DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS Y NO

REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES Y JUDICIALES

ANEXO 4

Yo, _________________________________________________ identificado (a) con

DNI Nº _____________________________, código de planilla N° ___________ y con

domicilio en___________________________________________________________,

DECLARO BAJO JURAMENTO, que no presento Antecedentes Penales y Judiciales,

autorizando a ESSALUD a efectuar los trámites que correspondan para corroborar la
veracidad de lo señalado; asimismo, señalo que cumplo con todos los requisitos del
cargo al cual me presento, que la información que señalo es verdadera y que
respetaré las normas que rigen el Procedimiento Especial para el Desplazamiento de
Médicos, asumiendo la responsabilidad civil y/o penal que se pudiera derivar de
comprobarse lo contrario.

, _______de ______________ de _____________

______________________________________
Firma del trabajador interesado
DNI N°_________________

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REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES Y JUDICIALES
ANEXO 4

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