SUMARIO

MARZO-2002

La hipertensión arterial (HTA) representa en la actualidad un notable problema de salud

pública en los países industrializados, no sólo por su trascendencia sanitaria sino también
por su importancia desde el punto de vista social. En España, la HTA junto con la
hipercolesterolemia y el tabaquismo constituye el principal factor de riesgo cardiovascular,
y afecta a más de una cuarta parte de la población adulta. Más aún, en nuestro país
supone aproximadamente el 6% de todas las consultas médicas y el 18% de las consultas
por afecciones crónicas, generando cuantiosos costes económicos tanto directos como
indirectos.

Epidemiología de la hipertensión
S importante tener en tratamiento pautado tanto higié- Pero, además, existen otros fac-

E cuenta, además, que la

hipertensión puede no
ser detectada durante
varios años y que su primera
manifestación puede ser la
nico-dietético como farmacoló-
gico.

muerte por infarto de miocardio
o accidente cerebrovascular, con
las consecuencias sociosanita-
rias que ambas conllevan.
Así pues, hemos de asumir
que un buen control de la HTA
podría evitar la mayor parte de
las enfermedades cardiovascula-
res, y que los 2 pilares funda-
mentales de dicho control son,
sin duda, una detección adecua-
da y el óptimo cumplimiento del
Prevalencia
La prevalencia de la hiperten-
sión en una población varía en
función de determinados facto-
res: franja de edad de la pobla-
ción considerada, sexo, situación
socioeconómica, etnia y hábitat,
metodología utilizada en la
medida de la presión arterial,
número de lecturas realizadas y
límite elegido para diferenciar la
normotensión de la hipertensión.
tores que influyen igualmente en
mayor o menor medida como el
considerar únicamente la eleva-
ción de la presión arterial sistóli-
ca, diastólica o ambas o el perío-
do del año en que se realizan las
tomas (la presión arterial es más
baja en verano).
En España, las tasa de preva-
lencia de la HTA oscila entre el
20% (cuando se utiliza como
límite el criterio de 160/95
mmHg) y el 35% (si se utiliza el
criterio de 140/90 mmHg.
Por lo que respecta a la edad,
se ha comprobado reiteradamen-
te que la presión arterial sistólica
aumenta claramente de los 6 a
los 16 años en ambos sexos. Sin
embargo, por encima de los 17
años, el incremento continúa en
los varones mientras que en las
mujeres a los 17 y 18 años los
valores llegan incluso a ser
menores que a los 16 años.
La evolución de la TA duran-
te los primeros años de vida se
correlaciona estrechamente tanto
con la estatura como con el índi-
ce de masa corporal (IMC), de
forma que se estima que por
cada 10 cm de aumento de talla
se produce un aumento de 4,4 y
1,2 mmHg para la presión sistó-
lica y la diastólica, respectiva-
mente; y que por cada incremen-
to de 1 Kg/m 2 en el IMC, el
aumento es de 1,1 y 0,4 mmHg.
Esta correlación entre tensión
arterial y variables antropométri-
cas va desapareciendo con la
edad y a los 14 años tan sólo se 11
 mantiene la correlación con el
sexo.
Sin embargo, es importante
tener en cuenta que la tendencia
constante a la elevación tensional
progresiva con la edad observada
en las sociedades desarrolladas
no se comprueba igualmente en
la población con estilos de vida
primitivos.
También es importante no
olvidar que en los individuos
mayores de 64 años las variacio-
nes de las cifras tensionales son
mucho mayores, por lo que en
dichos pacientes adquiere una
mayor relevancia el número de
determinaciones.
Por lo que al sexo se refiere,
existen notables diferencias en
las cifras tensionales no sólo en
función de la edad (como ya se
ha visto anteriormente) sino en
relación con factores como: la
distinta supervivencia, mayor en
las mujeres; el fenómeno de la
menopausia en la mujer; la dis-
tinta prevalencia de la obesidad;
la mortalidad cardiovascular más
precoz en el varón y otros, aún
no bien conocidos, relacionados
con una mayor susceptibilidad
de uno u otro sexo para contraer
determinadas enfermedades o
presentar determinados factores
de riesgo.
La situación socio-económica
(nivel de educación, ingresos
económicos y situación laboral),
el hábitat, y el factor étnico son
igualmente factores a tener en
cuenta.
