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    ri a or) Biomecaniga de las Lesioges @ INTRODUCCION: Ladescripcién adecuada del evento traumstico ysu correcta interpretacién pueden darlugarala identificacion de 90% de las lesiones que sufrié el paciente. La historia clebe iniciarse con la informacién de lo ocuerido en la fase previaal incidente, por ejemplo, la ingestiOn de drogas y/o aleohol, convulsiones, dolor toracicoy pérdida de la conciencia antes del impacto. La historia relacionada con esta fase debe incluir: APENDI 3 1. Eltipo del evento traumtatico, por ejemplo: colision de un automévil o motocicleta, caida, lesion pene- trante. 2. Unaestimacién de la cantidad del intercambio de energia que tuvo lugar, por ejemplo: la velocidad del vehiculo en ei momento del impacto, la distancia de la caida, el calibre y tamafo del arma. 3. _Lacolisién o impacto del paciente con cl objeto, por ejemplo: automovil,drbol, cuchillo, bat de beisbol, bola Los mecanismos de las lesiones pueden ser clasificados en: cerrados (directos), penetrantes, térmicos y poronda expansivao explosién. En odosloscasoshay una transferencia deenergia hacia el tejido o,enelcasodecongela- miento, una transferencia de energia (calor) desde el tefido. Las leyes de la energia ayudan a entender en una forma mas amplia la forma en que los tejidos aguantan las lesiones. Estas leyes incluyen: 1. La energia no es creada ni destruida; sin embargo, puede cambiar de forma 2. Uncuerpoenmovimientoo un cuerpo en reposo tiendena permaneceren ese estado hasta que son afee. tados por una fuerza externa, 3. La energfa cinética (EC) es igual a la masa (M) del objeto en movimiento multiplicada por la velocidad (w) al cuadrado y dividida entre dos, (maw) EC 4, La fuerza (P) es igual a la masa mulkiplicada por la desaceleracién (aceleracién), 5, Lalesion dependera della velocidad y dela cantidad de energia transmitida, el érca de a superficiesobre lacualesaplicada la energia y laspropiedadles elasticas de los tejidos sobre los cuales se transfierelaenergia aplicada Para evitar confusion, es necesaria la definicién de los términos utilizados en esta seccién. La aceleraci6n (a) es el cambio de velocidad con respecto al tiempo. Esto se expresa en pies por segundo ‘o metros por segundlo. La aceleracién de un objeto que cae hacia la tierra es ce 32.1 pies (9.81 m) por se- gundlo, sino hay fuerzas que actuen en direccion opuesta, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 329 I APENDICE 3 BIOMECANICA DE LAS LESIONES La fuerza (F) es a“traccién”o ef” empuje” de un objeto contra otro, aunque no necesariamente tienen que estar en contacto. Fuerza es la aceleracién o cambio del estadode movimiento que un objeto transmitea una ‘masa dada (ver la ley dela energia citada y la férmula #4), El peso es un ejemplo de una fuerza especfica, Una carga se refiere a la fuerza aplicada a un cuerpo o estructura. EI Newton (1 kg xm‘! x seg) o dina (1g xem! x seg) son las unidades utilizadas para describir la fuerza. La masa (M) se refierealainercia de la materia, que es la propiedad de ésta de resistirse a un cambio en st. estado de movimiento, A mayor masa, mayor inercia, La masa no debe ser confundida con la fuerza o el peso, y solo describe la cantidad de material Latensién sedefine como la deformacién interna o cambio en dimensiones como resultadode una fuerza, Elestrés puede ser considerado la resistencia interna (0 fuerzas opuestas) que resiste la deformacién de un cuerpo, Sila fuerza externa excede a la fuerza interna que resiste la deformacién, se pierde cl equilibrio. EI ests se expresa como fuerza por unidad de superficie (Newton x mo libras x pulg?) El peso se describe como la velocidad a la que un cuerpo es atrafdo hacia el centro de un cuerpo gravitacion nal, como es la Terra, Como se puede observar, una persona de 70 kg de peso que esta de pie sobre el suelo noes acelerada hacia el centro de la terra, ya que una fuerza opuesta (el suelo) mantiene a a persona de pie. Esta fuerza en direccién opuesta es Io que se denomina peso. Lavelocidad (v) es elcambio de distancia con respectol tiempo, por ejemplo, millas okilometros por hora, pies por segundo, et 330 American College of Surgeons I. TRANSFERENCIA DE ENERGIA Y CAVITACION La transferencia de energfa puede considerarse como ‘una ondade choque (idénticaa una onda sonora) que se mueve a velocidades variables a través de diferen- tes medlios, La energia es llevada al frente de la onda