POLIZA DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL

PARA AUTOMOVILES

Información del Tomador

Cedula o Rif: Nombres Teléfonos:

Dirección:

Información del Asegurado

Cedula o Rif: Nombres Teléfonos:

Dirección:

Información General:
Condición de pago: Tipo de poliza: Fecha de emisión: Fecha de vencimiento

Información del Vehículo

Marca: Modelo: Serial C: Serial M:

Año: Uso: Trasmisión: Puesto: Placa: Color:

Cobertura
BENEFICIO TASA DEDUCIBLE MONTO GARANTIZADO COSTO

Montos por Servicios y Financiamiento

MONTO ANUAL DE LA PRIM: MONTO A PAGAR: INICIAL:

Relación de Cobros

TIPO DE PAGO BANCO REFERENCIA MONTO PAGADO

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COOPERATIVA EL CONTRATANTE