GOBIERNO DEL ESTADO DE CHIAPAS

INSTITUTO DE SALUD
HOSPITAL DE LAS CULTURAS
SAN CRISTÓBAL DE LAS CASAS, CHIAPAS.

No. Afiliación: SAGP570510/76

No. de expediente: 8735810

HISTORIA CLÍNICA GENERAL

Tipo de interrogatorio: X Directo

Indirecto

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: MLVV Religión: -
Edad: 45 Ocupación: Enfermera
Sexo: Femenino Estado civil: Casada
Nacionalidad: Mexicana Grupo étnico: Mestizo
Fecha de nacimiento: 02/11/1972 Alergias: -
Lugar de nacimiento: Villaflores, Chiapas. Teléfono: 9615675432
Lugar de residencia actual: San Cristóbal de las Teléfono celular: 6317533
Casas, Chiapas
Domicilio actual: Calle Sagitario #22 col. San Juan Correo electrónico: -
Escolaridad: Maestría Servicio: Urgencias
Responsable: Rosalía Vázquez Villalobos Teléfono del responsable: 9612765345
Grupo y Rh sanguíneo: O+ Fecha y hora de elaboración: 28/09/2019 12:40 pm

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelo paterno finado a la edad de 75 años, se desconoce la causa de muerte y abuela paterna finada a la
edad de 80 años por infarto al miocardio. Abuelo materno finado a la edad de 85 años de edad por CA de
estómago. Abuela materna de 88 años con antecedente de litiasis renal. Padre de 77 años que padece HTA
diagnosticado a los 45 años, con control y tratamiento mediante antihipertensivos sin complicaciones hasta la
actualidad. Madre de 45 años aparentemente sana. Hermanos aparentemente sanos. Resto de familiares de
segundo y tercer grado aparentemente sanos.
 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Habita en zona urbana. La vivienda donde habita es propia, hecha de materiales duraderos, con piso de
concreto, cuenta con 5 cuartos en buenas condiciones y baños limpios. La vivienda cuenta con buena
iluminación y con los servicios de drenaje, agua potable, gas así como servicio de recolección de basura. No se
detecta que viva en condiciones de hacinamiento, vive con otras 4 personas. Zoonosis positiva, convive con un
perro que habita dentro de la casa. Afirma actividad física nula. Niega haber realizado viajes frecuentemente.
Higiene: baño diario con cambio de ropa interior y exterior; cepillado dental 3 veces al día, visita al
odontólogo anual.
La paciente refiere ingesta de alimentos 3 veces al día. Su desayuno consiste generalmente en un plato con un
par de huevos preparados al gusto con café o agua natural. Su comida consiste en una porción pequeña de
carne generalmente res o pollo acompañado de una poción (1/2 taza) de arroz o pasta y verduras hervidas o
crudas como lechuga y ensalada de tomate. En la cena habitualmente ingiere de 1 pieza de pan con
mermelada, miel, etc. acompañadas con café o té.
Afirma que la frecuencia del consumo de alimentos a la semana es: Carnes: 7/7, trigo y derivados: 7/7,
azúcares: 7/7, frutas: 5/7, maíz y derivados: 6/7, verduras: 7/7, cereales: 4/7, huevos: 4/7, leguminosas: 3/7,
grasas: 7/7. Refiere que su consumo de agua es bajo (2-3 vasos al día).

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
 Paciente femenina de 45 años.
 Menarca: 12 años
 IVSA: 20 años
 Telarca: 11 años
 G: 3 A: 0 P:3 C: 0
 Métodos anticonceptivos: Actualmente tiene salpingoclasia.
 Citología vaginal: Hace un año, sin anormalidades cervicovaginales.
 Mastografía: Hace un año, sin anormalidades.
 Menopausia: Ausente
 FUR: 20/08/19
 Ciclos: Regulares, cada 28 días con duración de 3-5 días, cantidad de sangrado regular.
 Climaterio: Ausente
 No. de parejas sexuales: 1
 Tipo de relaciones sexuales: Heterosexual

