Tipos de Trastornos de La Personalidad

TEMA 4.
TIPOS DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD (I)
Como ocurre al hablar de otros trastornos, los de personalidad también han sido
clasificados. Según el DSM-IV-TR, existen once tipos de TP:
El trastorno paranoide de la personalidad es un patrón de desconfianza y

suspicacia que hace que se interpreten maliciosamente las intenciones de los
demás.
El trastorno esquizoide de la personalidad es un patrón de desconexión de las

relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional.
El trastorno esquizotípico de la personalidad es un patrón de malestar intenso

en las relaciones personales, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y
excentricidades de comportamiento.
El trastorno antisocial de la personalidad es un patrón de desprecio y violación

de los derechos de los demás.
El trastorno límite de la personalidad es un patrón de inestabilidad en las

relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos, y de una notable
impulsividad.
El trastorno histriónico de la personalidad es un patrón de emotividad excesiva

y demanda de atención.
El trastorno narcisista de la personalidad es un patrón de grandiosidad,

necesidad de admiración y falta de empatía.
El trastorno de la personalidad por evitación es un patrón de inhibición social,

sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa.
El trastorno de la personalidad por dependencia es un patrón de

comportamiento sumiso y pegajoso relacionado con una excesiva necesidad de ser
cuidado.
El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es un patrón de

preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control.
El trastorno de personalidad no especificado es una categoría disponible para

dos casos: 1) el patrón de personalidad del sujeto cumple el criterio general para
un trastorno de personalidad y hay características de varios trastornos de la
personalidad diferentes, pero no se cumplen los criterios para ningún trastorno
específico de la personalidad, o 2) el patrón de personalidad del sujeto cumple el
criterio general para un trastorno de personalidad, pero se considera que el
individuo tiene un trastorno de la personalidad que no está incluido en la
clasificación (p. ej., el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad).
Los trastornos de la personalidad están reunidos en tres grupos (clusters) que

se basan en las similitudes de sus características. El grupo A incluye los trastornos
paranoide, esquizoide y esquizotípico de la personalidad. Los sujetos con estos
trastornos suelen parecer raros o excéntricos. El grupo B incluye los trastornos
antisocial, límite, histriónico y narcisista de la personalidad. Los sujetos con estos
trastornos suelen parecer dramáticos, emotivos o inestables. El grupo C incluye los
trastornos por evitación, por dependencia y obsesivo-compulsivo de la
personalidad. Los sujetos con estos trastornos suelen parecer ansiosos o
temerosos. Hay que señalar que este sistema de agrupamiento, si bien es útil a
efectos de investigación o docencia, tiene importante limitaciones y no ha sido
validado de forma consistente. Además, es frecuente que los individuos presenten
al mismo tiempo varios trastornos de personalidad pertenecientes a grupos
distintos.
Características diagnósticas de los trastornos de personalidad según el

DSM-IV-TR.
Los rasgos de personalidad son patrones de formas de percibir, relacionarse y
pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en una
amplia gama de contextos sociales y personales. Los rasgos de personalidad sólo
constituyen trastornos de la personalidad cuando son inflexibles y desadaptativos y
cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo. La
característica principal de un trastorno de la personalidad es un patrón permanente
de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las
expectativas de la cultura del sujeto y que se manifiesta en al menos dos de las
siguientes áreas: cognoscitiva, afectiva, de la actividad interpersonal o del control
de los impulsos (Criterio A). Este patrón persistente es inflexible y se extiende a
una amplia gama de situaciones personales y sociales (Criterio B) y provoca
malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo (Criterio C). El patrón es estable y de larga
duración y se puede descubrir que su inicio se remonta al menos a la adolescencia
o al principio de la edad adulta (Criterio D). El patrón no es atribuible a una
manifestación o una consecuencia de otro trastorno mental (Criterio E) y no es
debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, una
medicación o la exposición de un tóxico) ni a una enfermedad médica (p. ej.,
traumatismo craneal) (Criterio F). También se proporcionan criterios diagnósticos
específicos para cada uno de los trastornos de la personalidad. Los ítems en cada
grupo de criterios para cada uno de los trastornos de la personalidad específicos
son enumerados en orden de importancia diagnóstica decreciente según los datos
relevantes sobre eficiencia diagnóstica (cuando existen).
El diagnóstico de los trastornos de personalidad requiere una evaluación de los

patrones de actividad del sujeto a largo plazo, y las características particulares de
la personalidad que definen estos trastornos también tienen que diferenciarse de
las características que surgen como respuesta a estresantes situacionales
específicos o a estados mentales transitorios (p. ej., trastornos del estado del
ánimo o de ansiedad, intoxicación por sustancias).
El clínico tiene que valorar la estabilidad de los rasgos de personalidad a lo largo

del tiempo y en situaciones diferentes. Aunque una sola entrevista con el individuo
suele ser suficiente para llegar al diagnóstico, a menudo es necesario realizar varias
de ellas espaciadas en el tiempo. La evaluación también puede verse complicada
por el hecho de que las características que definen un trastorno de la personalidad
en ocasiones no son consideradas problemáticas por el sujeto (p. ej., los rasgos son
a menudo considerados egosintónicos). Para ayudar a salvar esta dificultad, es útil
la información aportada por otros observadores.
Procedimiento de tipificación.
Los TP se codifican en el Eje II. Cuando (como suele ocurrir) el patrón de
comportamiento de una persona cumple los criterios para más de un trastorno de la
personalidad, el clínico debe hacer constar todos los diagnósticos de los TP
pertinentes por orden de importancia. Cuando un trastorno del Eje I no es el
diagnóstico principal o el motivo de consulta, se insta al clínico a que indique qué
TP es el diagnóstico principal o el motivo de consulta, anotando entre paréntesis
«diagnóstico principal» o «motivo de consulta». En la mayoría de los casos el
diagnóstico principal o el motivo de consulta también es el objetivo principal de
atención o de tratamiento. El TP no especificado es el diagnóstico apropiado para
los cuadros «mixtos», en los que no se cumplen los criterios para un TP en
concreto, pero donde hay características de varios trastornos de la personalidad
que comportan un deterioro clínicamente significativo.
Los rasgos de personalidad desadaptativos específicos que no traspasan el

umbral para algún TP también pueden anotarse en el Eje II. En estos casos no se
debe utilizar un código específico; por ejemplo, el clínico puede registrar «Eje II:
Z03.2 Sin diagnóstico en el Eje II, rasgos histriónicos de la personalidad [V71.09]».
El empleo de mecanismos de defensa concretos también se puede indicar en el Eje
II. Por ejemplo, un clínico puede registrar «Eje II: F60.7 Trastorno de la
personalidad por dependencia; utilización frecuente de la negación [301.6]». El
glosario de definiciones para los mecanismos de defensa específicos y la escala de
mecanismos de defensa se exponen en el apéndice B.
Cuando un sujeto tiene un trastorno crónico del Eje I (p. ej., esquizofrenia) que
fue precedido por un trastorno de la personalidad (p. ej., esquizotípico, esquizoide,
paranoide), el trastorno de la personalidad tiene que registrarse en el Eje II,
seguido entre paréntesis de «premórbido». Por ejemplo, Eje I: F20.08
Esquizofrenia, tipo paranoide [295.30]; Eje II: F60.1 Trastorno esquizoide de la
personalidad (premórbido) [301.20].
Trastornos de personalidad, según Millon.

Theodore Millon, sin embargo, realiza una tipificación de los TP agrupándolos según
una serie de características comunes, dando lugar a catorce tipos:
A: Personalidades con dificultades para el placer.
- Trastornos esquizoides de la personalidad: el patrón social.

- Trastornos de la personalidad por evitación: el patrón de repliegue.
- Trastornos depresivos de la personalidad: el patrón de rendición.
B: Personalidades con problemas interpersonales.
- Trastornos de la personalidad por dependencia: el patrón sumiso.

- Trastornos histriónicos de la personalidad: el patrón gregario.
- Trastornos narcisistas de la personalidad: el patrón ególatra.
- Trastornos antisociales de la personalidad: el patrón fanfarrón.
C: Personalidades con conflictos intrapsíquicos.
- Trastornos sádicos de la personalidad: el patrón de abuso.

- Trastornos compulsivos de la personalidad: el patrón inestable.
- Trastornos negativistas de la personalidad: el patrón vacilante.
- Trastornos masoquistas de la personalidad: el patrón afligido.
D: Personalidades con déficit estructurales.
- Trastornos esquizotípicos de la personalidad: el patrón excéntrico.

- Trastornos límite de la personalidad: el patrón inestable.
- Trastornos paranoides de la personalidad: el patrón suspicaz.
- Trastornos de la personalidad descompensada: el patrón terminal.
Millon analiza cada trastorno en base a cuatro niveles.
En el nivel comportamental se observa el comportamiento observable así como su
comportamiento interpersonal.
En el nivel fenomenológico se incluye el estilo cognitivo propio del trastorno, su
autoimagen y las representaciones objetales.
En el tercer nivel, el nivel intrapsíquico, se recogen los mecanismos de defensa
comunes y la organización morfológica.
Por último, en el cuarto nivel, el nivel biofísico, se evalúa el estado de
ánimo/temperamento del individuo.
A pesar de estas dos clasificaciones, se puede observar que los tipos de TP

coinciden en ambas, y que Millon añade cuatro tipos de TP: el sádico, el
compulsivo, el negativista y el masoquista, los cuatro pertenecientes a la categoría
de “personalidades con conflictos intrapsíquicos”.
A continuación realizaremos un estudio de los TP más comunes y relevantes en

la práctica clínica atendiendo a varios factores.
TEMA 4. TIPOS DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD (I)
TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD
A. Características según el DSM-IV-TR.
Criterios para el diagnóstico de F60.8 Trastorno narcisista de la personalidad
Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), una necesidad de

admiración y una falta de empatía, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en
diversos contextos como lo indican cinco o más de los siguientes ítems:
(1) Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. ej. exagera los logros y capacidades, espera
ser reconocido como superior, sin unos logros proporcionados)
(2) Está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios.
(3) Cree que es “especial” y único y que sólo puede ser comprendido por, o sólo puede relacionarse
con otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto status
(4) Exige una admiración excesiva
(5) Es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial
o de que se cumplan automáticamente sus expectativas
(6) Es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los demás para alcanzar sus
propias metas
(7) Carece de empatía: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de
los demás
(8) Frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás le envidian a él
(9) Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios

La característica esencial del TP narcisista es un patrón general de grandiosidad,
necesidad de admiración y falta de empatía, que empieza al comienzo de la edad
adulta y se da en diversos contextos.
Los sujetos con este trastorno tienen un sentido grandioso de autoimportancia

