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22.

Nutrición y osteoporosis
JOSÉ MANUEL QUESADA GÓMEZ

Conceptos clave

• La osteoporosis constituye un importante problema de salud pública por las frac-
turas que produce y las consecuencias de ellas derivadas.

• Además de practicar ejercicio diario moderado, suprimir el consumo de tabaco


y restringir el de alcohol, un asesoramiento nutricional resulta fundamental para
fomentar la salud ósea y minimizar el riesgo de fracturas asociadas al envejeci-
miento.

• En mujeres posmenopáusicas osteoporóticas sería recomendable una ingesta


diaria de unos 1.200 mg de calcio, preferiblemente obtenido de la dieta, para
minimizar potenciales riesgos CV.

• La vitamina D es fundamental para la absorción del calcio dietético y la buena


salud del hueso. Diariamente se precisan 800-1.200 UI (20-30 µg).

• La vitamina D se obtiene fundamentalmente por la toma de sol. Este aporte se


cuestiona por el envejecimiento y riesgo de cáncer cutáneo. Pocos alimentos la
contienen, por lo que deben emplearse alimentos enriquecidos.

• Por la acidosis metabólica que producen, es recomendable disminuir la ingesta de


proteínas animales, quesos con alto contenido proteico, aves de corral, y aumen-
tar el consumo de pescado, sobre todo azul, rico en AG n-3, proteínas vegetales,
soja, frutas y verduras.
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MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD • NUTRICIÓN Y ENFERMEDAD

(1) • Entre las verduras se deberá aumentar el consumo de repollo, coles, perejil, coli-
Kanis JA, Burlet N, Cooper y flor, espinacas, brécol o lechuga por su mayor contenido en vitamina K y aquellas
col. European guidance for the
diagnosis and management of que contengan fólico.
osteoporosis in postmenopausal
women. Osteoporos Int La disminución de la sal común de nuestra dieta y el empleo de aguas minera-
• 
2008;19:399-428.
les bicarbonatadas contribuirá significativamente a la salud ósea y a minimizar el
(2) riesgo de osteoporosis y fracturas.
Herrera A, Martínez AA,
Ferrández L y col. Epidemiology Deberíamos moderar el consumo de alimentos suplementados en vitamina A. La
• 
of osteoporotic hip fractures in vitamina A es necesaria para la salud, crecimiento y normal mantenimiento del
Spain. Int Orthop 2006;30:11-14.
hueso. Sin embargo, a dosis altas puede ser perjudicial, porque inhibe la acción
de la vitamina D e incrementa la resorción del hueso.

1 • Introducción fracturados, un 20% fallece al ingreso, y el


33%, en el primer año después de la fractura.
La pérdida de masa ósea y de resistencia a la Del 67% restante, un 30% necesita ayuda do-
fractura se asocia al envejecimiento. La osteo- miciliaria, un 50% precisa ingreso en centro de
porosis constituye la principal causa de fractu- crónicos y sólo un 20% es independiente(2).
ras en mujeres y hombres de mediana edad y
ancianos, determinando un riesgo de por vida
de fracturas vertebrales, de cadera, u otras frac- 1.1. Osteoporosis: definición
turas periféricas, de aproximadamente un 46% y epidemiología
para mujeres y un 22% para varones. La combi-
nación de alta prevalencia y gran morbilidad de La osteoporosis se define como una enferme-
esta enfermedad hace que la osteoporosis sea dad generalizada del esqueleto caracterizada
un gran problema de salud pública en las socie- por baja masa ósea y deterioro de la microarqui-
dades desarrolladas, por sus graves conse- tectura que compromete la calidad del hueso,
cuencias médicas, psicológicas, físicas y socia- con aumento de la fragilidad y consiguiente
les, y el elevado gasto derivado de su predisposición a las fracturas. Las fracturas
tratamiento(1). Paradójicamente, el 90% de los óseas pueden ocurrir en todo el esqueleto, pero
gastos asociados a la osteoporosis deriva de las más frecuentes aparecen en columna, cade-
las fracturas, y tan sólo un 10% se debe a pre- ra y antebrazo.
vención.
La valoración de la DMO mediante densitome-
En España, la osteoporosis es tan prevalente tría ósea por DEXA es el factor que da más in-
como la DM o la EPOC y requiere más camas formación pronóstica sobre el riesgo de fractu-
de hospitalización que el cáncer de mama, el ras osteoporóticas; por eso, los criterios
infarto de miocardio, la EPOC o la DM2. En diagnósticos de osteoporosis se establecen
nuestro país se producen más de 50.000 frac- según la DMO, en base a los de la OMS de
turas de cadera, que ocupan un 20% de las 1992. Normal, hasta –1 desviación estándar
camas de traumatología, con un coste cercano (DE); osteopenia, entre –1 y –2,5 DE, y osteopo-
al millón de euros al año. De los pacientes rosis, por debajo de –2,5 DE del pico de masa
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22.  NUTRICIÓN Y OSTEOPOROSIS • MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD

ósea(1). Definimos que la osteoporosis es grave paracrinas y homeostasis del calcio u otros ele-
o establecida cuando, además de los criterios mentos bioactivos.
densitométricos citados se ha producido una
fractura por fragilidad. Estos factores dietéticos incluyen minerales inor-
gánicos: calcio, fósforo, magnesio, sodio, pota-
sio y otros elementos traza, vitaminas A, D, E, K,
1.2. Factores de riesgo C y algunas del grupo B, y macronutrientes como
de osteoporosis proteínas o AG. A continuación revisamos la evi-
dencia que sustenta una posible intervención de
La baja masa ósea, el sexo femenino y la edad, factores dietéticos como suplementos alimenti-
son factores principales de riesgo de osteopo- cios en osteoporosis.
rosis. La DMO, en un momento dado de la vida,
depende del pico conseguido en la juventud y
de la cantidad perdida con el envejecimiento y 2 • Nutrientes que mejoran
tras la menopausia. La DMO depende funda- la salud ósea
mentalmente de factores genéticos, hormona-
les –especialmente de las hormonas sexuales y 2.1. Calcio
calciotropas (destacando el sistema endocrino
de la vitamina D)–, y ambientales. Entre estos El calcio es el ión más abundante en el esquele-
últimos destacan los factores derivados de la to, aproximadamente 1.000 g, en forma de
forma de vida, e incluyen ejercicio, consumo de cristales de hidroxiapatita, que contiene tam-
tabaco o alcohol, enfermedades padecidas; al- bién fósforo y agua y ejerce en los huesos dos
gunos fármacos como corticoides y tiazolidinas, funciones básicas: mantiene la integridad es-
y la dieta, incluyendo los denominados alimen- tructural y regula la función metabólica. El calcio
tos funcionales. aportado por la dieta es fundamental para la
correcta mineralización del osteoide y contribu-
Aunque la nutrición tan solo es un factor de ye a mantener la cantidad (DMO) y la calidad del
riesgo de osteoporosis, un asesoramiento nutri- hueso. Sin embargo, el calcio tiene funciones
cional simple y barato, basado en pruebas cien- biológicas celulares muy importantes, por lo
tíficas sólidas, resulta fundamental para fomen- que debe mantenerse siempre dentro de un
tar la salud ósea y minimizar el riesgo de rango de concentración mínima en líquidos ex-
fracturas asociadas al envejecimiento. tracelulares. Por ello, la insuficiencia dietética de
calcio nunca deteriora las funciones biológicas
celulares, sino que pone en marcha mecanis-
1.3. Dieta, nutrición mos de movilización de calcio desde el reservo-
y salud ósea rio óseo, para mantener normales los niveles
extracelulares, a costa de la cantidad y estruc-
Una gran parte de los nutrientes y componentes tura (calidad) del hueso.
de los alimentos que constituyen la dieta coti-
diana en España puede tener un considerable La suplementación de calcio resulta efectiva
efecto positivo o negativo sobre la salud ósea, para reducir la pérdida de hueso que se produ-
mediante la modificación del metabolismo o ce después de la menopausia, especialmente
estructura del hueso, acciones endocrinas y en las mujeres que toman poco calcio en su
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(3) dieta. Un reciente metaanálisis, que incluye has- transporte más pasivo del calcio entre una y
Shea B, Wells G, Cranney A y
ta quince ensayos clínicos, indica que un suple- otra célula de la mucosa intestinal y depende
col; Osteoporosis Methodology
Group; Osteoporosis Research mento a la dieta habitual entre 500 y 2.000 mg de la concentración de calcio iónico disponible
Advisory Group. Calcium
supplementation on bone loss
diarios, reduce la perdida de hueso después de en la luz intestinal. La absorción del calcio se
in postmenopausal women. la menopausia(3). produce, en su mayor parte (90%) en el intesti-
