SG-PT-07 Procedimiento Investigacion y Analisis de Accidentes e Incidentes

Código: SG-PT-07
PROCEDIMIENTO INVESTIGACION Y
ANALISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES Fecha: 15/11/2018
Sistema de Gestión Versión: 1
PROCEDIMIENTO INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES E

INCIDENTES
BOGOTA D.C.
NOVIEMBRE DE 2018
Elaborado por: Revisado y Aprobado por:
Mauricio Vergara Santamaría

Licencia en Seguridad y Salud en el Trabajo de la Yohana Castañeda Gómez
Secretaria de Salud No.10619 Gerente General
Fecha: 15/11/2018 Fecha: 15/11/2018
Código: SG-PT-07 Fecha: 15/11/2018 Versión: 1 PAG : 2 DE 20
1. OBJETIVO.
Establecer los pasos a seguir para el reporte, investigación y análisis de las causas de
accidentes y casi accidentes, para definir las acciones que se deben adelantar en la toma
de acciones correctivas y preventivas con el propósito de evitar que los problemas y las
desviaciones (reales o potenciales) se repitan al interior de la organización.
2. ALCANCE.
La información descrita en éste procedimiento aplican a todos los empleados y actividades
de ECOLASER Y TINTAS DE COLOMBIA S.A.S.
La metodología es aplicable a la investigación de:
o Accidentes con lesiones no incapacitantes.
o Accidentes con lesiones incapacitantes.
o Accidentes con fatalidad.
o Accidentes con daño a la propiedad.
o Accidentes con daño al medio ambiente.
o Accidente con daño a terceros.
o Casi accidentes o incidentes.
3. REFERENCIAS NORMATIVAS.
Decreto 1295 de 1994, resolución 14001 de 2007
4. DEFINICIONES.
Accidente: Evento no deseado que da lugar a muerte, enfermedad, lesión, daño a la
propiedad, ambiente de trabajo o una combinación de estos.
Accidente de Trabajo: Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con
ocasión del trabajo y produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación
funcional, una invalidez o la muerte.
Acción Correctiva (AC): Acción tomada para eliminar la causa de una No Conformidad
detectada u otra situación indeseable.
Accidente grave: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier

segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, humero, radio y
cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones
severas de mano, tales como, aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de
columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que
comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad
auditiva.
Acción Preventiva (AP): Acción tomada para eliminar la causa de una No Conformidad
potencial u otra situación potencialmente indeseable.
Incidente de trabajo: Suceso ocasionada en el curso del trabajo o en relación con éste,
que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que
sufrieran lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos.
Investigación de accidente o incidente: Proceso sistemático de determinación y

ordenación de causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia
del accidente o incidente, que se realiza con el objeto de prevenir su repetición,
mediante el control de los riesgos que lo produjeron.
Incidente: Evento que tuvo el potencial de llegar a ser un accidente. El término

incidente incluye los casi accidentes.
Causas básicas: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones por
las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o inseguros; factores que una
vez identificados permiten un control administrativo significativo. Las causas básicas
ayudan a explicar por qué se cometen actos subestándares o inseguros y por qué
existen condiciones subestándares o inseguras.
Causas inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto;

por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos subestándares
o actos inseguros (comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un
accidente o incidente) y condiciones subestándares o condiciones inseguras

(circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente).
No Conformidad (NC): Cualquier desviación respecto de las normas, prácticas,

procedimientos documentado, reglamentos y desempeño del Sistema de Gestión que
pueden ser causa directa o indirecta de enfermedad, lesión, daño a la propiedad, al
ambiente de trabajo o una combinación de estos.
Acción Remedial: Es la corrección, solución inmediata que se realiza sobre una No

Conformidad, para mitigar sus efectos o para eliminar una situación de riesgo para el
Sistema de Gestión en SST.
Seguimiento: Actividad que se realiza periódicamente para verificar si el plan de acción

se está ejecutando según lo establecido.
Pérdida: Una pérdida se define como el desperdicio innecesario de recursos,

