Fecha de recepción: ___ /___ / ______

Recibido por:

PLANILLA PARA INSCRIPCIÓN DE PASANTÍAS

Nombre y Apellido:​ _________________________________________

Cédula de Identidad:​ _______________

Cohorte: _______________ Trimestre: _______________ Carrera: _______________

E-mail personal: ______________________________ Teléfono: _________________

Marque con una (X) el tipo de pasantía que le corresponda:

Rotaciones Prácticas Profesionales I Prácticas Profesionales II Prácticas Profesionales III Prácticas Profesionales IV

IMPORTANTE

CENTROS ASISTENCIALES DESIGNADOS:

Rotaciones y Pasantías Hospitalarias: ​METROMED y Grupo Médico Santa Paula.

Prácticas Profesionales I: ​Hospital Vargas de Caracas.

Prácticas Profesionales II: ​Hospital Ana Francisca Pérez de León II.

Prácticas Profesionales III: ​Materno Infantil de Caricuao.

Prácticas Profesionales IV: ​Brigada de restablecimiento de vías y atención de emergencias.

Firma del estudiante:​ ____________________ ​Control de estudios:​ ____________________