Nombre:______________________________________ Edad:_________________________

Fecha de Evaluación:____________________________Cedula:________________________

MMSE
DOMINIO TOTAL
ORIENTACIÓN /10
Año Mes Fecha Día Hora
País Ciudad Departamento Lugar Piso

FIJACIÓN /3
CASA MESA ARBOL

ATENCIÓN Y CÁLCULO/5
93 86 79 72 65

EVOCACIÓN/3
CASA MESA ARBOL

DENOMINACIÓN/2
Esfero Anteojos
REPETICIÓN/1
En un trigal habían cinco perros
SEGUIMIENTO DE ORDENES/3
Tome la hoja con la mano izquierda
Dóblela por la mitad
Colóquela encima de la silla
LECTURA/1
ESCRITURA/1
COPIA DE DISEÑO /1
TOTAL
CIERRE LOS OJOS

ESCRIBA UNA FRASE

COPIE EL DISEÑO