inves sue womo 3 WN] os uecisrnos : NOTARIAS f se Me cee, ‘SAREN DPCFLZA e DIREGCION DE PREVENGION, CONTROL Y FISGALIZACION DE LEGITIMAGION DE CAPITALES DEL SAREN DECLARAGION JURADA DE ORIGEN Y DESTINO LICITO DE FONDOS DE ACUERO'ALO ESTABLEGIDO EN FL ART. 17 DE LA RESOLUGION N* 180 PUBLICADAEN GACETA OFICIAL DE LA REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA W" 39,607 DEL 10 DE JUNIO DE 2011, DE La NORMATIVA PARA APREVENCION, CONTROL Y FISCALIZACION DE LAS OPERACIONES DE LEGITIMACION DE CAPITALES Y FINANCIAMIENTO AL TERRORISHO APLICABLES EN LAS OFICINAS REGISTRALES Y NOTARIALES DE LA & REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. Yo, de nacionalidad, ie mayor de edad, estado civil ; titular de la cédula de identidad y/o pasaporte. N° de profesién/ocupacion _ habil:_y domicitiado (a) en } : j en representacion de: 7 dedicata‘a z DECLARO "BAJO. FE DE JURAMENTO, que Jos capliales, bieties, haberes, valores. 0 titulos “del acto’ 0 negocio jurldico’” a. ‘objeto. de proceden de actividades Ticitas, 1o cual puede ser corroborado por los organismos competentes ¥ no. tienen relacion alguna con dinefo, capitales, bienes, haberes, valores 0 titulos que se consideren producto de las actividades o acciones ilicitas contempladas--enla Ley Organica’ Contra la Delincuencia Organizada Financiamiento al:Terrorismo, lo en la Ley Organiea de Drogas. En alos dias del mes de de, Nombre ¥y Apeliido del Funcionari Firma del Declaranite: CL Firma: Huellas Dactleres del Declorante DATOS DEL DOCUMENTO COD. OFIGINA! = z 2 FECHA: j ‘ ‘ANNO: MATRICULAY ASIENTO:, Tomo: NOMERO: PROTOCOLS: SEED. Pulgor Pulao ‘derecho Iaquierdo io