incluyendo:
Recursos humanos : Por muerte, lesión, enfermedad

Planta/equipos/materiales/ambiente : Por daños, reparaciones, sustitución
Procesos : Por interrupciones
A.R.L: Administradora de Riesgos Laborales.
5. PROCEDIMIENTO.
5.1 Generalidades.
5.1.1 Accidentes
 Los reportes internos de los eventos ocurridos deben hacerse máximo después de 24
horas hábiles de sucedido este en los formatos.”REPORTE DE ACCIDENTES e
INCIDENTES” Para accidente de trabajo el reporte a la Administradora de Riesgos
Laborales (A.R.L) se realiza dentro de los dos días hábiles siguientes al evento en el
formato suministrado por la misma.
 Remitir a la Administradora de Riesgos Laborales, dentro de los quince (15) días

siguientes a la ocurrencia del evento, el informe de investigación del accidente de
trabajo mortal y de los accidentes graves
 Todos los accidentes de trabajo se deben investigar dentro de los quince (15) días
siguientes a su ocurrencia del evento , a través del equipo investigador
 El informe resultante de la investigación debe emitirse máximo en los siguiente cinco

(5) días hábiles después de ocurrido el evento.
 Equipo Investigador: Se conforma por el jefe inmediato o supervisor del trabajador,

representante del COPASST o Vigía. Es importante tener en cuenta que cuando el
accidente es grave en el equipo investigador debe estar conformado por una persona
que tenga licencia en Seguridad y Salud en el Trabajo
EQUIPO INVESTIGADOR EFECTOS EN LESIONES O EFECTOS EN PERDIDAS ECONOMICAS

ENFERMEDADES
Gerente General, Jefe inmediatFatalidad,
o, Encargado del Sistema de S T, miembros Copaso accidente grave o Mayor $80.000.000
incapacidad permanente
Jefe inmediato, Encargado del SistLesión
ema de S T y COPASO o enfermedad grave Entre $20.000.000 y $80.000000
Jefe inmediato, Encargado del SistemLesión
a de S T y COPASO o enfermedad Leve Entre $3.000.000 y $20.000.000
Encargado del Sistema de S T Sin Lesión o enfermedad Menor a $3.000.000
5.1.2 Acciones correctivas y Preventivas.
Al establecer las prioridades para la aplicación de las acciones correctivas y preventivas,

se tiene en cuenta la gravedad de la No Conformidad, el peligro, el riesgo asociado y los
recursos disponibles. También se pueden tener en cuenta la frecuencia ó probabilidad de
aparición del problema o No Conformidad y la capacidad de detección a través de los
mecanismos de medición o inspección. Ver procedimiento. “ACCIONES CORRECTIVAS Y
ACCIONES PREVENTIVAS.
5.2 ACTIVIDADES.
5.2.1 REPORTE DE ACCIDENTES
Si la situación corresponde a un accidente se aplica las acciones iniciales: Dar los primeros
auxilios, prevenir accidentes secundarios y (si aplica) poner en funcionamiento el Plan de
Emergencia, reportar el hecho en el formato “REPORTE DE ACCIDENTES E
INCIDENTES”. El reporte a la ARL se realiza de acuerdo a lo establecido por esta.
5.2.2 INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES.
5.2.2.1 Recopilación de Información.
Revisión Documentación: Los procedimientos de trabajo, las normas de seguridad,

los registros de mantenimiento, registros de capacitación sobre el riesgo, son
documentos que dan luces sobre el estado y manejo de los equipos, procesos e
instalaciones existentes en el área o zona del incidente al igual que sobre las
posibles causas del incidente, por esta razón es importante que el equipo
investigador realice una revisión minuciosa de cada uno de los puntos que involucra
la descripción de la tarea y los aspectos de Seguridad y Salud en el Trabajo en los
documentos arriba mencionados.
Reconocimiento del Área: El equipo investigador es el responsable de realizar una

inspección al sitio en donde ocurrió el accidente, a menos que las condiciones no lo
permitan. En la inspección es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos:
 La investigación debe ser oportuna, en un tiempo no mayor a 3 días hábiles, es

decir, cuando las condiciones del área aún reflejen lo ocurrido del accidente.
 Aquellas condiciones críticas deben ser registradas (fotografías, filmación,

esquemas, diagramas, planos y otros.) para ser usadas como evidencia del informe.
Toda situación de riesgo debe ser corregida así sea con medidas remédiales.
Verificar que la ubicación de los elementos como controles, equipos, herramientas y

elementos de protección, corresponde a lo establecido en los procedimientos de la
organización.
Entrevistas: Las entrevistas las debe realizar el equipo investigador a los testigos del
suceso y al mismo accidentado, si se encuentra en condiciones de responder. Para la
entrevista es importante:
 Aclararle al entrevistado que el propósito de la investigación es identificar las causas.
 Realizar la entrevista en forma individual (un testigo a la vez).
 Escuchar atentamente al entrevistado. No lo interrumpa, espere que termine para

