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RENAL III

En esta imagen se ve que el origen del líquido que se va a volver orina es la filtración a partir del
flujo plasmático renal, la gran mayoría se reabsorbe, solo el 20% se filtra. Ahora vamos a ir dentro
del proceso mismo de la formación de la orina.

Vamos a tomar un modelo simple: como hacer una colada, un jugo, y no queremos que las pepas
(partículas grandes) se cuelen a través del filtro. El colador tiene unas características que podemos
representar por el tamaño de los poros, el número de poros, el área disponible (número de
poros/ unidad de área) y a eso llamaremos permeabilidad. Y un recipiente donde vamos a
recoger el producto del filtrado exento de partículas. La característica de filtración de la
membrana queda representada aquí área y conductibilidad de los poros. El peso mismo del líquido
contra los poros empezara a generar el filtrado. El peso del líquido representa la presión
hidrostática (delta P). El líquido empieza a filtrarse y empieza a recogerse en el recipiente, y este a
medida que se llena genera efecto de resistencia, porque el agua de afuera genera efecto
hidrostático con el de adentro.
En esta mirada mecánica simple podemos entender la filtración glomerular. La tasa de filtrado es
proporcional a las características de permeabilidad de membrana por la diferencia de presiones
hidrostáticas, presiones de filtración.

El tipo de partículas que el plasma aporta y que no se filtran son partículas cuyo peso molecular
excede los 5500 daltons.

Esta franjita de rosado es una sustancia que se llama Inulina un polisacárido salido de un alga,
separa como el tamaño a partir del cual no se filtran otras partículas grandes de plasma, ni
mioglobina, ni albúmina, ni hemoglobina, nada, no se deben filtrar, por eso cuando se miran estas
partículas se dicen que son proteínas, lo que se filtran son partículas pequeñas como azucares,
urea, agua, electrolitos y por eso lo que queda en la capsula de Bowman lo llamamos FILTRADO
LIBRE DE PROTEINAS.

Para las características de la membrana, a partir de la inulina no debe haber mayor cantidad de
partículas de macropartículas en la capsula de bowman. Se puede representar también por la
relación de concentraciones de filtrado y de plasma. Todo lo que sea 1, significa que la
concentración de lo que se filtre en el plasma es igual. Lo que va disminuyendo de 1 significa que
ya no pasa y por eso uno dice que en la orina no se debe encontrar proteína y si se encuentra
proteína es probable que el filtro está dañado, está con huecos y se está saliendo y eso no es
normal.
Hablamos entonces de que la tasa de filtración glomerular tiene que ver con la permeabilidad
hidráulica, el área de superficie y los gradientes de presión. Si es una tasa la hacemos a referencia
al tiempo; tantos mililitros por minuto de plasma filtrado. Y los gradientes de presión podemos
verlos en términos de la presión misma del líquido que la arteriola aferente presenta a los
glomérulos capilares, o sea en su función derivada de la hemodinámica renal y del efecto oncótico
que puedan tener las proteínas del plasma que en general absorben agua, frenan la salida de agua
a través de los poros.

Si la cápsula de bowman no tiene micropartículas no contiene presión oncótica, en este sentido,


solo se da la presión oncótica capilar glomerular. Y poco a poco la ecuación escrita se va
transformando en las formas que normalmente identificamos en los libros.

¿Cuáles son esas presiones de filtración? si la presión en la aorta es de 100 mmHg a través del
paso por la arteriola aferente, la presión cae a 40 o 45 mmHg, 50 mmHg, y esa es la fuerza o
presión hidrostática con la cual fluye la sangre entre los capilares porosos del glomérulo, osea es la
presión hidrostática. En el texto de silverton escriben por ejemplo 55 mmHg. El recipiente donde
se recoge el filtrado, la cápsula de bowman, contiene líquido y ese líquido hace efecto de presión,
frenando la fuerza del líquido por filtrarse y es alrededor de unos 15 o 20 mmHg y las proteínas
plasmáticas que hacen efecto oncótico, esa fuerza oncótica se expresa también como mmHg. Y
para una concentración de proteína normal de plasma por ejemplo humano, entre 7 y 8 gramos
por decilitro, la presión oncótica está alrededor de 27 a 30 mmHg. Eso quiere decir que la presión
hidrostática, la fuerza de entrega de la sangre en la arteriola aferente se va a ver contrarrestada
por la presión oncótica y la presión hidrostática dentro de la capsula de bowman. Son las tres
presiones que juegan para definir mecánicamente la cantidad de filtración glomerular.