Determinantes ambientales
de la HTA
La HTA es el resultado de la
interacción de múltiples genes
con diferentes factores ambienta-
les. Distintos estudios epidemio-
lógicos y familiares indican que
aproximadamente un 20-40% de
la variación interindividual de la
presión arterial (PA) estaría
determinada genéticamente. Si
bien no existe un claro patrón de
herencia mendeliana atribuible a
un único locus genético, sí se ha
comprobado una agregación
familiar de HTA esencial; de
12 forma que antes de la edad de los
55 años, la elevación de la PA es
3,8 veces más frecuente entre los
individuos con una historia fami-
liar de HTA frente a aquellos
que no la tienen.
Factores ambientales
tempranos
Como factores ambientales
tempranos se incluyen el peso al
nacimiento, y el retraso en el
crecimiento de la vida fetal y la
infancia.
Diferentes estudios han de-
mostrado que un bajo peso al
nacer se asocia a un incremento
del riesgo de hipertensión y de
diabetes; mientras que un retardo
en el crecimiento de la vida fetal
y la infancia se ha correlaciona-
do tanto con la HTA como con
la mortalidad cardiovascular y la
diabetes insulinodependiente en
la edad adulta.
Factores nutricionales
Ingesta de sal. El contenido
de sal en la alimentación en los
países desarrollados es un factor
ambiental y significativo en la
regulación de la presión arterial,
de forma que, según han apunta-
do algunos estudios, hasta un
40% de la diferencia de los nive-
les de PA entre dos comunidades
puede ser atribuido a la sal.
La respuesta de la PA a la sal
no es homogénea, existiendo
sujetos sal-sensibles y sujetos
sal-resistentes, tanto en pacientes
normotensos como en hiperten-
sos. Más aún, algunos autores
han observado, incluso, distintos
patrones del ritmo circadiano de
la PA en respuesta a una dieta
rica en sal en los sujetos sal-sen-
sibles con respecto a sal-resis-
tentes.
Pero, además, es importante
tener en cuenta que la ingesta de
sal no se va a relacionar sólo con
la HTA sino también con algu-
nas de sus complicaciones, de
forma que en los sujetos sal-sen-
sibles la ingesta de sal va a ejer-
cer un efecto nocivo sobre la
afectación renal y cerebral de los
hipertensos y sobre la distensibi-
lidad de las grandes arterias,
observándose incluso un incre-
mento de la mortalidad por
enfermedad cerebrovascular
independiente del efecto sobre
PA.
Ingesta de potasio y otros elec-
trolitos. Recientemente se ha
publicado un metaanálisis de 33
ensayos controlados que incluían
2.609 pacientes a los que se
administraron suplementos de
potasio, observándose una reduc-
ción significativa de la media de
la PA sistólica y diastólica de
3,11 mmHg y 1,97 mmHg, res-
pectivamente.
Más aún, estudios experimen-
tales en animales han demostra-
do un efecto protector del pota-
sio sobre lesiones renales y
cerebrales, mientras que en
humanos se ha observado una
reducción de la mortalidad por
ictus en relación a una ingesta
elevada de potasio, con indepen-
dencia de las cifras tensionales.
Por lo que respecta al calcio,
si bien algunos autores sostienen
que el calcio dietético tiene un
efecto independiente de reduc-
ción de la presión arterial, se
precisan nuevos y amplios estu-
dios para concluir al respecto.
Finalmente, con relación al
magnesio existen evidencias epi-
demiológicas de asociación entre
ingesta de magnesio y niveles
inferiores de PA en niños, aun-
que dicha relación desaparece
cuando se tiene en cuenta la
ingesta energética total.
Otros componentes de la die-
ta. Diferentes trabajos reflejan
un descenso de los niveles de
presión arterial con la dieta
vegetariana, e incluso algunos
han permitido constatar una
secreción urinaria de potasio sig-
nificativamente mayor que en
pacientes que siguen dieta omní-
vora, manteniéndose la de pota-
sio. Como responsables del des-
censo de la PA se ha apuntado al
alto contenido en fibras de la
dieta vegetariana, al bajo conte-
nido en grasas, o al alto conteni-
do en minerales como el potasio
y el magnesio.
Por lo que respecta al efecto
hipotensor del aceite de pescado,
tema ampliamente debatido, si

bien existe en estudios que lo
afirman, no se debe olvidar que
en Japón (país con una dieta de
elevado contenido en aceite de
pescado y sodio, y pobre en gra-
sas saturadas), la frecuencia de
HTA y de ictus hemorrágico es
elevada.
Por último, por lo que al café
se refiere, algunos estudios
transversales y un estudio pros-
pectivo han encontrado una rela-
ción entre el consumo de café y
la presión arterial, aunque se ha
de ser cauto puesto que existen
otras muchas características aso-
ciadas.