yconcentrada en un espacio pequefio. ise considera ‘a propagacion de esta onda de choque en un medio elastico, como es el tejido humano, el estrés transmi- tidoal tejido dependera de: (1) la velocidad de las par- ticulas dela materia que inician|aondadechoque, (2) la velocidad de las ondas en el material y (3) la densi- dad dela masa del material. Esta teoriaes valida para cualquier onda, ya sean ondas sonoras, las ondas de lapresién arterial ola onda producida enel tejidohe- ppatico o cortical del hueso al sufrirel impacto contra un objeto resultando en a transmision de energia. Ya que la densidad de la masa y la velocidad del sonido encualquiertejidosonconstantes,el nivel deestrésen eltejicioen el momento del impacto escontrolado por la velocidad de las particulas del material del tejido y es directamente proporcional a él. Sila velocidad ex- cede el nivel de tolerancia del t la disrupcién y se produce la les Si consideramos la propagacién de estas ondas de choque a través de los tejidos,es facil entender que la lesion muy probablemente se produce en fs limites ‘en donde los diferentes tejidos hacen coatacto en las interfaces de los tejidos yelaire. Elestrés inducido en estas areas por compresion y reexpansion puede pro- ducir diferencias de presion entre los limites. Las on- das de choque liberan energia durante su propaga- ci6n de tejidos mas densos a tejidos menos densos. Considerando que una onda de choque viaja a 500 m/segy queel sonido viaja a3 500 m/segenel hueso ya30 m/segen el parénguima pulmonar, la onda de ‘choqueesrelativamente lentacon respectoa la veloci- dad del sonido en el hueso, pero es 15 veces mas rapi- da quelasondas sonorasenel parénquima pulmonar. ‘Talestrésesel responsable de la hemorragia, del ede- ma o de ia disrupcién del parénguima pulmonar ‘cuandoésteesta sujetoa una onda de choque, aunque produce poco dafioa la corteza Osea. Para que un objeto en movimiento pierda velocidad, suenerggia de movimientodebe sertransmitida a otro objeto o la energia debe cambiar a alguna otra forma Latransferencia directa de energia ocurre cuando las célulasdelcuerpo humano son puestasenmovimien- to alejandolas dircctamente del sitio del impacto. El movimiento rapido de las particulas tisulares al ale- APENDICE 3 Ml BIOMECANICA DE LAS LESIONES jarse dl sitio del impacto produce dafto por compre si6n tisular, lo que también ocurre a una distancia desde el punto de impacto inicial a medida que la onda dechoque progresa y quelacavidad seexpande (ver Figura 1, Cavitacién), Estos mismos principios se aplican independiente- ‘mente de que ocurra 0 no penetracién en la picl. La evaluacién de la extensién de una lesion es mas dificil de realizar cuando no existe penetracién odisrupcion dela piel quecuando existe una herida abierta. El gol- pequeconla misma fuerza se da.con un bat debéisbol auncilindrometalicohuecoy a unode huletransmite la misma cantidad de energia; aun ast, el efecto de la ‘energ{a transmitida se hace aparente en uno de los ci- lindros yno asi enel otro, Un purietazo dadoenelab- domen de la victima puede hundirse en forma consi- derable; sinembargo, no queda una depresién visible después de que se retira el purio. Ante la ausencia de fracturs o destruccion tisular, el grado de lesion no puede ser determinado mediante simple inspevcion deitejido, y ese gran importancia obtener lahistoria del evento que caus6 a lesion, La cavidad que puede verse después de ocurridoelimpacto se denominaca~ vidad permanente, y la quenoes visible se conoce co- mo cavidad temporal Fn ciertas consideraciones, las propiedades elasticas de los tejidos contribuyen al ta~ mao de la cavitacién, como se observa en el ejemplo deloscilindros;sinembargo, esaspropiedades elisti- «as uegan un papel més importante en el tama de la cavidad permanente que en la cavidad temporal. Eltamaftodela cavitacin temporal también es deter- minado por la magnitud de a energia intercambiada Fl intercambio de la energia esta determinado por el niimero de particulastisulares impactadas por el ob- jetoenmovimientoyy laenergia cinética deéste. Elnd- ‘mero de particulas tisulares impactadas es determina~ do por la densidad del tejido en el camino del objeto que golpea. EI nimero de particulas afectadas es pro- porcional ala superficie del érea impactada y ala den- sidad del tejido. Lo contrario también es verdad. Un objetoangosto y con unasuperficie pequefa que pasa a través de un tejido de poca densidad, por ejemplo, intestino delgado o pulmén, da lugar a una cavidad Pequefia, ya que son pocas las particulas tisulares afectadas, Elhuesoes muy denso,y cuandoes golpea- do por un objeto con una gran area de contacto se rompe y estrella, pudiendo fragmentarse, y los frag ments viajara distancia del sitio del impacto inicial Estos dos escenarios representan los extremos. La ‘mayor parte del intercambio de energia ocurreen una posicién entre estas dos situaciones. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 331 mw APENDICE 9 BIOMECANICA DE LAS LESIONES Ottofactoraconsiderarcuandosedeterminael meca- nismo de la esiénesel estado fisico del teido cuando se fe aplica la energia, Un ejemplo es lo que ocurre al puncinar con una aguja un guante quirargicocstira- doen forma longitudinal u otro questa infladoa tes sidn; uno explola, raientras en el otro slo se produce tun pequerio agujero, Esto sedebe a quelos polimeros, trenzacos del guante inflacoestan bajoestrés triaxial ‘o maxima resistencia, y a que las cadenas de estos po- limeros se encuentran esticadas en todas direcciones cenel sitio dela puncion y se rompen al ser punciona- das con aaguja. Laseadenas del globo estizado longi tudinalmente se encuentran bajo estrés uniaxial, por Jo que sélo esas cadenas sufren disrupcién. Frecuen: temente existe dificullad para cortar una sutura con tijeras romas, a menos que la sutura se mantenga 2 tension, La fuerza quese aptica ala sutura floja es so- lamente la que efectiam las hojas de la tijera, mientras quela fuerza aplicada en la sutura estirada eslasuma det estrésinicial mas la fuerza de las hojas de la tera, Conesteejemplo pueden veniralamentemultitud de situaciones clinicas: la sutura puede ser comparada con los vasos sanguineos o con los ligamentos, Mu- chos organos, come el corazén, el higad y la vejiga, son sujetos a fuerzas multiaxiales, lo que contribuye aqueocurran laslesiones por estallamientoqueseob- servan en la practica clinica Ul. HISTORIA Para determinar el tipo y grado de lesiones que pue dlen ocurrir en los ocupantes de un vehiculo acciden- tado, es importante la informacion que se obtiene del personal prehospitalariaen relaciénal dano ocurrido enel interior y en el exterior del vehiculo. El personal de atenci6n prehospitalaria esta entrenado para reali zar dichas observaciones, y el conocimiento ce estos hechos faclita la identitieacidn de fesiones de dificil iagndstico 0 que pueden estar ocullas. Por ejemplo, tun Volante doblado indica un impacto sobre el torax Esto debe alertar al méclico respecto a [a posibilidad de una lesionenel t6rax Oseoanterioryy en los 6rganos dlel mediastino, ademas de una lesion del parénqui- ‘ma pulmonar. Elantecedente de un choque vehicular a alla velocidad con una desaceleracién rapida en el quese observa un compartimento delanteroafectado APENDICE 3 ill en forma importante y con el volante doblado, junto a una radiografia en la que la sombra del arco aértico del paciente ests mal definida, debe llevar al médico a descartar en forma intensiva una lesion de la aorta tordcica, Un estallamiento del parabrisas en forma de claraboya (buil’s-eye) indica un impacto con lacabeza y posiblemente lesién de la columna cervical; una hendidura enel ableroinferiorindica unimpactocon la odilla y una posible luxacion de ella, fractura del femur o luxacién posterior de lacadera;unahendidu- rao abolladura en la puerta en direcciénal siento del pasajero indica una lesion lateral er el torax del pa- iente, enel abdomen, en la pelvis y/oen el cuello. La informacién precisa de cmeocurrié el evento puede ssugerir la necesidad de una intervencion quirirgica Una lesion penetrante del tronco en un paciente que presenta hipotensin rapida y progresiva general- mente es sefa! de una lesion vascular importante y alerta sobre fa necesidad de una intervencién quirir- ‘gica urgente, Los pacientes que sufren una lesién en Ia cabeza cuyo mecanismo no fue por un choque ve- hiculary que,ala exploracién neurologica, presentan anormalidades focales © asimetria, tienen una alta posibilidad de requerir una exploracién quirirgica. Las quemaduras sufridas en un incendio que ocurre ‘en un espacio cerrado se asocian comuinmente con le~ siones por inhalacidn y envenenamiento por mondxi- do de carbono. Estos ejemplos seftalan el gran valor de los detalles de la historia en relacion a loseventos que causaron la lesién, Il TRAUMA CERRADO Los patrones mas comures causantes de las lesiones identificadas en el trsuma