Con los números que aparecen en el ejemplo, si son 55 mmHg, la presión hisdrostática en el
capilar glomerular, menos 30 mmHg de presión oncótica, menos 15 de presión hidrostática de
líquido dentro de la capsula de bowman, la presión neta de filtración es de apenas 10 mmHg, osea
55 menos 30 menos 15.
Se puede ir a un detalle adicional, recordando que la concentración de cualquier solución es
cantidad de soluto sobre volumen de líquido. Las proteínas del plasma cuando entran a los
capilares glomerulares, el agua empieza a salirse y la proteína se queda adentro; por lo tanto la
proteína se va concentrando un poquito. Por ejemplo, entran con una concentración de 7 gramos
por decilitro y a medida que se sale el agua del plasma, dentro del capilar la proteína va
adquiriendo una concentración un poquito mayor, por ejemplo 8 gr/dl. Esa pequeña diferencia
hace que al comienzo del capilar glomerular, la presión oncotica pueda ser de 26 o 27, pero al final
del capilar, la presión oncótica es por ejemplo 30. Y eso es lo que muestra la gráfica donde se ve
como la presión oncótica dentro de los capilares glomerulares va aumentando y ese aumento de
la presión oncótica es lo que va en cierto modo a frenar la salida adicional de líquido hacia la
capsula de bowman, a disminuir la presión neta de filtración. Estas imágenes son del texto de
Boron, donde también se explica con detalle este proceso de la filtración glomerular.

Toma como modelo de explicación, lo que conocimos hace unas semanas cómo el principio de
Starling de la filtración capilar que se aplica también a los capilares glomerulares, asi como se
aplica a los capilares tisulares periféricos o pulmonares.
Vamos a ver la imagen en otro contexto para otro tipo de explicación de la regulación de la
filtración glomerular. Noten aquí que se dibuja la arteriola aferente, estos turupitos representan
los esfínteres, los capilares glomerulares, la arteriola eferente con su musculo liso regulador y
utiliza otros números que se pueden encontrar en diferentes textos para hablar de estas
presiones; por ejemplo, presión hidrostática glomerular 60, presión coloidoosmotica de 32, miren
que se pone la flecha en sentido contrario a la hidrostática y presión de la capsula de bowman 18.
Así la presión neta de filtración vuelve a estar en el orden de esos 10 a 15 mmHg, presión neta de
filtración.

Pero miren lo que puede pasar, si desde el punto de vista fisiológico los vasos aferentes o
eferentes sufren constricción o dilatación; eso va a afectar las presiones de filtración.

Por ejemplo, dentro del contexto normal, si la presión de la arteriola aferente es de 100 mmHg, la
presión de los capilares de 50, la presión de la arteriola eferente de 25 mmHg, es lo que queda de
la presión del líquido que va a fluir hacia los capilares peritubulares, y eso determina esta cantidad
de filtración (la flechita roja). Si hay un estímulo que genere vasoconstricción, en la arteriola
aferente, quiere decir que pasa menos plasma con menos fuerza al glomerulo, por lo tanto va a
disminuir la presión neta de filtración, va a disminuir la tasa de filtración glomerular y recuerden
que el filtrado glomerular es el que se va volver orina, por así decir, cuando hay vasoconstricción
de la arteriola aferente, hemodinámicamente decimos, aumenta la resistencia en esa arteriola,
habrá una disminución en la filtración glomerular y habrá disminución en la producción de orina. Y
que va a pasar en los vasos eferentes y peritubulares, va a bajar el flujo sanguíneo renal con todo
lo que puede implicar para efectos de la disponibilidad de oxigeno y sustratos para los túbulos
renales.
¿Que pasa si se cierra la arteriola eferente, si hay vasoconstricción de la arteriola eferente? Como
lo ilustra el dibujo, suponemos que la fuerza de la presión con que viene de la arteria renal a la
arteriola aferente, se mantiene, es normal. Pero ahora tenemos la obstrucción, el aumento de la
resistencia en la arteriola eferente, ¿que va a pasar? Que hacia atrás en el glomérulo aumenta la
presión y por lo tanto vamos a tener un aumento de la tasa de filtración glomerular, aumento de
la producción de filtrado a la capsula de bowman. Pero como esta vasoconstreñida la arteriola
eferente, qué va a pasar con el flujo sanguíneo a los capilares peritubulares, va a disminuir. En el
caso del glomérulo renal, es un sitio donde puede haber un control digamos no simultáneo o
mejor no igual tanto del lado arterial aferente como del arterial eferente. Puede haber controles
independientes. Y si tenemos estímulos capaces de generar vasoconstricción aferente y eferente,
qué va a pasar con la filtración glomerular, obvio va a disminuir, con disminución adicional del
flujo sanguíneo renal. Ahora están en vasoconstricción las dos arteriolas. Se produce menos
filtrado glomerular pero también sigue habiendo problemas de perfusión a los túbulos.

