Formato Plantas Criticidad Moderada

CRITICIDAD MODERADA
DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LOS ASPECTOS TECNICOS Y DE SEGURIDAD EN LA ETAPA OPERATIVA DE LAS UNIDADES SUPERVISADAS DE
LOS TITULARES DE LAS PLANTAS DE PROCESAMIENTO DE GAS NATURAL
Yo,_______________________________________________________, representante legal de la empresa

___________________________________________________, identificado(a) con D.N.I / C.E. Nº______________, declaro bajo juramento que la Unidad
Supervisada cumple, en la etapa operativa, con las disposiciones exigidas por la normatividad vigente que se describen a continuación:
ASPECTOS TÉCNICOS
1. PLANTAS DE PROCESAMIENTO - DE LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO – Operación
CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

Nº OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN
SI NO N.A.
Artículo 77A° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 051-93-EM.-

Si no realiza operaciones en
Instalaciones de GNL
instalaciones de Gas Natural
1.1
Las actividades de operación en instalaciones de Gas Natural Licuado deberán realizarse Licuado, marque la opción
conforme al Capítulo 11 del NFPA 59A, así como a otras secciones del NFPA 59A que “N.A.”
resulten aplicables.
2. ALMACENAMIENTO – Mantenimiento y Ampliaciones

Nº OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÒN
SI NO
Artículo 82° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 051-93-EM.- Normas de
higiene industrial
El lugar de trabajo deberá estar en todo momento ordenado y limpio, y observarse las
normas y prescripciones de higiene industrial comunes en la industria de procesamiento de
hidrocarburos, como son las siguientes:
2.1 a) Cualquier derrame de aceite, grasa, combustible, pintura, etc. será inmediatamente Ninguna.
cubierto con arena y limpiado.
Si el derrame es de una sustancia corrosiva o de carácter térmico, deberá ser neutralizada y

limpiada.
Asimismo todo desperdicio, deshecho o retacería deben depositarse en recipientes

metálicos para basura, provistos de tapa.
(…)

SI NO
Artículo 84° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 051-93-EM.- Protección
contra descargas de electricidad
Se deberán tomar las medidas de protección contra descargas de electricidad estática en el

2.2 Ninguna.
llenado de tanques y recipientes: Instalando las conexiones a tierra, previendo el chorreo de
líquidos en los tanques cuando el nivel del líquido esté debajo de la línea de llenado y
reduciendo las velocidades de los líquidos a menos de 1 metro por segundo.
3. PLANTAS DE PROCESAMIENTO - CONSTRUCCION Y MONTAJE – Mantenimiento

SI NO N.A.
Artículo 95° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 051-93-EM.-
Normatividad aplicable Si realiza operaciones en
3.1 En los trabajos de mantenimiento deberán seguirse las normas indicadas en el Título V, instalaciones de Gas Natural
Capítulo IV (Art. 64, 65, 66, 67). Licuado, marque la opción
“N.A”.
(…)

SI NO N.A.
Normatividad aplicable
(…)
3.2
Licuado, marque la opción
“N.A”.
3.2
En caso de instalaciones de Gas Natural Licuado, los procedimientos de mantenimiento Licuado, marque la opción
deberán sujetarse a lo establecido en el Capítulo 11 del NFPA 59A y a aquellas otras “N.A”.
secciones del NFPA 59A que resulten aplicables.
4. ALMACENAMIENTO – Operaciones

SI NO
Artículo 62° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 052-93-EM.- Restricción
de tránsito
4.1 No se permitirá el tránsito de vehículos con escape en mal estado y diferentes a los Ninguna.
normalmente empleados en la operación.
(…)

SI NO
de tránsito
4.2 (…) Ninguna.
Se deberá instalar una adecuada señalización en las vías.
(…)

SI NO
de tránsito
4.3 (…) Ninguna.
El ingreso de vehículos o maquinaria motorizada al área estanca, no es permitido, salvo
autorización expresa o en situaciones de emergencia.

SI NO
Artículo 63° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 052-93-EM.- Iluminación
adecuada
4.4 Una adecuada iluminación de las vías es esencial para operación nocturna. Ninguna.
(…)

SI NO
Artículo 63° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 052-93-EM.- Iluminación
adecuada
4.5 (…) Ninguna.
Cuando tuberías o cables están instalados a lo largo de las vías, se deberá instalar un sistema
de protección.

