SEGURIDAD CLINICA DE LOS PACIENTES

María Ramallal Jiménez de Llano

Hospital Severo Ochoa. Servicio Farmacia.
 Primeros estudios
1999
Informe por Committee on Quality of
Health Care del IOM (Institute of
medicine)

Errores asistenciales
Errores medicación
44.000-98.000
muertes/año en 7.000muertes/año
EEUU > accidentes 2% pac hospitalarios
> cancer tráfico ∆4.700 dólares ingreso
> sida
mama
1/854 muertes pac hosp
1/131 muertes pac amb
 Organizaciones, sociedades que han publicado prácticas o
recomendaciones de mejora de la seguridad en el uso de los
medicamentos
• Agency for Healthcare Reserch and Quality-www.ahrq.gov
• American Hospital Association-www.aha.org
• American Society of Health-System Pharmacists-www.ashp.org
• Australian Council for Safety and Quality in Health Care-
www.safetyandquality.org
• Institute for Healthcare Improvement-www.ihi.org
• Institute for Safe Medication Practices-www.ismp.org
• Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations-
www.jcho.org
 Organizaciones, sociedades que han publicado prácticas o
recomendaciones de mejora de la seguridad en el uso de los
medicamentos

•National Coordinating Council for Medication Error Reporting and

Prevention-www.nccmerp.org
• National Patient Safety Agency-www.npsa.nhs.uk
• Massachusetts Coalitation for the Prevention of Medical Errors-
www.macoalition.org
• The California Institute for Health Systems Performance- www.cishp.org
• Florida Society of Health-System Pharmacist- www.fha.org
• Pharmacy Society of Wisconsin- www.pswi.org
 Mensaje principal de IOM (Institute of Medicine)
Y de las instituciones

Es la necesidad de crear una

CULTURA INSTITUCIONAL DE SEGURIDAD
dentro de las organizaciones sanitarias para reducir los
errores o detectarlos a tiempo impidiendo los efectos
adversos en los pacientes
 NECESIDAD DE DISMINUIR LOS
ERRORES DE MEDICACION

MAYOR SEGURIDAD DE LOS PACIENTES Y DE

LOS PROFESIONALES
MEJORAR LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA
SANITARIA
REDUCIR O CONTENER LOS COSTES DE LOS
SINIESTROS
 Institute for Safe Medication No se conoce la
Practices (ISMP-España) magnitud real del
EM problema

• 4,7%-5,3 de los ingresos hospitalarios

• >65 años 9,7% ingresos hospitalarios
• Coste medio/estancia 3000 Euros
• Puede causar AA en el 1,4% de los
pacientes hospitalizados
¡¡¡ Medidas !!!
¿ Qué pensarían los clientes de un banco que cada
dia depositara 36 millones de cheques en cuentas
equivocadas?

¿Entendería la sociedad que las compañías aéreas

multiplicasen por 100 los accidentes?

¿o que visa y american express cometieran

diariamente 9 millones de transaciones equivocadas?
 DEFINICIONES (I)

Relación entre accidentes con medicamentos, Acontecimientos adversos por medicamentos

(AAM), reacciones adversas a medicamentos (RAM) y errores de medicación (EM)
 DEFINICIONES (II)

• Error de medicación: Cualquier incidente prevenible que

puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización
inapropiada de los medicamentos , cuando éstos están bajo
el control de los profesionales sanitarios o del paciente o
consumidor.
Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica
profesional, con los productos, con los procedimientos o con
los sistemas, incluyendo fallos en la prescripción,
comunicación, etiquetado, envasado, denominación,
preparación, dispensación, distribución, administración,
educación, seguimiento y utilización
 DEFINICIONES (III)

• Acontecimiento adverso potencial: Es un EM grave, que

podría haber causado un daño, pero no llegó a alcanzar ( por
suerte ó porque fue interceptado antes)

• Acontecimiento adverso por medicamentos (AAM):

Cualquier daño, grave, leve, causado por el uso (incluyendo
la falta de uso) de un medicamento ó cualquier daño
resultante del uso clínico de un medicamento
 DEFINICIONES (IV)

Relación entre accidentes con medicamentos, Acontecimientos adversos por medicamentos

(AAM), reacciones adversas a medicamentos (RAM) y errores de medicación (EM)
 DEFINICIONES (V)

La OMS define:
Reacción adversa a medicamentos (RAM): Todo efecto
perjudicial y no deseado que se presenta después de la
administración de un medicamento a las dosis normalmente
utilizadas en el hombre para la profilaxis, diagnóstico o
tratamiento de una enfermedad o con objeto de modificar una
función biológica
 ¿Por qué se cometen tantos errores?