Esto disminución del flujo sanguíneo renal, disminución del flujo de irrigación a los túbulos, es bien
importante porque los túbulos con sus capilares peritubulares, es hacia donde va a haber
reabsorción o secreción de sustancias. Esta disminución del flujo sanguíneo hay que tenerla en
cuenta.
Qué factores están promoviendo el sistema de vasoconstricción o de vasodilatación. Se conocen
mediadores vasoconstrictores del sistema nervioso simpático, que llega al musculo liso de las
arteriolas aferentes y eferentes, con mayor intensidad, con mayor densidad, a la arteriola
aferente. El sistema renina-angiotensina, la angiotensina 2 que llega por la vía sanguínea o que se
produce ahí mismo en el tejido renal, la aldosterona y la hormona antidiurética cuyo otro nombre
es vasopresina, también tiene efectos sobre el sistema de filtración renal, no solo en la
reabsorción de agua en el túbulo colector, sino también por el efecto de vasoconstricción a nivel
de las arteriolas que modulan la tasa de filtración glomerular. La consecuencia de los sistemas
vasoconstrictores, disminución del flujo sanguíneo renal, del flujo sanguíneo glomerular,
disminución de la producción de orina y disminución en la excreción de sodio, sobre todo
explicándolo por el eje renina angiotensina y el efecto de la aldosterona.
Que sistemas de vasodilatación existen: prostaglandinas producidas en las células mesangiales y
que favorecen la vasodilatación de la arteriola aferente y eferente, en cierto modo son
reguladoras del bienestar de los capilares peritubulares. Hay sustancias capaces de inhibir la
producción de prostaglandinas: todas las sustancias conocidas como medicamentos AINES,
comenzando por el acido acetilsalicílico y pasando a ibuprofeno, ketoprofeno. Y esos
medicamentos que si bien es cierto son analgésicos no son inocuos para el riñon, pueden dañarlo
al promover la perdida de la capacidad vasodilatadora. La arteriola aferente se queda en
vasoconstricción lo que produce isquemia tubular y se entra en falla renal. Las personas en
condiciones de estrés por trauma, por hemorragia, en situaciones de posoperatorios cuando el
organismo esta fundamentalmente en función de sobrevivir, los médicos ordenan AINES pero no
se piensa que en las primeras 24-48 horas mientras el organismo se ajusta y va saliendo de los
anestésicos, de trauma mismo, recuperando la volemia es mejor no usar AINES. Es mejor usar
morfina y sus derivados ya que ellos no bloquean la irrigación renal, el riñon es muy sensible a los
estados de shock, a los estados de trauma.
Por supuesto las quininas, el péptido natriuretico auricular es vasodilatador del sistema. La
escogencia de antihipertensivos se da según el estado renal del individuo. El péptido natiuretico
auricular es uno de los reguladores del volumen del organismo. En su liberación lleva a que haya
disminución o por lo menos intención de disminuir la volemia, lo cual implicaría aumentar la
perdida via renal de orina, por tanto cualquier cosa que aumente la tasa de filtración glomerular
como esta sustancia va a promover mayor producción de orina. De paso bloquea la liberación y
síntesis de aldosterona, lo que facilita que haya mas sodio dentro de los túbulos, y ese sodio
arrastra agua.
No es extraño entonces encontrar una gráfica como esta que relaciona los 3 procesos que hemos
mencionado: la intensidad del flujo sanguíneo renal (rojo), intensidad del flujo plasmático renal
(verde) y la tasa de filtración glomerular (azul). Los 3 fenómenos están vinculados a través del
proceso de autorregulación, tienden a mantenerse estables en el rango de presiones 70-150
mmHg y cualquier caída del flujo sanguíneo renal pues va a modificar la tasa de filtración
glomerular.

Que hay de especial en la membrana glomerular. Una membrana que separa el capilar de la
capsula de bowman. Tiene la célula endotelial, la membrana basal, los procesos podocíticos pero
también uniones características de esa membrana basal y de esos procesos podocíticos de unión
que hacen una membrana de permeabilidad selectiva muy especial. Por ejemplo un glóbulo rojo
no cabe por los poros al igual que la albumina y por eso no pasan a la capsula de bowman. Existe
en la membrana celular del podocito estructuras glicocalix, polisacáridos en buena parte con acido
sialico que forman como una segunda malla de filtración.

Esa segunda malla de filtración en virtud de la disociación del ácido sialico genera una carga
eléctrica negativa del lado de la capsula de bowman. Como sabemos negativo con negativo se
estorban, es decir los aniones en la sangre van a pasar con dificultad por la malla.
La estructura molecular de las uniones entre podocitos de las membranas basales tiene proteínas
como colágeno tipo IV, proteoglicanos, fibronectina, podocalicina en la extremidad del podocito
que se une a la quinina y esto de cierto modo explica que los podocitos tengan movilidad, se abren
y se cierran dejando que haya mayor o menor permeabilidad en la capsula de bowman, y haciendo
que esa membrana tenga permeabilidad restringida para los aniones y explicando también la
resistencia al paso de proteínas, las cuales tienen una carga negativa.