aclarar las inquietudes que se pueden generar del relato del testigo.
 Evitar el uso de grabadoras.
 Preguntarle al entrevistado sobre el trabajo que se estaba realizando y el

procedimiento que se siguió para su ejecución.
 Indagar si conoce procedimientos escritos o prácticos preestablecidos para la

ejecución de la labor.
 Si existe diferencia entre el procedimiento escrito y la metodología utilizada para

realizar el trabajo donde se presentó el accidente, preguntar al testigo o accidentado
el por qué de la diferencia.
 Si las condiciones de seguridad, disponibilidad de equipos y de materiales lo

permiten, hacer una reconstrucción de los hechos, ubicando equipos, materiales y
personas, como se encontraron justo antes del accidente.
 Si tienen dudas con respecto al proceso o al desarrollo de la tarea durante la

reconstrucción de los hechos, es el mejor momento para aclararlos.
5.2.2.2Registro de Evidencias e Ilustraciones.

Si las circunstancias y las autoridades competentes lo permiten, el equipo investigador debe
tomar los registros (fotografías y/o filmaciones) que considere necesarios para visualizar la
situación del accidente. Estos registros se deben tomar en caliente, buscando que las
condiciones no hayan cambiado, además deben contemplar diferentes ángulos para que no
se escape ningún detalle.
5.2.2.3 Análisis de causalidad.

El grupo investigador determina la(s) causa(s) básica(s) del evento. El documento
ANÁLISIS DE CAUSALIDAD suministra una guía para realizar esta actividad.
5.2.3 INFORME DE INVESTIGACIÓN.

Es responsabilidad del equipo investigador generar el informe de investigación. El informe
del accidente se registra en el formato REPORTE E INVESTIGACION DE ACCIDENTES
INCIDENTES e incluye la siguiente información.
 Datos Generales del Evento.

Dentro de esta sección se debe incluir la fecha, hora y lugar (puesto de trabajo, área,
sección y ciudad) en donde ocurrió el evento. También se debe consignar el nombre,
identificación, edad y cargo del accidentado y además mencionar la antigüedad del
trabajador en el cargo y en la empresa, tipo de contrato, el área de trabajo y la hora de
inicio y finalización de su tumo de trabajo.
 Descripción del Evento.

En este punto es importante mencionar qué trabajo se adelantaba y cómo se hacía en el
momento en que ocurrió el evento. Posteriormente se debe mencionar claramente como se
presentaron los hechos. Aquí es de vital importancia redactar los acontecimientos de forma
concreta, clara y con los términos específicos para evitar confusiones o malos entendidos.
Para verificar si el contenido de la descripción es claro, haga que otra persona lo lea y le
narre lo que haya entendido.
 Descripción de la Lesión o Pérdidas.

Las pérdidas que puede generar un accidente se clasifican en humanas, materiales, al
proceso, a los equipos, al ambiente o a terceros.
Si se incluye información de pérdidas económicas se debe incluir costos directos e

indirectos.
Las pérdidas humanas deben ser especificadas, es decir, que si el accidente generó más
de una lesión, se deberán relacionar todas. Igualmente si el informe hace referencia solo a
uno de varios accidentados se relacionaran únicamente las lesiones ocurridas a dicho
persona.
 Antecedentes y Observaciones.
Aquí es importante hacer referencia a las fuentes de información utilizadas para elaborar el
informe, dentro de las que se pueden incluir:
 Visita al sitio del accidente
 Entrevista con testigos
 Entrevista con el accidentado dentro de lo posible.
 Entrevista con el jefe del accidentado.
 Entrevistas con personal experto en la actividad que se desarrollaba
 Análisis del reporte de incidentes
 Análisis de los manuales, procedimientos y otros.
 Adicionalmente es indispensable mencionar lo que se puede afirmar con respecto al
evento de acuerdo con la información suministrada y analizada, es decir aspectos
como:
 La experiencia en la labor del trabajador accidentado.
 Los casos de eventos similares ya ocurridos.
 La existencia de normas o procedimientos para realizar la labor comprometida en
el evento.
 Condiciones específicas del lugar momentos antes del evento.
 Causas del Accidente

El grupo investigador determina la(s) causa(s) básica(s) del evento de acuerdo a lo descrito
en el numeral 5.2.2.2 de este procedimiento.
 Acciones Preventivas y Correctivas que deben ser Implementadas.

