“2020 – Año del General Manuel Belgrano”

AGENCIA MUNICIPAL DE DEPORTES CULTURA Y JUVENTUD

Direccion de Rendimiento Deportivo

Coordinacion Artes Marciales

Autorización:

Que en mi carácter de Madre/Padre/ Tutor, El Sr/a____________________________________________________

DNI N°__________________ con domicilio en calle____________________________________________________
autorizo por medio del presente a _________________________________________DNI N° _______________
para que realice actividades en esta institución.

Declaro que tengo pleno conocimiento que las actividades que se realizan en este establecimiento, implican las
prácticas de un deporte de contacto, y en consecuencia, declaro haber sido debidamente informado y tener pleno
conocimiento de las reglas de dicha disciplina marcial y los riesgos inherentes a la misma, en el marco de los límites
de las buenas prácticas deportivas y la reglamentación antes referida.

Asimismo, declaro conocer que la misma cuenta con la cobertura de seguros contra riesgos deportivos ante
eventuales siniestros que pudieren ocurrir (con documentación completa), que puede causarle heridas o diversas
lesiones.

Firma

___________________

Aclaración

____________________

“LAS ISLAS MALVINAS, GEORGIAS Y SANDWICH DEL SUR, FUERON, SON Y SERÁN ARGENTINAS”
DIRECCIÓN DE JUVENTUD MUNICIPAL – MUNICIPIO DE RÍO GRANDE – TIERRA DEL FUEGO – REP. ARGENTINA
Dirección: Gálvez Nº 701 – Teléfono: (02964) 436251
Mail: direcciondejuventudmunicipal@hotmail.com.ar Web: http://www.riogrande.gob.arFacebook: DirecciondeJuventudMunicipal