Cuando se mira la manera en que transcurre la filtración glomerular, si se piensa en una sustancia
de tipo dextrano de carga aniótica que tienen menor permeabilidad, los dextranos de carga
positiva pasarían más fácil a través de esa barrera molecular glomerular.
Decir que en la capsula de bowman hay solamente un líquido libre de proteínas, es una manera de
empezar a conocerlo. De hecho no es absoluto, hay pequeños péptidos que se filtran; la insulina
se filtra, la ADH se filtra…..cadenas peptídicas. Casi sin ninguna restricción. Se filtran los
electrolitos, se filtra el azúcar, aminoácidos, todo eso se recoge en la capsula de bowman; sin
embargo en la orina los péptidos, no se deben encontrar, proteínas mucho menos porque los
túbulos particularmente proximales se encargan de recoger las pequeñas proteínas coladas y las
procesa. La inulina es ese polisacárido de tamaño justo a los poros de permeabilidad glomerular
que es la molécula de estudio de esa permeabilidad de capilar glomerular. En el filtrado
encontramos glucosa, sucrosa, agua, potasio, sodio, todo lo demás que hace parte del plasma.

Para recordar…. La membrana glomerular donde se inicia la función orina puede ser atacada por
diferentes patologías, algunas de origen inmune, inflamatorio, autoinmune, vasculitis, daño
directo a la membrana basal glomerular, glomérulo nefritis por anticuerpos cruzados contra otras
moléculas. El más repasado o recordado es el estreptococo, la respuesta inmune es cruzada y los
anticuerpos terminan dañando la membrana glomerular. El daño de esta membrana
generalmente se traduce en inflamación, aumento de la permeabilidad y entonces se filtran
proteínas que no se alcanzan a reabsorber, ni procesar y salen en la orina. Aquí es donde se habla
de proteinuria, en una concentración que entre más alta hace mas daño.

Hay muchas sustancias que pueden dañar el riñón, probablemente no solo en el glomérulo. El
glomérulo es el sitio donde se empieza a procesar el líquido de la orina, pero todo lo que pasa en
los túbulos, son células epiteliales, unas expuestas al bordesito del aporte de oxigeno y llega una
sustancia que bloquea esa entrega de oxigeno y ocasiona el daño e insuficiencia renal. El
glomérulo es solo una parte del proceso. La insuficiencia renal no se produce solo por el daño del
glomerulo, es solo la primera parte de la nefrona (min.33.30).
Qué se denomina depuración renal de una sustancia. Es la cantidad de plasma que se limpia,
aclara o depura de una sustancia en la unidad de tiempo. Ojo el concepto de depuración tiene
unidad de tiempo.

Se tiene el modelo, las nefronas con sus capilares. Siendo la depuración un proceso en el cual
dinámicamente (en el tiempo) se mide la cantidad de plasma que pasa y es limpiado, las unidades
de esa depuración, van a tener en cuenta la concentración de sustancia que se encuentra en la
orina (U), la concentración de sustancia que se encuentra en el plasma (P), es una relación entre
los dos y el volumen de orina que en la unidad de tiempo se está analizando (UxV)/P.

La depuración, al hablar de una sustancia que está en el plasma, será el resultado de lo que ocurre
en la filtración, si alguna cantidad de esa sustancia se secreta y la cantidad de sustancia que puede
ser reabsorbida. El balance total de masa es esta.
La concentración urinaria y plasmática deben estar en las mismas unidades, por ejemplo mg/ml.
Esas unidades se cancelan quedando la depuración expresada en ml de plasma por minuto que
fueron limpiados o depurados de esa sustancia en particular.

Si la sustancia se filtra, pero no es ni reabsorbida, ni secretada, esa sustancia servirá para mirar el
proceso de filtración glomerular. Y la sustancia que se utiliza para evaluar esa tasa de filtración
glomerular, es ese polisacárido que es la INULINA. Condición: la inulina NO se reabsorbe, NI se
secreta en los túbulos renales, luego la inulina que aparece en la orina, el único camino que tuvo
fue filtrarse.
Se utiliza por ejemplo, una infusión intravenosa de inulina y se logra en el plasma por ejemplo una
concentración de 4 mg de inulina por litros, se toma una muestra de sangre y se mide la cantidad
de L. Se mide la cantidad de inulina que se excreta por la orina. Por ejemplo en una hora se
eliminaron 30 mg de inulina, lo cual representa que esa inulina que se encuentra allí, si la
referimos a 1 minuto, vamos a encontrar la manera de decir que la tasa de filtración glomerular
fue de tantos mililitros de plasma que portaba esa inulina.

Para tener la unidades en la misma dimensión, si tenemos 4 mg/L de inulina y en el plasma 30


ml/h se recogen en la orina la tasa de filtración glomerular será equivalente a unos 7.5 litros de
plasma por hora. Si se divide por sesenta se va a saber cuántos ml por minuto.

En general, la tasa de filtración se refiere a unidades de ml por minuto. Decimos, es el plasma que
se depura de una sustancia cada minuto. No es la cantidad de orina que se forma por minuto, es la
cantidad de liquido que se recoge en los millones de nefronas que configuran los riñones del
sujeto.

