CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO

Durante el embarazo normal, todos los sistemas orgánicos experimentan cambios anatómicos
y funcionales que pueden alterar mucho los criterios para el diagnóstico y el tratamiento de
las enfermedades. Por consiguiente, la comprensión de estas adaptaciones al embarazo se
mantiene como un objetivo primordial, y sin tal conocimiento es casi imposible comprender
los procesos patológicos que pueden amenazar a las mujeres durante el embarazo.

APARATO REPRODUCTOR

Útero

Forma: a las 12 semanas el útero pierde su forma original de pera y se forma esférico.

Tamaño: En la mujer no embarazada el útero pesa 70 g y almacena 10ml de volumen. Al

término del embarazo pesa 1,100 g y almacena mas de 5 L.

Contracciones: A partir del primer trimestre el útero presenta contracciones irregulares no

dolorosas (Álvarez y Caldeyro). Después del 2° trimestre las contracciones de Braxton Hicks
se pueden detectar por exploración bimanual.

Cuello Uterino

En el 1° mes de embarazo el cuello uterino presenta reblandecimiento y cianosis

pronunciados. Junto con hipertrofia e hiperplasia de sus glándulas. En la mucosa
endocervical se producen cantidades copiosas de un moco espeso rico en inmunoglobulinas
que obstruye el conducto del cuello uterino después de la concepción.

Ovarios

Ovulación: La ovulación cesa en el embarazo. De ordinario, sólo se encuentra un cuerpo

amarillo en los ovarios de mujeres gestantes, que contribuye relativamente poco a la
producción de progesterona.

Pedículo vascular: El diámetro del pedículo vascular ovárico aumenta en la gestación de 0.9
hasta casi 2.6 cm a término.
Trompas de Falopio

Hipertrofia: La musculatura de las trompas de Falopio presenta hipertrofia.

Epitelio: El epitelio de la mucosa tubárica se haca aplanado.

Celulas deciduales: Pueden desarrollarse células deciduales en el estroma del endosalpinx.

Vagina y Perineo

Vascularidad: Aumenta la vascularidad e hiperemia en la piel y músculos del perineo y la

vulva.

Reblandecimiento: Hay reblandecimiento del abundante tejido conectivo subyacente.

Signo de Chadwick: La mayor vascularidad da origen al color característico violeta/azul

(Signo de Chadwick).

Paredes vaginales: Las paredes incrementan su grosor de la mucosa.

Secreciones: Aumentan las secreciones blanquecinas con pH ácido (3.5 – 6) por efecto de
Lactobacillus acidophilus.

MODIFICACIONES EN EL SISTEMA CARDIOVASCULAR

El corazón y la circulación presentan adaptaciones fisiológicas importantes desde las
primeras semanas del embarazo. El gasto cardiaco se incrementa hasta en 50% en
comparación con la mujer no gestante, atribuyéndose estas modificaciones a una elevación
de la frecuencia cardiaca (15 a 25% mayor que en la mujer no embarazada), al volumen
latido, que se encuentra elevado en 25 a 30% al final del embarazo, y finalmente a una
disminución de la resistencia vascular periférica, en 20%, aproximadamente

En gestaciones múltiples, el gasto cardiaco materno es mayor en 20% sobre el incremento

normal; la volemia y el volumen plasmático se incrementan hasta 45% y 55%,
respectivamente, al final del embarazo.
Estas modificaciones tienen implicaciones farmacológicas, ya que el aumento del volumen
plasmático y gasto cardiaco incrementan el volumen de distribución de medicamentos, sobre
todo los hidrosolubles.

hAdemás, el aumento de la volemia y del volumen plasmático conduce a disminución del

hematocrito y de la concentración de hemoglobina. Los valores de mayor relevancia sobre
las modificaciones en el sistema vascular y que tienen implicancia en la farmacocinética de
medicamentos los presentamos en la tabla.

MODIFICACIONES EN EL SISTEMA RESPIRATORIO

Se producen precozmente a partir de la octava semana modificaciones en las capacidades,

volúmenes y ventilaciones pulmonares, por efecto hormonal y modificaciones mecánicas y
anatómicas:

• Por efectos hormonales: dilatación de la vía aérea, disminución de la resistencia

pulmonar hasta en 50% (por acción de la progesterona, cortisol y relaxina). Además, se
presenta ingurgitación de la mucosa nasal, orofaríngea y laríngea, proporcionando mayor
vascularidad, razón por la cual habría una mayor absorción de medicamentos y riesgo de
epistaxis. Se encuentran aumentados el volumen corriente, la ventilación pulmonar y el
consumo de oxígeno; la capacidad residual funcional y el volumen residual están
disminuidos, por elevación del diafragma.