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

La paciente refiere haber tenido varicela a la edad de 6 años sin secuelas a la actualidad; niega haber
presentado faringoamigdalitis, cuadros de infección, cualquier otra enfermedad exantemática propia de la
infancia. Niega haber presentado amebiasis, parasitosis, salmonelosis, otitis, sinusitis, así como infecciones
respiratorias como neumonía y tuberculosis. Niega eventos de hemoptosis y epistaxis. Niega enfermedades de
transmisión sexual así como anemia y enfermedades hemorrágicas, episodios de convulsiones, cáncer, DM,
HTA, enfermedad cardiovascular, asma, enfermedad autoinmune, enfermedad de vías biliares, pancreatitis,
enfermedades de transmisión por vector como dengue y zika. Refiere haber tenido infecciones de vías
urinarias recurrentes por un período de un año, tratado por facultativo. Niega artrirtis, osteoartrosis,
traumatismos, así como transfusiones sanguíneas y cirugías previas. Niega tabaquismo y alcoholismo, así
como toxicomanías y farmacodependencia. Refiere tener todas las vacunas sin presencia de cartilla de
vacunación.
 PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente femenino de 45 años que acude al Servicio de Urgencias por presentar fiebre, asociado a síndrome
miccional de inicio agudo. El padecimiento inicia con urgencia miccional y polaquiuria de 2 días de evolución
sin mejora aparente, asociado a disuria (intensidad de 5 en escala del 1-10) durante toda la micción, al día
siguiente presentó fiebre de 38°C acompañada con escalofríos, la cual no disminuyó a la ingesta de
paracetamol por lo que recurrió a medios físicos. Posteriormente presentó náuseas asociadas a vómitos en 2
ocasiones, de contenido alimentario, de color-olor verde-amarillento y agrio, de consistencia viscosa, sin
predominio de horario. Actualmente la paciente presenta urgencia miccional, tenesmo vesical que disminuye
con la micción, disuria con intensidad de 7 en escala del 1-10 durante toda la micción, dolor en el área
suprapúbica de tipo punzante con intensidad 5 en escala del 1-10 al final de la micción que se intensifica con
esta, hematuria macroscópica durante toda la micción, sin presencia de coágulos, fiebre de 39°C y dolor en
fosa renal derecha, que irradia hacia fosa ilíaca del lado ipsilateral, de tipo punzante, con intensidad de 7 en
escala del 1-10, que no cede al reposo.

INTERROGATORIO

APARATOS Y SISTEMAS
 SISTEMA RESPIRATORIO
 SISTEMA CARDIOVASCULAR
 SISTEMA DIGESTIVO
 SISTEMA GENITOURINARIO
 SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
 SISTEMA NERVIOSO
 SISTEMA ENDOCRINO
 SISTEMA HEMATOLÓGICO
 SISTEMA NEUROSENSORIAL
Se preguntan y se niegan tos, disnea, esputo, dolor torácico,
cianosis de extremidades, sibilancias.
Se preguntan y se niegan disnea, dolor precordial,
palpitaciones, sincope, lipotimia, edema, cianosis,
acúfenos, fosfenos.
Se preguntan y se niegan anorexia, polidipsia, dispepsia,
disfagia, odinofagia, melena, rectorragia, hematoquezia,
pirosis, hematemesis, acolia, tenesmo, diarrea,
constipación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos,
meteorismos, distención abdominal, flatulencia, prurito anal.
Afirma presencia de náuseas y vómito
La paciente refiere presencia de síndrome miccional de 2
días de evolución así como dolor en fosa renal derecha
iiradiado a fosa ilíaca ipsilateral. Preguntados y negados flujo
vaginal, prurito, lesiones, bultos, dispareunia.
Preguntados y negados artralgias y mialgias, rigidez
muscular, alteraciones en la fuerza y movilidad.
Preguntados y negados cefalea, convulsiones, confusión,
pérdida de conocimiento, mareos, vértigo, alteraciones del
equilibrio, del lenguaje, del sueño y vigilia, movimientos
anormales involuntarios, debilidad muscular, paresias y
parestesias, alteraciones de la personalidad y estado de
ánimo.
Preguntados y negados
Preguntados y negados palidez, presencia de hemorragias
como petequias, púrpura y hemangiomas, adenopatías.
 OÍDOS:
 BOCA: Preguntados y negados.
 OJOS: Sin presencia de anomalías.
 NARIZ:
 SÍNTOMAS GENERALES
Niega variación ponderal. Refiere anorexia, fiebre, escalofríos, diaforesis, astenia y adinamia.

 EXPLORACIÓN FÍSICA

PESO TALLA PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATURA Saturación

ACTUAL ARTERIAL CARDÍACA RESPIRATORIA de O2

56 kg. 1.60 130/80 120 lpm. 14 rpm. 39°C 98%

cm. mmHg

INSPECCIÓN GENERAL: Paciente con edad acorde a lo aparente, de constitución mesomorfa,

consciente y orientada en las tres esferas, regular estado general. Normocoloreada y normohidratada.
Mantiene postura inquieta. Facies dolorosa, marcha normal, sin movimientos anormales.
CABEZA: De forma normocefálica, de tamaño y volumen normal, no se papan prominencias,
depresiones o puntos dolorosos, cuero cabelludo negro, liso y grueso, de buena implantación, sin
cicatrices. Cara alargada con simetría facial en reposo y en gesticulación, con buena sensibilidad y
fuerza, tez clara, piel lisa, sin escamas y elástica, escaso vello facial,
OJOS: Párpados con cierre y aperturas adecuados, no edematizados, sin ptosis, eritema o escamas ni
conjuntiva palpebral hiperémica, pestañas y cejas con implantación normal. Motilidad adecuada del
globo ocular, esclera sin tintes ictéricos, iris café, pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz, con
respuesta normal de reflejos reflejo corneal, palpebral, fotomotor, consensual y de acomodación,
campimetría de 120°, identifica colores y agudeza visual normal.
OÍDOS: Orejas íntegras, simétricas, con implantación normal, sin masas en pabellón auricular ni
conducto auditivo externo e interno, sin presencia de secreciones ni cuerpos extraños. Agudeza
auditiva normal, membrana timpánica intacta, aperlada, reflejante y sin abombamientos.
NARIZ: Nariz pequeña, simétrica, respingada, septum nasal integro, narinas permeables, sin desviación
del tabique, mucosa de coloración normal, sin presencia de secreciones, Olfato preservado, senos
frontal, paranasal y maxilar sin dolor o alteraciones.