Hacen referencia a las acciones necesarias para que las condiciones y acciones que
originaron el accidente o incidente no se vuelvan a presentar o permitan disminuir la
severidad de sus consecuencias.
Ver procedimiento “ACCIONES CORRECTIVAS Y ACCIONES PREVENTIVAS”
 Registro de Evidencias e Ilustraciones.

Todos aquellos detalles y diferentes ángulos del sitio del evento que se puedan considerar
necesarios para aclarar los hechos se incluirán en este punto. De cada una de las
fotografías o diagramas, esquemas, bocetos, planos, etc. presentadas se deberá hacer
referencia en cualquiera de los puntos del informe.
 Equipo Investigador.
La parte final del informe debe contener la siguiente información:
 Profesión
 Nombre
 Cargo
 Firma de la(s) persona(s) que conforman el equipo investigador.
ANEXOS
Como documentos de soporte al Informe de Investigación de Incidentes se anexa:

 Formato de Reporte e investigación de Incidentes
 Fotografías
 Planos
 Diagramas
5.2.4 ANALISIS DE INFORMACION.

Con una periodicidad trimestral el encargado del Sistema de Seguridad y Salud en el
Trabajo genera un reporte con los indicadores estadísticos del periodo, además de esto
realiza un análisis de dichos indicadores y de las causas identificadas en las
investigaciones. Con base en el análisis de causas se realiza el análisis tendencial de las
mismas.
5.2.5 COMUNICACIÓN DE RESULTADOS.

Como una manera de divulgar los eventos y aprender de ellos el Coordinador de HSE
publica trimestralmente las estadísticas de los eventos ocurridos en el periodo.
En las reuniones gerenciales, se informa los resultados de la Investigación de Incidentes y
las estadísticas de accidentalidad.
6. INVESTIGACION CUASIACCIDENTES, INCIDENTES O CONDICIONES INSEGURAS

Los cuasiaccidentes, incidentes o condiciones inseguras son registrados en el archivo
registro de CAS, el cual se realiza investigación de las causas que lo generaron.
7. METODOLOGIA UTILIZADA DEL ANALISIS

Las técnicas que se podrán utilizar para realizar el análisis son los 5 Porqué (es un método
basado en realizar preguntas para explorar las relaciones de causa-efecto que generan un
problema en particular. El objetivo final de los 5 Porqué es determinar la causa raíz de un
defecto o problema.), otro método es espina de pescado o diagrama causa-efecto o árbol
de decisiones.
8. FORMATOS
FORMATO “REPORTE E INVESTIGACION DE INCIDENTES
FORMATO “INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES”
PROCEDIMIENTO “ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS”
8. ANEXO
ANEXO 1. GUIA DE ANALISIS DE CAUSALIDAD

ANEXO 1
GUIA ANALISIS DE CAUSALIDAD
 OBJETIVO
Esta guía tiene por objeto describir la metodología para realizar el análisis de causalidad de
los accidentes
 DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES
Causalidad de las pérdidas- El modelo DNV
El modelo del Instituto Internacional de Control de Pérdidas (ILCI)o DNV (Det Norske
Veritas) se debe utilizar para describir sistemáticamente el curso de acontecimientos que
lleva a una pérdida (personas, propiedades, procesos, etc) y para determinar las causas
básicas de dicha pérdida. La recurrencia de un incidente se puede evitar, de manera más
eficiente, eliminando las causas básicas subyacentes. Como se muestra abajo, el modelo
describe un incidente en términos de una secuencia de condiciones o eventos.
Los Pasos siguientes se pueden utilizar para facilitar el uso del modelo.
Decidir la pérdida real o potencial.

Indique una descripción de cada pérdida (es decir, lesiones, enfermedades, daños, etc).
Coloque cada pérdida en la parte superior de una hoja o papel de memo.
Describa el contacto con energía o una sustancia

Bajo cada pérdida, coloque una descripción de todos los contactos con formas de energía o
substancias que son responsables de la pérdida. Ahora indique una descripción de
cualquier control posterior al contacto. Deje varias líneas por debajo de cada factor para
indicar posteriormente las causas.
Investigar las causas inmediatas.