• Por modificaciones anatómicas: los diámetros verticales interno y circunferencia de

la caja torácica muestran modificaciones importantes; el primero disminuye hasta 4 cm, por
elevación del diafragma por el útero ocupado; el eje transversal y anteroposterior
incrementan la circunferencia torácica en 6 cm.
• Gases sanguíneos: La disminución de la PaCO2 hasta llegar a los 30 mmHg, se
registra a partir de las 12 semanas, por efecto de la progesterona. La PaO2 aumenta desde el
primer trimestre a 107 mmHg, luego desciende en el tercer trimestre a 103 mmHg. El
bicarbonato sérico disminuye a 20 mEq/L, por aumento en la excreción renal, alterando
ligeramente el pH en 0,02 a 0,06, como compensación metabólica a una alcalosis respiratoria.

MODIFICACIONES EN EL APARATO URINARIO

Se produce dilatación de la pelvis renal, cálices y los uréteres, provocando aumento del
espacio muerto urinario. El incremento del espacio muerto urinario unido al crecimiento de
la vascularización renal y el mayor volumen intersticial ocasionan aumento en la longitud
del riñón, de aproximadamente 1 a 1.5 cm, en comparación con el riñón de la mujer no
gestante.

La hidronefrosis e hidrouréter se inician precozmente desde la sexta semana de gestación y

el 90% de los embarazos presenta estas modificaciones alrededor de la semana 28. El
mecanismo sería el resultado de la combinación del factor mecánico (posición del útero
gestante) y la relajación del músculo liso, por efecto de la acción de la progesterona; es más
común en el lado derecho, por la dextrorrotación del útero y la acción amortiguadora del
colon sigmoides sobre el uréter izquierdo.

Las modificaciones descritas actúan como factores que predisponen a las infecciones
urinarias. La función renal se altera también durante el embarazo; así, el flujo sanguíneo renal
(FSR) y la tasa de filtración glomerular (TGF) se incrementan en 50 a 60%; la reabsorción
de agua y electrolitos también están elevada, manteniéndose normales el balance hídrico y
electrolítico.

Durante el embarazo se pierden aminoácidos y vitaminas hidrosolubles por la orina, en mayor

cantidad que en las mujeres no gestantes; la creatinina y el nitrógeno ureico sérico
disminuyen; de manera que, una creatinina sérica mayor a 0,9 es sospechosa de enfermedad
renal subyacente. También, la depuración de creatinina es 30% mayor comparada con
mujeres no gestantes; valores por debajo de 137 mL/min deben ser estudiados
exhaustivamente.
Estas modificaciones pueden tener efectos significativos en la farmacocinética, como sería
el caso de un incremento en la depuración de ciertos medicamentos, como la mayoría de
antibióticos.

MODIFICACIONES EN EL TRACTO GASTROINTESTINAL

El estómago se modifica debido a factores mecánicos y hormonales; el elemento mecánico

es el útero ocupado y el factor hormonal, la progesterona, que disminuye el peristaltismo
gástrico e intestinal; como resultado del factor hormonal, se producirá retraso en el
vaciamiento gástrico y, en el intestino, una mayor absorción, debido a la lentitud en el tránsito
intestinal.

El hígado no experimenta modificaciones morfológicas y el flujo sanguíneo de la vena porta

y el flujo sanguíneo total están incrementados significativamente a partir de las 28 semanas,
aunque el flujo por la arteria hepática no se altera; es evidente una reducción en la actividad
de CYP1A2. Este efecto sería por acción de la progesterona, la cual juega un rol importante
en la regulación del metabolismo.

Algunas pruebas de la función hepática se alteran durante el embarazo; por ejemplo, la

fosfatasa alcalina se eleva casi al doble, mientras que las aminotransferasas, gamma glutamil
transpeptidasa y bilirrubina total muestran concentraciones ligeramente disminuidas. La
albúmina sérica disminuye debido al incremento del volumen sanguíneo, pudiendo ser menor
la relación albúmina/globulina en comparación a la mujer no embarazada.

La actividad de aminopeptidasa de leucina está elevada en el suero de la mujer embarazada,

como consecuencia de la aparición de una o varias enzimas propias del embarazo; la
aminopeptidasa inducida por la gestación tiene actividad de oxitocinasa y vasopresinasa.