(Criterio 1). Es habitual en ellos el sobrevalorar sus capacidades y exagerar sus
conocimientos y cualidades, con lo que frecuentemente dan la impresión de ser
jactanciosos y presuntuosos. Pueden asumir alegremente el que otros otorguen un
valor exagerado a sus actos y sorprenderse cuando no reciben las alabanzas que
esperan y que creen merecer.
Es frecuente que de forma implícita en la exageración de sus logros se dé una

infravaloración de la contribución de los demás. A menudo están preocupados por
fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza, o amor imaginarios
(Criterio 2). Pueden entregarse a rumiaciones sobre la admiración y los privilegios
que hace tiempo que les deben y compararse favorablemente con gente famosa o
privilegiada.
Los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad creen que son superiores,
especiales o únicos y esperan que los demás les reconozcan como tales
(Criterio 3). Piensan que sólo les puede comprender o sólo pueden relacionarse con
otras personas que son especiales o de alto status y atribuyen a aquellos con
quienes tienen relación las cualidades de ser “únicos”, “perfectos” o de tener
“talento”.
Los sujetos con este trastorno creen que sus necesidades son especiales y fuera del
alcance de la gente corriente. Su propia autoestima está aumentada (por reflejo)
por el valor idealizado que asignan a aquellos con quienes se relacionan. Es
probable que insistan en que sólo quieren a la persona “más importante” (médico,
abogado, peluquero, profesor…) o pertenecer a las “mejores” instituciones, pero
pueden devaluar las credenciales de quienes les contrarían. Generalmente, los
sujetos con este trastorno demandan una admiración excesiva (Criterio 4). Su
autoestima es casi siempre muy frágil.
Pueden estar preocupados por si están haciendo las cosas suficientemente bien y
por cómo son vistos por los demás. Esto suele manifestarse por una necesidad
constante de atención y admiración. Esperan que su llegada sea recibida con un
toque de fanfarrias y se sorprenden si los demás no envidian lo que ellos poseen.
Intentan recibir halagos constantemente, desplegando un gran encanto.
Las pretensiones de estos sujetos se demuestran en las expectativas

irrazonables de recibir un trato de favor especial (Criterio 5). Esperan ser
atendidos y están confundidos o furiosos si esto no sucede. Por ejemplo, pueden
asumir que ellos no tienen por qué hacer cola y que sus prioridades son tan
importantes que los demás deberían ser condescendientes con ellos, por lo que se
irritan si los otros no les ayudan en su trabajo “que es tan importante”.
Esta pretenciosidad combinada con la falta de sensibilidad para los deseos y
necesidades de los demás, puede acarrear la explotación consciente o
inconsciente del prójimo (Criterio 6). Esperan que se les dé todo lo que deseen o
crean necesitar, sin importarles lo que les pueda representar a los demás. Por
ejemplo, estos sujetos pueden esperar una gran dedicación por parte de los demás
y pueden hacerles trabajar en exceso sin tener en cuenta el impacto que esto
pueda tener en sus vidas. Tienden a hacer amistades o a tener relaciones
románticas sólo si la otra persona parece dispuesta a plegarse a sus designios o a
hacerle mejorar de alguna forma su autoestima. Con frecuencia usurpan privilegios
especiales y recursos extras que piensan que merecen por ser tan especiales.
Generalmente, los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad carecen de

empatía y tienen dificultades para reconocer los deseos, las experiencias
subjetivas y los sentimientos de los demás (Criterio 7). Pueden asumir que los
otros están totalmente interesados en su bienestar. Tienden a hablar de sus propios
intereses con una extensión y un detalle inadecuados, en tanto que no consiguen
darse cuenta de que los demás tienen sentimientos y necesidades.
A menudo son desdeñosos e impacientes con los demás cuando éstos se refieren a
sus propios problemas y preocupaciones.
Estos individuos pueden ser ajenos al daño que pueden hacer sus comentarios (p.
ej., explicar con gran alegría a un antiguo amante que “ahora tengo una relación
para toda la vida” o presumir de salud delante de alguien que se encuentra muy
enfermo). Cuando se reconocen las necesidades, los deseos o los sentimientos de
los demás, es probable que sean vistos con menosprecio como signos de debilidad
o vulnerabilidad. Quienes se relacionan con un sujeto con un trastorno narcisista de
la personalidad es típico que lleguen a una frialdad emocional y una falta de interés
recíproco.
Estos sujetos suelen envidiar a los demás o creen que los demás les envidian
a ellos (Criterio 8). Pueden envidiar los éxitos y las propiedades ajenas, creyendo
que ellos son más merecedores de aquellos logros, admiración o privilegios. Pueden
devaluar con acritud las aportaciones de los demás, en especial cuando aquellos
sujetos han recibido el reconocimiento o las alabanzas por sus méritos.
Los comportamientos arrogantes y soberbios caracterizan a estas personas.

Frecuentemente presentan actitudes snobs, desdeñosas o altivas (Criterio
9). Por ejemplo, un individuo con este trastorno puede quejarse de la “tosquedad”
o la “estupidez” de un camarero o acabar una evaluación médica con una valoración
condescendiente del médico.
B. Características según Millon.
Millon, autor que probablemente ha realizado la aportación de mayor relevancia a la

comprensión de los trastornos de personalidad, analiza las características típicas de
esta personalidad en base a los cuatro niveles anteriormente descritos.
Nivel comportamental.
Expresivamente arrogante. No es raro que el narcisista se muestre arrogante y
tienda a sentirse por encima de las normas de convivencia calificándolas de
superficiales o inaplicables a sí mismo. Su comportamiento refleja despreocupación
por cuestiones de integridad personal e indiferencia hacia los derechos de los
demás. Cuando no se enfrentan a situaciones humillantes o estresantes, los
narcisistas se comportan socialmente de manera tranquila y seguros de sí mismos.
Los narcisistas parecen carecer de humildad y son francamente egocéntricos y
egoístas.
Comportamiento interpersonal explotador. Suelen explotar a los demás, tomarse

excesivas confianzas y esperar que les sirvan sin ofrecer nada a cambio. Los
narcisistas suelen contribuir poco o nada a la devolución de las gratificaciones que
buscan, incluso algunos narcisistas asumen que los otros se sentirán honrados de
relacionarse con ellos y que recibirán tanto placer al otorgarles atención y favores
como ellos al aceptarlos. Los narcisistas suelen evaluar a quienes les rodean y
rápidamente se disponen a adiestrar a los más susceptibles de honrarlos. De este
modo, a menudo seleccionan a una pareja dependiente que será revente, solícita y
servil sin esperar nada a cambio.
Nivel fenomenológico.
Estilo cognitivo: expansivo. Poseen una imaginación desenfrenada y están
enfrascados en inmaduras y autoglorificantes fantasías de éxito, belleza o amor. Se
ajustan mínimamente a la realidad y se conceden licencias respecto a los hechos,
coloreándolos o incluso mintiendo para mantener sus ilusiones sobre su propia
valía. Tienden a exagerar sus capacidades, a transformar los fracasos en éxitos y a
construir largos e intrincados razonamientos que sobrevaloran su valía o justifican
que lo que sienten es lo conveniente, despreciando rápidamente a cualquiera que
se resista a aceptar o realzar su autoimagen.
Autoimagen admirable. Creen que son personas de mérito especial, cuando no

únicas, que merecen gran admiración y se comportan de forma grandiosa y con
una gran confianza, a menudo sin logros significativos. Tienen un elevado concepto
de sí mismos a pesar de ser vistos por los demás como egocéntricos,
desconsiderados y arrogantes. Los narcisistas no necesitan depender de nadie que
les procure gratificaciones, porque siempre se tienen a sí mismos.
Representaciones objetales superficiales. Las representaciones internalizadas de las

experiencias anteriores se componen de recuerdos ilusorios y cambiantes. Las
relaciones problemáticas pasadas son redefinidas con rapidez para que parezcan
enteramente consonantes con su elevado sentido de valía personal.
Nivel intrapsíquico.
Mecanismo de defensa: racionalización/fantasía. ¿Qué pasa cuando el narcisista no
tiene éxito, cuando ha de afrontar fracasos personales o humillaciones?. Muchos
narcisistas han llegado a la creencia, inducidos por sus padres, de que son seres
perfectos y dignos de amor a pesar de lo que hagan o de lo que piensen. Sin
embargo, el mundo que les rodea no es tan condescendiente y, en ocasiones, deja
entrever aquellos aspectos del narcisista que él considera inaceptables. ¿Qué ocurre
entonces?. Los narcisistas utilizan la racionalización como mecanismo de defensa.
Se engañan con facilidad, encuentran razones plausibles que justifiquen su
egocentrismo y sus comportamientos sociales desconsiderados. Si las
racionalizaciones fallan, se suelen sentir rechazados, avergonzados. Si fracasan en
la consecución de sus objetivos y no saben qué hacer tienden a volverse hacia sí
mismos en busca de bienestar y consuelo. Crean mundos fantásticos en los que
pueden redimirse y recuperar su orgullo y status. De este modo, lo que el narcisista
no puede resolver mediante la fantasía es reprimido y eliminado de la conciencia.
Organización morfológica espúrea. La organización estructural del mundo interno

del narcisista con la que se enfrenta a la vida tiende a ser bastante débil. Los
narcisistas nunca han tenido que desarrollar las habilidades internas necesarias
para regular adecuadamente sus impulsos, canalizar sus necesidades o diseñar
estrategias de resolución de conflictos, corrección de errores y recuperación del
sentido de competencia tras experiencias problemáticas. Debido a que son
incapaces de dejar de mentir y en su intento de mantener su ilusión de
superioridad, empiezan a volverse contra los demás, culpándoles de sus propias
decepciones, egoísmo e irracionalidades. Es en estas ocasiones cuando la fragilidad
y la patología del narcisista se hacen más evidentes.
Nivel biopsíquico.
Estado de ánimo o temperamento: despreocupado. Manifiestan un aire general de
indiferencia, imperturbabilidad y fingida tranquilidad. Parecen de una frialdad no
impresionable u optimistas a ultranza, excepto cuando su confianza narcisista se ve
amenazada, momentos en los que aparecen breves muestras de ira, vergüenza o
sentimientos de vacío.
PROTOTIPO NARCISISTA
Fig.4.1. Configuración de los ámbitos personológicos más relevantes del prototipo

narcicista.
C. Pensamientos automáticos y creencias, según Beck.
Desde la terapia cognitivo-conductual, y siguiendo la línea previamente establecida

en el DSM-IV-TR y por Millon; Beck, Freeman y colaboradores realizaron un análisis
de los estilos cognitivos más frecuentes en los trastornos de personalidad. A
continuación, y para cada trastorno de ahora en adelante, observaremos los del
perfil narcisista.
Concepción de sí mismo: Especial, único. Merece reglas especiales y diferentes a

las demás personas. Es superior y está por encima de las normas y reglas sociales
establecidas.
Concepción de los demás. El narcisista concibe a las otras personas como inferiores
a él y como admiradores de su valía.
Principales creencias. “Puesto que soy especial, merezco reglas especiales. Estoy
por encima de las reglas. Soy mejor que los otros.”
Estrategia principal. Manipular al entorno y entrar en dinámicas de competición

interpersonales. Saltarse las normas y utilizar a los demás para sus propósitos.
Autoexaltación.
D. Comorbilidad con otros trastornos y síndromes.
En lo que respecta a comorbilidades con trastornos del Eje I, el trastorno distímico,