SI NO N.A.
Artículo 63A° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 052-93-EM.- Tanques de
GNL
4.6 Los Tanques de Almacenamiento de Gas Natural Licuado y sus instalaciones deberán ser Licuado, marque la opción
operados con conformidad con lo establecido en el Capítulo 11 del NFPA 59A. “N.A”.
5. ALMACENAMIENTO – Mantenimiento y Ampliaciones

SI NO
Artículo 69° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 052-93-EM.- Equipos
competentes para reparaciones
Las reparaciones o mantenimiento de equipos eléctricos deberán ser efectuados por
5.1 personas competentes, quienes deben verificar que el equipo esté aislado de los circuitos Ninguna.
eléctricos antes de efectuar la reparación, ajustes o pruebas.
(…)

SI NO
5.2 Ninguna.
(…)
5.2 Carteles de atención deberán se colgados o fijados a los interruptores principales para Ninguna.
prevenir su conexión accidental cuando los trabajos de reparación o mantenimiento se
están realizando.
(…)

SI NO N.A.
Debe mantener evidencia del
(…)
5.3 certificado del equipo
Después que las reparaciones se han terminado, una persona competente deberá certificar reparado.
que el equipo está mecánica y eléctricamente en condiciones de operación.
Fecha y Referencia de documento de certificación de la reparación del equipo:_______________

SI NO
Artículo 72° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 052-93-EM.- Personal
supervisor
El personal supervisor a cargo de las operaciones de mantenimiento deberá tener un cabal
5.4 conocimiento de las normas de seguridad, debiendo planear y verificar que las actividades Ninguna.
en desarrollo cumplan con las normas de seguridad.
(…)

SI NO N.A.
Artículo 72° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 052-93-EM.- Personal
supervisor
Si no ha realizado ampliaciones
(…)
y/o reparaciones en el último
5.5 Cuando las ampliaciones y/o reparaciones son realizadas por contratistas de obra, antes del
periodo, marque la opción
inicio de los trabajos se deberá comunicar a todo el personal del contratista las normas de
“N.A.”
seguridad, así como controlar que éstos cumplan dichas normas durante la ejecución de los
trabajos.

SI NO
Artículo 73° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 052-93-EM.- Uso
controlado de vehículos
5.6 El uso de vehículos o equipos deberá ser controlado en las áreas peligrosas. Ninguna.
(…)

SI NO
(…)
5.7 Ninguna.
Las rutas o caminos para vehículos hacia y desde esas zonas deben ser claramente
indicados.
(…)

SI NO
(…)
5.8 Ninguna.
Cercos temporales, barreras o mallas deberán ser colocados donde sea necesario para
prever el acceso no autorizado del personal del contratista de obra a las áreas peligrosas.
ASPECTOS DE SEGURIDAD
1. EQUIPOS Y SISTEMAS DE PROTECCIÓN EN LAS ACTIVIDADES DE HIDROCARBUROS: CONDICIONES GENERALES DE SEGURIDAD

SI NO N.A.
Artículo 59º del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.- Andamios
y uso de balsos colgantes
Si no ha utilizado andamios en
1.1 el último periodo, marque la
opción “N.A.”
59.1 Los andamios deberán construirse sólidamente y no podrán ser sobrecargados. Serán Si no ha utilizado andamios en
1.1 rígidos y estarán provistos de dispositivos de fijación, anclaje o arriostramiento; sus el último periodo, marque la
escaleras llegarán a diferentes niveles. Contarán con una baranda de noventa centímetros opción “N.A.”
(90 cm) de altura y en el lado de trabajo de setenta centímetros (70 cm).
(…)