Para estudiar solamente el glomérulo, se utiliza sustancias que solamente se filtren. Cuál es la
sustancia que se utiliza para estudiar el flujo plasmático renal? El ACIDO PARAMINOHIPURICO,
porque se pega a las proteínas, porque no se filtra etc., y solamente estudia el túbulo plasmático
renal. Cuál es la sustancia que se utiliza para estudiar la filtración glomerular? LA INULINA.
Cuánto es el valor normal de tasa de filtración glomerular? En humanos, adultos sanos, entre
130 +- 20 ml /min por cada 1.73 m2 de superficie corporal.

Qué representa el término Superficie Corporal: Relación general entre peso y talla y se hace
referencia al sujeto humano ideal, alrededor de 1,80 de estatura, 70 kg de peso. Generalmente y
durante mucho tiempo, se ha utilizado como referencia al humano hombre. Cuando decimos 130
+- 20, significa que en el humano adulto de ese tamaño, puede ser 150 o 110 ml recogidos en los 2
millones de capsulas de bowman que existen en riñones típicos. 2 millones de nefronas, recogen
alrededor de 130 ml de plasma cada minuto.

Se usa la inulina porque es exclusivamente filtrada, porque no se secreta y porque no se


reabsorbe. Esa es la sustancia ideal. Pero eso no la tenemos en todas partes. La inulina no se
utiliza todos los días. Esto es un estudio fisiológico y es para laboratorio de fisiología. En clínica nos
toca usar algo que nos hable de la misma función y que tenga algo parecido.
Ese algo parecido es una sustancia que produce el organismo y particularmente de la actividad
muscular, porque en el músculo es muy importante la presencia de la creatina, es el enlace del
fosfato con el ATP, (depósito transitorio de ATP), y la creatina se biotransforma a creatinina, que
se sale a la sangre y que cuando pasa por el glumerulo, se filtra con muy poquita secreción, con
casi nada de reabsorción y se parece a la inulina, y a lo largo del tiempo en clínica, para evaluar la
filtración en los glumerulos, se aprovecha esa sustancia endógena, la creatinina, para hacer las
cuentas o cálculos de depuración y hablar de la depuración de creatinina.

En esta diapositiva recomienda mirar el artículo. Donde se observa la depuración renal, la


filtración glomerular, utilizando creatinina e inulina.

En el primer gráfico, nótese la tasa de filtración glomerular, contra concentración de creatinina en


la sangre, en grupos de hombres, en hombres negros frente a caucásicos, el resultado de la gráfica
arroja el comportamiento de todas esas mediciones que caben dentro de un rango de
comportamiento, donde el valor normal de concentración de creatinina en la sangre es un poco
inferior a 1 mg por decilitro. Nos habla de una depuración de creatinina cercana a 110-120 ml/min.
En las mujeres también existe por supuesto una distribución de esa depuración dado que la
creatinina proviene de la masa muscular no es raro decir que el sexo femenino por factores
genéticos tiene menos masa muscular por tanto menos creatinina por tanto la depuración
numéricamente será menor a la del hombre. Y cuando se habla de diferencias entre hombres o
mujeres de raza negra y de raza blanca, biológica y evolutivamente hay diferencias a las que se les
presta atención. La interpretación de una tasa de filtración glomerular en los chocoanos negros es
un poco diferente a la interpretación de personas blancas, bogotanas. Eso hay que tenerlo en
cuenta.

Por que? La depuración de creatinina, está en relación con el porcentaje de función renal que
tenga la persona. Si los riñones funcionan saludablemente, al 100%, la tasa de concentración
glomerular o depuración de creatinina está alrededor de 120 ml/min. Pero si los riñones van
perdiendo capacidad funcional, la depuración de creatinina va cayendo casi linealmente.

La depuración de creatinina nos habla de los ml de plasma que fueron limpiados de creatinina al
pasar por los glomérulos. Esta gráfica de relación lineal, se complementa con esta otra………
Donde tenemos depuración de creatinina ahora en la abscisa (eje x), concentración de creatinina
en la sangre (eje y), fíjense son 2 cosas distintas, y una relación inversa y debajo otra escala que
habla del número de nefronas funcionales. Los riñones de humanos tienen como 2 millones de
nefronas saludables que generan una depuración de creatinina alrededor de 120 ml/minuto, y a su
vez se expresa porque la creatinina en sangre lo vemos por debajo de 1 mg por decilitro. Sin
embargo la creatinina en sangre que nos orienta sobre la filtración glomerular no es muy sensible,
ya que hay una etapa donde la curva permanece mas o menos plana y la concetracion de
creatinina en sangre es menor a 1, pero el numero de nefronas puede ir disminuyendo. Ustedes
diran, no hay problema, hay dos millones de nefronas, se sentirá bien que le digan que se le
dañaron 500.000? quedando 1´500.000 de nefronas significa que la persona se esta enfermando y
apenas la concentración de creatinina en sangre esta pasando de 0,8 a 1. Los laboratorios clínicos
dicen que la concentración sanguínea normal de creatinina esta entre 0,5 y 1,2 mg/dl, eso es el
doble del valor. La concentración de creatinina entonces como tal no es muy sensible a la perdida
de nefronas, a la perdida de depuración. Cuando la creatinina se suba a 1,8-2 mg/dl ya se han
dañado el 50% de las nefronas, eso es gravísimo. Entonces aunque en el ambiente medico clínico
se usa la creatinina sanguínea para evaluar el estado renal, vean ustedes que no es un valor que
nos hable realmente del estado de filtración glomerular y el bienestar de las nefronas, porque la
creatinina puede mantenerse constante y baja aunque haya gran perdida de nefronas.