• La terapéutica farmacológica es compleja y falta de

protocolización
• Elevado consumo de medicamentos
• Segmentación de la asistencia sanitaria
• Complejo “sistema de utilización de los medicamentos”:
Selección, prescripción, validación, dispensación y seguimiento”
• Es humano, aunque hay profesionales que afirman que el error
solo le ocurre a los incompetentes
• Se tiende a ocultar los errores, por miedo a medidas punitivas, a
ser señalados como irresponsables lo que impide poder aprender de
ellos y mejorar
• Se vive como un fracaso y no se notifican
Fundamentos de la prevención de los EM (I)

• Análisis de los EM como Errores del SISTEMA

• To err is human. Bulding a safer health system
Creación de una Cultura de Seguridad NO punitiva
que permita APRENDER de los propios errores

YA NO HAY QUE BUSCAR QUIEN ES EL

CULPABLE, NO INTERESA

HAY QUE ANALIZAR CÓMO Y POR QUÉ SE

HA PRODUCIDO EL ERROR
 “ El CASO DE BETSY LEHMAN”

Prescripción de “Ciclofosfamida 4g/m2 over four days”

Al tratarse de un protocolo de investigación, nadie se extrañó de la
dosis
Se le administró 4g de ciclofosfamida durante 4 dias consecutivos, y
la paciente muere
Este caso se publica en los periodicos y crea un revuelo social.

LAS ORDENES MÉDICAS DEBEN SER PRECISAS

LOS PROTOCOLOS DEBEN SER CONSULTADOS POR EL
PERSONAL QUE PREPARA Y ADMINISTRA (ACCESIBILIDAD)
 “EL CASO DE LAS ENFERMERAS DE DENVER”

Muerte de un recién nacido por una dosis diez veces superior

de Penicilina iv a la prescrita de penicilina-benzatina

Se analizó el caso y se encontró que a lo largo del todo el

proceso de prescripción, dispensación y administración del
medicamento se habian producido más de 12 fallos en el
sistema

Su informe llevó al jurado a exculpar a las enfermeras acusadas

Fundamentos de la prevención de los EM (II)
Modelo del queso suizo de Reason
 El sistema de utilización de medicamentos

- Sistema : “ Conjunto de cosas que

ordenadamente relacionadas entre sí
contribuyen a un determinado
objeto ”
- La Joint Commission on
Accreditation of Healthcare
organizations (JCHCO)
“Conjunto de procesos
interrelacionados cuyo objetivo
común es la utilización de los
medicamentos de forma segura,
efectiva, apropiada y eficiente”
 Proceso Implicación
1. Selección y gestión Comité
Establecer una Guía Farmacoterapéutica interdisciplinario
Establecer un pocedimiento para la provisión de medicamentos no incluidos (incluyendo gestores y
en la Guía Farmacoterapéutica clínicos)

2. Prescripción Médico
Evaluar la necesidad y seleccionar el medicamento correcto
Individualizar el régimen terapéutico
Establecer la respuesta terapéutica deseada
3. Validación Farmacéutico
Revisar y validar la prescripción
4. Preparación y dispensación Farmacéutico
Adquirir y almacenar los medicamentos
Procesar la prescripción
Elaborar/preparar los medicamento
Dispensar los medicamentos con regularidad