SI NO N.A.
Artículo 59º del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.- Andamios
y uso de balsos colgantes
(…)
59.2 Cuando se usen balsos colgantes, se tomarán las siguientes precauciones:
a) Los cables o cabos deben estar en buenas condiciones y finalmente asegurados, cuidando
que no se dañen por fricción o frotamiento.
b) Los cables o cabos deben estar firmemente asegurados a las estructuras, anclajes y
plataformas.
c) Las plataformas del balso deben contar con un marco de no menos de cero coma cinco
centímetros (0,5 cm) de altura para evitar la caída de herramientas, pernos y de otros
materiales.
d) El Personal que trabaje en un balso colgante, deberá usar arneses de Seguridad
asegurados a una estructura estable. La línea de vida debe tener una resistencia a la ruptura
de cinco mil (5000) libras (44,4 kN). Cada trabajador debe tener una línea de vida
independiente, asegurado en la parte superior de la estructura y nunca debe estar atada al Si no ha utilizado balsos
1.2 balso. En el caso extremo de utilizarse la misma línea de vida para dos trabajadores, ésta colgantes en el último periodo,
deberá tener una resistencia a la ruptura de diez mil (10000) libras (88.8 kN). marque la opción “N.A.”
e) La línea de vida deberá estar sujeta a un punto fijo en la parte superior de la instalación.
f) Las líneas que sostienen el balso deberán tener una resistencia a la ruptura de doscientas
(200) libras (890 N), como mínimo, dependiendo del material de construcción del balso.
g) Las líneas de sujeción del balso, las líneas de vida y los implementos de sujeción deberán
estar Listados por UL o entidad similar aceptada por INDECOPI, y aprobados para el servicio
para el cual se utilice.
h) Los arneses y cinturones que utilicen los trabajadores deberán ser Listados por UL o
entidad similar aceptada por INDECOPI y aprobados para el servicio para el cual se utilicen.
i) Deberán colocarse barreras en la zona de trabajo y letreros de Seguridad, para evitar que
las personas circulen debajo del balso colgante.
De haber marcado la opción “NO”, especifique cuál de las siguientes obligaciones, no cumple:
a) Los cables o cabos de los balsos colgantes deben estar en buenas condiciones y finalmente asegurados,
cuidando que no se dañen por fricción o frotamiento.
b) Los cables o cabos de los balsos colgantes deben estar firmemente asegurados a las estructuras,
anclajes y plataformas.
c) Las plataformas del balso deben contar con un marco de no menos de cero coma cinco centímetros (0,5 cm)
de altura para evitar la caída de herramientas, pernos y de otros materiales.
d) El Personal que trabaje en un balso colgante, debe usar arneses de Seguridad asegurados a una estructura estable
e) La línea de vida que utilice el personal que trabaje en un balso colgante debe tener una resistencia a la ruptura
de cinco mil (5000) libras (44,4 kN).
f) Cada trabajador debe tener una línea de vida independiente, asegurado en la parte superior de la estructura
y nunca debe estar atada al balso.
g) Si se usa la misma línea de vida para dos trabajadores, ésta deberá tener una resistencia a la ruptura
de diez mil (10000) libras (88.8 kN).
h) La línea de vida debe estar sujeta a un punto fijo en la parte superior de la instalación.
i) Las líneas que sostienen el balso deben tener una resistencia a la ruptura de doscientas (200) libras (890 N),
como mínimo, dependiendo del material de construcción del balso.
j) Las líneas de sujeción del balso, las líneas de vida y los implementos de sujeción deberán estar
listados por UL o entidad similar aceptada por INDECOPI, y aprobados para el servicio para el cual se utilice.
k) Los arneses y cinturones utilizados por los trabajadores deben ser Listados por UL o entidad similar a
ceptada por INDECOPI y aprobados para el servicio para el cual se utilicen.
l) Deben colocarse barreras en la zona de trabajo y letreros de Seguridad, para evitar que las personas
circulen debajo del balso colgante.
SI NO
Artículo 61º del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.- Permisos
para efectuar trabajos
61.1 La Empresa Autorizada deberá poseer un sistema de Permisos de Trabajo que permita
evaluar actividades tales como trabajos en frío o caliente, trabajos en altura, trabajos en
espacios confinados, trabajos en instalaciones eléctricas y en general para todo tipo de
actividades que representen riesgos.
En concordancia con el Numeral 61.2 del Artículo 61º del Reglamento aprobado por
Decreto Supremo Nº 043-2007-EM
1.3 Ninguna.
61.2 Este Permiso de Trabajo tendrá una duración para la jornada de trabajo del personal
1.3 Ninguna.
que la ejecuta, la cual puede ser de 8 ó 12 horas, como máximo. Los Permisos de Trabajo
serán emitidos, previa verificación de las condiciones donde se ejecutará y las disposiciones
de Seguridad antes y durante la ejecución del trabajo. En caso de variar las condiciones para
el cual fue otorgado el Permiso de Trabajo, deberá emitirse un nuevo permiso. El Permiso de
Trabajo deberá ser emitido por el Personal autorizado para ello, en el lugar de trabajo y
antes de que se inicie la labor correspondiente. Previamente al otorgamiento del
mencionado permiso, se deberán verificar las condiciones de Seguridad del lugar. En el caso
de los trabajos en caliente, deberán tomarse precauciones especiales y de ser el caso, se
solicitará un nuevo Permiso de Trabajo cuando existan interrupciones.