Por qué se utiliza la creatinina? Porque es endógena, no cuesta producirla, porque si se filtra, se
secreta poquita, se reabsorbe casi nada, se parece a la inulina. La inulina es mas costosa, más
aparatosa, la persona tiene que estar un tiempo recibiendo goteo de inulina, hasta que se
estabilice la concentración en el plasma. Si fuera por eso, medir la depuración renal, la filtración
glomerular, sería más difícil.
Hay otra sustancia que se está apenas conociendo y es costoso su análisis y es la Cistatina C. Es
una pequeña proteína, se encuentra en muchas células, se libera y por lo pequeña, es libremente
filtrada y procesada por el riñon. Casi no se afecta por la edad, por el sexo, ni por el tamaño
corporal, ni por factores que afectan a la creatinina, como el efecto del cigarrillo.

Esta cistatina C, ha mostrado una muy buena correlación, con la tasa de filtración glomerular.
También es una sustancia endógena. Nótese que el valor “normal” de su concentración es
parecido al de la creatinina, menor que 1 y nos habla también de tasas de tasas de filtración
glomerular, por arriba, por lo menos de 90, de 100. Y por supuesto si la fase de filtración
glomerular empieza a disminuir la concentración de cistatina irá aumentando.
Los estudios de poblaciones han mostrado una menor dispersión de los resultados de laboratorio
entre creatinina y cistastina C. Ambos evalúan la tasa de filtración glomerular, con menos
dispersión, con más sensibilidad la cistatina C.

El problema es que está recién descubierta, su análisis es costoso, pero se propone que en casos
especiales, se asuma ese costo.

Los cambios en la tasa de filtración glomerular, lo que va bajando de 120 ml/min en un adulto, se
traduce
En el concepto de riñones que funcionan “normalmente”, riñones enfermos o riñones en falla. Por
ejemplo para efectos de la homeostasis hidroelectrolítica general, es posible que perder función
renal a la mitad de 120 ml/min o la filtración a 60, todavía sea tolerable (color verde). Pero bajar
de 60 y ubicarse a 20 o 15 ml/min de tasa de filtración glomerular, ya habla de enfermedad renal,
con calidades de orina distintas, regulación de la presión sanguínea distinta…….y cuando la
depuración renal es menor de 15 ml/min, estamos ante la presencia de insuficiencia renal.

Si un paciente tiene función renal residual, puede que sea capaz de modular su balance de
líquidos, su excreción de solutos, particularmente de sodio y potasio, sin que se afecte su
funcionamiento general, pero puede llegar el punto donde ya no dio más y entra a pensarse en
una terapia de reemplazo renal.

Ya se sabe que la cantidad de plasma que se filtra cada minuto se llama tasa de filtración
glomerular; ahora, el plasma contiene sodio, potasio, glucosa, etc, en concentraciones distintas y
lo que se filtra en la capsula de bowman es lo que se va a empezar a correr por los túbulos, para
que los túbulos los procesen. Lo que se filtra a la capsula de bowman en cada una de las
sustancias se llama CARGA FILTRADA. Que es la tasa de filtración glomerular ml/min, por la
concentración plasmática de esa sustancia particular. Ejemplo, si tenemos una concentración de
sodio de 140 milimoles por litro lo que equivale a 0.140 mmo/L, al mirar la carga filtrada con una
tasa ideal de 125 ml/min, será 17.5 mmo/min, o 1050 mmo/h de sodio que se filtra cada hora.
Este es el sodio que se entrega con esa tasa de filtración glomerular que tenga esa persona, por
ejemplo con el valor ideal que es de 125.

Si hablamos del cloro, tiene una concentración plasmática de 100 mmo/L, equivale a una carga
filtrada de 750 mmo/h o 12.5 mmo/min. Lo mismo se puede hacer con las demás concentraciones.