5. Administración Enfermera
Administrar el medicamento correcto al paciente correcto.
Administrar la medicación en el momento indicado
Informar al paciente sobre la medicación
Involucrar al paciente en la admnistración
6. Seguimiento Todos los
Monitorizar y documentar la respuesta del paciente profesionales
Identificar y notificar las reacciones adversas y los errores de medicación sanitarios y el
paciente o sus
Reevaluar la selección del medicamento, dosis, frecuencia y duración del
 Análisis de errores de medicación

Proceso de la cadena donde se originan

Gravedad
Tipo de errores
Causas de los errores de medicación
 1. Proceso de la cadena donde se originan

1.1 ADE prevention study: EM que causan AAM , el 2% prevenibles

durante su ingreso hospitalario
2. Gravedad
 3. Tipo de errores de medicación

Diferentes clasificaciones:

• 1993, Directrices para la prevención de EM. (ASHP)

• 1998, Taxonomía de errores de medicación
(NCCMERP)
• Adaptación Española de la NCCMERP. (Grupo Ruiz-
Jarabo 2000)
 3. Tipo de errores de medicación

3.1. Medicamento erróneo

• Selección inapropiada del medicamento
• Medicamento innecesario
• Transcripción/dispensación/admón de M diferente prescrito

3.2. Omisión de dosis o de medicamento

3.3. Dosis incorrecta

 3. Tipo de errores de medicación

Ejemplos dosis incorrecta

 3. Tipo de errores de medicación

3.4. Frecuencia de admón errónea

3.5. Forma Farmacéutica errónea

3.6. Error de preparación, manipulación y/o

acondicionamiento

3.7. Técnica de administración incorrecta

 3. Tipo de errores de medicación

3.8. Vía de administración errónea “VINCRISTINA IT”

3.9. Velocidad de administración errónea
3.10. Hora de administración incorrecta
3.11. Paciente equivocado “Caso de Morris ó Morrison”
3.12. Duración de tratamiento incorrecto
3.13. Monitorización insuficiente del tratamiento
3.14. Medicamento deteriorado
3.15. Falta de cumplimiento por el paciente
3.16. Otros
 3. Tipo de errores de medicación

Ejemplos

•Digoxina 125mg /24h

• Durogesic 50 /2 días
• Captoprilo 2,5 /12h
• Ventolin 0,5cc /6h iv, y Atrovent 500 /6h iv
• Orfidal colutorios /8h
• Orfidal 12-12-0
 3. Tipo de errores de medicación

Ejemplos

• Rivotril 25 mg/dia----1mg/dia
• Apocard 10 mg/12h----100 mg/12h
• Somatostatina 3g/12h---- 3mg/12h
• Trankimazin 50 mg/8h ------1mg/8h
• Primperán 1g/ 8h iv-----10 mg/8h iv
• Ranitidina 20 mg 1c/dia
 4. Causas de los errores de medicación

4.1 Problemas de interpretación de las prescripciones

• Comunicación verbal incorrecta/incompleta/ambigua
• Comunicación escrita incorrecta/incompleta/ambigua
• Interpretación incorrecta de la prescripción médica
Ejemplos; Interpretación incorrecta de la prescripción médica

• La enfermera leía Epanutin/8h y realmente quería decir a

partir de las 18h
• Se Prescribe Ventolin Retard y querian decir Vent Retard
• Citarabina 5 8g/12h, la OT lleva a confusión : 5´8gr
• Prescripción de pemlan 1/8h. Las enfermeras entienden
Bemolan /8h y se lo administran, hablamos con el médico y
era Primperán /8h
 4. Causas de los errores de medicación

• Confusión en el nombre/apellidos de los pacientes

Ejemplos no identificación del paciente

COMUNICACIÓN SOBRE RIESGOS DE MEDICAMENTOS PARA
PROFESIONALES SANITARIOS (Ref: 2005/03 3 de febrero de 2005)
POSIBLE CONFUSION EN EL CAMBIO DE UNA INSULINA RAPIDA HUMANA
(ACTRAPID@, HUMULINA@, HUMAPLUS@} POR UN ANÁLOGO DE INSULINA
RÁPIDA (NOVORAPID@, HUMALOG@}