SI NO N.A.
Artículo 66º del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.- Escape de
Si no cuenta con motores de
los motores de combustión interna con matachispas
combustión interna en las
1.4
66.1 El escape de los motores de combustión interna deberá estar provisto de un sistema instalaciones, marque la
matachispas adecuado. opción “N.A.”
(…)

SI NO N.A.
Artículo 66º del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.- Escape de
Si no cuenta con motores de
los motores de combustión interna con matachispas
combustión interna ubicados
en lugares donde
normalmente se encuentran
1.5 (…) gases o vapores inflamables en
concentraciones suficientes
para formar mezclas
66.2 De acuerdo a la clasificación de áreas indicadas en el NEC 70 o API RP-500, no se deben explosivas, marque la opción
instalar motores de combustión interna en lugares donde se pueden encontrarse “N.A.”
normalmente gases o vapores inflamables en concentraciones suficientes para formar
mezclas explosivas. (…)

SI NO N.A.
Si no cuenta con motores a
prueba de explosión ubicados
Artículo 66º del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.- Escape de en áreas donde puedan
los motores de combustión interna con matachispas encontrarse gases o vapores
inflamables, marque la opción
“N.A.”
1.6
Debe mantener evidencias que
demuestren que los motores a
(…) está permitido el uso de motores a prueba de Explosión listados por UL y aprobados por
prueba de Explosión están
FM u otros aceptados por INDECOPI, en áreas donde puedan encontrarse gases o vapores
listados por UL y aprobados
inflamables.
por FM u otro organismo
aceptado por INDECOPI.

SI NO
Artículo 68º del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM Circulación
de vehículos de combustión interna en áreas con presencia de gases o vapores
inflamables.
1.7 No se permitirá el ingreso de vehículos de combustión interna en las áreas o ambientes Ninguna
donde pudiera existir presencia de gases o vapores inflamables.
(…)

SI NO
Artículo 70º del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.- Medidas
para el control de derrames o fugas Debe mantener evidencias de
los registros de los derrames
de Hidrocarburos, Otros
1.8
Productos Derivados de los
Hidrocarburos o producto
químico
Debe mantener evidencias de
los registros de los derrames
70.1 Las áreas de trabajo deben mantenerse limpias y ordenadas. Cualquier derrame de
de Hidrocarburos, Otros
1.8 Hidrocarburos, Otros Productos Derivados de los Hidrocarburos o producto químico debe
Productos Derivados de los
limpiarse inmediatamente y anotarse en el registro de la Emergencias que corresponda.
Hidrocarburos o producto
químico
(…)

SI NO N.A.
para el control de derrames o fugas
(…) Si no almacena líquidos
1.9 70.2 En los lugares donde se almacenen líquidos inflamables, tóxicos u otros, y donde inflamables, tóxicos u otros,
puedan producirse derrames o fugas deberá contarse con lampas y cilindros con arena para marque la opción “N.A.”
su control.
(…)

SI NO N.A.
para el control de derrames o fugas
Si no manipula productos
(…)
1.10 químicos, marque la opción
70.3 En el caso de manipuleo de productos químicos, deberán mantenerse equipos y
“N.A.”
productos para el control de derrames o fugas.
(…)

SI NO N.A.
para el control de derrames o fugas Si no almacena Materiales
1.11 (…) Peligrosos, marque la opción
70.4 Deberá contarse con la Cartilla de Seguridad de Material Peligroso (CSMP) para el “N.A.”.
manejo adecuado de un derrame o fuga de los productos almacenados.
SI NO
Artículo 72º del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.-

Instalación de sistema de alarma audible para Emergencias
1.12 Ninguna
En cada Instalación de Hidrocarburos, debe ser instalado un sistema de alarma audible para
Emergencias en lugares que permitan al Personal dar aviso y a su vez, tener conocimiento
de la Emergencia para que se tomen las acciones pertinentes. (…)

SI NO N.A.

Instalación de sistema de alarma audible para Emergencias Si no cuenta con áreas cuyo
1.13 nivel de ruido sea mayor a
(…) En caso de áreas cuyo nivel de ruido sea mayor a 85dB, se deberá colocar 85dB, marque la opción “N.A.”
adicionalmente una alarma luminosa o luz estroboscópica en la zona.