Alcohol
La asociación entre alcohol y
presión arterial elevada se des-
cribió por primera vez en 1915,
cuando se observó que en gran-
des bebedores (> 2,5 l de vino al
día) la prevalencia de la HTA se
triplicaba. Actualmente, en base
a los resultados obtenidos en
múltiples estudios, se asume que
el alcohol es un importante
determinante de los niveles de
presión arterial.
La relación entre alcohol y
HTA es independiente de la
edad, obesidad, ejercicio, consu-
mo de cigarrillos, consumo de
café y té, nivel de estudios y tipo
de personalidad, pero, sin
embargo, no está claro si existe
un valor umbral.
El mecanismo fisiopatológico
de la asociación alcohol-hiper-
tensión arterial no está bien esta-
blecido, y se admiten como posi-
bles factores influyentes: fac-
tores genéticos, incremento del
gasto cardíaco, anormalidades
del sistema renina-angiotensina-
aldosterona o del sistema nervio-
so autónomo, o un efecto directo
sobre el tono vascular.
Finalmente, es importante
tener en cuenta que algunos tra-
bajos han observado una aso-
ciación entre consumo elevado
de alcohol y mortalidad cerebro-
vascular en algunas poblaciones;
mientras que, por otro lado, se
ha comprobado reiteradamente
que el consumo de cantidades
ligeras de alcohol estaría inver-
samente relacionado con el ries-
go de enfermedades cardiovas-
culares.
Obesidad
La asociación entre HTA y
obesidad es un hecho perfecta-
mente establecido, si bien no se
debe olvidar nunca que no todos
los obesos desarrollan HTA.
En numerosos estudios se ha
comprobado una correlación
positiva entre el índice de masa
corporal y la presión arterial tan-
to sistólica como diastólica, aso-
ciación que es más intensa en los
grupos de pacientes jóvenes.
Como mecanismos involucra-
dos en la relación se barajan: sen-
sibilidad a la sal puesto que exis-
ten evidencias que sugieren que
la HTA relacionada con la obesi-
dad es sal-sensible, e hiperactivi-
dad del sistema nervioso simpáti-
co, sistema que ha sido
implicado en la regulación de la
termogénesis, y que aumenta su
tono cuando se produce una
sobrealimentación que, a su vez,
dará lugar a un aumento del nivel
plasmático de noradrenalina.
La relación entre ingesta die-
tética y actividad simpática esta-
ría mediada por la insulina y
podría ser un mecanismo com-
pensatorio.
Sedentarismo
El incremento de los niveles
de actividad física regular y el
control de otros factores de ries-
go consigue reducir la mortali-
dad cardiovascular a largo plazo;
pero en cuanto a la HTA, dife-
rentes estudios han demostrado
que tan sólo los deportes de
intensidad moderada reducirían
el riesgo de HTA, y no así el
caminar, subir escaleras o la
práctica de deportes ligeros.
No obstante, recientemente se
ha comprobado que los grupos
de individuos con estilo de vida
y actividad física estructurado
presentan beneficios sobre la
presión arterial y el estado de
forma cardiorrespiratorio, por lo
que las recomendaciones de rea-
MARZO-2002
lizar ejercicio deben continuar
para los hipertensos.
Factores psicosociales
La distribución de la PA den-
tro de la población general está
ampliamente influenciada por
factores psicosociales, estable-
ciéndose una relación inversa
entre estatus socioeconómico y
nivel educacional y presión arte-
rial, es decir, a menor estatus y
nivel educacional los niveles de
presión arterial obtenidos son
mayores. Esta relación podría
explicarse por la interacción de
diferentes factores dietéticos y
diferencias en el estilo de vida, y
la continua exposición a un
estrés crónico, bien sea por el
conflicto social en que se haya
inmerso el individuo, por el pro-
ceso de desarrollo cultural u
occidentalización, o por el estrés
laboral.
Prevención primaria de la
HTA
La HTA es la segunda forma
más común de enfermedad car-
diovascular de adulto en la
población general, cuyo inicio
puede producirse tanto en la
infancia como en la juventud,
por lo que sería crucial detectar
aquellos niños o jóvenes en per-
centiles altos de presión arterial,
a fin de poder realizar una pre-
vención primaria de la HTA
mediante modificaciones de su
dieta y estilo de vida.
Se ha comprobado que reduc-
ciones muy modestas de las
cifras tensionales en la población
general tienen importantes bene-
ficios en salud pública, dado que
ayudan a conseguir no sólo una
reducción en la incidencia de
HTA, sino que también ayuda-
rían al control de los sujetos ya
hipertensos, y a la prevención de
las principales complicaciones
cardiovasculares.