Cochrane Database Syst Rev
2004;(1):CD004526. no delgado, y solo una parte residual en el co-
En mujeres posmenopáusicas osteoporóticas lon, pero puede aumentarse por la fermenta-
(4) sería recomendable una ingesta diaria de calcio ción ácida. Diversos constituyentes de los
Quesada Gómez JM, Mata
Granados JM, Delgadillo J y entre 1.200-1.500 mg para conseguir un balan- alimentos han sido clásicamente considerados
col. Low calcium intake and ce metabólico equilibrado. Pero cuando se ha-
insufficient serum vitamin D potenciadores de la absorción de calcio desta-
status in treated and non-treated cen encuestas dietéticas se evidencia que un cando algunos componentes de la leche como
postmenopausal osteoporotic
women in Spain. J Bone Miner
porcentaje muy importante de población en to- lactosa, lactulosa y fosfopéptidos de caseína.
Metab 2007;22:S309. dos los grupos de edad no logra alcanzar ese En la actualidad se está valorando el efecto de
mínimo recomendado de calcio(4). oligosacáridos(6).
(5)
Reid IR, Bolland MJ,
Sambrook PN y col. Calcium En el momento actual se está debatiendo un
supplementation: balancing the
potencial incremento del riesgo CV, principal-
cardiovascular risks. Maturitas
2011;69:289-295.
2.2. Vitamina D
mente infarto agudo de miocardio(5), en pacien-
tes tratados con suplementos farmacológicos
(6) La vitamina D se aporta al organismo en un 90%
Cashman KD. A prebiotic de calcio; no existen datos sobre si el calcio
substance persistently enhances
por la exposición al sol y algo menos de un 10%
procedente de la dieta puede condicionar el
intestinal calcium absorption and a partir de la dieta habitual o suplementada. Es
increases bone mineralization mismo efecto.
in young adolescents. Nutr Rev fundamental para la absorción transcelular de
2006;64:189-196.
calcio y su deficiencia es un factor decisivo para
Además de la ingesta de calcio, de la dieta y de
el desarrollo de la osteoporosis. Al disminuir la
(7) suplementos, la facilidad de absorción del mis-
Holick MF. Vitamin D deficiency. N absorción intestinal de calcio se estimula la se-
Engl J Med 2007;357:266-281. mo es también un factor crítico. El calcio conte-
creción de PTH, produciéndose un hiperparati-
nido en alimentos se encuentra en forma de
roidismo secundario para obtener calcio del
sales o unido a otros componentes de la dieta
hueso que origina un hueso poco mineralizado,
formando complejos que contienen iones de
calcio (Ca++) y, antes de que pueda ser absorbi- de peor calidad y susceptible de padecer frac-
do, debe ser liberado a una forma soluble, ioni- turas osteoporóticas. Entre las acciones no vin-
zada. En este proceso, es fundamental el con- culadas al metabolismo óseo, la insuficiencia en
tenido ácido del estómago. Por lo que el empleo vitamina D produce debilidad muscular que au-
de agentes antiácidos como los inhibidores de menta la predisposición a las caídas, aumentan-
la bomba de protones tipo omeprazol podría do el riesgo de fracturas.
disminuir la absorción intestinal de calcio.
Además del efecto que tiene sobre la salud
Una vez en una forma soluble, el calcio es ab- ósea, la insuficiencia en vitamina D puede con-
sorbido por dos rutas: transcelular y paracelu- tribuir al desarrollo de EC o degenerativas,
lar. La vía transcelular es saturable con meca- como algunos tipos de cáncer (mama, próstata
nismos complejos en los que juega un papel y colon principalmente), EC inflamatorias, au-
predominante la disponibilidad de vitamina D toinmunes, alteraciones metabólicas, HTA o
en el organismo. La vía paracelular implica un susceptibilidad a infecciones(7).
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22.  NUTRICIÓN Y OSTEOPOROSIS • MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD

La eficiencia de la síntesis cutánea depende de muscular, equilibrio, efectos vasculares y tensión (8)
la cantidad de fotones ultravioleta B que pene- Boonen S, Lips P, Bouillon R y
arterial(7).
col. Need for additional calcium
tran en la epidermis. Esto explica por qué en to reduce the risk of hip fracture
with vitamin D supplementation:
latitudes al norte del paralelo 35°, prácticamen- Parece que la eficacia de la vitamina D depende evidence from a comparative
te toda España, no se sintetiza vitamina D du- de su combinación con suplementos de calcio, metaanalysis of randomized
controlled trials. J Clin Endocrinol
rante los meses de invierno. Además, existen pero no se precisa la cantidad de calcio que Metab 2007;92:1415-1423.
diversos factores que limitan la síntesis cutánea: debe suplementarse. La cantidad habitualmen-
envejecimiento, toma de sol con cremas protec- te recomendada de calcio es de 1.200 mg dia-
toras, etc.(7). rios, pero la mayoría de las veces resulta com-
plicado conseguir esa cantidad tan solo por
En España, como en otros países del centro y el medio del aporte dietético(4). Cabe destacar que
sur de Europa, pocos alimentos están enrique- si conseguimos niveles séricos de vitamina D
cidos con vitamina D y los que lo están no lo superiores a 18 ng/ml, se optimiza la absorción
están de modo suficiente. En cualquier caso, del calcio dietético, pudiendo ser suficiente una
aun llevando una alimentación saludable, es ingesta de unos 800 mg/día de calcio, mucho
complicado conseguir una ingesta mayor de menos de la cantidad recomendada.
200 UI (5 µg) cada día, muy lejos de las 800-
1.200 UI (20-30 µg) diarias que tienden a reco- La magnitud de la prevalencia de la insuficiencia
mendarse en la actualidad. Esto explica la ele- en vitamina D y su repercusión sobre la salud
vada prevalencia de insuficiencia en vitamina D ósea en particular y de todo el organismo en
(niveles de 25OHD, menores de 30 ng/ml), que general, constituye un grave problema de salud
afecta a más del 50% de la población y que pública y hace imprescindible que se promue-
sobrepasa el 70% en mujeres posmenopáusi- van políticas sanitarias, de educación en hábitos
cas(4,7). saludables, pero, sobre todo potenciar el desa-
rrollo de alimentos funcionales enriquecidos en
Diversos metaanálisis recogen datos de la suple- calcio y especialmente en vitamina D.
mentación con vitamina D, acompañada o no de
suplementos de calcio, sobre la osteoporosis y
las fracturas derivadas(8). Los suplementos de 2.3. Vitamina K
vitamina D3 oral de más de 700-800 UI (17,5-20
µg)/día, reducen el riesgo de fractura de cadera La vitamina K es un cofactor esencial en la
y de cualquier fractura no vertebral en un 25%; γ-carboxilación de proteínas con residuos
no así, la suplementación con 400 UI (10 µg)/día. γ-carboxiglutámicos (Gla). La γ-carboxilasa mi-
La reducción en el riesgo de fractura es propor- crosomal facilita la conversión pos-translacional
cional a los niveles de 25OHD, y se observa un de Glu a residuos Gla. Además del más conoci-
claro descenso en el riesgo de fractura a medida do proceso de γ-carboxilación hepática, de
que la concentración de 25OHD es superior a gran importancia en el proceso de coagulación
25-30 ng/ml. Además, la administración de su- (protrombina, factores VII, IX y X de la coagula-
plementos de vitamina D disminuye el riesgo de ción), la γ-carboxilación de proteínas óseas
caídas en un 21%, y este efecto se observa como la osteocalcina (la más abundante en
también en pacientes ancianos no deficientes en hueso), “Matrix-Gla-Protein” o la proteína S, tie-
vitamina D. Esta acción de la vitamina D está ne gran trascendencia para la salud ósea. La
vinculada a su efecto sobre la fuerza y potencia deficiencia en vitamina K, produce osteocalcina
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MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD • NUTRICIÓN Y ENFERMEDAD