así como el trastorno depresivo mayor, son los más frecuentes. Debido a la
intolerancia a las críticas y las frustraciones, estos sujetos pueden renunciar a
asumir un riesgo en la competición o en otras circunstancias en las que es posible
la frustración, quedando de este modo en una situación de retraimiento social. En
ocasiones el rendimiento profesional es deficitario y son persistentes los
sentimientos de vergüenza e humillación. Por otro lado, los períodos persistentes de
grandiosidad pueden relacionarse con un estado de ánimo hipomaníaco.
Las comorbilidades con el Eje II se dan con las variantes antisocial e histriónica,
principalmente, aunque también se pueden apreciar covariaciones con los tipos de
personalidad sádicos, paranoide y negativista.
E. Diagnóstico diferencial.
En la clínica encontramos a menudo perfiles que combinan rasgos de diferentes

trastornos de personalidad. Las dos combinaciones que se dan con más frecuencia
son las asociaciones entre los síndromes histriónico-narcisista y narcisista-
antisocial.
La personalidad narcisista evita la dependencia, busca la admiración de los demás y

se siente por encima de cualquier responsabilidad, mientras que la personalidad
histriónica es más expresiva en sus emociones, busca la proximidad y la aprobación
y se ajusta a los convencionalismos sociales.
También pueden surgir dudas a la hora de distinguir la personalidad narcisista de la

personalidad paranoide, ya que esta última se contempla a menudo como una
forma grave y deteriorada de personalidad narcisista (como mecanismo de defensa
el narcisista se ve empujado en ocasiones a mentir así como a desarrollar ideas
delirantes primitivas). Resulta igualmente difícil diferenciar entre las personalidades
narcisista y antisocial, ya que ambos prototipos corresponden a individuos
independientes que buscan su propia satisfacción y carecen de empatía. Sin
embargo, mientras que los narcisistas se aprovechan de los demás de forma más
pasiva, a través de la seducción y de la búsqueda de un trato especial, los
antisociales lo hacen de manera más directa, usurpando violentamente lo que
quieren conseguir.
Respecto al trastorno obsesivo de la personalidad, las personas que lo sufren se

esfuerzan por conseguir la perfección y creen que los demás no pueden hacer las
cosas tan bien, mientras que el narcisista tiene la creencia de que ya ha alcanzado
la perfección (First, Frances y Pincus, 1996).
F. Relación terapéutica.
Los individuos con trastorno narcisista de personalidad no suelen estar inclinados a

buscar ayuda psicológica de manera voluntaria, pues son demasiado orgullosos
como para aceptar el rol de paciente que les suele parecer humillante. Es en
trances muy importantes y dolorosos para su autoestima cuando pueden decidir
acudir a terapia. Cuando inicial un proceso terapéutico es frecuente que mantengan
una distancia con el terapeuta, que se resistan a explorar en sí mismos, que se
enfaden si sienten que se cuestiona alguna de sus formas de percibirse a sí mismo
o a la realidad. Normalmente, y ya desde las primeras sesiones, intentan que se les
considere pacientes especiales y exigen un trato de favor.
Cualquiera que sea el tipo de tratamiento que se plantea, conviene evitar que el
narcisista lo domine, y se requiere mucha paciencia por parte del terapeuta para
conseguir una adecuada relación terapéutica, puesto que lo que pasa en la vida
pasa en terapia (si el narcisista es interpersonalmente explotador, también se
mostrará así en terapia). Hablando sobre sus logros y éxitos es fácil restaurar
pronto la autoconfianza del narcisista. Si se persigue un cambio más profundo el
terapeuta puede ayudar al paciente a ser más sensible y más consciente de la
realidad en que vive, aprendiendo a aceptar sus límites y sus responsabilidades. Sin
embargo, previamente se deberá fortalecer la capacidad del narcisista para
confrontar su debilidad y sus deficiencias.
TEMA 4. TIPOS DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD (II)
TRASTORNO HISTRIONICO DE LA PERSONALIDAD
Criterios para el diagnóstico de F60.4 Trastorno histriónico de la personalidad
Un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que empiezan al principio
de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los
siguientes ítems:
(1) No se siente cómodo en las situaciones en las que no es el centro de atención.
(2) La interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente
seductor o provocador.
(3) Muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante.
(4) Utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo.
(5) Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices.
(6) Muestra autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional.
(7) Es sugestionable, por ejemplo, fácilmente influenciable por los demás o por las circunstancias.
(8) Considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad.

La característica esencial del trastorno histriónico de la personalidad es la
emotividad generalizada y excesiva y el comportamiento de búsqueda de atención.
Un buen número de clínicos considera que en la base de muchos trastornos

relacionados con la histeria (trastorno de identidad disociativo, trastorno de
despersonalización, síndrome de Briquet y trastorno de conversión) se asienta este
tipo de personalidad.
Estos individuos se sienten incómodos cuando no son el centro de

atención (Criterio 1). Suelen ser dramáticos y captar el centro de atención. Al
principio de sus relaciones seducen a sus nuevos conocidos por ser muy abiertos y
seductores, pero a medida que el tiempo pasa y estos individuos no cesan de
demandar continuamente ser el centro de atención , estas cualidades se atenúan.
Esta necesidad se hace manifiesta en su comportamiento con el clínico, por ejemplo
adula, hace regalos, etc. El aspecto y el comportamiento de los individuos con
este trastorno suelen ser inapropiadamente provocadores y seductores desde
el punto de vista sexual (Criterio 2), y este comportamiento se da en gran
variedad de relaciones, tanto sociales como laborales y profesionales. La
expresión de las emociones puede ser superficial y rápidamente cambiante
(Criterio 3). Suelen utilizar el aspecto físico para llamar la atención (Criterio
4). Emplean mucho tiempo y recursos en arreglarse y acicalarse y no toleran bien
los comentarios críticos sobre su apariencia.
Su forma de hablar suele ser muy subjetiva y carente de matices

(Criterio 5). En las ocasiones en que expresan opiniones muy contundentes y con
aires dramáticos el clínico ha de observar si dichas opiniones se basan en hechos y
argumentos, pues es infrecuente. Generalmente, les caracteriza la
autodramatización, la teatralidad y una expresión exagerada de la emoción
(Criterio 6). Estos sujetos son altamente sugestionables (Criterio 7), propensos
a tener presentimientos y cambiar de opinión rápidamente y de fácil influencia.
Asimismo, consideran sus relaciones más íntimas de lo que son en

realidad (Criterio 8) llegando a abrumar a conocidos con sus demostraciones de
afectos desproporcionadas en público.
Comportamiento observable: dramático. Suelen manifestarse de manera teatral.
Toleran mal la inactividad, lo que provoca comportamientos impulsivos, caprichosos
y muy emotivos. Poco tolerantes a la frustración, son propensos a tener aventuras
hedónicas y a impresionar a la gente al principio debido a que constantemente
llaman la atención sobre ellos mismos. Los sentimientos y palabras que expresan
parecen superficiales y simulados en vez de profundos o reales.
Comportamiento interpersonal: buscador de atención. Solicita activamente
elogios, venden su atractivo y suelen ser divertidos y sexualmente provocadores.
Ambos sexos manifiestan despreocupación y sofisticación a la par que inhibición e
ingenuidad. Su vida social está repleta de muchos conocidos y pocos amigos
íntimos, pero cuando las relaciones exigen más compromiso y profundidad se
repliegan y vacilan. Los individuos histriónicos son muy hábiles en la percepción de
qué es lo que capta la atención de los demás, así como hipervigilantes a las señales
de rechazo y hostilidad, lo que les permite adaptarse rápidamente a las
circunstancias.
Cognitivamente frívolo. Los histriónicos evitan el pensamiento introspectivo.
Integran poco sus experiencias dando lugar a aprendizajes superficiales y dispersos
y a juicios sin argumentar. Reaccionan a los estímulos externos relacionados con la
aprobación de los demás (para los que son extremadamente sensibles) y, sin
embargo, no reaccionan ante estímulos internos. Por lo tanto, se comportan como
organismos vacíos, y esto explicaría su conducta característica de distracción y
frivolidad.
Autoimagen gregaria. Los individuos histriónicos se ven a sí mismos como

personas sociables y encantadoras. Utilizan su imagen para atraer la atención sobre
ellos mismos y su vida se halla orientada hacia el hedonismo. Como no suelen
hacer introspección, el histriónico no admite sus inseguridades y su constante
necesidad de acaparar la atención.
Representaciones objetales superficiales. Como carecen de una identidad

nuclear independiente, los histriónicos buscan la tutela de quienes les rodean. Las
representaciones internalizadas intrapsíquicas se componen de recuerdos
superficiales de relaciones previas y un modelo de relaciones basado en relaciones
transitorias y superficiales (debido a la facilidad que tienen para vincularse a los
demás). Parece que su necesidad de aprobación y reconocimiento es insaciable, y
desarrolla sus estrategias para captar la atención de manera inflexiva en
situaciones inapropiadas.
Mecanismo de defensa: disociación/represión. Como no realizan
introspección, los histriónicos carecen de habilidades intrapsíquicas por lo que su
mecanismo de defensa ante las emociones inconscientes consiste en desconectar su
propio yo de la cara teatral que presentan a los demás y reprimen recuerdos y
sentimientos que les puedan causar malestar.
Organización morfológica inconexa. El mundo interno del individuo histriónico

está desorganizado. Los procesos de regulación internos están dispersos y
desintegrados, con métodos a propósito para contener los impulsos, coordinar las
defensas y resolver los conflictos. Esto da lugar a mecanismos necesariamente
amplios y generales para mantener la estabilidad psíquica, consiguiendo en realidad
desconectar y aislar todavía más los pensamientos, sentimientos y acciones del
histriónico. Al haberse privado a sí mismo de aprendizajes previos (dado que
reprimen recuerdos) no son capaces de funcionar por sí mismos perpetuando así su
dependencia de los demás.
El mundo intrapsíquico del histriónico no es sólo deficiente e insustancial, sino que,
al preocuparse únicamente de lo externo, se mantiene siempre en este estado.
Nivel biofísico.
Estado de ánimo inconstante. Tienen un elevado nivel de energía y activación.
Presentan emociones rápidamente cambiantes y superficiales. Son vivaces,
animados e impetuosos, y tienden a entusiasmarse con la misma facilidad con la
que se aburre o enfada.
PROTOTIPO HISTRIÓNICO
Figura 4.2. Configuración de los ámbitos personológicos más relevantes del

prototipo histriónico.
C. Pensamientos automáticos y creencias según Beck.
Concepción de sí mismo. El histriónico se percibe a sí mismo como un ser

encantador e impresionante.
Concepción de los demás. Concibe a los demás como personas susceptibles de

seducir, receptivas y admiradoras.
Principales creencias. La principal creencia de un individuo con trastorno histriónico

de personalidad es “La gente está para servirme o admirarme, no tienen derecho a
negarme lo que merezco. Puedo guiarme por mis sentimientos”.
Estrategia principal. Utilizan la teatralidad y encantos. En ocasiones, muestran