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha tenido

conocimiento a través de una comunicación de la Dirección General de Recursos Sanitarias del
Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, que entre la población con diabetes
mellitus se han producido varios casos de errores de medicación ocasionados por el cambio de
una insulina rápida humana a un análogo de insulina rápida, con consecuencias importantes y
lesivas para los pacientes.
El error se puede producir cuando el profesional sanitario decide realizar un cambio de
medicamento sustituyendo la insulina rápida humana por un análogo de insulina rápida humana
(insulina asparta), sin considerar que estos dos medicamentos NO SON TERAPÉUTICAMENTE
EQUIV ALENTES. Como se muestra en el cuadro adjunto, los análogos de insulina rápida
(insulina asparta o insulina lispro) tienen un inicio más rápido y una menor duración de acción.
También el pico máximo de acción aparece antes y es más pronunciado.
Estas propiedades de los análogos de insulina de acción rápida pueden suponer un mayor
riesgo de episodios de hipoglucemia si no se tiene en cuenta el inicio más rápido de su acción.
También, pueden dar lugar a la aparición de hiperglucemias, si no se tiene en cuenta la duración
más corta de su efecto.
 4. Causas de los errores de medicación

4.2 Confusión en los nombres de los medicamentos

• Similitud fonética
• Similitud ortográfica

Ejemplos:
Beloken® (Metoprolol) y Seroquel ® (Quetiapina)
Proscar ® (Finasteride) y Prozac ® (Fluoxetina)
 4. Causas de los errores de medicación

4.3 Problemas en el etiquetado /envasado /diseño

• Forma de dosificación : Apariencia similar a otros
productos en color, forma o tamaño
• Acondicionamiento primario: Información
incompleta, apariencia que induzca error
• Embalaje exterior: información incompleta,
apariencia que induzca a error
• Prospecto, Ficha técnica incorrecta ó que induzca a
error
• Material informativo o publicitario incompleto ó que
induzca a error
 “Look-Alike”
“Look-Alike” Packaging
Packaging

Drug Safety and Risk Managem ent Advisor y Committee

May 5, 2004 8
 4. Causas de los errores de medicación

4.4 Problemas en los equipos y dispositivos de

dispensación/preparación/administración
• Equipo/material defectuoso
• Fallos en el sistema automático de dispensación
• Error en la selección del equipo/dispositivo necesario
para la administración del medicamento.
• Fallos del sistema/bomba de infusión
• Error en el dispositivo de dosificación
 4. Causas de los errores de medicación

4.5 Factores humanos

• Falta de conocimiento/formación sobre el
medicamento
• Falta de conocimiento/información sobre el paciente
• Lapsus/ Despiste
• Falta de cumplimiento de las normas/procedimientos
de trabajo establecidos
• Errores de manejo del ordenador
 4. Causas de los errores de medicación

4.5 Factores humanos (Cont)

• Almacenamiento incorrecto de los medicamentos
• Error en el cálculo de la dosis o velocidad de infusión
• Preparación incorrecta del medicamento
• Estrés, sobrecarga de trabajo
• Cansancio, falta de sueño
• Situación intimidatoria
• Temor a conflictos
Factores Contribuyentes EM asociados a los sistemas de
trabajo
1. Falta de normalización de procedimientos: Protocolos
2. Sistemas de comunicación/ información deficientes: Ej
Prescripción escrita y prescripción oral!
3. Rotura de Stock/Desabastecimiento
4. Sistemas de preparación/dispensación de M deficientes
5. Personal
6. Falta de información a los pacientes sobre la medicación
7. Falta de programas de asistencia para pacientes ambulatorios
9. Factores ambientales
10. Inercia del sistema
 PREVENCIÓN DE EM

ISMP: Institute for Safe Medication

Practices
IHI: Institute for Healthcare Improvement
MHA: Massachusetts Hospital Association
NQF: National Quality Forum

Mejoras en el SISTEMA
Creación de una CULTURA de seguridad
 PREVENCIÓN DE EM

1. Creación de un comité multidisciplinar: Objetivos:

- Establecer programa de detección, notificación y
análisis de EM y AAM
- Implantar medidas generales para prevenir los EM y
mejorar la seguridad
- Promover una cultura de seguridad NO punitiva
- Formar a los profesionales sobre las causas de los EM
- Establecer los procedimientos a seguir cuando se
produzcan errores en el hospital
 PREVENCIÓN DE EM