MODIFICACIONES EN LA PIEL
Bajo la influencia de las hormonas del embarazo, se observa las siguientes modificaciones:

• Prurito: se presenta en 3 a 20% de las embarazadas, puede ser localizado o

generalizado y se acentúa conforme avanza la gestación.
 • Alteraciones pigmentarias: la más común y que preocupa a la mujer gestante es el
cloasma o melasma; esto se debe a que en determinadas áreas de la piel hay mayor
cantidad de melanocitos, siendo la única alteración histológica el depósito de
melanina, influenciadas por la hormona estimulante de la melanina, factores
genéticos, cosméticos y radiación ultravioleta.
• Estrías: frecuente en personas de piel clara, de localización abdominal, alrededor del
ombligo y en las mamas; no solo se producen por la distensión de la piel, sino también
influirían los factores hormonales.
 Mamas

En las primeras semanas del embarazo, las mujeres a menudo experimentan sensibilidad y
parestesias mamarias. Después del segundo mes, las mamas aumentan de tamaño y aparecen
venas delicadas visibles justo debajo de la piel. Los pezones se vuelven mucho más grandes,
más pigmentados y eréctiles. Después de los primeros meses, a menudo es posible exprimir
un líquido espeso amarillento (calostro) por los pezones con un masaje suave. Durante los
mismos meses, las areolas se vuelven más anchas y pigmentadas. Dispersas en las areolas
existen elevaciones pequeñas, las glándulas de Montgomery, que son glándulas sebáceas
hipertróficas. Si el tamaño mamario aumenta de manera considerable, pueden formarse
estrías similares a las del abdomen. En ocasiones excepcionales, el crecimiento mamario es
tan exagerado (conocido como gigantomastia), que requiere intervención quirúrgica. Un dato
interesante es que el tamaño mamario previo al embarazo no guarda relación con el volumen
de leche producida.

SISTEMA HEMATOLÓGICO

Eritrocitos

La masa de glóbulos rojos se expande casi 33% o cerca de 450 ml de eritrocitos para la mujer
embarazada promedio. El aumento es mayor cuando se administran suplementos de hierro.
Hierro

El aumento en la eritropoyesis del embarazo incrementa la utilización del hierro, que puede
llegar a 6-7 mg por día en la segunda mitad del mismo. Muchas mujeres inician la gestación
con una deficiencia de hierro, lo cual las hace vulnerables a la anemia por deficiencia de éste.
En consecuencia, es común que se administren suplementos de hierro a estas mujeres. Debido
a que la placenta transporta de manera activa esta sustancia de la madre al producto, en
general el feto no está anémico, a pesar de que la madre sufra una grave deficiencia.

Leucocitos

El recuento leucocitario en la mujer varía considerablemente a lo largo de la gestación. Suele

oscilar entre 5.000 y 12.000 mm3. Durante el parto y a principios del puerperio puede
elevarse de 14.000 a 16.000 mm3. La causa de este aumento es desconocida, pero esto
mismo ocurre luego del ejercicio extenuante.

Factores de coagulación

Las concentraciones circulantes de varios factores de coagulación aumentan en el embarazo.

Se presenta un incremento notable en los niveles de fibrinógeno (factor I) y del factor VIII,
en tanto que el aumento es menor para los factores VII, IX, X y XII.

Las concentraciones plasmáticas de fibrinógeno empiezan a aumentar de niveles

preembarazo (1.5-4.5 g/L) durante el tercer mes y luego incrementan de manera progresiva
a casi el doble para el final de la gestación (4-6.5 g/L). Es posible que el aumento en la síntesis
hepática de fibrinógeno se deba a los mayores niveles de estrógeno durante el embarazo.

En el primero y segundo trimestres ocurre una disminución en la forma libre de proteína S,

la cual permanece baja durante el resto de la gestación.

CAMBIOS METABÓLICOS

Como respuesta al aumento en las demandas del feto y la placenta en rápido crecimiento, la
embarazada experimenta numerosos e intensos cambios metabólicos. Es cierto que ningún
otro fenómeno fisiológico de la vida posnatal induce alteraciones metabólicas tan profundas.
Para el final del tercer trimestre, el índice metabólico basal materno aumenta 10 a 20% con
respecto al estado previo al embarazo. Hay un incremento de 10% adicional en las mujeres
con embarazos gemelares (Shinagawa et al., 2005). Visto de otra manera, se calcula que las
demandas energéticas adicionales totales del embarazo llegan hasta 80 000 kcal, unas 300
kcal por día.