cerrado incluyen: 1. Impacto vehicular en el cual el paciente est denko del vehiculo Impacto sobre un peatén Coli Asaltos (lesiones intencionales) Caidas nes en motocicleta Explosiones A. Impacto Vehicular Las colisiones vehiculares pueden ser subdivididas en: (1) colisién entre el paciente y e! vehiculo o entre el paciente y un objeto fijo fuera del vehiculo, siel pa- ienteesarrojado hacia afuera (por ejemplo, un arbol, BIOMECANICA DE LAS LESIONES 1 suelo, ete); 2) la colisién entre un érgano del pa~ sientey a estructura externa del cuerpo (compresién de un organo). Lainteraccién entreel paciente y el vehiculo depende del tipo de colision, Son cinco las colisiones querepre- sentan los posibles escenarios: frontal, lateral, poste rior, angular (cuarto frontal ocuarto posterior) y vol- cadura 1, Colisién del ocupante a. Impacto frontal Sedefine como un impacto rontalalacolisién de frente del vehiculo contra un objeto, lo que hace que reduzca stibitamente su velocidad Consideremosdos vehiculosidénticos viajan- doa lamisma velocidadendondecada uno de ellos tiene la misma energia cinética (FC =m x v2]/2), ¥ uno de ellos se impacta contra un. puente de roncreto, mientras que alcarza a frenar. Fste vehiculo pierde la misma canti- dad de energia que el vehiculo impactado, pero en un periodo mayor. La primera ley de Ia energia establece que la energia no puede sercreadani destruida; porlotanto, esta ener gia debe ser transformada y, en el presente «aso, es absorbida por el carro impactado y por sus ocupantes, Fnel carro quelogeafrenar ‘existe la misma cantidad total de energia apli- cada, pero éstase distribuyeen unaamplia va riedad de superficies (por ejemplo: friccién en elasiento, ol pie enel piso, los frenos deiallan- ta, la superficie entre las llantas y el piso, las manos en el volante) en un mayor periodo de tiempo. El ocupante de un vehiculo que sufre un im- pactosin irsujetoporel intursndeseguridad experimenta una situacion semejante a la del vehiculo que lo transporta, Cuando ocurre la colisién que provoca una parada subita del vychiculo, el pasajero continia el movimiento +hacia delantea la misma velocidad del vehicu- Io hasta que stibitamente algo detiene su mo- ‘vimiento, por ejemplo, el volante, el tablero del auto, el parabrisas ol suelo, si el pasajero es arrojado hacia afuera. Fsta energia cinética es transformada en ondas de choque que los tejidos absorberin, y esto es equivalente al producto de la masa por el cambioen acelera- ‘ion desaceleracién con respecto al intervalo de tiempo [F = (mx Av/At].Unejempio cuan- filativo de la cantidad de energie que puede Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Méiicos 333, im APENDICE 3 BIOMECANICA DE LAS LESIONES ser transferida se explica en la seccién de las lesiones por sujecién. Enel momento det impacto, el paciente puede seguir una direceién hacia abajo (y por dleba- j9},siendo las extremidades inferiores su pri mer punto de impacto, y son las rodillas 0 los, pies los que reciben el intercambio inicial de energia, EI movimiento del torso hacia delante con apoyo sobre las extremidades puede dar lu- gara 3) Fractura-luxacién del tobillo 2) Luxacién de la rodilla cuando el femur pasa sobre la tibia y el perone 3) Fractura del fémur ett ed 4) Luxacion posterior del acetabulo cuando la pelvis pasa sobre la cabeza del fémat E] segundo componente de este movimiento hacia abajo (y por debajo) es la rotacion del torso hacia defante contra el eje del volante 0 eltablero. Sila estructura del asiento y la posi. ciGn del paciente son tales que la cabeza del paciente se convierte en el punto direccional, elcraneose impaciaré contra el parabrisasoe! marco alrededor de éste. La columna cervical absorbe algo de la energia inicial, mientras queel trax y el abdiamen absorben la ener gia del golpecosttra la columna del volanteoe! ta- blero. (Ver Figura 2, Impacto Frontal en el Conductor sin Sujecién,) Dependiendo de la posicidn de la cabeza durante el impacto, la transferencia de energia puede producir una Impacto Frontal en el Conductor sin Sujecién 304 American College of Surgeons APENDICE 3 il fuerza directa o divididaal tejidecerebral, ala fuerza de rotaci6n, afa flexiGnoa la extension 4 la columna cervical, ast como pueden pro- ducirse fuerzas compresivas directas hacia las estructuras faciales. También pueden ocurrir laceraciones en los tejidos blandos causadas por fragmentos desprendidos del vehiculo. b. Impact lateral Se define como impacto