Dentro de esa mirada al glumerulo, está el aparato yuxta-glomerular. Es un esquema donde se


muestra la arteriola aferente, la arteriola eferente las células de mesangio, el tubulo distal de
esa nefrona que llega y hace contacto con las células de la arteiola aferente y con las células del
mesangio de esa zona y todo ese conjunto es lo que se denomina aparato yuxta-glomerular.
Cómo regula la función renal el aparato yuxta-glomerular; una de las funciones de ese sistema se
denomina retroalimentación o feedback glomérulo-tubular a ejemplo tomado de silverton, Si por
la arteriola aferente entra suficiente flujo sanguíneo renal a una presión alta, la tasa de filtración
glomerular aumenta porque aumenta la presión en los capilares glomerulares. Si aumenta el
líquido en la capsula de bowman, pues el líquido que fluye por los túbulos zonales, aumenta el
flujo de la asa de Henle, y retorna al túbulo distal una mayor cantidad de líquido por el aumento
de la presión de la arteriola aferente.

En el momento en que ese líquido que contiene electrolitos, particularmente sodio llega a la
macula densa, allí se liberan sustancias, por ejemplo vaso constrictoras, que llevan a la
vasoconstricción de la arteriola aferente, allí localmente. La vasoconstricción de la arteriola
aferente, hace que baje la presión en los capilares y baje la cantidad de líquido que se está
filtrando. Entonces hay una especie de control del líquido que fluye por los túbulos, por la
información censada en el túbulo distal que hace contacto con la arteriola aferente en el aparato
yuxta-glomerular y como es una especie de circuito, de información sobre sí mismo, por eso se
llama retroalimentación o feedback glomérulo-tubular. El resultado de la disminución de la
perfusión del glomérulo, es que baja la presión hidrostática y por lo tanto baja la filtración
glomerular.

Si baja la filtración glomerular, baja la cantidad de líquido que va a fluir por los túbulos y así se va
regulando esa vasodilatación o vasoconstricción de la arteriola aferente.

Pero tiene también otra implicación. Si disminuye la presión arterial, la presión en la arteriola
aferente disminuye y por lo tanto disminuye la presión hidrostática en el glomérulo, lo cual hace
que se filtre menos. Baja filtración glomerular. Si disminuye la filtración glomerular, disminuye la
llegada de liquido y cloruro de sodio a la macula densa. Cuando eso ocurre, las células de la
macula densa liberan renina. La renina termina generando angiotensina II. La angiotensina II,
constriñe la arteriola eferente. Ojo también puede haber disminución de la resistencia en la
arteriola aferente, es decir que ésta se vasodilata.
En otras palabras, la disminución de la presión arterial que va a disminuir la tasa de filtración
glomerular, se va a ver equilibrada o regida por un mecanismo donde interviene la renina y la
angiotensina II. Y no se menciona en el esquema que la angiotensina II, liberará aldosterona y que
esa aldosterona hará que se retenga liquido y sodio que se reabsorba lo cual aumenta la volemia,
y aumenta la llegada de sangre al distribuidor. Son mecanismos como de retrocontrol, el asa, el
giro que se ponen en juego gracias a la actividad del aparato yuxta-glomerular.

En lo que tiene que ver con la renina, la presencia de sodio, algunos dicen que de cloro, en el
túbulo distal, es un mecanismo de estímulo para que las células productoras de renina, la liberen.
Pero la renina también se puede liberar por estímulo simpático y mientras que aquí está la
arteriola aferente, noten que se ilustra como si recibiera estas terminaciones necrosas simpáticas,
en más densidad, en más número que las terminaciones simpáticas que van a la arteriola eferente.
La célula mesangial secreta prostaglandinas, el musculo liso de la arteriola aferente, tiene
receptores alfa, de tal manera que la llegada de adrenalina o noradrenalina por la sangre, puede
generar cierre de esta arteriola.

En situaciones de estrés, cuando el organismo libera el simpático la vasoconstricción de la arteriola


aferente, hace que se filtre menos liquido, porque el organismo interpreta que la situación de
estrés es para tener la volemia toda lista para el gasto cardiaco y llevar oxígeno a los tejidos y el
cierre de la arteriola aferente conducirá a la disminución de flujo sanguíneo peritubular y
potencialmente a la lesión isquémica de los túbulos renales. En otras palabras, el riñon se sacrifica,
cerrando la pérdida de líquidos, con la intención de conservarlo para el sistema circulatorio.

Las situaciones de estrés, de trauma, de hemorragia, pueden llevar a insuficiencia renal, por ese
camino.
Cómo se sintetiza y se madura la renina. Celulas yuxta-glomerulares, tienen el genoma que
permite la generación de un RNA que da una preprorenina, que se almacena en el Golgi y que
puede tener dos opciones; o se liberan las pequeñas vesículas de Golgi con renina inactiva, o se
liberan y se maduran con renina activa.

Qué hace que esta renina madure. Estímulos sobre las células glomerulares, yuxta-glomerulares,
que lleven a aumentar la concentración de calcio intracelular, por ejemplo la angiotensina II, la
endotelina, el estímulo con los receptores alfa, que llegan a estas células. Todo esto va a hacer
que granulo de renina madura se libere, y ya en la sangre, la renina hace lo que tiene qué hacer. La
angiotensina I y de ahí la angiotensina II se produce en el endotelio tubular y producirá los efectos.
Y también por vía de aumento del AMPc intracelular, por ejemplo por la reacción de los receptores
como dopamina 1, protaglandinas 2, estímulo beta o la adrenomedulina, son moléculas que
pueden conducir a la liberación de renina.