(9) infra γ-carboxilada (ucOC), la cual además de escarola, repollo y espárragos. Coliflor, aguaca-
Katsuyama H, Otsuki T, Tomita M ser un índice del estatus nutricional en vitamina te, apio, guisantes y calabaza proporcionan
y col. Menaquinone-7 regulates
the expressions of osteocalcin, K, es predictor de riesgo de fractura de cadera. unos 11-50 µg. También son una buena fuente
OPG, RANKL and RANK in
osteoblastic MC3T3E1 cells. Int J
de vitamina K los aceites vegetales y los cerea-
Mol Med 2005;15:231-236. La vitamina K actúa sobre osteoblastos, a los les. La vitamina K2 o menoquinona es una forma
que se incorpora por un proceso de endocitosis de producción bacteriana y se encuentra tam-
(10)
Booth SL, Tucker KL, Chen H y
a través del low-density lipoprotein receptor-rela- bién en alimentos fermentados (por ejemplo, el
col. Dietary vitamin K intakes are ted protein (LPR1). Suprime la proliferación celu- natto, un alimento típico de la cocina japonesa a
associated with hip fracture but
not with bone mineral density in lar e induce RNAm de osteocalcina, osteoprote- partir de la fermentación de la soja con el Baci-
elderly men and women. Am J gerina y RANKL(9). En su acción sobre el hueso, llus natto), poco consumidos en España.
Clin Nutr. 2000;71:1201-1208.
la vitamina K es sinérgica con la vitamina D.
Como vemos en la clasificación de los alimentos
Varios estudios observacionales muestran aso- según su contenido en vitamina K que se mues-
ciación entre riesgo de fractura e ingesta/niveles tra en la Tabla 1, la dosis de vitamina K emplea-
séricos bajos de vitamina K1 y altos de ucOC. da en algunos estudios (1 mg/día) es difícil de
Paradójicamente, la asociación con la DMO es obtener por medios dietéticos convencionales,
menos consistente(10). La asociación de DMO y para conseguirla se requerirían suplementos o
baja y niveles altos de ucOC multiplica por cinco el empleo de alimentos funcionales.
el riesgo de fracturas. En la cohorte del estudio
Framingham, los ancianos que mantenían de Aunque en la actualidad la vitamina K no puede
modo prolongado una ingesta de vitamina K1 en recomendarse como estrategia terapéutica
el cuartil alto (mediana 254 µg/día), tenían un para la prevención de la fractura osteoporótica,
riesgo relativo ajustado de fractura de cadera los suplementos alimenticios de vitamina K pue-
menor que los que tenían una ingesta en el den contribuir a una reducción de fracturas.
cuartil inferior (mediana 56 µg/día)(10) y en el es- Actualmente se están efectuando varios estu-
tudio de la salud de las enfermeras una ingesta dios de intervención para evaluar el impacto
menor de 109 µg/día de vitamina K1 se asocia- potencial que, para la salud del hueso, puede
ba con un riesgo aumentado de fractura. tener la vitamina K como ingrediente de alimen-
tos funcionales.
La suplementación con dosis elevadas de vita-
mina K1 (1 mg/día) junto con un suplemento de
vitamina D (8 µg/día), calcio (500 mg/día), mag- 2.4. Homocisteína, folato
nesio (150 mg/día) y cinc (10 mg/día), redujo la y complejo B
pérdida ósea en cuello femoral, pero no en co-
lumna lumbar. La homocisteína es un aa que contiene azufre,
formado a partir del aa esencial metionina. De-
Sabemos que la ingesta diaria habitual de vita- fectos del metabolismo intracelular de causa
mina K es claramente insuficiente. La vitamina K1 genética y nutricional, como una ingesta inade-
o filoquinona es parte del sistema de fotosíntesis cuada o niveles bajos de ácido fólico, riboflavina
y se encuentra en verduras verdes, de las que el (vitamina B2), piridoxina (vitamina B6) o cobala-
brécol es un buen ejemplo. Entre las verduras mina (vitamina B12), que son cofactores o sus-
que proporcionan más de 50 µg por ración, se tratos de enzimas relacionados con el metabo-
encuentran las espinacas, coles de Bruselas, lismo de la homocisteína, producen su elevación
361
22.  NUTRICIÓN Y OSTEOPOROSIS • MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD

Tabla 1. Clasificación de los alimentos según su contenido en vitamina K (µg/100 g (11)


de parte comestible de alimento)(11) Smolin LA, Grosvenor MB.
Nutrition. Science and
Applications. John Wiley & Sons.
Hoboken, NJ. 2007.
Vitamina
K

Alto > 150 µg Medio 50-150 µg Bajo < 50 µg

_ _ Leche, queso, yogur,


mantequilla

_ Carnes, hígado Carnes magras, huevos,


pescados

Coles, perejil, repollo, Judías verdes, pepino,


espinacas, brécol, lechuga, Zanahorias, patatas tomate, champiñones
escarola

_ _ Manzanas, naranjas, fresas,


plátanos

_ _ Trigo, maíz

en suero. La homocisteína sérica elevada inter- Cada vez hay más pruebas experimentales, clí-
firiere con la formación de los enlaces cruzados nicas y epidemiológicas que demuestran que
de colágeno y estimula el reclutamiento de os- niveles séricos elevados de homocisteína se
teoclastos lo que produce un hueso de menor asocian, independientemente de la DMO y de
DMO y calidad, más predispuesto a la fractura. otros factores de riesgo, con un mayor riesgo de
362
MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD • NUTRICIÓN Y ENFERMEDAD

(12) fracturas. Además, niveles bajos de las vitaminas conjunto, aumentan la DMO, el contenido mine-
McLean RR, Jacques PF, Selhub B12 y B6 se asocian inversamente con el riesgo de ral, reducen los marcadores de remodelado y
J y col. Plasma B vitamins,
homocysteine, and their relation fractura de cadera, por lo que parece que su minimizan la pérdida de masa ósea asociada al
with bone loss and hip fracture in
elderly men and women. J Clin
deficiencia ejerce efectos nocivos sobre el hueso, envejecimiento, por lo que la toma de isoflavo-
Endocrinol Metab 2008;93:2206- no solo incrementando la homocisteína(12). nas de soja se asocia beneficiosamente con
2212.
marcadores de salud ósea al menos en 16 estu-
(13)
Aunque no hay estudios disponibles, desde una dios observacionales en humanos(13).
Messina M, Ho S, Alekel aproximación teórica, una suplementación con
DL. Skeletal benefits of soy
isoflavones. A review of the folato y vitamina B12, sería una estrategia intere- Además de esos estudios epidemiológicos, 15
clinical trial and epidemiologic sante para normalizar la homocisteína y disminuir ensayos clínicos de intervención han evaluado
data. Curr Opin Clin Nutr Metab
Care. 2004;7:1-10. el riesgo de fracturas y es objeto de investigación. el efecto de comidas de soja o isoflavonas en
mujeres peri y posmenopáusicas, con efectos
(14) positivos sobre el hueso. En un estudio pros-
Cassidy A, Albertazzi P, Lise
Nielsen I y col. Critical review 2.5. Fitoestrógenos e isoflavonas pectivo se demostró que el consumo de soja
of health effects of soyabean
disminuye el riesgo de fractura en mujeres pos-
phyto-oestrogens in post-
menopausal women. Proc Nutr La pérdida de estrógenos que se produce en la menopáusicas. Otro estudio reciente compara-
Soc 2006;65:76-92.
posmenopausia es responsable de más del ba el empleo de 56 mg de genisteína purificada
50% de la pérdida de masa ósea en la mujer a con estrógenos convencionales durante un año.
lo largo de la vida. El tratamiento hormonal sus- La genisteína aumentaba la DMO de columna y
titutivo (estrógenos) es muy eficaz para minimi- de cadera en una manera similar a los obteni-
zar la pérdida de DMO y disminuir el riesgo de dos con tratamiento estrogénico. Aunque debi-
fractura osteoporótica, pero se asocia a un au- do a las diferencias en el diseño del estudio, el
mento en el riesgo de efectos adversos graves tipo de complemento administrado, y los pará-
principalmente CV, por lo cual, en el momento metros medidos, es difícil obtener consideracio-
actual, se desaconseja su empleo en el trata- nes generales a partir de esos ensayos clínicos,
miento y prevención de la osteoporosis. su revisión indica que los derivados de los fi-
toestrógenos de la soja podrían ser beneficio-
Los fitoestrógenos son compuestos no esteroi- sos sobre la salud del hueso(14).
deos que se encuentran en alimentos, especial-
mente las isoflavonas de la soja, como la genisti- De los datos clínicos disponibles, se deduce
na, genisteína, daidzina, daidzeína y también, que para actuar sobre la salud ósea con isofla-
pero en menor grado, la gliciteína. Su estructura vonas hace falta administrar dosis en el rango
se asemeja a los estrógenos naturales y tienen de 80 a 90 mg cada día, considerablemente
u n a g r a n a f i n i d a d p o r l o s re c e p t o re s mayores de los 30-50 mg necesarios para la
β-estrogénicos, imitando sus acciones. Por ello, salud CV y supera ampliamente la cantidad pre-
y para minimizar riesgos, se han propuesto como sente en la dieta habitual; por lo cual solo podría
una alternativa terapéutica a los estrógenos. ser aportada mediante suplementos dietéticos.
Su consumo en estudios de intervención ha
Las isoflavonas ejercen un efecto sobre los os- sido bien tolerado sin que se hayan publicado
teoblastos, estimulando su diferenciación y pro- efectos adversos.
liferación, potenciando la formación y minerali-
zación del hueso. Además, inhiben la acción de Para tener una mejor comprensión de los bene-
los osteoclastos induciendo su apoptosis. En ficios potenciales de las isoflavonas de soja so-
363
22.  NUTRICIÓN Y OSTEOPOROSIS • MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD

bre la salud ósea, están en curso varios ensayos media la activación o represión postranscripcio- (15)
clínicos multicéntricos entre los que destacan Simopoulos AP. The Importance
nal mediada por ligando.
of the Omega-6/Omega-3 Fatty
los del National Institute of Arthritis y los Muscu- Acid Ratio in Cardiovascular
Disease and Other Chronic
loskeletal and Skin Diseases of the National La lipoxigenasa Alox 12/15 induce la peroxida- Diseases Experimental Biology
Institutes of Health. ción lipídica, Alox 15 añadiendo oxígeno a AGP; and Medicine 2008;233:674-
688.
el hidroperóxido se descompone en un deriva-
do hidróxido para generar un producto estable (16)
2.6. Ácidos grasos poliinsaturados que se une a los receptores PPARγ donde ejer- Högström M, Nordström P,
Nordström A. n-3 Fatty acids are
omega-3 ce efectos sobre el hueso. positively associated with peak
bone mineral density and bone
accrual in healthy men: the
Los AGP se incorporan a las membranas celu- Los AGP n-6, linoleico y AA, se oxidan por las NO2 Study. Am J Clin Nutr
lares y juegan un papel importante en la comu- lipoxigenasas para formar el ácido 13 hidroxi- 2007;85:803-7.

nicación intercelular. Para el adecuado desa- octadecadienoico (13-HODE) y el ácido 15-hi-