BOCA: Boca pequeña, simetría de labios con coloración y estado de superficie normal. Amígdalas sin
anormalidades. Encías normocoloreadas. Dientes simétricos, sin caries. Lengua y mucosa de color
normal sin presencia de aftas bucales ni ulceraciones.
CUELLO: No se observan adenopatías, color de piel concuerda con el resto del cuerpo, tráquea de
ubicación y forma normal, centrada, móvil, cartilaginosa y desplazable, tiroides no palpable.

TÓRAX: Simétrico, de tez morena clara, color concuerda con el resto del cuerpo, con vello fino
generalizado, sin lesiones dérmicas, sin presencia de cicatrices, sin masas ni adenomegalias
palpables, movimientos respiratorios de amplexión y amplexación normales. Percusión claro pulmonar
generalizada. Frecuencia respiratoria normal, sin sibilancias, crepitaciones, pectoriloquia, campos
pulmonares limpios y bien ventilados, con buena entrada y salida de aire, murmullo vesicular
adecuado, choque de punta no visible y no palpable, ruidos cardíacos normales, sin soplos ni
reforzamientos. Mamas pequeñas, simétricas y convexas sin anomalías presentes.
ABDOMEN: Abdomen suave, blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, sin megalias
palpables. Percusión mate en hipocondrio derecho de acuerdo a bordes hepáticos. Presenta
puñopercusión dolorosa del lado derecho.
 COLUMNA VERTEBRAL: Centrada, curvatura sin alteraciones, ausencia de tumoraciones y
protuberancias palpables, piel integra, sin algias a la palpación. Si limitaciones funcionales.

EXTREMIDADES: Miembros superiores con color de la piel que concuerda con el resto del cuerpo, con
turgencia y elasticidad conservada, pulsos presentes, llenado capilar en 2 segundos, con tono
adecuado, fuerza de 5 en escala de Daniels, sin algias, mialgias o equimosis, reflejos bicipital, tricipital,
estilo-radial, presentes.
Miembros inferiores simétricos, con color de la piel y temperatura que concuerda con el resto del
cuerpo, pliegues glúteos en concordancia y simétricos, reflejos rotuliano y aquíleo presentes. Sin
presencia de varices, edema, cicatrices.
GENITALES: No hay presencia de alteraciones en la implantación del vello púbico, este es de
distribución ginecoide. Monte de venus, labios mayores y labios menores, de tamaño, volumen,
coloración y forma acordes a la edad, sin presencia de ulceraciones, verrugas, abscesos o lesiones
dérmicas, no presenta irritación, eritema, ni secreción. A la palpación no hay presencia de dolor genital,
adenopatía inguinal ni hay evidencia de masas anormales. Sin presencia de lesiones perianales y recto
sin tumoraciones visibles ni palpables.

RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIOS DE LABORATORIO,

GABINETE Y OTROS
En el EGO se reporta lo siguiente:
*Color: amarillo
*Aspecto: turbio
*Olor: fétido
*Densidad: 1.015
*pH: 6.5
*Glucosa: negativa
*Proteínas: negativas
*Hemoglobina: Positiva
*Cuerpos Cetónicos: Negativos
*Bilirrubina: Negativa
*Urobilinógeno: Positivo
*Nitritos: Positivos
*Estereasa Leucocitaria: Positiva
*Leucocitos: 10 Leucocitos X Campo
*Piocitos: Positivos
*Bacterias: Positivas
*Eritrocitos: 5 X Campo
*Levaduas: Negativas
*Cilindros hialinos: negativos
*cristales: negativos

El urocultivo reportó lo siguiente: >100.000 UFC/ml. Se encontró presencia

de Escherichia. Coli.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Pielonefritis no complicada
 TERAPÉUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS OBTENIDOS
Ciprofloxacino 500 mg c/12 hrs por 14 días.
Fenazopiridina 100 gr c/ 8 hrs por 2 días en caso de disuria importante.
Consumo de abundantes líquidos
Se realizará cultivo de control a las 48-72 hrs. de terminado en tratamiento. Vigilar evolución a
las 48-72 hrs.
La paciente tuvo buenos resultados al tratamiento a las 72 hrs de iniciarlo.

NOMBRE, MATRÍCULA Y FIRMA DEL

MÉDICO