estallidos de mal genio, llanto y gestos suicidas.
Dentro del Eje I , los individuos histriónicos son muy vulnerables a la ansiedad por
separación debido a su tendencia a buscar diversas fuentes de estimulación y
apoyo (en ocasiones dan muestras exhibicionistas de ansiedad).
Se asocia a tasas altas de trastorno de somatización, trastorno de conversión y
trastorno depresivo mayor. Las conversiones más frecuentes son el mutismo y la
laringitis, llamando así la atención mediante la mímica, mientras que se sirven de
síntomas somáticos como instrumento para garantizar la atención de los demás.
Del mismo modo, pueden hacer una manifestación exhibicionista de su
sintomatología depresiva originada normalmente por sentimientos de indefensión y
abandono.
En el Eje II, se puede dar una co-ocurrencia con los trastornos de personalidad
límite, narcisista, antisocial y por dependencia.
El trastorno histriónico de la personalidad se puede confundir con otros

trastornos de la personalidad porque tienen algunas características en común.
Resulta importante, entonces, distinguir entre estos trastornos basándose en las
diferencias en sus rasgos peculiares. Sin embargo, si un sujeto presenta
características de personalidad que cumplen criterios para más de un TP además de
trastorno histriónico de la personalidad, puede diagnosticarse más de uno de estos
trastornos.
El trastorno límite de la personalidad también se puede caracterizar por la

búsqueda de atención, el comportamiento manipulativo y las emociones
rápidamente cambiantes, pero se diferencia del histriónico por la autodestructividad
que lo caracteriza, las rupturas airadas de las relaciones personales y los
sentimientos crónicos de un profundo vacío y alteración de la identidad. En este
sentido el histriónico tiene unas relaciones más conservadas, estables y con unos
vínculos más sólidos.
El histriónico comparte con el sujeto con trastorno antisocial de personalidad la

tendencia a ser impulsivo, superficial, buscador de sensaciones, temerario, seductor
y manipulador, pero los histriónicos normalmente son más exagerados en sus
emociones y no es característico de ellos el implicarse en comportamientos
antisociales. Los individuos histriónicos son manipuladores con el fin de que les
mimen, mientras que las personas con TP antisocial son manipuladoras para sacar
un provecho o para obtener poder u otra gratificación material.
Por otro lado, el individuo narcisista busca la atención de los demás porque desea
ser halagado por su superioridad, mientras que el individuo histriónico desea ser
visto como frágil o dependiente si esto puede instrumentalizarse para lograr
atención.
En el trastorno de la personalidad por dependencia, la persona es

excesivamente dependiente de los elogios y consejos de los demás, pero sin las
características extravagantes, exageradas y emocionales del trastorno histriónico.
El histriónico se presenta en consulta desplegando sus encantos y estrategias, y

el terapeuta no ha de ceder ante ellos ni alentar conductas teatrales ni dramáticas.
Es importante no entrar en su dinámica de llamar la atención y evitar la
introspección, pues de este modo el paciente histriónico se dispersa. Generalmente,
un individuo histriónico comienza el proceso terapéutico por un trastorno en el Eje I
(habitualmente sintomatología ansiosa o depresiva) y cuando resuelve estos
síntomas pierde el interés por profundizar y se aburre. El terapeuta ha de
establecer objetivos claros en la terapia, y ha de guiar las sesiones principalmente
mediante la pregunta, dejando el camino abierto a la reflexión introspectiva. Es
relevante establecer metas significativas e importantes con un objetivo fijado a
corto plazo.
Del mismo modo, el terapeuta ha de enseñarle a disminuir las acciones
manipulativas y proporcionarle otros modelos de relación social. Otro objetivo
terapéutico sería trabajar la autoestima, que generalmente disminuye la búsqueda
de la gratificación en los demás, y un estilo cognitivo más introspectivo y profundo.
TEMA 4. TIPOS DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD (IV)
TRASTORNO DEPENDIENTE DE LA PERSONALIDAD
Criterios para el diagnóstico de F60.7 Trastorno dependiente de la personalidad
Un necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de

sumisión y adhesión y temores de separación, que empieza al inicio de la edad adulta y se da en
varios contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:
(1) Tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con un excesivo
aconsejamiento y reafirmación por parte de los demás.
(2) Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida.
(3) Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás debido al temor a la pérdida de
apoyo o aprobación. Nota: No se incluyen los temores reales a un castigo.
(4) Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de
confianza en su propio juicio o en sus capacidades más que a una falta de motivación o de energía).
(5) Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás, hasta el
punto de presentarse voluntario para realizar tareas desagradables.
(6) Se siente incómodo o desamparado cuando está solo debido a sus temores exagerados a ser
incapaz de cuidar de sí mismo.
(7) Cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra relación que le proporcione
el cuidado y el apoyo que necesita.
(8) Está preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que cuidar de sí
mismo.
La característica esencial del trastorno dependiente de la personalidad es una

necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un
comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación. Este patrón
empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos. Los
comportamientos dependientes y sumisos están destinados a provocar atenciones y
surgen de una percepción de uno mismo como incapaz de funcionar
adecuadamente sin la ayuda de los demás.
Los sujetos con trastorno de la personalidad por dependencia tienen grandes

dificultades para tomar las decisiones cotidianas (p. ej., qué color de camisa
escoger para ir a trabajar o si llevar paraguas o no), si no cuentan con un
excesivo aconsejamiento y reafirmación por parte de los demás (Criterio 1).
Estos individuos tienden a ser pasivos y a permitir que los demás (frecuentemente
una única persona) tomen las iniciativas y asuman la responsabilidad en las
principales parcelas de su vida (Criterio 2). Es típico que los adultos con este
trastorno dependan de un progenitor o del cónyuge para decidir dónde deben vivir,
qué tipo de trabajo han de tener y de quién tienen que ser amigos. Los
adolescentes con este trastorno permitirán que sus padres decidan qué ropa
ponerse, con quién tienen que ir, cómo tienen que emplear su tiempo libre y a qué
escuela o colegio han de ir. Esta necesidad de que los demás asuman las
responsabilidades más allá de lo que es apropiado para la edad o para la situación
en cuanto a pedir ayuda a los demás (p. ej., las necesidades específicas de los
niños, las personas mayores y los minusválidos). El trastornos de la personalidad
por dependencia puede darse en un sujeto con una enfermedad médica o una
incapacidad grave, pero en estos casos la dificultad para asumir responsabilidades
debe ir más lejos, de lo que normalmente se asocia a esa enfermedad o
incapacidad.
Los sujetos con trastorno de la personalidad por dependencia suelen tener

dificultades para expresar el desacuerdo con los demás, sobre todo con
aquellos de quienes dependen, porque tienen miedo de perder su apoyo o
su aprobación (Criterio 3). Estos sujetos se sienten tan incapaces de funcionar
solos, que se mostrarán de acuerdo con cosas que piensan que son erróneas antes
de arriesgarse a perder la ayuda de aquellos de quienes esperan que les dirijan. No
muestran el enfado que sería apropiado con aquellos cuyo apoyo y protección
necesitan por temor a contrariarles. El comportamiento no se debe considerar
indicador de trastorno de personalidad por dependencia si las preocupaciones por
las consecuencias de expresar el desacuerdo son realistas (p. ej., temores realistas
de venganza por parte de un cónyuge agresivo).
A los sujetos con este trastorno les es difícil iniciar proyectos o hacer las
cosas con independencia (Criterio 4). Les falta confianza en sí mismos y creen
que necesitan ayuda para empezar y llevar a cabo las tareas. Esperarán a que los
demás empiecen a hacer las cosas, porque piensan que, por regla general, lo hacen
mejor que ellos. Estas personas están convencidas de que son incapaces de
funcionar de forma independiente y se ven a sí mismos como ineptos y necesitados
de ayuda constante. Sin embargo, pueden funcionar adecuadamente si se les da la
seguridad de que alguien más les está supervisando y les aprueba. Pueden tener
miedo a hacerse o parecer más competentes, ya que piensan que esto va a dar
lugar a que les abandonen. Puesto que confían en los demás para solucionar sus
problemas, frecuentemente no aprenden las habilidades necesarias para la vida
independiente, lo que perpetúa la dependencia.
Los sujetos con trastorno de personalidad por dependencia pueden ir

demasiado lejos llevados por su deseo de lograr protección y apoyo de los
demás, hasta el punto de presentarse voluntarios para tareas
desagradables si estos comportamientos les van a proporcionar cuidados
que necesitan (Criterio 5). Están dispuestos a someterse a lo que los demás
quieran, aunque las demandas sean inrazonables. Su necesidad de mantener unos
vínculos importantes suele comportar unas relaciones desequilibradas y
distorsionadas. Pueden hacer sacrificios extraordinarios o tolerar malos tratos
verbales, físicos o sexuales. (Debe tenerse en cuenta que este comportamiento sólo
debe considerarse indicador de trastorno de personalidad por dependencia cuando
quede claramente demostrado que el sujeto dispone de otras posibilidades). Los
sujetos con este trastorno se sienten incómodos o desamparados cuando
están solos debido a sus temores exagerados a ser incapaces de cuidar de
sí mismos (Criterio 6). Pueden ir “pegados” a otros únicamente para evitar estar
solos, aun cuando no estén interesados o involucrados en lo que está sucediendo.
Cuando termina una relación importante (p. ej., la ruptura con un amante o la
muerte de alguien que se ocupaba de ellos), los individuos con trastorno de la
personalidad por dependencia buscan urgentemente otra relación que les
proporcione el cuidado y el apoyo que necesitan (Criterio 7). Su creencia de
que son incapaces de funcionar en ausencia de una relación estrecha con alguien
motiva el que estos sujetos acaben, rápida e indiscriminadamente, ligados a otra
persona. Los sujetos con este trastorno suelen estar preocupados por el miedo
a que les abandonen y tengan que cuidar de sí mismos (Criterio 8). Se ven a
sí mismos tan dependientes del consejo y la ayuda de otra persona importante, que
les preocupa ser abandonados por dicha persona aunque no haya fundamento
alguno que justifique esos temores. Para ser considerados indicadores de este
criterio, los temores deben ser excesivos y no realistas. Por ejemplo, un anciano
con cáncer que se muda a casa de su hijo para que le cuide estaría presentando un
comportamiento dependiente que es apropiado dadas las circunstancias de esa
persona.
Este tipo de trastorno se halla dentro de la categoría de “estilos de personalidad

con problemas interpersonales”, al igual que el trastorno narcisista y el histriónico,
comentados previamente. Lo que define a estos tres trastornos (juntamente con el
prototipo antisocial, que también estaría incluido en esta misma categoría) es que
su dificultad básica estriba en su polaridad sí mismo-los otros. O bien, buscan
incesantemente la aprobación de los demás (es el caso del histriónico y del
dependiente) o, por el contrario, sólo se orientan a satisfacer sus propios deseos
(como es el caso del narcisista y del antisocial).
Expresivamente incompetente. Presentan falta de confianza en sí mismos,
tendiendo a ser muy cooperativos y faltos de asertividad. Evitan las
responsabilidades adultas y buscan apoyo y guía en los demás. Suele sorprender a
los demás por su docilidad y humildad, y busca constantemente la aceptación y
aprobación de los otros.
Comportamiento interpersonal sumiso. El dependiente necesita seguridad y