Las causas inmediatas se clasifican en dos grupos principales-Prácticas Inseguras y
Condiciones Inseguras. Varias de las mismas pueden haber contribuido a cada incidente o
tipo de contacto. Para cada contacto con energía o con una sustancia involucrada en el
incidente, indique las prácticas y condiciones inseguras que hayan contribuido con dicho
contacto. A continuación se suministra una lista de las causas inmediatas más comunes.
Prácticas inseguras
 Operar equipos sin autorización
 Desobedecer normas establecidas
 No utilizar las protecciones
 Conducir a velocidades inapropiadas
 Poner fuera de servicio los mecanismos de seguridad
 Utilizar equipos, herramientas defectuosas
 Levantar, cargar transportar en forma incorrecta
 Almacenar en forma Incorrecta
 Posición incorrecta frente al trabajo
 Limpiar, hacer mantenimiento de maquinaria, equipo en funcionamiento
 Trabajar bajo influencia de alcohol, drogas, sustancias alucinógenas
 No utilizar o utilizarlo inadecuadamente los EPP
 Eliminar los resguardos de seguridad
 Bromear, jugar, distraer
Condiciones inseguras
 Protecciones y resguardos inadecuados
 Equipos de protección inadecuados e insuficientes
 Equipos, herramientas, materiales defectuosos
 Espacio de trabajo insuficiente, hacinamiento
 Carencia de demarcación, señalización
 Riesgo de incendio y explosión
 Orden y limpieza deficientes
 Iluminación deficiente o excesiva
 Ventilación deficiente
 Exposición a ruido, radiación, temperaturas extremas
Factores personales
1. Capacidades insuficientes – físicas / fisiológicas
 Altura, peso, tamaño, resistencia, alcance, etc. inadecuados.
 Alcance restringido del movimiento corporal
 Capacidad limitada para mantener las posiciones corporales
 Sensibilidad a substancias o alergias
 Sensibilidad a los extremos sensoriales (temperatura, | ruido, etc.)
 Deficiencias visuales
 Deficiencias auditivas
 Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio)
 Deficiencia respiratoria
 Otros impedimentos físicos permanentes
 Incapacidades temporales
2. Capacidades Insuficientes – mentales / psicológicas

 Miedos y fobias
 Trastornos emocionales
 Enfermedades mentales
 Nivel de inteligencia
 Dificultades para entender
 Criterio propio deficiente
 Coordinación deficiente
 Tiempo de reacción lento
 Baja aptitud mecánica
 Baja aptitud para el aprendizaje
 Fallas en la memoria
3. Falta de conocimiento
 Falta de experiencia
 Orientación insuficiente
 Adiestramiento inicial insuficiente
 Adiestramiento de actualización insuficiente
 Instrucciones mal entendidas
4. Destrezas insuficientes
 Instrucción inicial insuficiente
 Práctica insuficiente
 Ejecución no frecuente
 Falta de orientación
 Instrucción de revisión insuficiente
5. Motivación deficiente
 El desempeño inadecuado es recompensado (tolerado)
 Se castiga el desempeño adecuado
 Falta de incentivos
 Frustración excesiva
 Agresión inapropiada
 Intento inadecuado para ahorrar tiempo o esfuerzos
 Intento inadecuado para evitar incomodidad
 Intento inadecuado para obtener atención
 Deficiencias en la disciplina
 Problemas por presión de los compañeros
 Ejemplo supervisión deficiente
 Retroalimentación insuficiente sobre el desempeño
 Refuerzo insuficiente de las conductas correctas
 Incentivos de producción inadecuados
6. Stress – físico / fisiológico

 Lesiones o enfermedades
 Exposición a riesgos para la salud
 Exposición a extremos de temperatura
 Deficiencia de oxígeno
 Variación en la presión atmosférica
 Limitaciones al movimiento
 Insuficiencia de azúcar en la sangre

 Drogas
7. Stress –mental / psicológico

 Sobrecarga emocional
 Exigencias extremas para la toma de decisiones
 Rutina, monotonía, exigencia de vigilancia aún en ausencia de acontecimientos
 Exigencias extremas de concentración / percepción
 Actividades sin sentido o degradantes
 Exigencias / instrucciones confusas
 Preocupaciones
 Frustraciones
 Enfermedades mentales
8. Fatiga
 Fatiga por la duración de las tareas
 Fatiga debido a la carga mental o la velocidad exigida
 Fatiga por falta de descanso
 Fatiga por sobrecarga sensorial
Factores del trabajo