lateral a la colisi6n contra un lado del vehiculo acelerandoal ocu- pante lejos del punto de impacto (aceleracién ‘opuestaaa la desaceleracion), Después del im- _pacto frontal, este tipo de impacto ocupa else- {gundo lugar en frecuencia. Como resultado dle un impacto lateral en colisiones automovi- isticas ocurren lesiones con 31% de mortal dad. Esinteresante que mas de75% de las vi timas de impactos laterales tienen mas de 50 anos, mientrasque solo 25% de las victimas de impactos frontales tienen més de esa edad, Muchas de las lesiones son semejantes a las {que ocurren en el impacto frontal, ademas de que ocurren lesiones en el torso y en la pelvis Laslesionesinternasestan elacionadasconel Tado‘en que la fuerza fueaplicada, con a posi- cion del ocupante (conductor 0 pasajero), con la fuerza del impacto y con el tiempo sobre el cual la fuerza fue aplicada (intrusién de la ca bina de pasajeros). El conductor golpeado en el lado izquierdo se encuentra en mayor ries- ‘go de lesiones de ese lado, incluyendo fractu- ras costales,lesiones pulmonares izquierdas, lesiones esplénicas y fracturas de lado iz~ quierdo, incluyendo fracturas pélvicas por ‘compresign. Un pasajero golpeado en el lado derecho puede sufrir de lesiones esqueléticas y toracicas similares en el lado derecho, sien- do frecuentes las lesiones hepaticas. Enlosimpactoslaterales lacabezaactiiacomo tuna gran masa, provocando que el cuello se doble lateraimente en el momento en que el torso es desplazado separandoto del lado de lacolision. Paro tanto, los mecanismos de le- j6ninvolucranuna variedad defuerzasespe- cifieas que incluyen separacién, rotaci6n, compresiénlateral distracci6n. Cuandoocu- rren una rotacién y un impulso rotativo sufi- cientes, puede ocurrir avulsion de las rafces rnerviosas y lesién del plexo braquial. Al exa- minar al paciente, el médico tratante debe BIOMECANICA DE LAS LESIONES considerarlas fuerzas de aceleraciony de des- aceleracién, as{ como las condiciones anaté- ‘micas laterales. Impacto posterior El impacto posterior representa un tipo dife- rente de biomecénica, Este tipo de impactos ‘ocurre comiinmente cuando el vehiculo esta completamente detenido y es golpeado por ‘tro vehiculo en su parte posterior. Ea ef mo- mento en que recage fa energia del vehiculo ue io esta golpeando en la parte posterior, el culo y su ocupante se desplazan hacia adelante. Dada la posicién del pasajero con la espalda sobre l asiento,el torso es acelerado hacia adelante junto con el automévil. La ca- beza delocupantefrecuentementenoes acele- rada con el resto del cuerpo, ya que porlo ge- neral el respaldo de la cabeza no esta elevado; el cuerpo acelera y a cabeza nolo hace, lo que resulta en una hiperextensién del cuello, Tal hiperextensién causa un estiramiento de fas estructurasquesoportan ei cuello, producien- douna fesion de latigazo” en las estructuras cervicales, (Ver Figura 3, Impacto Posterior, Uso Incorrecto y Correcto del Respaldo para Ja Cabeza.) Pueden ocurrir fracturas de los elementos posteriores de la columna cervical, comoson|as fracturaslaminares,lasdelospe- diculos y las de los procesos espinosos, y son distribuidas a través de todas las vértebras cervicales.Soncomunes fracturasa diferentes niveles, y generalmente se deben a contacto ‘sco directo. También puede ocurrir un impac- to frontal después de que et vehiculoes puesto «en movintiento por la colision posterior. ‘d, Impacto sobre ta regién del tablero anterior Elimpacto angulado sobre el ablero anterior, tanto frontal como posterior, produce una va- riacién en los patrones de Iesiones causadas por una colisi6n lateral frontal, ode lesiones sufridas en un impacto lateral y posterior. ©. Volcadura Durante una volcadura, el ocupante que no lleva cinturén de seguridad puede golpear cualquier parte del interior del compartimen- to de pasajeros. Se pueden predecir las lesio- nes observando el punto de impacto sobre la piel del paciente. La regla general es que este tipo de colision produce lesiones mas graves, debidoa que los movimientos que ocurren du- Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 335, APENDICE 3 BIOMECANICA DE LAS LESIONES re Impacto Postoriar. Uso Incorrecto y Correcto del Respaldo para la Cabeza vos past cabera caritela voicactura son multiples y mas violen- tos, Esto ocurre especialmente én el pasajero que no lleva puesto el cinturon de seguridad. 