Es por ello que la reducción
de peso en obesos y la preven-
ción de la obesidad, el incremen-
to de actividad física, y la reduc- 13
 ción en la ingesta de alcohol a
menos de 20-30 g al día, han
sido propuestos como medidas a
seguir en la prevención primaria
de HTA.
Cifras de presión arterial y
riesgo CV
El estudio Framingham fue
uno de los primeros en estable-
cer, con datos pioneros, la rela-
ción existente entre las cifras de
PA y el riesgo de complicacio-
nes CV. Posteriormente, en
1990, un metaanálisis en el que
se incluían un total de 420.000
pacientes (con un seguimiento
entre 6 y 25 años) y en el que se
analizaba la relación entre las
cifras de presión arterial diastóli-
ca (PAD) y la incidencia de acci-
dentes cerebrovasculares (ACV)
y de cardiopatía coronaria (CC)
confirmaba la existencia de una
asociación directa e indepen-
diente de las cifras de PAD y las
complicaciones CV.
De los resultados de este estu-
dio se puede concluir que una
elevación persistente de 5 mmHg
de PAD comporta un incremento
del riesgo de un 34% para el
ACV y de un 21% para el riesgo
coronario. Se constataba que las
cifras de PA presentan una rela-
ción positiva con la hemorragia
cerebral y el infarto cerebral
trombótico, mientras que la
intensidad de la asociación es
menor para las complicaciones
coronarias. En relación con otras
complicaciones como la insu-
ficiencia cardíaca (IC) y la insu-
ficiencia renal (IR), la magnitud
de las asociaciones con las cifras
de PA no es tan evidente.
a) Insuficiencia cardíaca y
HTA. La insuficiencia cardíaca
congestiva (ICC) es un síndrome
cuya prevalencia se incrementa
con la edad, y es más elevada
entre los pacientes hipertensos.
Así, éstos presentan un riesgo
relativo de insuficiencia cardíaca
6 veces superior al de los indivi-
duos normotensos.
El tratamiento de la HTA dis-
minuye el riesgo de IC y retrasa
tanto el desarrollo como la pro-
14 gresión de la misma.
b) Insuficiencia renal y HTA.
Un elevado porcentaje de
pacientes con diferentes tipos de
nefropatías desarrolla HTA a lo
largo de su historia natural, que,
a su vez, puede empeorar la fun-
ción renal. A pesar de estos
datos, los grandes ensayos clíni-
cos realizados en HTA ligera-
moderada o HTA sistólica aisla-
da no han demostrado, todavía,
una reducción de los eventos
renales importantes (por ejem-
plo, necesidad de diálisis, tras-
plante renal), con la reducción
de las cifras tensionales, proba-
blemente por la baja incidencia
de estas complicaciones entre los
pacientes con HTA esencial.
c) Otras variables
- Sexo. En relación con las
complicaciones coronarias, las
mujeres toleran cifras de PA
superiores a los varones, mien-
tras que el riesgo absoluto de
enfermedad coronaria, así como
los beneficios absolutos del tra-
tamiento, a igualdad de niveles
basales de PA, es mayor en los
hombres.
- Factores raciales. Las perso-
nas de raza negra tienen niveles
medios de PA más elevados.
Además, su riesgo de complica-
ciones cerebrovasculares y rena-
les también es superior, si bien,
curiosamente, la mortalidad por
complicaciones coronarias es
menor en los hipertensos de raza
negra.
- Edad. La PA, en particular la
presión sistólica, aumenta con la
edad, y lo mismo sucede con el
riesgo CV absoluto, indepen-
dientemente de la presencia de
otros factores de riesgo.
Por otro lado, el antecedente
de enfermedad CV, especial-
mente en edades tempranas, es
un predictor de riesgo CV que
debe ser considerado seriamente,
objetivándose también que el
aumento de la frecuencia cardía-
ca (FC) en reposo se asocia a
una mayor mortalidad por enfer-
medades CV, en general, y por
cardiopatía isquémica en particu-
lar.
- Hipertrofia del ventrículo
izquierdo (HVI). Es una de las
anomalías cardíacas más preva-
lentes entre los hipertensos, has-
Tabla 1
Complicaciones de la HTA
Vasculares
• Hiperplasia fibromuscular.
• Engrosamiento arteriolar.
• Trombosis intravascular.
• Aneurismas y microaneu-
rismas.
• Necrosis arteriolar.
Cardíacas
• Infarto de miocardio.
• Angina de pecho.
• Insuficiencia cardíaca.