Aumento de peso

La mayor parte del aumento de peso normal durante el embarazo es atribuible al útero y su
contenido, las mamas y al aumento del volumen de sangre y líquido extracelular
extravascular. Una fracción más pequeña del aumento de peso se debe a alteraciones
metabólicas que producen un aumento de agua celular y al depósito de grasa y proteínas
nuevas, las llamadas reservas maternas.

Metabolismo del agua

El incremento en la retención de agua es una alteración fisiológica normal del embarazo. Está
mediado, al menos en parte, por un descenso en la osmolalidad plasmática cercano a 10
mosm/kg inducido por el reajuste de los umbrales osmóticos para la sed y secreción de
vasopresina.

Al término, el contenido de agua del feto, la placenta y el líquido amniótico se aproxima a

3.5 L. Se acumulan 3 L más por el incremento del volumen sanguíneo de la madre y el tamaño
del útero y las mamas. Por lo tanto, la cantidad mínima de agua adicional que acumula la
mujer promedio durante el embarazo normal es de 6.5 L.
La mayoría de las embarazadas presenta edema blando demostrable en tobillos y piernas,
sobre todo hacia el final del día. Esta acumulación de líquido, que puede ascender a casi 1 L,
se debe al aumento de la presión venosa por debajo del nivel del útero como consecuencia
de la oclusión parcial de la vena cava. La disminución de la presión coloidosmótica
intersticial inducida por el embarazo normal también favorece el edema en etapas avanzadas
del embarazo.

Metabolismo proteínico

Los productos de la concepción, el útero y la sangre materna son relativamente ricos en

proteína, más que en carbohidratos y grasa. Al término del embarazo, el feto y la placenta
juntos pesan cerca de 4 kg y contienen alrededor de 500 g de proteína, o casi la mitad el
aumento total del embarazo. Los 500 g restantes se agregan al útero como proteína contráctil;
a las mamas, sobre todo a las glándulas, y a la sangre materna en forma de hemoglobina y
proteínas plasmáticas.

Metabolismo de carbohidratos

El embarazo normal se caracteriza por hipoglucemia leve en ayunas, hiperglucemia

posprandial e hiperinsulinemia. Este aumento en el nivel basal de insulina plasmática en
embarazadas normales se relaciona con varias respuestas únicas al consumo de glucosa.

De hecho, la sensibilidad a la insulina en el embarazo normal es 45 a 70% menor que en las

mujeres no embarazadas.

Metabolismo de lípidos

Las concentraciones plasmáticas de lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas aumentan en

forma apreciable durante el embarazo. El almacenamiento de grasa tiene lugar sobre todo
durante la parte media del embarazo. Esta grasa se deposita sobre todo en sitios centrales,
más que periféricos. Queda disponible para la transferencia placentaria durante el último
trimestre, cuando el ritmo de crecimiento fetal es máximo, junto con las necesidades de
ácidos grasos esenciales.

La hiperlipidemia materna es uno de los cambios más consistentes y sorprendentes en el

metabolismo de lípidos durante las etapas finales del embarazo. Los niveles de triacilglicerol
y colesterol en la lipoproteína de muy baja densidad (VLDL, very low density lipoprotein),
lipoproteínas de baja densidad (LDL) y lipoproteínas de alta densidad (HDL, high
densitylipoprotein) aumentan durante el tercer trimestre en comparación con los niveles de
las mujeres no gestantes.

Los mecanismos causantes de estos cambios incluyen aumento de la actividad lipolítica y

descenso de la actividad de lipoproteinlipasa en el tejido adiposo. Los efectos hepáticos del
estradiol y la progesterona también tienen una función importante.

Durante el tercer trimestre, los niveles promedio de colesterol sérico total, LDL-C, HDL-C
y triglicéridos son 267 +/- 30 mg/dl, 136 +/- 33 mg/dl, 81 6 17 mg/dl y 245 6 73 mg/dl,
respectivamente. Después del parto, disminuyen las concentraciones de estos lípidos, así
como de las lipoproteínas y apolipoproteínas.

Metabolismo de electrólitos y minerales

Durante el embarazo normal se retienen casi 1 000 meq de sodio y 300 meq de potasio.
Aunque la filtración glomerular de sodio y potasio aumenta, la excreción de estos electrólitos
no cambia durante el embarazo porque aumenta la resorción tubular, y aunque se incrementa

la acumulación total de sodio y potasio, sus concentraciones séricas disminuyen un poco por
la expansión del volumen plasmático.

Los niveles séricos de calcio total disminuyen durante el embarazo, la reducción refleja la
baja concentración plasmática de albúmina y, a su vez, el descenso consiguiente de la
cantidad unida con proteína.

