.
El terapeuta no se limita a escuchar e interpretar, sino a dirigir el diálogo hacia los objetivos
acordados, siendo sensible a las necesidades y posibilidades de cada paciente. La analogía, la
metáfora y el humor, así como la expresión de emociones y utilización de experiencias del
terapeuta, forman parte del equipaje de recursos del terapeuta cognitivo.
Hay pacientes con los que entramos en sintonía inmediatamente, otros con los cuales hay que
trabajar más. Cuando no somos capaces de entrar en sintonía con el paciente, la mejor ayuda
es una derivación.
Entrevistas iniciales:
El encuentro inicial es relevante, pero se extiende hasta la tercera entrevista para configurar
un perfil diagnóstico. Estas entrevistas son una oportunidad de evaluación mutua (de
terapeuta a paciente, y viceversa).
En la entrevista de devolución, luego de transmitir mis impresiones y explorar las del paciente,
si decidimos seguir juntos acordamos objetivos. Si decido derivarlo, lo hago de manera atenta
y con especial esmero en la comunicación.
Tratamiento:
Cuando el paciente depresivo evalúa una circunstancia adversa, tiende a hacer atribuciones
globales, estables e internas. Por el contrario, frente a una experiencia exitosa las atribuciones
son específicas e inestables. Uno de los objetivos centrales de la Terapia Cognitiva es
flexibilizar el estilo atribucional, generando explicaciones alternativas y distribuyendo las
responsabilidades entre quienes corresponda.
Beck desarrolla una serie de recursos para la identificación de creencias negativas básicas:
método de la “flecha vertical”, inferencia del tipo de distorsiones del supuesto a partir de los
errores más frecuentes en las cogniciones, detección de temas comunes e identificación de
palabras clave.
El feedback es el medio a través del cual el terapeuta tiene que ir chequeando si el paciente y
él están en la misma frecuencia, para poder corregir posibles interpretaciones distorsionadas y
preservar el vínculo terapéutico.
En las depresiones más graves, el terapeuta debe intentar que el paciente restablezca los
niveles de funcionamiento que tenía antes de la depresión. La modificación de la conducta
sería un medio para arribar a la reorganización cognitiva. Algunos de los recursos conductuales
que se utilizan son: programación de actividades, escala de dominio y placer, asignación de
tareas graduales, entrenamiento en asertividad y role playing.
Quien ya ha tomado la decisión de suicidarse, suele mostrar una aparente tranquilidad que
puede tomarse equivocadamente como señal de mejoría. Es cuando hay que mantenerse más
alerta. Es necesario identificar en los disuasores del suicidio y reforzarlos (revisar las razones
que el paciente tiene para vivir o disuadirlo de su decisión de suicidarse.)
Una vez que el paciente ha superado la depresión, terapeuta y paciente se abocan al proceso
de cierre terapéutico de manera gradual.
TRASTORNO DE LA ANSIEDAD:
La ansiedad es un estado mental que se caracteriza por una gran inquietud, una intensa
excitación y una extrema inseguridad, en donde el miedo opera como un centinela emocional,
ya que nos advierte que nuestro bienestar, nuestra vida o nuestros proyectos están en peligro.
El enfoque cognitivo afirma que no son las situaciones en sí mismas las que generan miedo
sino las evaluaciones o interpretaciones que le otorgamos a las mismas.
El miedo según los investigadores, pareciera tener un largo pasado evolutivo, a través de
especies que anteceden al hombre. En el circuito del miedo las señales de un estímulo
amenazador se emiten en paralelo a lo largo de varias rutas que llevan a diversas estructuras
receptoras, por ejemplo, la amígdala, que darán señales para que diversas regiones cerebrales
inicien una cascada de acontecimientos corporales que se convertirán en una emoción.
La experiencia de la emoción es una historia que el encéfalo inventa para explicar las
reacciones corporales. Los sentimientos son indispensables para las decisiones racionales ya
que ellos nos señalan la dirección correcta donde la pura lógica puede ser utilizada. Las
estructuras y procesos de conocimiento operan en la organización selectiva de la información,
dando sentido a la experiencia y regulando las oscilaciones de la intensidad de la emoción.
Tanto la ansiedad como las fobias tienen sus raíces en el miedo e indican la aparición de algún
tipo de peligro o amenaza a nuestro bienestar. Se manifiesta mediante síntomas físicos que
resultan perturbadores como: respiración rápida, sensación de ahogo, aceleración del ritmo
cardíaco, náuseas, mareos, dolor de cabeza, transpiración, boca seca, dolores musculares, etc.
Cuando el estado de ansiedad es prolongado, estos síntomas se vuelven incontrolables y
generan muchas limitaciones en la vida de las personas.
Tratamiento:
Beck define la Terapia Cognitiva para los trastornos de ansiedad como un proceso
psicoeducativo. La TC busca modificar las construcciones disfuncionales que hace un paciente
sobre sus experiencias, a partir de un proceso de exploración y comprensión de los procesos
cognitivos, emocionales, conductuales e interpersonales, que intervienen en la organización de
su visión acerca de sí mismo, los otros y el futuro.
- Técnicas cognitivas en las cuales el paciente pueda identificar y poner a prueba las
cogniciones catastróficas.
- Entrenamiento en un ritmo de respiración lenta.
- Experimentos conductuales que permiten la reatribución de las sensaciones
corporales.
- Prevención de recaídas.
Las preguntas tienen la función de generar disonancias cognitivas a fin de estimular nuevas
modalidades de procesamiento que operan como realidades virtuales o nuevos escenarios de
pensamientos y acciones alternativos (quinta columna).
La sobreadaptación y su terapia:
El ser humano adaptado puede vivir y mejorar sus condiciones sin costo alguno para la salud.
Sin embargo, cuando las presiones del entorno manifiestan un incremento constante en
intensidad y velocidad, esa sobreestimulación nos obliga a exigirnos cada vez más,
sobrecargando así nuestros sistemas de adaptación. Esta sobrecarga trae desequilibrio físico
(enfermedad) o psíquico (ansiedad, depresión) llamado “síndrome de sobreadaptación”.
En relación a los mecanismos de regulación del self, la persona sobreadaptada ocultará sus
dolores, negará sus síntomas y su cansancio, con el objetivo de minimizar falencias o
debilidades que lo pondrían en riesgo o lo alejarían del modelo cultural propuesto.
Las enfermedades y los episodios de intensa emocionalidad a menudo asustan, generando una
autopercepción de mucha vulnerabilidad, inestabilidad, falta de control, etc. En los momentos
de crisis se intensificará la sensación de incertidumbre y caos, por ello es necesario cuestionar
los viejos patrones de conocimiento a fin de crear alternativas viables frente a una realidad
cambiante.
El objetivo de la terapia no sería modificar las creencias del paciente a cualquier precio, sino
ayudarlo a percatarse de su propio modo de elaborarlas. La finalidad del proceso terapéutico
estará dirigida a captar la coherencia interna del significado personal, intentando comprender
las capacidades autorreferenciales y de autoorganización a través de los significados
expresados.