consejos de manera incesante, debido a que no encuentra refuerzo en sí mismo y,
además, cree que él es incapaz de obtener los logros que la vida proporciona. De
este modo, se subordina a una figura que él considera más fuerte para que ésta le
proporcione cuidado y sin la que se siente ansiosamente sólo e indefenso. Para
conseguir sus objetivos la personalidad dependiente suele vincularse a otros,
anulando su propia individualidad, negando los puntos de diferencia, evitando en él
las expresiones de poder y sin buscar más allá de la aceptación y el apoyo.
Estilo cognitivo ingenuo. El dependiente rara vez está en desacuerdo con los
demás y es convencido con facilidad. Es confiado y crédulo, y tiene una actitud muy
ingenua hacia las dificultades interpersonales, ignorando los problemas objetivos y
las situaciones perturbadoras.
Autoimagen inepta. Generalmente se consideran incapaces de hacer las cosas

por iniciativa propia y sin guía de los demás. Se ven a sí mismos como personas
débiles y frágiles e infravaloran sus logros y creencias. Manifiestan abiertamente su
falta de virtudes, atractivo y capacidades, así como magnifican sus fracasos y
defectos. Esta actitud provoca en los demás elogios y consideración, funcionando
así como estrategia.
Representaciones objetales inmaduras. En el mundo interno del individuo

dependiente, las representaciones que tiene de los demás son infantiles, ideas muy
poco sofisticadas y recuerdos incompletos. Las personas son vistas como eran años
atrás y existe una fijación en el pasado. Con el fin de sentirse seguros y retener a
los demás admiran, aman y lo “dan todo”, evocando cuidado y afecto.
Mecanismo de defensa: introyección/negación.

¿Cómo consigue el dependiente sus objetivos?. Mediante la introyección, proceso
por el cual el dependiente internaliza las creencias y los valores de otro
imaginándose a sí mismo como si fuese una figura más poderosa, controlan el
terror que les produce la soledad: se alía con las competencias de su compañero y
fortalece así la creencia de que existe una unión inseparable entre ellos.
Por otro lado, mediante la negación el individuo dependiente evita los conflictos
y las amenazas que puedan surgirle interpersonalmente, lima asperezas y el
malestar interpersonal con el fin de no estropear su unión.
Organización morfológica rudimentaria. Debido a que confía a los demás la
responsabilidad de satisfacer sus necesidades y la asunción de las actividades
adultas, el dependiente no desarrolla ni un conjunto adecuado de controles ni
estrategias de afrontamiento. Su autodevaluación provoca en los demás atención y
comprensión, dejando de sentir ellos culpabilidad, y como necesitan experimentar
una sensación de satisfacción consigo mismos la probabilidad de que nieguen sus
sentimientos desagradables y las estrategias engañosas que utilizan es alta. Del
mismo modo, encubren su necesidad de dependencia mediante la racionalización,
inventando enfermedades o alguna circunstancia desafortunada o algo parecido.
Estilo de ánimo: pacífico. Por lo general es cálido, tierno y no competitivo,

evitando los conflictos y las tensiones interpersonales. Pero esto cambia cuando la
situación es de rechazo y abandono, dado que experimentan sentimientos de
inseguridad, pesimismo y desánimo.
PROTOTIPO DEPENDIENTE

prototipo dependiente.
C. Pensamientos automáticos y creencias según Beck.
Concepción de sí mismo. El sujeto dependiente se ve a sí mismo como un ser

débil, necesitado de los demás, desvalido e incompetente.
Concepción de los demás. Concibe a los demás como personas competentes que
brindan apoyo y son generosos. Idealizan a las personas de referencia.
Principales creencias. “Necesito de la gente para sobrevivir y para ser feliz.

Necesito un flujo constante de apoyo, de aliento”.
Estrategia principal. Cultivar relaciones de dependencia.
Dentro del Eje I, las personas dependientes son muy vulnerables a los
trastornos de ansiedad, especialmente a la ansiedad por separación. Pueden estar
muy preocupados por la posibilidad de ser abandonados por las personas cercanas,
pudiendo generar esto crisis de angustia. Del mismo modo, la percepción de nuevas
responsabilidades puede producir el mismo efecto. Como las manifestaciones de
ansiedad suelen provocar en el entorno conductas de atención y apoyo, el
dependiente puede utilizar esto como instrumento para evitar las responsabilidades
y la autonomía.
En esta misma línea las personalidades dependientes también desarrollan

trastornos fóbicos cuando perciben su seguridad amenazada. De entre estos
trastornos, el más común es la fobia social. Mediante las maniobras fóbicas el
dependiente consigue de nuevo ganancias secundarias: el miedo anticipatorio a
abandonar lugares seguros provoca ayuda y cuidado en los demás.
También pueden sufrir trastornos obsesivos-compulsivos, dada la preocupación

y las frecuentes dudas acerca de sí mismos y sus sentimientos de inadecuación.
Los síndromes somatomorfos son menos frecuentes en estas personalidades, y

cuando surgen son para controlar la aparición de impulsos prohibidos. Igual que en
las anteriores ocasiones, manifestando su indefensión física el dependiente vuelve a
conseguir las ganancias secundarias.
Los sentimientos de indefensión son comunes cuando las personalidades

dependientes anticipan el abandono. De hecho, la pérdida real de una persona
significativa es probable que provoque diferentes trastornos afectivos, de entre
ellos la depresión mayor.
Por otro lado, y respecto al Eje II, con este tipo de personalidad suele covariar
en más alta medida el trastorno de personalidad por evitación; y en menor grado
los tipos histriónico y depresivo.
En el Eje I existen dos síndromes (distimia y agorafobia) que presentan

especialmente dificultad de cara al diagnóstico diferencial, si bien puede darse el
diagnóstico multiaxial.
Conviene diferenciar el TP dependiente de la distimia por la larga duración de

ésta última. En el caso de la agorafobia lo conveniente es tener en cuenta la
duración y extensión de la sintomatología. Mientras los agorafóbicos demandan
ayuda explícitamente, los dependientes lo hacen de manera pasiva. Y es
característica esencial y propia del TP dependiente, no compartida por los
agorafóbicos, la sumisión interpersonal y los sentimientos de inadecuación
personal.
En el Eje II, las principales características que diferencian al TP dependiente del
histriónico es su sumisión, pasividad, y autoanulación, mientras que el TP
histriónico se presentan activamente manipulador y encantador.
La principal diferencia con el TP evitador es que, si bien en ambos trastornos se da
la búsqueda de apoyo y afecto, el evitador desconfía de los demás, anticipando el
rechazo y la humillación, mientras que el TP confía en la buena voluntad de los
demás.
Finalmente, la diferencia con el TP masoquista estriba en el grado: el

dependiente mantiene una buena alianza con los otros pues su memoria histórica le
recuerda que le trataron bien, y el masoquista se crea dificultades y se
autodesprecia (a pesar de su competencia) debido a su temor de que el éxito
provoque rechazo y desprecio en los demás.
El pronóstico con este tipo de pacientes es, generalmente, bueno. El individuo

dependiente suele buscar ayuda y terapia en situaciones de abandono o
desamparo, pues le aterroriza la soledad y el tener que cuidar de sí mismo. Son
personas suaves, que se presentan a consulta con poca energía y con un tono de
voz bajo. El tono de su discurso es depresivo y exageran en disculpas y alabanzas
tanto en la vida misma como dentro del proceso terapéutico. El terapeuta ha de
evitar las conductas de enganche del paciente dependiente, y minimizar el estilo
activo y directivo, pues lo que se ha de fomentar es la autonomía e independencia
de estos individuos. Por lo general, estos pacientes buscarán una relación de
dependencia aduladora y pasiva, donde las reacciones más habituales del terapeuta
y que , por tanto deberá evitar, son el exceso de actividad y la culpabilidad. Uno de
los objetivos es guiar al dependiente a transformar el sentimiento de pasividad, no
reforzando el apego con el enfado del terapeuta por no conseguir ese sentimiento
de autonomía. Debido a su necesidad de aprobación es muy importante no
proporcionarles gratificaciones.
Asimismo, para provocar la autoresponsabilidad y la introspección es necesario

devolverle sus preguntas para no pensar por él, ayudándole en el proceso de
identificar sus deseos y necesidades. Asimismo, se han de trabajar los sentimientos
de inadecuación y potenciar el desarrollo de un sentido del yo mismo más
competente, intentando disminuir, de forma paralela, su comportamiento sumiso.
En esta misma línea y más a largo plazo, los objetivos terapéuticos se centrarán en
trabajar la polaridad sí mismo-los otros.
TEMA 4. TIPOS DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD (V)
TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD
Criterios para el diagnóstico de F60.31 Trastorno límite de la personalidad
Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad,

y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos
contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:
(1) Esfuerzos frenéticos para evitar el abandono real o imaginado.

Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.
(2) Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia
entre los extremos de idealización y devaluación.
(3) Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente
inestable.
(4) Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej.,
gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los
comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.
(5) Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de
automutilación.
(6) Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de
intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días).
(7) Sentimientos crónicos de vacío.
(8) Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal
genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
(9) Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.
La característica esencial del trastorno límite de la personalidad es un patrón

general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la
afectividad, y una notable impulsividad que comienza al principio de la edad adulta
y se da en diversos contextos.
Los sujetos con trastorno límite de la personalidad realizan frenéticos

esfuerzos para evitar un abandono real o imaginado (Criterio 1). La
percepción de una inminente separación o rechazo, o la pérdida de la estructura
externa, pueden ocasionar cambios profundos en la autoimagen, afectividad,
cognición y comportamiento. Estos sujetos son muy sensibles a las circunstancias
ambientales. Experimentan intensos temores a ser abandonados y una ira
inapropiada incluso ante una separación que en realidad es por tiempo limitado o
cuando se producen cambios inevitables en los planes (p. ej., reacción de
desesperación brusca cuando el clínico les anuncia el final de su tiempo de visita,
angustia o enfurecimiento cuando alguien importante para ellos se retrasa aunque
sea sólo unos minutos o cuanto tiene que cancelar su cita). Pueden creer que este
“abandono” implica el ser “malos”. Estos temores a ser abandonados están
relacionados con la intolerancia a estar solos y a la necesidad de estar
acompañados de otras personas. Sus frenéticos esfuerzos para evitar el abandono
pueden incluir actos impulsivos como los comportamientos de automutilación o
suicidas, que se describen separadamente en el Criterio 5.
Los individuos con un trastorno límite de la personalidad presentan un patrón

de relaciones inestables e intensas (Criterio 2). Pueden idealizar a quienes se
ocupan de ellos o a sus amantes las primeras veces que se tratan, pedirles que
estén mucho tiempo a su lado y compartir muy pronto los detalles más íntimos. Sin
embargo, cambian rápidamente de idealizar a los demás a devaluarlos, pensando
que no les prestan suficiente atención, no les dan demasiado o no “están” lo
suficiente. Estos sujetos pueden empalizar y ofrecer algo a los demás, pero sólo
con la expectativa de que la otra persona “esté allí” para corresponderles
satisfaciendo sus propias necesidades o demandas. Son propensos asimismo a los
cambios dramáticos en su opinión sobre los demás, que pueden ser vistos
alternativamente como apoyos beneficiosos o cruelmente punitivos. Tales cambios
suelen reflejar la desilusión con alguna de las personas que se ocupan de ellos y
cuyas cualidades positivas han sido idealizadas o de quien se espera el rechazo o
abandono.
Puede haber una alteración de la identidad caracterizada por una

notable y persistente inestabilidad en la autoimagen o en el sentido de uno
mismo (Criterio 3). Se presentan cambios bruscos y dramáticos de la autoimagen,
caracterizados por cambios de objetivos, valores y aspiraciones profesionales.
Pueden producirse cambios bruscos de las opiniones y los planes sobre el futuro de
los estudios, la identidad sexual, la escala de valores y el tipo de amistades. Estos
sujetos pueden cambiar bruscamente desde el papel de suplicar la necesidad de
ayuda hasta el de vengador justiciero de una afrenta ya pasada. Si bien lo habitual
es que su autoimagen esté basada en ser perverso o desgraciado, a veces los
individuos con este trastorno tienen también el sentimiento de que no existen en
absoluto. Estas experiencias suelen ocurrir en situaciones en las que el sujeto
percibe una falta de relaciones significativas, de ayuda y de apoyo. Estos sujetos
pueden presentar un mal rendimiento laboral o escolar.
Las personas con este trastorno demuestran impulsividad en al menos dos