SI NO N.A.
Artículo 74º del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.- Válvula de
Seguridad para recipientes que trabajan a presión Si no cuenta con recipientes
1.14 que trabajen a presión,
El recipiente que trabaja a presión deberá estar provisto de una válvula de Seguridad, la cual
marque la opción “N.A.”
deberá regularse de acuerdo a las especificaciones técnicas y ser revisada conforme a las
instrucciones del fabricante.
SI NO
Componentes del sistema eléctrico
1.15 Los componentes del sistema eléctrico deberán contar con aprobación para el tipo de área Ninguna
donde se utilizan, de acuerdo al Código Nacional de Electricidad, NEC 70, NFPA 70, API-RP-
500, API-RP-505 o entidad similar aceptada por OSINERGMIN.
Indique la probación con la que cuenta:_________________

SI NO
de Seguridad para instalaciones eléctricas
1.16 Ninguna
76.1 Todos los equipos e instalaciones eléctricas serán construidos y estarán instalados y
1.16 conservados de tal manera que prevengan a la vez el peligro de contacto con los elementos Ninguna
a tensión y el riesgo de incendio.
(…)

SI NO
(…)
1.17 Ninguna
76.2 Todo equipo deberá estar conforme con las normas establecidas por el fabricante y
deberá estar claramente marcado.
(…)

SI NO
(…)
1.18 Ninguna
76.3 Solamente las personas calificadas por su experiencia y conocimientos técnicos, estarán
autorizadas a instalar, regular, examinar o reparar equipos o circuitos eléctricos.
(…)

SI NO
Artículo 76º del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM
Medidas de Seguridad para instalaciones eléctricas

(…)
1.19 Ninguna
76.4 Las Empresas Autorizadas deberán instruir a los trabajadores encargados de poner en
funcionamiento las instalaciones o equipos eléctricos, acerca de los riesgos que estos
representan, exigiendo que se tomen las medidas de Seguridad necesarias.
(…)

SI NO
(…)
1.20 Ninguna
76.5 Los conductores eléctricos, instrumentos y aparatos de control, deberán estar
perfectamente aislados, evitando el contacto con madera u otros materiales inflamables.
(…)

SI NO
(…)
Si cumple TODOS los aspectos
76.6 Todo equipo o instalación eléctrica deberá estar provisto de: mencionados en la Obligación
1.21 - Un adecuado aislamiento entre los conductores. Fiscalizable, marque la opción
- Medios de desconexión eléctrica. “SI”.
- Protección contra sobrecargas.
(…)
a) Están provistos de un adecuado aislamiento entre los conductores.
b) Están provistos de adecuados medios de desconexión eléctrica.
c) Están provistos de adecuada protección contra sobrecargas

SI NO
Si cumple con tener letreros de
(…)
seguridad y estos no son de
1.22
76.7 Es obligación de las Empresas Autorizadas mantener letreros o avisos de Seguridad en material inflamable, marque la
las instalaciones eléctricas peligrosas. Los carteles serán de material no inflamable. opción “SI”
(…)
a) Se mantienen letreros o avisos de seguridad en instalaciones eléctricas.
b) Los letreros son de material anti-inflamable.

SI NO
1.23 (…) Ninguna
76.8 Las herramientas usadas para trabajos de mantenimiento, reparaciones de
instalaciones y equipos bajo tensión, deberán estar convenientemente aisladas.
SI NO
Artículo 77º del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.- Conexión
a tierra de los sistemas eléctricos e instalación de pararrayos
77.1 Los sistemas eléctricos deben estar conectados a tierra, de acuerdo a lo estipulado en
1.24 Ninguna
el Código Nacional de Electricidad, NEC 70 o NFPA 77.
77.2 Las armaduras de los conductores eléctricos accesorios y demás elementos metálicos
del equipo, que no se encuentran bajo tensión, deberán estar conectados a tierra.
a) Los sistemas eléctricos deben estar conectados a tierra.
b) Las armaduras de los conductores eléctricos deben estar conectados a tierra.
c) Las armaduras de los conductores eléctricos accesorios y demás elementos metálicos del equipo que
no se encuentran bajo tensión deben estar conectados a tierra.
SI NO N.A.
Artículo 77º del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.- Conexión
a tierra de los sistemas eléctricos e instalación de pararrayos Si la instalación se encuentra
en un lugar donde no se
1.25
77.3 En los lugares donde se puedan presentar descargas eléctricas atmosféricas, se debe presentan descargas eléctricas,
instalar un pararrayos conectado a tierra de acuerdo al Código Nacional de Electricidad o marque la opción “N.A.”
NEC o NFPA 780.
2. EQUIPOS Y SISTEMAS DE PROTECCIÓN EN LAS ACTIVIDADES DE HIDROCARBUROS: EQUIPOS Y SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA INCENDIO