Estrategias generales dirigidas al rediseñar el sistema

1. Proporcionar liderazgo a nivel organizativo y ejecutivo

2. Considerar las limitaciones humanas al diseñar los
procesos
3. Anticiparse a lo inesperado
4. Promover el funcionamiento de equipos efectivos
5. Crear un ambiente de aprendizaje
 PREVENCIÓN DE EM
Estrategias específicas centradas en la mejora de los procesos

1. A corto plazo:
• Estandarizar la prescripción médica
• Estandarizar otros procedimientos; horarios de Admón,
etiquetado de M, almacenamiento…
• Limitar la variedad de sistemas de administración de M;
Bombas de infusión
• Suministrar los medicamentos intravenosos de alto riesgo
preparados desde el Servicio de Farmacia
 PREVENCIÓN DE EM
Estrategias específicas centradas en la mejora de los procesos

1. A corto plazo:
• Desarrollar protocolos de uso y procedimientos
especiales para manejar los medicamentos de alto riesgo
• Asegurar la disponibilidad continuada de asistencia
farmacéutica
• Incorporar un farmacéutico clínico al equipo asistencial
• Hacer accesible la información relevante sobre el
paciente en las unidades clínicas
• Educar a los pacientes sobre su tratamiento
 PREVENCIÓN DE EM
Estrategias específicas centradas en la mejora de los procesos

2. A largo plazo:

• Implantar la prescripción electrónica

• Implementar nuevas tecnologías que permitan reducir EM;
• Sistemas de dispensación automatizada
• Hoja de administración de enfermería informatizada
• Sistemas de códigos de barras en el proceso de
administración
PRESCRIPCIÓN ELECTRÓNICA
 ESTUDIO DE ERRORES MEDICACION

Periodo de estudio: Febrero-Septiembre 2003.

Número de pacientes: 117
32 pacientes con informatizada y 85 pacientes con
manual
46 pacientes sin EM y 71 pacientes con EM

Estudio epidemiológico Exposición

observacional cohortes
Informatizada Manual
prospectivo
Presente
Error 3 329
de Ausente
medicación
303 360
 Recomendaciones de la SEFH

Autoridades Sanitarias:
• No permitir el registro de Formas farmacéuticas con
envases o etiquetados similares, nombres comerciales
homófonos ó similares al escribirse.
• Estimular la creación de Centros Regionales y nacionales
de registro de EM.
• Difundir información sobre el tema a los profesionales
sanitarios
• Solicitar a la industria prospectos de más fácil comprensión
para los pacientes.
 Recomendaciones de la SEFH

Industria farmacéutica:
• Envases seguros, Diseño del etiquetado adecuado
• Envasado en dosis unitarias de todos los medicamentos
• Diseño de prospectos informativos más sencillos

Gestores de centros de salud y hospitales:

• Facilitar la prescripción por ordenador
• Estimular la creación de grupos de trabajo
• Adecuar las áreas de trabajo
• Estimular la realización de estudios observacionales
 Recomendaciones de la SEFH

Gestores de centros de salud y hospitales:

• Facilitar la divulgación del registro de errores, evitando la
sensación de “secretismo”
• Establecer un programa de formación adecuadamente tutelado

Médicos:
• Evitar prescripciones manuales
• Evitar órdenes verbales
• Actualización de los nuevos avances terapéuticos
 Recomendaciones de la SEFH

Farmacéuticos:
• Obligar a un etiquetado correcto de los medicamentos
• Dispensar el medicamento con órden médica y confirmar
siempre que haya duda
• Evitar el envasado y dispensación en multidosis
• Facilitar el servicio 24h de un farmacéutico
• Implantar controles de calidad en la fabricación de FM
• Promover la revisión de todas las dispensaciones por un
farmacéutico
• Facilitar información individualizada escrita a los pacientes
sobre su tratamiento.
 Recomendaciones de la SEFH