rrollo del organismo y prevención de EC es droxieicosatetraenoico (15-HETE), ambos
necesaria una ingesta con balance equilibrado activadores del PPARγ, cuya estimulación inhibe
entre AGP n-6 y n-3, cercano a 1, semejante a la osteoblastogénesis, induce la adipogénesis, y
la existente durante la evolución, cuando se aumenta la apoptosis de osteoblastos y osteo-
instauraron en el ser humano los patrones ge- citos. Sin embargo, sometidos a la acción de li-
néticos vigentes. La relación actual en las die- poxigenasas, los AGP n-3, EPA y DHA, se con-
tas occidentales es superior a 15/1, y proba- vierten en ácido 15-hidroxieicosapentaenoico e
blemente participa en conjunción con la 17-hidroxi-docosahexaenoico, que no son acti-
dotación genética de los individuos en la pato- vadores PPARγ. Por estos mecanismos, los
génesis de enfermedades degenerativas y os- AGP n-3 disminuyen la osteoclastogénesis y
teoporosis. Parece conveniente, en general, facilitan la osteoblastogénesis.
obtener una baja relación AGP n-6/n-3 para
disminuir el riesgo de muchas EC en los países Un reciente estudio epidemiológico demostró
occidentales y en vías de desarrollo (15). Una que una dieta con una relación elevada de AGP
relación de AGP n-6/n-3 alta también es perju- n-6/n-3 se asociaba con una menor DMO en
dicial para la salud ósea, mientras que una re- cadera en adultos mayores de 45 años en am-
lación baja es beneficiosa. bos sexos. En varones jóvenes, entre los 16 y
22 años, se ha demostrado la asociación positi-
Además del incremento de la resorción ósea, el va entre los AGP n-3, especialmente DHA, y el
aumento del número de células grasas en la me- pico y la ganancia de masa ósea(16). En modelos
dula ósea con el envejecimiento en detrimento animales con dietas deficientes en AGP n-3 se
de la formación de hueso es un mecanismo muy produce osteoporosis grave, que revierte cuan-
importante de pérdida de hueso, y contribuye do los animales son replecionados en n-3 y se
significativamente a la osteopenia u osteoporo- restaura la relación n-3 frente a n-6. Sin embar-
sis. Los osteoblastos maduros y los adipocitos go, la información en humanos sobre el efecto
derivan de las células madres mesenquimales de los AGP en hueso es escasa y poco conclu-
pluripotenciales. El principal mecanismo regula- yente. En un número limitado de mujeres pos-
dor que controla esta diferenciación, es el recep- menopáusicas la administración de suplemen-
tor del factor nuclear de transcripción PPARγ, tos de AGP correctamente balanceados en la
miembro de una superfamilia de receptores que relación n-6/n-3 (60% ácido linoleico, 8% ácido
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MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD • NUTRICIÓN Y ENFERMEDAD

γ-linolénico, 4% EPA y 3% DHA) y 500 mg de 3.2. Sodio


(17) calcio aumentaba la DMO en columna y cadera.
Mata-Granados JM, Cuenca-
Acevedo R, Luque de Castro MD Una ingesta alta de sal se asocia con aumento
y col. Vitamin D deficiency and Estos datos ponen de manifiesto que la adecua- en la pérdida urinaria de calcio. Así, el incremen-
high serum levels of vitamin A
increase the risk of osteoporosis ción del contenido dietético de AGP n-3 vs. n-6 to en la ingesta de 100 mmol/día de sodio
evaluated by Quantitative
podría tener un importante papel en osteoporo- (2.300 mg de sodio [6 g de sal]) se asocia en
Ultrasound Measurements
(QUS) in postmenopausal sis, tanto para incrementar el pico de masa ósea, personas sanas y previamente normocalciúricas
Spanish women. Clin Biochem
2010;43:1064-1068.
como para preservar su integridad en el envejeci- con una pérdida urinaria media de calcio de
miento, de modo seguro y relativamente barato. aproximadamente 1 mmol. En mujeres posme-
nopáusicas, una ingesta dietética alta de sodio
(300 mmol/día [6.900 mg de sodio, unos 17 g
3 • Nutrientes que potencialmente de sal]) aumenta el recambio óseo, comparado
pueden perjudicar la salud con una ingesta baja (50 mmol/día). Bastan
ósea cuatro semanas con una dieta elevada de sodio
(225 mmol/diarios; unos 5-6 g de sodio) para
3.1. Vitamina A provocar un aumento significativo de la resor-
ción ósea en mujeres posmenopáusicas. La
La vitamina A es necesaria para la salud, creci-
adición de citrato potásico podría prevenir la
miento y normal mantenimiento del hueso. Sin
pérdida urinaria de calcio y la resorción ósea.
embargo, en dosis altas estimula la osteoclasto-
Por tanto, resulta crítica la disminución de la in-
génesis, potenciando la resorción e inhibiendo
gesta de sodio de la alimentación habitual, so-
la osteoblastogénesis y la formación ósea, au-
bre todo en los alimentos preparados, con el
mentando el riesgo de fracturas. Se ha descrito
objetivo de minimizar pérdidas urinarias de cal-
la asociación de ingestas mayores de 1.500 µg
cio y resorción ósea, especialmente después de
de retinol o equivalentes, o niveles séricos ma-
la menopausia.
yores de 2,26-2,4 µmol/l, con aumento del re-
cambio, disminución de la DMO y aumento del
riesgo de fractura.
3.3. Proteínas. Acidosis metabólica
Niveles séricos elevados de vitamina A inhiben dietética
el efecto de la vitamina D. En España existe una
elevada prevalencia de la asociación de niveles Existe una gran controversia sobre la relación
bajos de vitamina D y elevados de vitamina A(17). entre proteínas dietéticas, especialmente si de-
En los pacientes con niveles insuficientes de vi- rivan de fuentes animales, y el metabolismo
tamina D (25OHD < 20 ng/ml), los niveles de óseo. En ancianos, la desnutrición proteico-
retinol se correlacionan inversamente con la energética es un factor de riesgo de pérdida de
DMO de cuello femoral y su elevación podría hueso, osteoporosis y fracturas derivadas(18).
constituir un insospechado factor de riesgo de Aumentar la ingesta de proteínas en pacientes
fractura osteoporótica(17). Por ello, deberíamos que tienen una ingesta deficiente, tiene un efec-
reconsiderar la seguridad de los suplementos to positivo sobre el riesgo de fractura de cade-
nutricionales con vitamina A, al menos desde el ras en hombres y mujeres, si se asegura cada
punto de vista de la osteoporosis y del riesgo de día, al menos, un gramo de proteínas por kilo-
fractura osteoporótica. gramo de peso corporal. Sin embargo, estudios
365
22.  NUTRICIÓN Y OSTEOPOROSIS • MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD

epidemiológicos transversales y longitudinales, La ingesta de proteínas animales y vegetales en (18)


indican que una ingesta elevada de proteínas Bonjour JP. Dietary protein:
una relación elevada aumenta la pérdida de
an essential nutrient for bone
puede ser perjudicial, o no tener efectos benefi- masa ósea y el riesgo de fractura en mujeres health. J Am Coll Nutr 2005;24(6
Suppl):526S-536S.
ciosos para el hueso, y este efecto podría estar posmenopáusicas.
relacionado con la calidad del aporte proteico.
(19)
La ingesta alta o los suplementos de potasio Wynn E, Raetz E, Burckhardt
P. The composition of mineral
La Dieta DASH, que se basa en un aumento en mejoran el balance de calcio y reducen, a corto waters sourced from Europe and
el consumo de frutas, verduras y productos plazo (3-6 meses), la resorción ósea, pero no North America in respect to bone
health: composition of mineral
lácteos sin grasa, y disminución de carnes rojas, hay estudios a largo plazo terminados. Las en- water optimal for bone. Br J Nutr.
modificando la ingesta de sodio de modo varia- cuestas indican una toma de unos 40-45 mEq/ 2008;8:1-5.

ble (DASH-Na+), además de disminuir la tensión día (1.560-1.775 mg/día) muy lejos de la alta
arterial, disminuye la calciuria de 157 a 110 mg/ ingesta de potasio recomendada (110-115
día, sobre todo por disminución de la carga mEq/día).
ácida, que se produce con la dieta de frutas y
vegetales. Varios estudios poblacionales han Es por tanto fundamental, conseguir que el
puesto de manifiesto que el aumento en la in- aporte proteico resulte equilibrado, con un ma-
gesta de fruta/vegetales/potasio produce un yor aporte de proteínas vegetales que producen
efecto beneficioso sobre la salud ósea de niños un menor medio ácido, que, por los mecanis-
y mujeres pro-, peri- y postmenopáusicas y mu- mos de control orgánico ácido-base, disminuye
jeres/hombres ancianos(18). la salida de calcio desde el hueso y la pérdida
de calcio urinario.
La dieta occidental es rica en proteínas animales
que producen un incremento en los ácidos orgá- En este sentido, el consumo de aguas minera-
nicos y una acidosis metabólica, con salida de les ricas en bicarbonato, tiene un efecto más
calcio del hueso, pérdida de masa ósea y au- favorable sobre el recambio óseo que el de
mento de la carga de calcio filtrada por el riñón, aguas más ricas en calcio, pero pobres en bi-
que es causa de hipercalciuria. Por eso, se reco- carbonato. De tal manera que aprovechar el
mienda, en general, minimizar la ingesta de pro- aumento del consumo de aguas minerales en
teínas animales, quesos con alto contenido pro- los países industrializados, potenciando el em-
teico, aves de corral, y aumentar el consumo de pleo de aguas minerales ricas en bicarbonato y
pescado, sobre todo azul, lácteos, leche, proteí- calcio y por tanto bajas en sulfatos, constituye
nas vegetales, soja, frutas y verduras, aumen- una oportunidad para la salud ósea(19).
tando así la ingesta de bicarbonato y potasio.

Siglas utilizadas en este capítulo


AA: ácido araquidónico; aa: aminoácidos; AG: ácidos grasos; AGP: ácidos grasos poliinsaturados; AGP n-3: ácidos grasos
poliinsaturados omega-3; AGP n-6: ácidos grasos poliinsaturados omega-6; CV: cardiovascular; DASH: Dietary Approaches
to Stop Hypertension; DE: desviación estándar; DEXA: absorciometría dual de rayos X; DHA: ácido docosahexaenoico;
DM: diabetes mellitus; DM2: diabetes mellitus tipo 2; DMO: densidad mineral ósea; EC: enfermedad crónica; EPA: ácido
eicosapentaenoico; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; Gla: ácido γ-carboxiglutámico; Glu: ácido glutámico;
HTA: hipertensión arterial; PTH: hormona paratiroidea; UI: unidades internacionales; ucOC: osteocalcina infra γ-carboxilada.

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