1. Expulsién Las lesiones que ocurren en el momento en queelocupante esexpulsadodel vehiculo pe den ser mayores que cuando golpea el suelo, Las posibilidaces de que ocurran lesiones gra ves aumentan en 300% cuando el paciente es expulsado de! vehiculo. El médico que exami- raallos pacientes con esta historia debe sospe- char la posibilidad de lesiones ocultas, Ci 1. Lesién por compresién jn de los érganos Las lesiones por compresién ocurren cuando la porcion anterior del torso (t6rax y abdomen) cosa ‘ensu movimiento hacia delante y la porci6n pos: terior y los 6rganos internos continan su Viaje hacia delante. Los Srganos son eventualmente prensados desde atras por la parte posterior de la pared toracoabdiominal y Ia columna vertebral, y ten la parte frontal por las estructuras anteriore Inpactadas. Un ejemplo tipico deeste tipo deme canismo de lesion es la contusion miocarclica Usneract dl espa poral cabeea (Ver Figura 2, Impacto Frontal en el Conductor sin Sujecién.) Una lesién similar puede ocursir con los pulmo- nes © con los érganos abelominales, Los pulmo: nes y la cavidad abdominal representan una variacién particular en este tipo de lesiones y re- fuerzan elconcepto dequeel estado de los tejidos enel momentode la transferencia deenergia cjer- ce influencia en el dao tisular. $i con una mano se detiene una bolsa de papel arrugada y se la comprime golpesndola con la otra mano, no se produce ningtin danoala bolsa. Si éstase infla, se cierrasucuello firmemente y seaplasta, se rompe en forma similar al ejemplo det guante descrito anteriormente. Enunasituacién decolisién,esun instinto del paciente tomar una inspiracion pro- fanda y retenerla, cerrand la glotis, En ese mo- mento la compresion de la caja toracica produce la ruptura de losalveolos y provoca un neumotd- rax y/o neumotorax a tension (ver Figura 2, Im- pacto Frontal en el Conductor sin Sujecion). El mismo problema de aumento de la presién en la cavidad abdominal puede dar lugar a una ruptu- ra del diafragma que da como resultado la trans locacién del Contenido abdominal hacia la cavi- dad toracica. Debido a la maniobra de Valsalva, ocurre transiteriamente una congestisn sangui 336 American College of Surgeons APENDICE 3 Ill nea hepatica que puede dar lugar a un estalla- miento hepatico cuando se aplican las fuerzas compresivas. En una forma semejante, el intesti- zno puede romperse si un asa cerrada se compri- me entre la columna vertebral y un cinturén de seguridad mal colocado. ‘También puedenocurrirlesiones porcompresién del tejido cerebral. El movimiento de la cabeza asociado a la aplicacién de una fuerza transmi- tida por el impacto puede relacionarse a fuerzas deaceleracién rapida aplicadasal cerebro, lo que produce estrésyy deformacién intracraneana dela sustancia gris y la blanca, Una aceleracién angu- lar produce un movimiento del cerebro sobre la superficie irregular de la boveda craneana, produ ciéndlose la lesién. La aceleracién del cerebro en cualquier direccién puede producir lesién com- presiva al tejido nervioso opuestoal punto deim- pacto, la llamada lesion por “contragolpe”. Una aceleracion del cerebro tambien produce fuerzas de estrés y estiramiento en uniones criticas; por ejemplo, el cerebro con el tallo cerebral o la mé- ula espinal y la union del parénquima cerebral y las membranas meningeas. También pueden ‘ocurrir lesiones por compresién en las fracturas deprimidas del créneo. 2. Lesiones por desaceleracién Las lesiones por desaceleracién ocurren cuando la parte fia de un organo, porejemploel pediculo renal, el ligamento teres 0 la aorta toracica des- cendente,cesansu movimiento hacia delantejun- to conel torso, mientras que las partes moviles, por ejemplo el bazo, el rion oel corazon y elarco de la aorta contintian hacia adelante. En estas cir- cunstancias se desarrollan fuerzascortantesen la aorta cuando el arco de la aorta continda su rota- ‘idm haciaadelante, mientras quela aorta descen- dente, adherida a la espina toracica, disminuye rapidamente su movimiento junto con el torso. Estas fuerzas cortantes son mayores a nivel del li- gamento arterioso, en donde se unen el arco a6r- fico (enmovimiento) y laaorta descendente (fia). Este mismo tipo de lesion puede ocurrir con el bbazo y con los rinones a nivel de la unién con sus pediculos, conel higado alrededor del ligamento teres cuando el ldbulo derecho y el izquierdo se desaceleran. Entonces se produce una laceracion hepatica central, y esto ocurre en el créneo, cuan- ola parte posterior del cerebro se separa del eré- neo