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PAGOS
5%
REALIZADOS
$ 7,000.00 $ 5,000.00 $ 2,000.00 $ 100.00
$ 2,500.00
$ 1,000.00 BASE DIFERENCIA

$ 10,500.00 $ 5,000.00 $ 5,500.00 $ 275.00

$ 175.00

TRANSFERENCIA EFECTUADA AL EXTERIOR

POR MEDIOS DE INSTITUCIONES
FINANCIERAS

Banco Pichincha BASE DIFERENCIA 5%

$ 10,000.00 $ 1,200.00 $ 8,800.00 $ 440.00
 5%
$ 170.00 $ 8.50
$ 25.00 $ 1.25

$ 295.00 $ 14.75

$ 5.00 VALOR

VALOR FINAL
$ 620.00 PARA
FORMULARIO
 FORMULARIO MÚLTIPLE DE PAGOS No. 001

FORMULARIO 106 PERIODO TRIBUTARIO

RESOLUCIÓN N° NAC- IMPORTANTE: SÍRVASE LEER MES AÑO
DGERCGC16-00000125 101 102
INSTRUCCIONES AL REVERSO 0 2 2 0 2 0

200 IDENTIFICACIÓN DEL SUJETO PASIVO (CONTRIBUYENTE)

RUC RAZÓN SOCIAL, DENOMINACIÓN O APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
201 202
1 3 8 4 7 5 3 5 9 8 0 0 1 P E D R O C E V A L L O S
CIUDAD CALLE PRINCIPAL AV. CHONE NÚMERO
203 204 205
SANTO DOMINGO 0 9 9 5 7 8 4 5 6 3

300 IDENTIFICACIÓN DE LA OBLIGACIÓN TRIBUTARIA

CÓDIGO IMPUESTO DESCRIPCIÓN
301 302
4 5 8 0 IMPUESTO SALIDA DIVISAS
CÓDIGO N°. DE DOCUMENTO CUOTA N°. FORMULARIO DECLARACIÓN
DOCUMENTO NÚMERO
303 304 305 306
0 0 NO ESPECIFICO

DECLARO QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS EN ESTA DECLARACIÓN SON

EXACTOS Y VERDADEROS, POR LO QUE ASUMO LA RESPONSABILIDADES LEGALES
QUE DE ELLAS SE DERIVEN (Art. 101 de la Codificación 2004-026 de la L.R.T.I.)

900 VALORES A PAGAR Y FORMA DE PAGO

IMPUESTO 902 $620

FIRMA SUJETO PASIVO FIRMA CONTADOR INTERESES POR MORA 903
NOMBRE : JUAN PEREZ NOMBRE : BRICEÑO STEVEN MULTAS + RECARGOS 904

198 N°. CI. o

###
2 7### 7 ###
5### N°.
###
6 5 199 RUC ###
###
###
###
######
4 7 0###
###
###TOTAL PAGADO 902 + 903 +904 999 $620
Pasaporte

MEDIANTE CHEQUE, DÉBITO BANCARIO, EFECTIVO U OTRAS FORMAS DE PAGO 905 $620
MEDIANTE COMPENSACIONES 906 USD
MEDIANTE NOTAS DE CRÉDITO 907 USD
MEDIANTE TÍTULOS DEL BANCO CENTRAL (TBC) 925 USD

DETALLE DE NOTAS DE CRÉDITO DETALLE DE COMPENSACIONES TÍTULOS DEL BANCO CENTRAL

908 N/C No 910 N/C No 912 N/C No 914 N/C No 916 Resol. No 918 Resol. No (TBC)

909 USD 911 USD 913 USD 915 USD 917 USD 919 USD 920 USD