Enfermeras:
• Estimular la formación sobre las formas más adecuadas de
administración de medicamentos
• Comprobar siempre la órden original con la hoja de
administración de medicamentos
• Estimular la informatización del registro de administración de M
• Registrar la administración de M inmediatamente después
• Preparar correctamente el M antes de administrarlo
• Realizar control por dos personas capacitadas del cálculo de la
dosis y velocidad de administración de M iv de alto riesgo
 Recomendaciones de la SEFH

Pacientes, familiares, cuidadores:

• Comprobar que el medicamento y la dosis de su tratamiento
habitual son correctos
• Preguntar al médico las dudas que puedan surgir sobre la
medicación que se le ha prescrito
• Solicitar información verbal y por escrito si la dificultad para
cumplir el tratamiento lo requiere o siempre que se necesite
• Llevar registro actualizado de la medicación que toma y que ha
tomado con anterioridad: nombre comercial, principio activo,
dosis, vía, fecha inicio, motivo y posibles problemas relacionados
Recomendaciones del ISMP para
prevenir los errores asociados a
medicamentos de alto riesgo
Medicamento Factores de riesgo Estrategias

INSULINA -Confusiones entre los -Reducir la variedad de

distintos tipos y marcas especialidades
de insulina disponibles
-Confusión de la
- Revisar las
abreviatura “U”
(unidades) con un cero, dispensaciones de
lo que ocasiona la insulina
administración de una - Escribir “unidades” en
dosis 10 veces mayor lugar de “U”
- Confusión con heparina - No almacenar la insulina
al dosificarse ambos
cerca de la heparina, asi
medicamentos en
unidades y almacenarse como de otros
en lugares próximos medicamentos que se
habitualmente dosifiquen en unidades
- Programación - Establecer un sistema
incorrecta en bombas de de doble chequeo cuando
perfusión se administre insulina
Medicamento Factores de riesgo Estrategias

OPIÁCEOS - Almacenamiento en - Limitar los opiáceos

los botiquines de las diponibles en los
unidades botiquines y almacenarlos
asistenciales en lugares diferenciados
- Programación - Estandarizar las
incorrecta de las concentraciones de las
bombas de perfusión mezclas iv
de analgesia - Implantar protocolos de
controlada por el manejo de bombas de
paciente y de infusión y realizar un
administración doble chequeo del
epidural medicamento,
- Falta de concentración, dosis,
comprobación de velocidad de infusión y
reacciones alérgicas colocación de la vía
previas en los - Informarse sobre posibles
pacientes alergias de todos los
pacientes que reciban
opiáceos
Medicamento Factores de riesgo Estrategias

POTASIO IV - Almacenamiento de - Retirar los viales de

disoluciones potasio concentrado de
concentradas en los las unidades
botiquines de las asistenciales. Si debe
unidades permanecer en ellas,
asistenciales utilizarlos con precaución,
- Administración de identificándolos y
fosfato como fosfato almacenaándolos
potásico sin tener en correctacamente.
cuenta el contenido - Utilizar soluciones
de K diluidas de potasio iv
- Existencia de viales preparadas por la
multidosis que pueden industriao centralizar su
ocasionar preparación en el Servicio
sobredosificaciones por de Farmacia
error
- Prescipción de
“ampollas” o “viales” en
lugar de unidades de
cantidad
Programas de notificación de errores de medicación

• 1999 ISMP-España, programa nacional adherido al

internacional MERP

• Recoge las comunicaciones y experiencias de los

profesionales sanitarios y permite la evaluación conjunta de la
información sobre EM

Objetivos para disminuir los EM;

Transmitir a todos los profesionales, organismos e
instituciones vinculados al cuidado y prevención de la
salud, a la industria farmacéutica y a los pacientes, la
trascendencia clínica y la cultura profesional necesaria para
reconocer y abordar los errores de medicación
 ¿QUÉ ERRORES NOTIFICAR?