áreas potencialmente peligrosas para ellos mismos (Criterio 4). Pueden
apostar, gastar dinero irresponsablemente, darse atracones, abusar de sustancias,
involucrarse en prácticas sexuales no seguras o conducir temerariamente. Los
sujetos con trastorno límite de la personalidad presentan comportamientos,
intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de
automutilación (Criterio 5). El suicidio consumado se observa en un 8-10% de
estos sujetos y los actos de automutilación (cortarse o quemarse) y las amenazas e
intentos suicidas son muy frecuentes. El intento de suicidio recurrente es con
frecuencia uno de los motivos por los que estos sujetos acuden a tratamiento. La
automutilación puede ocurrir durante experiencias disociativas y a menudo les
proporciona un alivio por el hecho de reafirmarles en su capacidad para sentir o por
servirles de expiación de su sentimiento de maldad.
Los sujetos con trastorno límite de la personalidad pueden presentar una

inestabilidad afectiva que es debida a una notable reactividad del estado
del ánimo (p. ej., disforia episódica intensa, irritabilidad o ansiedad que
normalmente dura sólo unas horas y que es raro que llegue a persistir durante
días) (Criterio 6). El estado de ánimo básico de tipo disfórico de los sujetos con un
trastorno límite de la personalidad suele ser interrumpido por períodos de ira,
angustia o desesperación, y son raras las ocasiones en las que un estado de
bienestar o satisfacción llegar a tomar el relevo. Estos episodios pueden reflejar la
extremada reactividad de estos individuos al estrés interpersonal. Los sujetos con
trastorno límite de la personalidad pueden estar atormentados por
sentimientos crónicos de vacío (Criterio 7). Se aburren con facilidad y están
buscando siempre algo que hacer. Es frecuente que los sujetos con trastorno límite
de la personalidad expresen ira inapropiada e intensa o que tengan
problemas para controlar la ira (Criterio 8). Pueden mostrar sarcasmo extremo,
amargura persistente o explosiones verbales. Frecuentemente, la ira es
desencadenada, cuando consideran a una de las personas que se ocupa de ellos, o
a un amante negligente, represor, despreocupado o que le abandona. Estas
expresiones de ira suelen ir seguidas de pena y culpabilidad y contribuyen al
sentimiento que tienen de ser malos. Durante períodos de estrés extremo, se
pueden presentar ideación paranoide transitoria o síntomas disociativos (p.
ej., despersonalización) (Criterio 9), pero generalmente éstos son de duración e
intensidad insuficientes para merecer un diagnóstico adicional. Lo más habitual es
que estos episodios ocurran como respuesta a un abandono real o imaginado. Los
síntomas tienden a ser pasajeros y duran entre minutos y horas. Con la vuelta real
o percibida de la ayuda de la persona que se ocupa de ellos puede producirse la
remisión de los síntomas.
Los pacientes con TLP (Trastorno límite de la personalidad), manifiestan una

abundante sintomatología y se considera como uno de los más graves TP. De hecho
Millon lo plantea como una continuación de los trastornos de la personalidad por
dependencia, histriónico y pasivo-agresivo, aunque presentando características más
severas. Aproximadamente tres de cada cuatro pacientes con este tipo de TP,
perteneciente a la categoría de “Personalidades con déficits estructurales” en la
clasificación de Millon, realiza intentos de suicidio, y entre el 8-10% finalmente lo
consigue.
Comportamiento observable irregular. Presenta elevados niveles de
inconsistencia e irregularidad en su comportamiento. Su activación y clima
emocional están en constante cambio, un día se presentan en consulta de un modo
y al otro de otra forma totalmente diferente. Manifiestan unos niveles de energía
inusitados con arranques de impulsividad súbitos e inesperados, con cambios
endógenos en el estado de ánimo, lo que les hace muy vulnerables a los impulsos
suicidas y a las automutilaciones.
Comportamiento interpersonal paradójico. A pesar de que el individuo con TLP

necesita atención y afecto, actúa imprevisiblemente de manera contraria,
manipulativa y lábil en sus relaciones interpersonales, lo que a su vez provoca el
rechazo de los demás en lugar de su apoyo. Entonces, los individuos con TLP
reaccionan frenética e impulsivamente frente a este temor al abandono y la
soledad, comportándose de forma iracunda y explosiva poniendo en peligro su
seguridad. La consecuencia de esta inseguridad e inestabilidad es que se vuelven
excesivamente dependientes de los demás y extremadamente vulnerables a la
separación de los que ellos consideran sus figuras de apoyo.
Se muestra muy ambivalente en sus relaciones interpersonales: por un lado, su

preocupación se centra en la búsqueda de apoyo y afecto mientras que, por el otro,
intentan no vincularse demasiado a los demás para así prevenir la futura pérdida.
La intolerancia que este tipo de TP presenta al abandono y la soledad provoca en
ellos sentimientos de vacío y de fracaso para mantener una relación de
dependencia segura y gratificante, expresando esto de manera iracunda o en forma
de conflictos.
Cognitivamente caprichoso. Las percepciones o pensamientos de estos
individuos sobre lo que está ocurriendo cambian muy rápidamente. No sólo
experimentan emociones contrarias, sino que también manifiestan actitudes
ambivalentes hacia sí mismos y hacia los demás, pasando del amor a la ira y a la
culpa. El problema se agrava cuando este comportamiento suscita en los demás
reacciones conflictivas y confusas, y provoca un feedback social confuso y
conflictivo. Esto perpetúa el círculo vicioso de experimentar una y otra vez lo que
inicialmente les impulsó a actuar.
Autoimagen insegura. El paciente con TLP experimenta un sentido de la identidad

inmaduro, nebuloso y cambiante, con las confusiones que esto conlleva. Tienen
dificultades para mantener un sentido estable de quiénes son, cambiando
rápidamente las representaciones del sí mismo. Buscan redimir sus acciones
precipitadas y cambiar sus autopresentaciones con expresiones de arrepentimiento
y comportamientos autopunitivos.
Representaciones objetales incompatibles. El mundo interno del TLP se compone de
representaciones objetales rudimentarias. Es común que los primeros aprendizajes
relativos a las personas significativas hayan sido abortados de manera repetida, lo
que provoca en el paciente recuerdos conflictivos, actitudes discordantes, impulsos
caóticos y estrategias erróneas para la resolución de los conflictos. Como su
autoestima es muy inestable, sienten temor a que los demás les desprecien, están
siempre al límite (parece como si siempre estuvieran al borde de una crisis) y son
personas muy proclives a la ansiedad por separación por lo que anticipan un
abandono inevitable. Dado todo esto, la vida es bastante dura para los pacientes
con TLP.
Mecanismo de defensa: regresión. Ante las situaciones de estrés lo más
probable es que el individuo límite retroceda hasta unos niveles de tolerancia de la
ansiedad aceptables, control de los impulsos y adaptación social que corresponden
a niveles de desarrollo anteriores. Los comportamientos son inmaduros y , en
ocasiones, infantiles. Para estos sujetos experimentar resentimiento hacia los
demás y expresarlo no es aceptable, pues corren el riesgo de que los demás les
abandonen (cosas que les produce pánico). De este modo, contienen e invierten los
sentimientos de cólera, volviendo hacia sí mismos la agresividad que iba hacia los
demás: se vuelven autocríticos, se autodesprecian e incluso se automutilan, dando
así a los demás el mensaje “no tengo valor alguno, no soy adversario para ti”.
Organización morfológica: dividida. Existe una notable falta de orden,

sistematización y congruencia entre los elementos de la mente de estos individuos.
Se da falta de control y de cohesión entre sus percepciones, recuerdos y afectos
contrarios. De hecho, estos pacientes no pueden hacer nada contra esta
ambivalencia intrapsíquica: no quieren autoafirmarse por miedo al rechazo y
abandono de los demás, por tanto, se vuelven cada vez más dependientes para
evitar así el abandono. Esto provoca sentimientos de ira hacia las personas de
quienes dependen porque esta situación les avergüenza y pone al descubierto su
debilidad. Así pues, su resentimiento se convierte en una amenaza para ellos
mismos a través de la autocrítica y la autocondena.
Nivel biofísico.
Estado de ánimo lábil. Los pacientes límites encuentran dificultades en adaptar
su estado de ánimo inestable a la realidad externa. Tienden a mostrar cambios de
ánimo que van desde la normalidad a la depresión o a la excitación. Se producen
períodos de abatimiento y apatía que son interrumpidos por episodios de ira intensa
e inapropiada, seguidos por breves momentos de ansiedad o euforia.
PROTOTIPO LÍMITE
prototipo límite.
Concepción de los demás. Los pacientes con TLP ven a los demás de manera
ambivalente: por un lado les producen desconfianza (“la gente me hará daño, me
atacará y se aprovechará de mi”) y por el otro dependencia (“no puedo valerme por
mí mismo, necesito a alguien en quien pueda apoyarme”).
Concepción de sí mismo. El individuo límite piensa que “soy una mala persona y
merezco ser castigado. Nadie me amaría o querría estar cerca de mí si me
conociera”.
Principales creencias.
“ Debo someter mis deseos a los deseos de los otros, o ellos me abandonarán o
atacarán. Es terrible ser abandonado. Siempre estaré solo, nunca podré contar con
nadie” (Beck y Freeman, 1992)
Estrategia principal.
Regresión a etapas del desarrollo tempranas.
El patrón límite se considera como un nivel de patología más avanzado de otros