• Hipertrofia ventricular.
• Miocardiopatía.
Cerebrales
• Hemorragia subaracnoi-
dea.
• Hemorragia cerebral.
• Infartos cerebrales.
Del sistema vascular
periférico
• Aneurismas.
• Claudicación intermitente.
Renales
• Nefroesclerosis hipertensi-
va.
• Necrosis arteriolar.
• Estenosis de la arteria
renal.
ta el punto que en España, el
estudio VITAE ha puesto de
manifiesto que más del 60% de
los hipertensos atendidos en
Atención Primaria la presenta.
La HVI es un factor de riesgo
CV independiente que incremen-
ta el riesgo de complicaciones
cardiovasculares como muerte
súbita, angina e infarto e insu-
ficiencia cardíaca congestiva.
- Microalbuminuria. La excre-
ción urinaria de albúmina entre
30-300 mg/24 horas (microal-
buminuria o MAL) es un marca-
dor de riesgo de complicaciones
CV en los pacientes hipertensos,
aunque la consideración de la
MAL como un factor predictor
de riesgo CV independiente de la
HTA sigue siendo un tema con-
trovertido.
- Factores metabólicos. Final-
SUMARIO
Factores que pueden influir en el pronóstico CV del paciente hipertenso
Factores de riesgo CV
I. Utilizar para estratificar
el riesgo CV
• Valores de Presión Arterial
• Hombres > 55 años
• Mujeres > 65 años
• Tabaquismo
• Colesterol total > 250 mg/dl
• Diabetes mellitus
• Antecedente familiar de enfermedad
CV prematura
II. Otros factores pronósticos
• HDL-Colesterol bajo
• LDL-Colesterol elevado
• Microalbuminuria
• Glicemia basal elevada
(intolerantes a la glucosa)
• Obesidad
• Vida sedentaria
• Bajo nivel socioeconómico
• Factores psicosociales (ansiedad,
depresión, estrés laboral)
• Región geográfica de alto riesgo
• Fibrinógeno elevado
• Frecuencia cardíaca elevada
• Raza negra
• Homocisteinemia elevada
mente es importante tener en
cuenta que tanto la hipercoleste-
rolemia como la diabetes mellitus
incrementan el riesgo CV absolu-
to del paciente hipertenso, situán-
dolo en posiciones de alto riesgo.
Complicaciones de la HTA
La HTA puede ser causa de
numerosas complicaciones (Tabla
1), pudiendo favorecer la apari-
ción de lesiones tanto hemorrági-
cas como isquémicas.
La probabilidad de que aparez-
Tabla 2
Lesiones de órganos
diana
• HVI (ECG, ECO o radiografía
de tórax)
• Proteinuria
• Elevación creatinina sérica
(1,2-2 mg/dl)
• Placas de ateroma
• Retinopatía con estenosis
focal o generalizada
can las complicaciones se incre-
menta cuando coexisten otros fac-
tores de riesgo, sobre todo hiperli-
pidemia y tabaquismo, de modo
que el efecto que tiene la combi-
nación de los factores de riesgo no
es aditivo sino multiplicador o
sinérgico. Así, por ejemplo, un
paciente de 45 años hipertenso que
fuma presenta un riesgo dos veces
superior de tener complicaciones
que uno que no fuma y si, además,
tiene hipercolesterolemia, el riesgo
es de 5 a 6 veces superior frente al
hipertenso no fumador y con cifras
normales de colesterol.
MARZO-2002
Enfermedades asociadas
relacionadas con los factores
de riesgo
Enf. Vascular Cerebral
• ACV isquémico
• Hemorragia cerebral
• ACV isquémico transitorio
Cardiopatía
• Infarto de miocardio
• Angina
• Insuficiencia cardíaca
• Antecedentes de revascularización
coronaria
Nefropatía
• Nefropatía diabética
• Insuficiencia renal (Creatinina
sérica > 2 mg/dl)
Enfermedad vascular
• Aneurisma
• Arteriopatía sintomática
Retinopatía hipertensiva
• Hemorragias o exudados
• Edema de papila
Así pues, en relación con los
datos sobre la epidemiología de
la HTA, la prevención primaria
debe constituir un punto funda-
mental en el control de la misma,
sin olvidarnos -por supuesto- de
que en la mayoría de las ocasio-
nes la HTA irá asociada a otros
factores de riesgo CV que son,
en muchos casos, tratables o
influenciables; y que con cierta
frecuencia existirán también
enfermedades asociadas relacio-
nadas con dichos factores (Tabla
2) que deben igualmente ser
tenidas en cuenta. 15