Cómo se modula esa liberación de renina:

Por lo que haga lo contrario. Por ejemplo, la adenosina directamente va a distribuir la función de
AMPc, lo cual va a frenar o disminuir la liberación de renina. Y de otro lado el péptido natriuretico
auricular, o el óxido nítrico que son vasodilatadores y actúan por vía del GMPc inhiben la
degranulación de la renina y por lo tanto sus efectos sistémicos. Son como los dos modelos de
señal reguladora, sobre la liberación de renina. Calcio intercelular y AMPc que facilitan esa
liberación.
Con mayor detalle las células de la macula densa, en respuesta a la presencia de cloruro de sodio,
por vías puvinergicas, permite que las células mesangiales comunique a las células productoras de
anulina, la maduración y liberación de esas. Todas esas rayitas doradas son uniones intercelulares
casi de tipo de nexo como en del corazón, uniones estrechas de comunicación entre citoplasmas
celulares y el efecto va a ser sobre la célula de musculo liso y la célula endotelial y el musculo liso
de esas arteriolas aferentes.

Dos mecanismos por los cuales se puede modular la generación de renina; la presencia de sodio
con la célula de la macula densa y la presión de la arteriola eferente sobre las estructuras, La
pulsación de la arteriola eferente en las células que hacen parte de ese complejo interno
molecular. Es decir es un mecanismo mecánico. Si la presión de la arteriola aferente disminuye,
supongamos por hemorragia, entonces se liberan los estímulos que van a liberar renina. Si la
concentración de sodio en la macula densa disminuye, también se va a liberar renina por
estímulos mecánicos por un lado, del lado de la arteriola aferente y estímulos salinos bioquímicos
por el lado de lo que pasa con las células del túbulo distal.
El complejo aparato yuxta-glomerular, tiene 4 tipos de señales de entrada.
1. Nerviosas: a través del sistema simpático
2. Humorales: por las catecolaminas que puedan fluir en la sangre y que llegan a esas
arteriolas aferentes.
3. Mecánico: la presión misma de la arteriola aferente. Esas células de estructura arteriolar,
funcionan como barosensores, y la composición del líquido en el túbulo distal. Cuál es el
resultado del estímulo de ese complejo yuxta-glomerular por cualquiera de esas 4 formas
de estimular…..
En primer lugar la tendencia a que aumente el flujo sanguíneo renal. Por lo tanto que aumente la
tasa de filtración glomerular. Y también que aumente por efecto de la renina, la posibilidad de que
se forma angiotensina II, con esto a través de la aldosterona que se retenga sodio y agua, lo cual
aumenta la volemia y mejora la presión hidrostática sobre los capilares glomerulares sobre la
misma filtración glomerular.
Entonces, el complejo aparato yuxta-glomerular, con por lo menos 4 variables fisiológicas, está
regulando la presión sanguínea, la volemia y además por efecto de la angiotensina,
comportamientos como la búsqueda de bebida.

4. Y el líquido tubular

Recuerden que en la anterior clase decíamos que los riñones evolucionan para mantener una de
las propiedades de la hemostasis, que es el volumen acuoso del organismo.

El angiotensinógeno se produce en el hígado. La renina lo transforma en angiotensina I, y el


endotelio pulmonar donde hay una alta densidad de enzima convertida en angiotensina, libera
angiotensina II.

La angiotensina II tiene dos caminos; el efecto vasoconstrictor, pero también estimular por
ejemplo el comportamiento de la sed, o en la corteza suprarrenal liberar aldosterona que a su vez
lleva absorción de sodio, excreción de potasio, hidrogenión y reabsorber liquido para aumentar la
volemia.

En esos caminos encontramos la actividad de este componente importante del glomerulo que es
el aparato yuxta-glomerular.
Estos son los efectos de diferentes sustancias sobre la tasa de filtración glomerular,
vasoconstrictores, o vasodilatadores que cambian la filtración en el glomérulo.

La endotelina al liberarse también tiene efecto al instante renal.

Esta imagen hace énfasis en que la inervación renal, simpática, tiene mayor cantidad de fibras,
sobre la arteriola aferente, que sobre las eferentes. Y la consecuencia, que esto va a tener sobre
por ejemplo, los capilares peritubulares, que son los que se adentran en la medula renal. Van en
cierto modo a que las células que forman el asa de Henle, concentren o no la orina que va a fluir y
se está recogiendo al distal y en el mismo colector.

Por todo esto que hemos mencionado, casi que reiterativamente, se entiende que el riñon juega
un papel central en el control de la presión arterial a largo plazo. El control rápido es
fundamentalmente barosensores.