desgarrando vasos y produciendo lesiones ‘ocupativas. Los numerosos puntos de fijacion de BIOMECANICA DE LAS LESIONES laduramadre, laaracnoides y la piamadredentro de lacavidad craneal separan al cerebroen mii plescompartimentos, los queestan sujetosa divi- dirse por fuerzas deaceleracion y desaceleracién. Otro ejemploocurreenelsitioendondela colum- na cervical flexible se une a la relativamente fija columna torécica, dando lugar a la frecuente le- sin que se identifica en la unién de C7 con 1. ‘dn (cinturén de seguridad) Lautilidad de a sujecién delos pasajerosen la re- duccién de las lesiones ha sido tan bien estable- cida que yanoes motivo de discusién. La historia de los dispositivos para sujecién tiene sus orige- nesenlos tiempos de a Primera Guerra Mundial En 1903, una modificacion de los “cinturones de as maletas” fue colocada en los aviones militares, conel fin deimpedir que los pilotos sesalieran de ‘sus cabinas. El uso de esos dispositivos de seguri- dad no gané la popularidad que tienen en la ac~ tualidad. En 1955, la Fuerza Aérea de los Estados Unidos reconoci6 que morian mas pilotosencoli- sionesautomovilisticas que enimpactos aéreos,e inicié una intensa investigacién sobre el uso de dispositivos de seguridad en los automéviles. Empleadosadecuadamente, losactuales cinturo- nes de seguridad que tienen tres puntos de fija- cion han mostrado una reducci6n en la mortali- dad que va de 65.a.75% y ha reducido en 10 veces, la presencia de lesiones graves. En la actualidad, lafalla mas importante deestos dispositivos es el rechazo del ocupante a utilizar el sistema, 3. Lesiones por suj Enel ejemplo publicado porEppinger (ver Figura 4, Vehiculo Frenando: Conductor Sujeto por el Cinturén, y Figura 5, Colision: Pasajero no Suje- to), se ilustra el valor del uso de los dispositivos, de seguridad, asi como la descripcién cuantitati- va de la transferencia de energia que puede oc rrirduranteun impacto vehicular. Considereuna persona de 70kg de peso viajandoen un vehiculo {a 35 mph (56 kph) que disminuye su velocidad aplicando el freno hasta detenerse. Ahora consi- dere la diferencia en la transferencia de energia hacia un ocupante sujeto y a otro sin sujecion, en el caso de que el auto se impacte contra un objeto fijoa una velocidad de 35 mph (56 kph). La dina- mica de la transferencia de enengia se ilustra gré- ficamente en la Figura 4, Vehiculo Frenando ~ Conductor Sujeto por el Cinturén. La velocidad del vehiculoy a del pasajerosemuestraneneleje yy el tiempo en segundos en el cje x. La integral, 0 4rea bajo la curva, representa la distancia via Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 337 i APENDICE 3 BIOMECANICA DE LAS LESIONES FIGURA 4 Vehiculo Frenando - Conductor Sujeto por el Ginturén 35 mph 0 Se nur d= 81.14 pies Desacleroion 15 g Dcupante sata page, Doxa 1, 1983 oaiaa con auoiain Provan Now Yr, Springs Un cantuctr sto | veil vlan arse velocidad y rman basta datenetse con ung dsacleracion de 0g [16 pas x soy? 08 ‘mxsag2),Duranteo0.01 segundo ques require pra quest macassmodeinrcafileiurén de sequitadyyotealcaniucoralvehic, ‘lcanductor 2 mave 6.1 pugats adiionges (19 25cm) donto del eanyartineno de passers, jada con respecto al piso, y la desaceleracién es el declive en curva, La desaceleracién puede ser comparada con la aceleracién debido a la grave- dad, 0 fuerza g, experimentada por el vehiculo y su ocupante. En la Figura 4, Vehiculo Frenando; Conductor Sujeto por el Cinturon, los frenos son aplicados para llevar a cabo una desaceleracion de (32.1739 pies x seg”? x 0.5 = 16.09 pies x seg?) (0 9.7 m xseg?x05 = 4.8mxseg2), tomando apro- ximadamente3 segundos para quel vehiculo se etenga por completo tras haber viajado una dis: lancia de 81 pies, 6 24.3 metros. Debido a que la desaceleracién es elativamentelenta,elcandadlo del sistema de seguridad que funciona con la inercia no se encaja. Las fuerzas que actiian en el pasajero para disminnir la velacidad adquirida de esta persona hacia adelante (p. e, la friccién, delasiento) sondela misma magnitud y duracién en tiempo que las del vehiculo, Si por alguna ra~ zn ocurre un retraso en la aplicacion de estas uerzas hacia el pasajero,éste sigue su movimien- to hacia adelante dentro de la cabina hasta quel ocupaate, en afguna forma, es nuevamente aco- plado al vehiculo, Por ejemplo, suponiendo que la desaceleracion es de una magnitud suficiente para cerrar el sistema de fijacidn, lo cual requiere American College of Surgeons APENDICE 