SI NO
Artículo 79° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.- Sistema,
equipamiento y organización contra incendio
La protección de una Instalación de Hidrocarburos depende fundamentalmente de su
2.1 sistema, equipamiento y organización contra incendio. El mencionado sistema debe ser Ninguna
dimensionado y estar en capacidad adecuada para controlar cualquier tipo de Emergencia
en cualquier momento de la vida operativa de la instalación, guardando concordancia con lo
que disponga el Estudio de Riesgos.
SI NO N.A.
Artículo 88° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.- Si el sistema contra incendio
Modificación de los sistemas contra incendio sufrió modificaciones, cuyo
sustento técnico fue
presentado previamente a
OSINERGMIN para su
aprobación, marque la opción
2.2
“SI.”
Al sistema contra incendios, sea fijo, semifijo o móvil, no se le deberá cambiar las
especificaciones y parámetros del diseño original, sin la presentación del sustento técnico y Si el sistema contra incendio
aprobación del OSINERGMIN en forma previa. no ha sido modificado durante
el último periodo, marque la
opción “N.A.”.
Fecha de presentación a OSINERGMIN del sustento técnico de modificación del sistema contra incendio: _______________

SI NO
Artículo 89° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.- Reserva
de extintores
2.3 Ninguna
2.3 Las Empresas Autorizadas deben contar con una reserva de extintores suficiente para Ninguna
sustituir a aquellos que requieran mantenimiento y/o recarga, a fin de no mermar la
potencial efectividad.
SI NO

Requerimientos mínimos de los sistemas de agua de enfriamiento y generación de
espuma para tanques de almacenamiento instalados sobre superficie
2.4 Ninguna
91.1 Los parámetros mínimos de los sistemas de agua de enfriamiento y generación de
espuma que se deben considerar en los diseños de los sistemas contra incendio para las
Instalaciones de Hidrocarburos, serán establecidos en un Estudio de Riesgos.

SI NO

espuma para tanques de almacenamiento instalados sobre superficie La Empresa Autorizada deberá
de contar con el Estudio
2.5 91.2 La capacidad de agua contra incendio de una Empresa Autorizada deberá basarse en lo Técnico correspondiente que
mínimo requerido para aplicar espuma y extinguir un incendio en el tanque de mayor sustente la capacidad de agua
capacidad, más la cantidad de agua necesaria para enfriar los tanques adyacentes expuestos contra incendio.
al flujo radiante del tanque incendiado, que pueda afectar la integridad de los mismos. Esto
deberá estar sustentado en un estudio técnico.

SI NO

2.6 espuma para tanques de almacenamiento instalados sobre superficie Ninguna
91.3 El sistema de agua contra incendio deberá contar con bombas contra incendio, las
cuales serán diseñadas e instaladas, según la NFPA 20.
SI NO

2.7 espuma para tanques de almacenamiento instalados sobre superficie Ninguna
91.4 Las tuberías del sistema de agua y espuma contra incendio deberán tener un diseño
sismo resistente, considerando la vulnerabilidad sísmica de la zona.
SI NO

espuma para tanques de almacenamiento instalados sobre superficie
91.5 Se deberá asegurar un abastecimiento por lo menos de cuatro (4) horas de agua, al
régimen de diseño considerando el mayor riesgo.
2.8 Reservas de agua: Ninguna
- Cuatro (4) horas en base al máximo riesgo posible de la instalación
- Una (1) hora cuando exista red pública confiable con capacidad superior al máximo
riesgo posible de la instalación.
- No es necesaria cuando exista disponibilidad ilimitada de agua dulce o salada, siempre
y cuando existan instalaciones fijas de bombeo que aseguren la capacidad del máximo
riesgo posible, según norma NFPA 20. En este caso, debe contarse con una bomba contra
incendio alterna.
De haber marcado la opción “SI”, especifique cuál de las siguientes obligaciones, cumple:
a) Contar con reserva de agua que asegure un abastecimiento de cuatro (4) horas en base al máximo riesgo
posible de la instalación
b) Contar con reserva de agua que asegure un abastecimiento de una hora cuando exista red pública confiable
con capacidad superior al máximo riesgo posible de la instalación cuatro (4) horas en base al máximo riesgo
c) No contar con reserva de agua, debido a la existencia de disponibilidad ilimitada de agua dulce o salada,
siempre y cuando las instalaciones fijas de bombeo aseguren la capacidad del máximo riesgo posible,
d) Contar con una bomba contra incendio alterna.