Interesa notificar tanto los errores de

medicación reales como potenciales,
aquellos que fueron detectados antes de
llegar al paciente, o que el notificador
considera que es posible que sucedan,
por existir causas que favorecen su
aparición
 Programas de notificación de errores de
medicación

• 1991. MERP (ISMP en EE.UU)

• MedWatch (farmacovigilancia y EM) (FDA en EE.UU)
• 1996. AIMS en Australia y Nueva Zelanda
• National Patient Safety Agency en Gran Bretaña
• 1999 ISMP-España
• Centralizar y Obtener información sobre los EM, sus
causas para recomendar pautas y evitar re-aparición
• VOLUNTARIO, CONFIDENCIAL, INDEPENDIENTE
Programas de notificación de errores de
medicación
 Programas de notificación de errores de
medicación

• Las notificaciones se analizan y se registran

• Se remiten a la Agencia Española del Medicamento
• Al programa internacional MERP
• Si está en relación al etiquetado, envasado se envía un
informe al laboratorio farmacéutico
• Si es de interés general se divulga a través de la página
web del ISMP-España y otros medios de difusión.
 CASOS EN PEDIATRIA (I)

• Niño recibe jarabe de hidrato de cloral (500 mg/ml), en lugar

de 250 mg/ml. La dosis fue prescrita por volumen y la
concentración no aparecía en el frasco, por lo que el error era
imposible de detectar.
• Otro niño recibió 120 ml del jarabe, en lugar de los
intencionados 12 ml. En la farmacia, a pesar de la dosis
dispensaron 4 botellas y la madre dio el niño la botella entera.
• En 1990 en un hospital de Pensylvania murieron 3 neonatos
prematuros tras recibir inyecciones erróneas de cloruro potásico.
El error se originó en el área de preparación de medicamentos
estériles de la farmacia, donde hubo una confusión de los viales
de heparina por los de ClK.
 CASOS EN PEDIATRIA (II)

• En un estudio realizado en una unidad de cuidados intensivos

de neonatos, encontraron al menos 1 error de documentación en
el 62%
“ de las hojas de seguimiento de los pacientes. “No creas
todo lo que leas en la historia de un paciente”Pediatrics 2003

• “Voluntary Anonymous Reporting of Medical Errors for

Neonatal Intensive Care” Pediatrics 2004.
En relación a la orden de tratamiento; 16%, en
transcripción; 12%
En dispensación; 25%, en la administración; 31,2%, en la
monitorización; 1,4%, medicamento erróneo; 8,4%,
inciertos;6%
Errores de medicación más frecuentes en pediatría

• Extrapolar datos confirmados para el paciente adulto al pediátrico.

• Carencia de material apropiado para medir la dosis prescrita.
• Falta de presentaciones farmacéuticas adecuadas para facilitar la
dosificación o administración del fármaco.
• Confusión en las unidades de medida, al prescribir, preparar ó
administrar los fármacos.
•Errores de cálculo o de transcripción.
• Utilización de cucharas o cucharillas de café como unidades de
medida.
• Superar la dosis máxima del adulto, frecuente en adolescentes
obesos (cálculo/kg)
• Omisión de la dosis que coincide con el horario escolar o nocturno.
• En los procesos crónicos, administración de fármacos caducados o
mal conservados.
5 AÑOS MAS TARDE DEL INFORME DEL IOM……

• Más de la mitad (55%) de los encuestados estaban insatisfechos

con la calidad del cuidado de la salud (comparado con el 44%)

• El 40% creían que la calidad había empeorado en los últimos 5

años, frente al 17% que creían que había habido una mejora

• La mitad de los encuestados estaban preocupados por la

seguridad en el cuidado médico
 CONCLUSIONES

Los errores son inherentes a la condición humana e

inevitables.

Las medidas más eficaces de corrección se centran en

cambios de la sistemática de trabajo.

Las medidas punitivas no son eficaces.

Una de las herramientas más útiles son los programas de

notificación de errores de medicación.
“Es simplemente inaceptable para los pacientes ser
dañados por el mismo sistema sanitario que
supuestamente les ofrece alivio y curación”

“Nosotros no podemos cambiar la condición humana,

pero podemos cambiar las condiciones bajo las las
que los humanos trabajan”