TP, no obstante, se solapa con varios TP. En esta línea, y atendiendo al Eje II, el
TLP se solapa considerablemente con los tipos negativista y masoquistas. Sus
características de impulsividad y hostilidad lo correlacionan en mayor medida con el
prototipo antisocial, histriónico y sádico (según la clasificación de Millon). En lo
concerniente a sus características de introversión y sumisión, el TLP se asocia con
el prototipo evitador, el depresivo y el esquizotípico.
En lo que respecta al Eje I, debido a la amplia sintomatología que presentan
estos pacientes, es común la aparición de trastornos en este eje.
Son frecuentes los estados de ansiedad generalizada debido a que temen la

inminencia de un desastre o se sienten incapaces de soportar la presión. En otras
ocasiones, los síntomas somatomorfos surgen como solución para emociones y
estilos de afrontamiento (por ejemplo, una afonía repentina elude la expresión del
paciente de su ira al mismo tiempo que atrae la comprensión social), siendo la
elección del síntoma y su significado simbólico significativos en cuanto concretan el
carácter particular de las dificultades del individuo.
Debido al control de su ira que estos pacientes realizan, la introyectan hacia

trastornos hipocondríacos o depresivos leves, creando en los demás los
sentimientos de culpa que provocarán la atención y el cuidado que estos pacientes
solicitan. Este tipo de comportamiento manipulador genera a largo plazo respuestas
de rechazo en el medio, por lo que los sentimientos de ira aumentan y el paciente
los vuelve contra sí mismo de manera más intensa. Es entonces cuando aparece la
autoanulación, el autodesprecio y las amenazas de suicidio que provocan en los
demás el perdón. De este modo, los pacientes con TLP sucumben fácilmente a un
trastorno depresivo mayor cuyos principales componentes son las quejas
depresivas hostiles y una irritabilidad demandante y querulante. En otros pacientes
TLP aparecen en ocasiones períodos donde se manifiesta un trastorno bipolar.
Finalmente, comentar que actualmente la asociación entre TLP y abuso de

sustancias es elevada, debido al deseo de estos pacientes de explorar nuevas
sensaciones. Así pues, son propensos a abusar de diferentes sustancias, entre las
que se incluyen el alcohol, la cocaína, el speed y el crack.
Conviene distinguir entre los trastornos del estado de ánimo con síntomas
psicóticos (Eje I) y el TLP. La diferencia esencial entre ellos reside en la historia del
desarrollo de la alteración. Mientras que los trastornos del estado de ánimo con
síntomas psicóticos presentan un inicio rápido. En esta misma línea también
tendremos en cuenta el papel que cumplen los desencadenantes externos: mientras
que en pacientes con trastornos del estado de ánimo si se reducen los estresares
externos se observa mejoría, en los TLP no se observa retorno al equilibrio inicial.
En general, las personas que sufren un trastorno en el Eje I experimentan

emociones egodistónicas (las vivencian como ajenas y extrañas, por lo que buscan
ayuda) y las personas con TLP muestran estados de ánimo egosintónicos (parecen
indiferentes o aceptan sus comportamientos patológicos, sus comportamientos
parecen formar parte natural de sus vidas).
Dentro del Eje II, existen complicaciones para diferenciar TP histriónico del TLP,
dado que los dos tipos tienen una marcada labilidad emocional asociada a
manipulaciones interpersonales y búsqueda de atención. Aquí el TLP se distingue
por sus arranques de cólera interpersonal y sus constantes sentimientos de vacío y
soledad. Esta misma cólera interpersonal diferencia al TLP del prototipo
dependiente: mientras el dependiente responde sumiso y cordial, el TLP ante el
temor al abandono tiene estallidos de ira.
Si bien la personalidad antisocial y la límite comparten el hecho de manipular

en sus acciones, hallamos la diferencia de que el antisocial busca aprovecharse de
los demás y obtener poder, y el límite la atención y el cuidado de los demás.
E. La relación terapéutica.
En el tratamiento de pacientes con TLP suelen surgir dificultades dadas las

características que este trastorno imprime en los individuos.
Aunque pueden cambiar y pasar por periodos de buena adaptación, pues tiene
más posibilidad de cambio y reorganización que un antisocial por ejemplo, también
son comunes las situaciones de no avance durante el proceso terapéutico. El
terapeuta ha de tener muy claros los límites de las sesiones, y ha de establecerlos
explícitamente con este tipo de pacientes, pues es también bastante común el
cambio de horarios, la impuntualidad o faltar a las sesiones sin previa anulación.
Los pacientes con TLP se presentan ante el terapeuta con exigencias, y

comúnmente, con un aire de provocación y desprecio. Por lo general, suelen
anticipar el rechazo. La reacción del terapeuta puede consistir en realizar un exceso
de actividad y la sensación de estar siendo manipulado.
La terapia ha de centrarse, en primer lugar, en un enfoque de apoyo y empatía

con tal de conseguir vínculo terapéutico e implicación por parte del paciente.
Otros objetivos estratégicos importantes con el TLP son:
- Fortalecer su sentido de la identidad, reconstruyendo su autoimagen inestable. El

paciente límite ha de aumentar su autoconocimiento y redirigir sus acciones hacia
objetivos vitales específicos.
- Reforzar tan sólo los comportamientos adecuados durante la terapia.
- Reducir los pensamientos dicotómicos de cara a estabilizar los estados de ánimo
lábiles.
- Entrenamiento en autocontrol de las emociones (identificar el impulso, inhibir la
respuesta automática, identificar alternativas, selección de la respuesta e
instrumentación de la respuesta) con el fin, entre otros, de evitar los estallidos de
ira interpersonales.
- Estabilizar el comportamiento interpersonal paradójico.
- Reducir la emocionabilidad caprichosa.
Y, en fin, toda una serie de técnicas y estrategias dirigidas, a grosso modo, a

equilibrar las polaridades dolor-placer, actividad-pasividad y
TEMA 4. TIPOS DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD (VI)
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACION
sí mismo-los otros.
Criterios para el diagnóstico de F60.6 Trastorno de la personalidad por evitación
Un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de incapacidad y una hipersensibilidad a la

evaluación negativa, que comienzan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos
contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:
(1) Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo
a las críticas, la desaprobación o el rechazo.
(2) Es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que va a agradar.
(3) Demuestra represión en las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado.
(4) Está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales.
(5) Está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de incapacidad.
(6) Se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los demás.
(7) Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades
debido a que pueden ser comprometedoras.
La característica esencial del trastorno de la personalidad por evitación es un

patrón general de inhibición social, unos sentimientos de inadecuación y una
hipersensibilidad a la evaluación negativa que comienzan al principio de la edad
adulta y que se dan en diversos contextos.
Los sujetos con trastorno de la personalidad por evitación evitan trabajos o

actividades escolares que impliquen contacto interpersonal importante,
porque tienen miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo (Criterio
1). Pueden declinar las ofertas de promoción laboral debido a que las nuevas
responsabilidades ocasionarían críticas de los compañeros. Estos individuos evitan
hacer nuevos amigos a no ser que estén seguros de que van a ser
apreciados y aceptados sin críticas (Criterio 2). Hasta que no superan pruebas
muy exigentes que demuestren lo contrario, se considera que los demás son
críticos y les rechazan. Las personas con este trastorno no participan en actividades
de grupo a no ser que reciban ofertas repetidas y generosas de apoyo y protección.
La intimidad personal suele ser difícil para ellos, aunque son capaces de
establecer relaciones íntimas cuando hay seguridad de una aceptación
acrítica. Pueden actuar con represión, tener dificultades para hablar de sí mismos
y tener sentimientos íntimos de temor a ser comprendidos, ridiculizados o
avergonzados (Criterio 3).
Los sujetos con este trastorno, puesto que les preocupa la posibilidad de ser
criticados o rechazados en las situaciones sociales, tienen el umbral para
detectar estas reacciones exageradamente bajo (Criterio 4). Pueden sentirse
extremadamente ofendidos si alguien se muestra crítico o incluso levemente en
contra. Tienden a ser tímidos, callados, inhibidos e “invisibles” por temor a que la
atención vaya a comportar la humillación o el rechazo. Piensan que digan lo que
digan los demás lo van a encontrar “equivocado” y que, por tanto, es mejor no
decir nada. Reaccionan mal a las bromas sutiles que son sugerentes de ridículo o
burla. A pesar de sus ansias de participación activa en la vida social, temen poner
su bienestar en manos de los demás. Los sujetos con trastorno de la personalidad
por evitación están inhibidos en las situaciones interpersonales nuevas
porque se sienten inferiores y tienen una baja autoestima (Criterio 5). Las
dudas respecto a su aptitud social y su interés personal se hacen especialmente
manifiestas en las situaciones que implican interacciones con extraños. Estos
sujetos se creen a sí mismos socialmente ineptos, personalmente poco
interesantes o inferiores a los demás (Criterio 6). Normalmente son reacios a
asumir riesgos personales o a involucrarse en nuevas actividades, ya que
esto puede ponerles en aprietos (Criterio 7). Son propensos a exagerar el
peligro potencial de las situaciones ordinarias, y de su necesidad de certeza y
seguridad puede surgir un estilo de vida restrictivo. Los sujetos con este trastorno
son capaces de anular una entrevista laboral por temor a encontrarse en aprietos
por no vestir adecuadamente. Los síntomas somáticos secundarios u otros
problemas pueden ser una razón suficiente para evitar nuevas actividades.

Según Millon, las personalidades evitadoras son excepcionalmente sensibles a la
crítica social y a la humillación, experimentan sentimientos de aislamiento y tienen
grandes deseos reprimidos de ser aceptados.
Comportamiento observable ansioso. Es fácilmente observable en estos
individuos su sensación general de inquietud y malestar. Muestran constantemente
un estado de temor y nervios, evitando el verse involucrados en situaciones que
puedan resultar problemáticas o que puedan provocar el rechazo o la crítica de los
otros. Ejercen un gran control tanto sobre la ansiedad como sobre la confusión y la
ira.
Comportamiento interpersonal aversivo. Estos individuos evitan las relaciones

sociales estrechas o íntimas a no ser que estén seguros de ser aceptados. Suele
existir una larga historia de mantenimiento de esta distancia para con los demás a
fin de evitar ser avergonzados o humillados. Por lo tanto, se aíslan activamente y
sienten la necesidad de poner distancia entre ellos y los demás, buscando la
soledad y la privacidad y evitando la angustia que les producen las situaciones
sociales. Para poder llevar a cabo esto, el evitador se muestra hipervigilante a las
variaciones en el entorno con tal de eludir el rechazo social y la humillación.
Cognitivamente distraído. Rastrean continuamente su entorno para detectar
posibles amenazas potenciales. Hay presencia de pensamientos internos intrusos y
disruptivos que interfieren en el curso normal de su pensamiento e interfiere en su
comunicación social. Los individuos evitadotes están permanentemente
hipervigilantes a la mayoría de sentimientos, intenciones, muecas y expresiones de
los demás. Esta hipervigilancia provoca, a su vez, un desbordamiento por la
recepción masiva de estímulos que distrae su atención de los elementos realmente
relevantes.
Autoimagen alienada. Estos individuos se ven a sí mismos como personas