SI NO N.A.
Requerimientos mínimos de los sistemas de agua de enfriamiento para tanques de
almacenamiento de techo fijo o flotante
Los requerimientos mínimos para los sistemas de agua de enfriamiento para tanques de
almacenamiento de techo fijo o flotante son los siguientes:
2.9 a) Enfriamiento: Ninguna
Tanques de techo fijo o flotante:
- Con toroide en el anillo superior: 0,15 gpm/p2 del área lateral del cilindro.
- Con sistema externo Fijos, semifijos, móviles y portátiles (monitor, lanzador portátil,
manguera con pitón chorro/niebla): 0,20 gpm/p2 del área lateral expuesta.
(…)
a) El sistema de agua de enfriamiento de los tanques de techo fijo o flotante cuenta con toroide en el anillo
superior: 0,15 gpm/p2 del área lateral del cilindro
b) El sistema de agua de enfriamiento de los tanques de techo fijo o flotante cuenta con sistema externo fijos,
semifijos, móviles y portátiles (monitor, lanzador portátil, manguera con pitón chorro/niebla): 0,20 gpm/p 2
del área lateral expuesta

SI NO N.A.

almacenamiento de techo fijo o flotante
Los requerimientos mínimos para los sistemas de agua de enfriamiento para tanques de
(…)
b) Aplicación de espuma contra incendio: Si no cuenta con tanques de

almacenamiento de
En los sistemas de extinción se pueden aplicar los concentrados de espumas mecánicas, hidrocarburos de techo fijo o
cuya concentración será determinada por el tipo de Hidrocarburo y el sistema a extinguir, flotante, marque la opción
según la NFPA 11 y NFPA 11A: “N.A.”.
2.10
- Monitores y mangueras para espuma Si hubiera otro sustento que
haría no aplicable esta
Los monitores no deberán ser considerados como protección primaria en los tanques de obligación, deberá también
techo fijo mayores a dieciocho metros (18 m) (60 pies) de diámetro. Las mangueras con especificar.
lanzadores portátiles no se considerarán como un medio de protección de tanques de techo
fijo mayores a nueve metros (9 m) (30 pies) de diámetro o sobre seis metros (6 m) (20 pies)
de altura.
Sistema portátiles (monitores y/o lanzadores portátiles):
0,15 gpm/p2 para Hidrocarburos
0,20 gpm/p2 para solventes polares
(…)
De haber marcado la opción “SI”, especifique cuál de las siguientes obligaciones cumple:
a) El sistema de aplicación de espuma contra incendio de los tanques de techo fijo o flotante mayores a dieciocho
metros (18 m) (60 pies) de diámetro, no cuenta con monitores, como protección primaria
b) El sistema de aplicación de espuma contra incendio de los tanques de techo fijo o flotante mayores a nueve
metros (9 m) (30 pies) de diámetro o sobre seis metros (6 m) (20 pies) de altura, no cuenta con mangueras con
lanzadores portátiles, como medio de protección.

SI NO N.A.
Artículo 92° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.- Si no cuenta con tanques de
Requerimientos mínimos de los sistemas de agua de enfriamiento para tanques de almacenamiento de
almacenamiento de techo fijo o flotante hidrocarburos de techo fijo o
flotante, marque la opción
Los requerimientos mínimos para los sistemas de agua de enfriamiento para tanques de “N.A.”.
(…)
b) Aplicación de espuma contra incendio:
2.11
Si hubiera otro sustento que