9. Liderazgo o Supervisión Inadecuada
 Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas
 Asignación poco clara o conflictiva de las responsabilidades
 Delegación incorrecta o insuficiente
 Indicar políticas, procedimientos, prácticas o pautas ¡ deficientes
 Indicar objetivos, metas o normas en conflicto
 Deficiente planificación o programación del trabajo
 Instrucciones, orientación y/o adiestramiento deficiente
 Indicar documentos de referencia, directrices y publicaciones de orientación
inadecuados
 Fallas en la identificación y evaluación de los riesgos de pérdidas
 Falta de conocimiento sobre el trabajo gerencial / supervisión

 Combinación inadecuada de las capacidades individuales con los
requerimientos del trabajo / tarea
 Fallas en las medidas y evaluación del desempeño
 Retroalimentación insuficiente o incorrecta sobre el desempeño
10. Estándares de trabajo inadecuados o inexistentes

 Deficiencias en el desarrollo de normas para:
 Inventario y evaluación de riesgos y necesidades
 Coordinación con el diseño de procesos
 Participación del personal
 Procedimientos / prácticas / normas
 Deficiente comunicación de las normas para

 Publicación
 Distribución
 Traducción a los idiomas necesarios
 Adiestramiento
 Refuerzo con signos, códigos de colores y ayudas en el trabajo
 Deficiente mantenimiento de las normas para

 Seguimiento del flujo de trabajo
 Actualización
 Monitoreo de la aplicación de prácticas y procedimientos
 Deficiente monitoreo del cumplimiento
11. Ingeniería Inadecuada

 Evaluación inadecuada de los riesgos de pérdidas
 Deficiencias al considerar los factores humanos/ ergonómicos
 Normas, especificaciones y/o criterios de diseño deficientes
 Fallas en el monitoreo de la construcción
 Evaluación deficiente de la disposición operativa
 Controles insuficientes o inadecuados

 Deficiencias en el monitoreo de la operación inicial
 Evaluación deficiente de los cambios
12. Herramientas, Equipos Materiales Inadecuados

 Evaluación deficiente de necesidades y riesgos
 Deficiencias al considerar los factores humanos/ ergonómicos
 Normas o especificaciones deficientes
 Disponibilidad insuficiente
 Ajuste / mantenimiento deficiente
 Salvamento y recuperación deficientes
 Remoción y reposición de elementos no idóneos
13. Abuso o Uso Indebido

 Se tolera la conducta impropia intencional
 Se tolera la conducta impropia no intencional
 No se tolera la conducta impropia intencional
 No se tolera la conducta impropia no intencional
14. Mantenimiento Deficiente

 Deficiencias en la evaluación preventiva de las necesidades
 Lubricación y servicio preventivo deficientes
 Ajuste preventivo / ensamblaje deficiente
 Deficiencias en las medidas preventivas de limpieza o restauración de las
superficies
 Deficiencias en la comunicación correctiva de las necesidades
 Deficiencias en la programación correctiva del trabajo
 Deficiencias en el examen correctivo de las unidades
 Deficiencias en la substitución correctiva de piezas
15. Adquisiciones Inapropiadas

 Especificaciones o requisiciones deficientes
 Deficiencias en la investigación de materiales / equipos

 Especificaciones deficientes para proveedores
 Inspección de recepción y aceptación deficientes
 Deficiencias en la comunicación de datos de seguridad industrial y salud
 Manipulación deficiente de materiales
 Almacenamiento inadecuado de materiales
 Transporte inadecuado de materiales
 Deficiencias en la selección de contratistas
16. Desgaste por Sobre Uso

 Deficiencias en la planificación del uso
 Extensión indebida de la vida útil
 Inspección y/o monitoreo deficientes
 Carga o tasa de uso inadecuados
 Mantenimiento deficiente
 Uso por parte de personas no capacitadas ni entrenadas
 Uso para un propósito equivocado
Clasificación de la ausencia de control

