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VENTILACIÓN MECÁNICA: LECCIONES

DE LA PRUEBA ARDSNET
INTRODUCCIÓN

infiltrados
pulmonares
bilaterales

Enfermedad disminución del


SDRA inflamatoria de cumplimiento
los pulmones pulmonar

hipoxemia
INTRODUCCIÓN

AUNQUE LAS PRINCIPALES ANOMALÍAS


FISIOLÓGICAS INICIALES SUELEN SER DE ORIGEN
PULMONAR

MUEREN A CAUSA DE UNA FOM EN LUGAR DE UNA


MUERTE RESPIRATORIA
INTRODUCCIÓN

Como con cualquier terapia, hay efectos secundarios de la


ventilación mecánica

Grandes fugas de aire inducidas por las grandes presiones


transpulmonares, (barotrauma)

aumento de la permeabilidad alveolar-capilar debido a la


sobredistensión del pulmón (volutrauma

debido a las tensiones producidas cuando las unidades


pulmonares colapsan y se vuelven a abrir (atelectrauma),

lesiones aún más sutiles manifestadas por la liberación de


varios mediadores (biotrauma)
INTRODUCCIÓN

Irónicamente, aunque la ventilación mecánica salva vidas, una


conclusión lógica del gran cuerpo de datos sobre la lesión
pulmonar inducida por ventilador (VILI) es que podría estar
causando o perpetuando la inflamación pulmonar, previniendo
o retrasando el proceso de recuperación.

"ESTRATEGIAS DE PROTECCIÓN PULMONAR"


BREVE RESEÑA DEL ESTUDIO ARDSNET

Compararon una estrategia de


ventilación de control con un volumen
tidal ( V t ) de 12 ml / kg (PBW) a una
estrategia de protección pulmonar
con un V t de 6 ml / kg de PBW.

El estudio se propuso inscribir hasta


1000 pacientes, pero la acumulación
se detuvo en 861 pacientes cuando un
análisis interino reveló que la tasa de
mortalidad en el grupo de protección
pulmonar era un 22% más baja que en
el grupo control.
¿POR QUÉ ESTE ENSAYO FUE POSITIVO CUANDO
TRES ENSAYOS ANTERIORES FUERON NEGATIVOS?

• El ensayo ARDSNet inscribió a 861 pacientes en comparación


con los 288 pacientes inscritos en los tres estudios anteriores.
• Esto parece poco probable que sea el factor principal para la
diferencia en los resultados, ya que en cada uno de los tres
ensayos negativos de la tendencia era para los de alto Vt
grupos que tienen una tasa de mortalidad más baja que los
brazos protectores
• Combinando los tres estudios, la tasa de mortalidad fue del
44% en el brazo de control y del 48% en el brazo de
protección pulmonar.
¿POR QUÉ ESTE ENSAYO FUE POSITIVO CUANDO
TRES ENSAYOS ANTERIORES FUERON NEGATIVOS?

• Otra posible explicación de la falta de eficacia en los ensayos


anteriores podría estar relacionada con los diferentes
enfoques utilizados para controlar la acidosis respiratoria.
• Todos los ensayos aplicaron el concepto de 'hipercapnia
permisiva', es decir, permitiendo la PaCO 2 para aumentar si
es necesario, en lugar de aumentar V t (o presión).
• Específicamente, el estudio ARDSNet fue el más agresivo en
términos de tratar de mantener el PaCO2 relativamente
cerca del rango normal, empleando tasas respiratorias más
altas y un uso más liberal del bicarbonato que en los otros
estudios.
¿POR QUÉ ESTE ENSAYO FUE POSITIVO CUANDO
TRES ENSAYOS ANTERIORES FUERON NEGATIVOS?

• La frecuencia respiratoria superior que se utilizó en la baja Vt


brazo del estudio ARDSNet para minimizar la hipercapnia
podría haber tenido un beneficio fortuito, por que lleva al
desarrollo de presión espiratoria final positiva
auto-(auto-PEEP).
• Se ha demostrado que el aumento del volumen pulmonar al
final de la espiración protege al VILI al minimizar la lesión
debida al reclutamiento y al reclutamiento de unidades
pulmonares (atelectrauma).
¿POR QUÉ ESTE ENSAYO FUE POSITIVO CUANDO
TRES ENSAYOS ANTERIORES FUERON NEGATIVOS?

• Otra explicación para la prueba positiva de ARDSNet podría


estar relacionada con la mayor propagación en Vt y la
presión de meseta ( P plat ) entre el brazo de control y la
estrategia de protección.
• Por ejemplo, la diferencia entre la plataforma P (en el día 1)
en este estudio fue de 8 cmH 2 O, en comparación con 4.5,
5.7 y 6.0 ml / kg en otros estudios; igualmente hubo una mayor
diferencia en V t
• Entre los brazos de control e intervención en el ensayo
ARDSNet. Claramente, cuanto mayor sea la diferencia en la
variable independiente, mayor será la relación señal: ruido y
mayor será la probabilidad de un resultado positivo (si la
terapia es eficaz).
¿POR QUÉ ESTE ENSAYO FUE POSITIVO CUANDO
TRES ENSAYOS ANTERIORES FUERON NEGATIVOS?

• Finalmente, podría haber un umbral en P plat (como sustituto de la sobredistensión) por


encima del cual la lesión debida a la ventilación mecánica podría aumentar
notablemente. Esta fue una de las explicaciones presentadas en el editorial New
England Journal of Medicine por el Dr. MJ Tobin que acompañó la publicación ARDSNet.
Sobre la base de los datos de los ensayos, sugirió que los valores de P plat menos de 32
cmH 2 O serían bastante protectores; porque los tres ensayos negativos tuvieron valores
medios de P plat (en ambos grupos) menores de 32 cmH 2O, uno no esperaría ningún
cambio en la mortalidad entre los grupos porque ambos estaban recibiendo estrategias
"protectoras". En contraste, la prueba ARDSNet tuvo una P plat promedio en el brazo de
control de 33 cmH 2 O, un valor mayor que el valor de umbral. Esta sugerencia también
podría explicar los resultados de Amato et al en los cuales el P plat durante las primeras
36 h promedió 46.0 cmH 2 O en el brazo de control y 30.5 en el brazo de protección. No
sabemos cuál sería la forma de una curva de "lesión pulmonar versus V t " y si hay algún
V t mágico o P platpor encima del cual la ventilación es "insegura" y por debajo del cual
la ventilación es "segura". Parece altamente improbable que haya un punto de
interrupción específico para cada paciente, especialmente cuando se considera la
heterogeneidad espacial en la lesión y la dificultad para interpretar una placa de P alta
en el contexto de una pared torácica rígida.
IMPLICACIONES DEL ENSAYO ARDSNET

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