Además, es necesario que el consumo alimenticio de calcio sea suficiente para prevenir la
deficiencia excesiva de la madre. Esto tiene importancia especial en las adolescentes
embarazadas, en las que los huesos todavía están en desarrollo.

Los niveles séricos de magnesio también disminuyen durante el embarazo.

Los niveles séricos de fosfato están en el mismo intervalo que en las no embarazadas.

ALTERACIONES DEL SISTEMA ENDOCRINO

Glándula hipófisis
Durante el embarazo normal, la hipófisis crece en casi 135%. Aunque se ha sugerido que el
aumento podría ser suficiente para comprimir el quiasma óptico y reducir los campos
visuales, la alteración visual por crecimiento fisiológico de la hipófisis durante el embarazo
normal es infrecuente.

La hipófisis materna no es esencial para el mantenimiento de la gestación. Muchas mujeres

se han sometido a hipofisectomía, concluido el embarazo con éxito y entrado en trabajo de
parto espontáneo mientras recibían glucocorticoides junto con hormona tiroidea y
vasopresina.

Hormona del crecimiento

Durante el primer trimestre, la hormona del crecimiento se secreta sobre todo en la hipófisis
materna; las concentraciones en suero y líquido amniótico están dentro de los límites de
mujeres no gestantes, 0.5 a 7.5 ng/ml. Desde las ocho semanas, se detecta la hormona del
crecimiento producida por la placenta. Alrededor de las 17 semanas, la placenta es la
principal fuente de hormona del crecimiento. Los valores séricos maternos aumentan
despacio, desde cerca de 3.5 ng/ml a las 10 semanas hasta una meseta de alrededor de 14
ng/ml después de las 28 semanas. La hormona del crecimiento en el líquido amniótico
alcanza su nivel máximo a las 14 a 15 semanas y luego disminuye despacio hasta alcanzar
los valores basales después de las 36 semanas.

Prolactina

Las concentraciones plasmáticas maternas de prolactina aumentan mucho durante el

embarazo normal y casi siempre son 10 veces mayores al término (cerca de 150 ng/ml), en
comparación con las mujeres no embarazadas. Lo paradójico es que las concentraciones
plasmáticas disminuyen después del parto, incluso en mujeres lactantes. Durante el comienzo
de la lactancia, hay brotes pulsátiles en la secreción de prolactina como respuesta al
amamantamiento.

Glándula tiroides
Los cambios fisiológicos del embarazo hacen que la glándula tiroides aumente la producción
de hormonas tiroideas en 40 a 100% para cubrir las necesidades maternas y fetales. Para
lograr esto, hay varios cambios inducidos por el embarazo documentados. En cuanto a los
cambios anatómicos, la tiroides experimenta crecimiento moderado durante el embarazo por
hiperplasia glandular y aumento de la vascularidad. El volumen total era inversamente
proporcional a las concentraciones séricas de tirotropina. Este crecimiento no es patológico,
pero la gestación normal no causa tiromegalia significativa. Por lo tanto, cualquier bocio debe
investigarse.

Glándulas suprarrenales

En el embarazo normal, las glándulas suprarrenales maternas sufren pocos o ningún cambio
morfológico.

Cortisol

La concentración sérica del cortisol circulante se eleva, pero gran parte de éste se encuentra
unida con la transcortina, la globulina de unión con cortisol. El ritmo de secreción del cortisol
no aumenta y es probable que disminuya en comparación con el estado no gestante. Sin
embargo, la velocidad de eliminación metabólica es menor durante el embarazo porque su
semivida casi se duplica con respecto al estado sin embarazo. La administración de
estrógenos, incluida la mayor parte de los anticonceptivos orales, induce cambios en el nivel
sérico de cortisol y transcortina similares a los del embarazo.

Aldosterona

Desde las 15 semanas, las glándulas suprarrenales maternas secretan cantidades mucho más
grandes de aldosterona. Para el tercer trimestre, se produce cerca de 1 mg al día. Si se
restringe el consumo de sodio, la secreción de aldosterona se incrementa aún más. Al mismo
tiempo, los niveles de renina y el sustrato de la angiotensina II tienen un aumento normal,
sobre todo durante la segunda mitad del embarazo. Esta situación da origen al aumento del
nivel plasmático de angiotensina II, que al actuar en la zona glomerulosa de las glándulas
suprarrenales maternas, explica la secreción tan alta de aldosterona. Se ha sugerido que el
aumento en la secreción de aldosterona durante el embarazo normal brinda protección contra
el efecto natriurético de la progesterona y el péptido auricular natriurético.
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