Una vez identificados los factores básicos que condujeron a las causas inmediatas del
incidente, es necesario clasificar la ausencia de control en el sistema en términos de:
 Programas deficientes
 Normas deficientes
 Deficiencias en el cumplimiento de las normas
FIG. MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS
CAUSAS INCIDENTE PERDIDA
FALTA DE CAUSAS
INMEDIATAS
CONTROL BASICAS
INSUFICIENTE: PERSONAS
PRACTICAS CONTACTO
FACTORES
PROGRAMAS PERSONALES CON
Y ENERGIA PROPIEDAD
NORMAS DEL O
CONDICIONES SUSTANCIA
PROGRAMA FACTORES
DEL TRABAJO PROCESOS
INSEGURAS
CUMPLIMIENT
O DE NORMAS

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Código: SG-PT-07

Sistema de Gestión Versión: 1

PROCEDIMIENTO INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES E

Elaborado por: Revisado y Aprobado por:

Mauricio Vergara Santamaría

Accidente grave: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier

Investigación de accidente o incidente: Proceso sistemático de determinación y

Incidente: Evento que tuvo el potencial de llegar a ser un accidente. El término

Causas inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto;

accidente o incidente) y condiciones subestándares o condiciones inseguras

No Conformidad (NC): Cualquier desviación respecto de las normas, prácticas,

Acción Remedial: Es la corrección, solución inmediata que se realiza sobre una No

Seguimiento: Actividad que se realiza periódicamente para verificar si el plan de acción

Pérdida: Una pérdida se define como el desperdicio innecesario de recursos,

Recursos humanos : Por muerte, lesión, enfermedad

A.R.L: Administradora de Riesgos Laborales.

 Remitir a la Administradora de Riesgos Laborales, dentro de los quince (15) días

 El informe resultante de la investigación debe emitirse máximo en los siguiente cinco

 Equipo Investigador: Se conforma por el jefe inmediato o supervisor del trabajador,

EQUIPO INVESTIGADOR EFECTOS EN LESIONES O EFECTOS EN PERDIDAS ECONOMICAS

5.1.2 Acciones correctivas y Preventivas.

Al establecer las prioridades para la aplicación de las acciones correctivas y preventivas,

5.2.2 INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES.

5.2.2.1 Recopilación de Información.

Revisión Documentación: Los procedimientos de trabajo, las normas de seguridad,

Reconocimiento del Área: El equipo investigador es el responsable de realizar una

 La investigación debe ser oportuna, en un tiempo no mayor a 3 días hábiles, es

 Aquellas condiciones críticas deben ser registradas (fotografías, filmación,

Verificar que la ubicación de los elementos como controles, equipos, herramientas y

 Aclararle al entrevistado que el propósito de la investigación es identificar las causas.

 Realizar la entrevista en forma individual (un testigo a la vez).

 Escuchar atentamente al entrevistado. No lo interrumpa, espere que termine para

 Evitar el uso de grabadoras.

 Preguntarle al entrevistado sobre el trabajo que se estaba realizando y el

 Indagar si conoce procedimientos escritos o prácticos preestablecidos para la

 Si existe diferencia entre el procedimiento escrito y la metodología utilizada para

 Si las condiciones de seguridad, disponibilidad de equipos y de materiales lo

 Si tienen dudas con respecto al proceso o al desarrollo de la tarea durante la

5.2.2.2Registro de Evidencias e Ilustraciones.

5.2.2.3 Análisis de causalidad.

5.2.3 INFORME DE INVESTIGACIÓN.

 Datos Generales del Evento.

 Descripción del Evento.

 Descripción de la Lesión o Pérdidas.

Si se incluye información de pérdidas económicas se debe incluir costos directos e

 Causas del Accidente

 Acciones Preventivas y Correctivas que deben ser Implementadas.

Ver procedimiento “ACCIONES CORRECTIVAS Y ACCIONES PREVENTIVAS”

 Registro de Evidencias e Ilustraciones.

Como documentos de soporte al Informe de Investigación de Incidentes se anexa:

5.2.4 ANALISIS DE INFORMACION.

5.2.5 COMUNICACIÓN DE RESULTADOS.

6. INVESTIGACION CUASIACCIDENTES, INCIDENTES O CONDICIONES INSEGURAS

7. METODOLOGIA UTILIZADA DEL ANALISIS

ANEXO 1. GUIA DE ANALISIS DE CAUSALIDAD

Decidir la pérdida real o potencial.

Describa el contacto con energía o una sustancia

Investigar las causas inmediatas.

2. Capacidades Insuficientes – mentales / psicológicas

 Instrucciones mal entendidas

6. Stress – físico / fisiológico

 Insuficiencia de azúcar en la sangre

7. Stress –mental / psicológico