3 il BIOMECANICA DE LAS LESIONES ar Colisién: Pasajero no Sujeto Defeacin de 24 pug 198g Webi) 2429 Ipasoare Defermaién te 2p Motfiada con atorzacin de Eppinger R,Oocapant estan ystems, Nahum AM, Mein J esl Aiton Provenson, New Yt, Spings Veg, 1983 Alenisorar contra un cbeto ima 35 mp (56 kph veiodo sf una deformaién de 24 ‘xanda se awa el tra. S de 24? pen ellapsa cde 0.00858 segues que ta el es 0.01 segundos después de iniciar la maniobra de frenado, el pasajero se mueve 6.1 pulgadas (15.25 cem) dentro de la cabina de pasajeros. La Figura 5, Colisién: Pasajero no Sujeto,ilustra _graficamente lo que ocurrecon un pasajero sin fi- jacion en un automovil que impacta contra una pared de concreto, Si el vehiculo se deforma 24 ppulgadas (60 cm) debido a la fuerza del impacto, elmovimientohaciaadelantetermina despuésde 0.078 segundos, habiendose aplicado al auto una fuerza de 19.85 g. E] ocupante sin sujecion conti- rntia su movimiento hacia adelante después det rv Blamectonis and pulgadas (80 ml im a altar justo conductor ste nicamente un defornacién d 2 pulgade em, eeanducor desacleraa wravelaad del aviniena hci deat € vehi pero su da timpo mayor con mans uaras g, aunque avd ini es ida, icine en un pride impacto. Asumiendo el primer deslizamiento in- terior en 24 pulgadas (60 cm) de la fuerza del im- pacto, el movimiento hacia adelante se detiene y, sil tablero y parabrisas se encuentran a 2 pies (0.6 m) delante del pasajero, éste se impacta con- tra esta superficie en el momento en quese deti neel vehiculo.Sieleuerpo del pasajeroescompri- mido en 2 pulgadas (5 cm), pasajero sin fijacion sustenta una fuerza de 242 g en 0.0065 segundos. En comparacion, el conductor sujeto sustenta silo 22,7 g en 0.068 segundos, (Ver la Figura 6, Colisign: Pasajero Sujeto por el Cinturén,) El pa sajero que rechaza el uso del dispositive de suje- Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Méiicos 330 We APENDICE 3. BIOMECANICA DE LAS LESIONES rN ae eu ees 6.132 pla 19,85 g whic} 22.7 g conde) osiaia can autorvacion do Epinger A, Oerypancestrint systoms I: Nahum AM, Mein J (od n New York, Springer-Verap, 1993, mayor y sue ona leas , aunque a velocidad ini cin pensando “Yo mismo puedo sujetarme" de- be -apaz de levantar un peso de 16 975 libras (7 639 kg), osaa mas de85 ton (7.65tonela- clas métricas}, en un impacto a s6lo 35 mph (56 kmh) Enlosejemplos dadosen lasfiguras 4a 6se puede ‘observar que el beneficio que aporta el disposi- tivo de sujecion es el de realizar et acoplamiento del pasajero a 1a armazén del vehiculo en movi- siento, mientraslaenergfa cinética del sistem: véxima deformacion del ve- biculo sobre el mayor periodo de tiempo posible. andvctor coma el vehicula acran lata ota also tempo ra linac. El macaismo ie de fei equi 0.01 seg dateriondo conductor en 0.068 sop st aslo que profuc aera te fueza 9, 270, on comparacin cone condyctor del movimiento hai sdelantees signiaimante mona. veal pire su energetic nun pedo de empo Esto minimiza la transferencia cleenergiaal pasa. teratura de la biomey e wnzarlo” jero, lo que, denomina Elaumento.en la disponibilidad de bolsas de aire en los automaviles puede reducir en formasigni- cativa ls fesiones causacas por impactos fron- sin embargo, éstas funcionan solamente en 70% de estos impactos. Estos dispositivos no de- ben ser considerados como reemplazo del cintu- ron deseguridad, sinocomo un complemento de los dispositivos de seguridad, Los pasajeros que sufren un impacto frontal pueden beneficiarse de 340 American College of Surgeons APENDICE 3 I las bolsas de aire, pero solamente en el impacto primario, pues, en un segundo impacto contra otro objeto, la bolsa ya esta inflada y desplegada, Jo que ya no da ninguna proteccién. Las bolsas de aire no brindan protecci6n cuando cocurren voleaduras, colisiones secundaria e im- pactos laterales 0 posteriores. Siempre deben ser tilizados los sistemas de sujecién con tres pun- tosde fijacion. La instalacion de bolsas de aire la- terales ofrece una mayor seguridad para loscom- partimentos de los pasajeros. En la actualidad, la ‘maxima proteccién se obtiene cuando se utili- zan los dos sistemas en forma simultinea Laslesiones pueden ser reducidascuandoloscin- turones de seguridad son utilizados correctamen- te. Noes de sorprender que, con el incremento en, Ia utilizacién de los dispositivos de seguridad, el rntimero de lesiones que ocurren debidoal uso del

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