ineptas socialmente e inferiores, se evalúan como no atractivos y devalúan sus
logros. De esta manera justifican su aislamiento, rechazo y vacío. Refieren
sensaciones persistentes de soledad y vacío, tienden a ser excesivamente
introspectivos y responsables, percibiéndose a sí mismos como diferentes a los
demás e inseguros de su identidad y valía propia.
Representaciones objetales vejatorias. El mundo interno de los evitadores contiene
recuerdos intensos y conflictivos de relaciones tempranas problemáticas que
pueden reactivarse con pequeños desencadenantes. Presentan serias limitaciones
para experimentar o recordar gratificaciones y pocos mecanismos para canalizar las
necesidades, controlas los impulsos, resolver conflictos o amortiguar los estresantes
externos. Debido a que intentan evitar tanto el mundo que les rodea como los
sentimientos dolorosos cuando se hallan en soledad, el individuo evitador no
encuentra bienestar ni paz.
Mecanismo de defensa: fantasía. El evitador lucha por impedir sus
preocupaciones e intenta interferir en sus propias cogniciones. Las ansiedades y los
impulsos son negados y transformados o distorsionados, dependiendo
excesivamente de la fantasía y la imaginación para conseguir la gratificación de sus
necesidades, el establecimiento de la confianza en sí mismos y la resolución de sus
conflictos. Se adentran en sus ensoñaciones para descargar los afectos frustrados y
los impulsos coléricos sin poner en peligro su seguridad.
Organización morfológica frágil. Lo que mantiene la estructura intrapsíquica de
los evitadores unida es una confianza y dependencia excesiva de la evitación, la
huida y la fantasía. Posee pocas estrategias para hacer frente a las nuevas
situaciones que interpreta como estresantes u oportunidades nuevas.
Luchan entre el afectos y la desconfianza para con los demás. Son incapaces de
actuar por sí mismos debido a sus constantes vacilaciones, y, al mismo tiempo, no
pueden depender de los demás por esta desconfianza a la humillación comentada.
De este modo, la seguridad y la recompensa no pueden obtenerla ni de sí mismos
ni de los demás.
Nivel biofísico.
Estado de ánimo angustiado. Estos pacientes describen tensión, tristeza e ira casi
constantes y confusas. Vacilan entre el deseo de afecto, el miedo a la burla, el
malestar y el embotamiento afectivo.
PROTOTIPO EVITADOR
Fig. 4.5. Configuración de los ámbitos personológicos más relevantes del prototipo
evitador.
Concepción de sí mismo. Se ven a sí mismos como vulnerables al desprestigio y al

rechazo, socialmente ineptos e incompetentes.
Concepción de los demás. Las personas de su entorno son vistas como críticas,
despreciativas y superiores.
Principales creencias. “Es terrible ser rechazado, humillado. Si la gente conociera mi

verdadero yo, me rechazaría. No tolero los sentimientos desagradables”.
Estrategia principal. Estas personas evitan las situaciones que creen son de
evaluación y los pensamientos y sentimientos desagradables.
Este TP presenta alta vulnerabilidad a padecer un trastorno en el Eje I, siendo el

trastorno de ansiedad generalizada el más frecuente, pues sus vidas se ven muy
limitadas y empobrecidas debido a la necesidad de restringir las actividades y
relaciones interpersonales. Tienen una sensación de desastre inminente que cuando
se acentúa puede provocar crisis de angustia.
Del mismo modo, las fobias sociales están también muy arraigadas en el
prototipo evitador, hasta tal punto que es difícil distinguir dónde terminan los
rasgos de personalidad y dónde los síntomas fóbicos.
Asimismo, las personas evitadoras manifiestan síndromes hipocondríacos debido

a la hipervigilancia que prestan a los sonidos y movimientos de su cuerpo. Los
trastornos de conversión son frecuentes y muy variados, desde tics menores y
parálisis motoras hasta la pérdida de la visión o audición.
Aparecen formas variadas del trastorno disociativo, pues estos sentimientos de

extrañeza que conllevan pueden protegerles del impacto de la estimulación
excesiva o del dolor de la humillación social, pareciendo así los acontecimientos
como irreales o desconectados.
En lo referente al Eje II, la personalidad evitadora presenta un mayor

solapamiento con las personalidades esquizoide, depresiva, dependiente y
paranoide, aunque también existen correlaciones con los prototipos negativista y
límite.
E. Diagnóstico diferencial
El TP por Evitación puede confundirse fácilmente con la Fobia social dado que su
tendencia es a solaparse. Para Millon existen dos distinciones básicas. En primer
lugar, en los comportamientos socialmente aversivos de las personas con un TP
existe una cualidad difusa e invasora de todas las áreas de la vida, en contraste con
la especificidad del objeto fóbico y la intensidad de la respuesta fóbica. En segundo
lugar, el síntoma fóbico no se asocia a la gran cantidad de rasgos que caracterizan
la personalidad, como la baja autoestima y el deseo de aceptación (Millon, 1999).
También puede confundirse con otros TP. Las personas evitadoras desean ser
aceptadas socialmente y padecen intensamente su soledad, mientras que el
esquizoide es genuinamente indiferente a las cuestiones sociales y sus emociones
están intrínsecamente embotadas. Las personalidades esquizotípicas difieren de las
evitadoras en sus evidentes excentricidades y su extraño discurso, así como en las
ideas de referencia. Los evitadores carecen de estas peculiaridades y en vez de esto
presentan una anticipación constante de las humillaciones, un temor al rechazo
interpersonal, una necesidad de afecto, una falsa autoestima y un deseo de
aceptación social.
Las personalidades paranoides comparten muchas características, en especial la

suspicacia y el temor a un entorno que les resulta amenazador, pero en el evitador
es fruto de la baja autoestima y en cambio en el paranoide deriva de su presunción
de malicia por parte de los demás.
Las personalidades evitadoras y las dependientes manifiestan sentimientos de
inadecuación personal, pero difieren en que los segundos responden a la crítica
incrementando su sumisión y exhibiendo una voluntad de mantener la relación a
cualquier precio, mientras que los primeros se distancian de quienes expresan
evaluaciones negativas.
F. La relación terapéutica.
El paciente evitador se presentará en consulta con un aire de tensión y un

discurso lento, parco y repleto de indecisiones. Sus pensamientos revelan confusión
ocasional y su conducta observable es muy controlada e hipoactiva, aunque puede
estar salpicada de arranques de nerviosismo o movimientos rápidos y bruscos. En
las primeras sesiones, por lo general, evitará el contacto ocular con el terapeuta.
Este tipo de TP es de los que habitualmente solicita terapia. Aunque a priori

(dadas las características de este TP) el pronóstico es malo, si el terapeuta
comienza por ganarse su confianza y establece una alianza fuerte logrará evitar la
tendencia de este tipo de pacientes a contar sólo aquello que creen que mantendrá
una buena imagen ante el terapeuta.
El objetivo prioritario en la intervención será restablecer el equilibrio entre las

polaridades placer-dolor, puesto que estos individuos tienen notables dificultades
para experimentar placer: han de centrarse de manera activa en los estímulos
agradables y disminuir la evitación activa de los estímulos potencialmente
dolorosos.
Del mismo modo, otro objetivo estratégico consistirá en contrarrestar las

perpetuaciones de la siguiente manera:
- Invertir el aislamiento social.

- Disminuir la suspicacia/comportamiento temeroso.
- Moderar la hipersensibilidad perceptiva.
- Desarmar la interferencia cognitiva intencionada.

Tipos de Trastornos de La Personalidad

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TEMA 4.

TIPOS DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD (I)

El trastorno paranoide de la personalidad es un patrón de desconfianza y

El trastorno esquizoide de la personalidad es un patrón de desconexión de las

El trastorno esquizotípico de la personalidad es un patrón de malestar intenso

El trastorno antisocial de la personalidad es un patrón de desprecio y violación

El trastorno límite de la personalidad es un patrón de inestabilidad en las

El trastorno histriónico de la personalidad es un patrón de emotividad excesiva

El trastorno narcisista de la personalidad es un patrón de grandiosidad,

El trastorno de la personalidad por evitación es un patrón de inhibición social,

El trastorno de la personalidad por dependencia es un patrón de

El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es un patrón de

El trastorno de personalidad no especificado es una categoría disponible para

Los trastornos de la personalidad están reunidos en tres grupos (clusters) que

Características diagnósticas de los trastornos de personalidad según el

El diagnóstico de los trastornos de personalidad requiere una evaluación de los

El clínico tiene que valorar la estabilidad de los rasgos de personalidad a lo largo

Los rasgos de personalidad desadaptativos específicos que no traspasan el

Trastornos de personalidad, según Millon.

A: Personalidades con dificultades para el placer.

- Trastornos esquizoides de la personalidad: el patrón social.

B: Personalidades con problemas interpersonales.

- Trastornos de la personalidad por dependencia: el patrón sumiso.

C: Personalidades con conflictos intrapsíquicos.

- Trastornos sádicos de la personalidad: el patrón de abuso.

D: Personalidades con déficit estructurales.

- Trastornos esquizotípicos de la personalidad: el patrón excéntrico.

A pesar de estas dos clasificaciones, se puede observar que los tipos de TP

A continuación realizaremos un estudio de los TP más comunes y relevantes en

TEMA 4. TIPOS DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD (I)

TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD

A. Características según el DSM-IV-TR.

Criterios para el diagnóstico de F60.8 Trastorno narcisista de la personalidad

Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), una necesidad de

(4) Exige una admiración excesiva

(9) Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios

Los sujetos con este trastorno tienen un sentido grandioso de autoimportancia

Es frecuente que de forma implícita en la exageración de sus logros se dé una

Las pretensiones de estos sujetos se demuestran en las expectativas

Generalmente, los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad carecen de

Los comportamientos arrogantes y soberbios caracterizan a estas personas.

B. Características según Millon.

Millon, autor que probablemente ha realizado la aportación de mayor relevancia a la

Comportamiento interpersonal explotador. Suelen explotar a los demás, tomarse

Autoimagen admirable. Creen que son personas de mérito especial, cuando no

Representaciones objetales superficiales. Las representaciones internalizadas de las

Organización morfológica espúrea. La organización estructural del mundo interno

Fig.4.1. Configuración de los ámbitos personológicos más relevantes del prototipo

C. Pensamientos automáticos y creencias, según Beck.

Desde la terapia cognitivo-conductual, y siguiendo la línea previamente establecida

Concepción de sí mismo: Especial, único. Merece reglas especiales y diferentes a

Estrategia principal. Manipular al entorno y entrar en dinámicas de competición

D. Comorbilidad con otros trastornos y síndromes.

En lo que respecta a comorbilidades con trastornos del Eje I, el trastorno distímico,

En la clínica encontramos a menudo perfiles que combinan rasgos de diferentes

La personalidad narcisista evita la dependencia, busca la admiración de los demás y

También pueden surgir dudas a la hora de distinguir la personalidad narcisista de la

Respecto al trastorno obsesivo de la personalidad, las personas que lo sufren se

Los individuos con trastorno narcisista de personalidad no suelen estar inclinados a

TEMA 4. TIPOS DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD (II)

TRASTORNO HISTRIONICO DE LA PERSONALIDAD

A. Características según el DSM-IV-TR.

Criterios para el diagnóstico de F60.4 Trastorno histriónico de la personalidad