obligación, deberá también
especificar.
En los sistemas de extinción se pueden aplicar los concentrados de espumas mecánicas,
cuya concentración será determinada por el tipo de Hidrocarburo y el sistema a extinguir,
2.11 según la NFPA 11 y NFPA 11A:
(…)
- Cámara de espuma para descarga en superficie: Si hubiera otro sustento que
Los sistemas de aplicación fijos, salvo las excepciones que indica la norma NFPA 11, serán haría no aplicable esta
capaces de suministrar una solución de espuma no menor a cuatro coma uno (4,1) lpm/m2 obligación, deberá también
especificar.
(0,10 gpm/p 2) para el caso de Hidrocarburos y de seis como cinco (6,5) lpm/m2 (0,15
gpm/p 2) para solventes polares, por espacio de tiempo no menor a treinta (30) minutos para
líquidos con punto de inflamación entre treinta y siete coma ocho grados centígrados (37,8
)°C y noventa y tres coma tres grados centígrados (93,3)°C (100 °F y 200 °F) o de cincuenta y
cinco (55) minutos en los casos de petróleo crudo o líquidos con punto de inflamación
menores a treinta y siete coma ocho grados centígrados (37,8)°C (100 °F).
(…)
a) El sistema de aplicación fijo de espuma contra incendio de los tanques de techo fijo o flotante es capaz
de suministrar una solución de espuma no menor a cuatro coma uno (4,1) lpm/m 2 (0,10 gpm/p2) para el
caso de Hidrocarburos, por espacio de tiempo no menor a treinta (30) minutos para líquidos con punto
de inflamación entre treinta y siete coma ocho grados centígrados (37,8 )°C y noventa y tres coma tres
grados centígrados (93,3)°C (100 °F y 200 °F) o de cincuenta y cinco (55) minutos en los casos de petróleo
crudo o líquidos con punto de inflamación menores a treinta y siete coma ocho grados centígrados (37,8)°C (100 °F)
b) El sistema de aplicación fijo de espuma contra incendio de los tanques de techo fijo o flotante es capaz
de suministrar una solución de espuma no menor a seis como cinco (6,5) lpm/m 2 (0,15 gpm/p2) para solventes
polares, por espacio de tiempo no menor a treinta (30) minutos para líquidos con punto de inflamación
entre treinta y siete coma ocho grados centígrados (37,8 )°C y noventa y tres coma tres grados centígrados
(93,3)°C (100 °F y 200 °F) o de cincuenta y cinco (55) minutos en los casos de petróleo crudo o líquidos
con punto de inflamación menores a treinta y siete coma ocho grados centígrados (37,8)°C (100 °F)
SI NO N.A.
(…)
según la NFPA 11 y NFPA 11A:
2.12
(…)
- Inyección de espuma bajo superficie Si hubiera otro sustento que
Los sistemas de aplicación, salvo las excepciones que indica la norma NFPA 11, serán haría no aplicable esta
capaces de suministrar una solución de espuma no menor a cuatro coma uno (4,1) lpm/m2 obligación, deberá también
especificar.
(0,10 gpm/p 2) para el caso de Hidrocarburos y de cuatro coma uno (4,1) lpm/m2 (0,10
gpm/p 2) para solventes polares por un lapso no menor a treinta (30) minutos para líquidos
con punto de inflamación entre treinta y siete coma ocho grados centígrados (37,8 )°C y
noventa y tres coma tres grados centígrados (93,3)°C (100 °F y 200 °F) o de cincuenta y cinco
(55) minutos en los casos de petróleo crudo o líquidos con punto de inflamación menores a
treinta y siete coma ocho grados centígrados (37,8)°C (100 °F).
(…)
a) El sistema de inyección bajo superficie para la aplicación de espuma contra incendio de los tanques de techo fijo
o flotante es capaz de suministrar una solución de espuma no menor a cuatro coma uno (4,1) lpm/m 2 (0,10 gpm/p2)
para el caso de Hidrocarburos, por un lapso no menor a treinta (30) minutos para líquidos con punto de inflamación
entre treinta y siete coma ocho grados centígrados (37,8 )°C y noventa y tres coma tres grados centígrados (93,3)°C
(100 °F y 200 °F) o de cincuenta y cinco (55) minutos en los casos de petróleo crudo o líquidos con punto de inflamación
b) El sistema de inyección bajo superficie para la aplicación de espuma contra incendio de los tanques de techo
fijo o flotante es capaz de suministrar una solución de espuma no menor a cuatro coma uno (4,1) lpm/m 2 (0,10 gpm/p2)
para solventes polares, por un lapso no menor a treinta (30) minutos para líquidos con punto de inflamación entre
treinta y siete coma ocho grados centígrados (37,8 )°C y noventa y tres coma tres grados centígrados (93,3)°C
SI NO N.A.
“N.A.”.
2.13
Si no cuenta con tanques de
almacenamiento de
hidrocarburos de techo fijo o
(…)
2.13 según la NFPA 11 y NFPA 11A:
(…)
Si hubiera otro sustento que
- Inyección de espuma semibajo superficie:
Los sistemas de aplicación fijos, salvo las excepciones que indica la norma NFPA 11, serán obligación, deberá también
capaces de suministrar una solución de espuma no menor a cuatro coma uno (4,1) lpm/m2 especificar.
(0,10 gpm/p 2) para el caso de Hidrocarburos y de cuatro coma uno (4,1) lpm/m2 (0,10
gpm/p 2) para solventes polares por espacio de tiempo no menor a treinta (30) minutos para
líquidos con punto de inflamación entre treinta y siete coma ocho grados centígrados (37,8
)°C y noventa y tres coma tres grados centígrados (93,3)°C (100 °F y 200 °F) o de cincuenta y
cinco (55) minutos en los casos de petróleo crudo o líquidos con punto de inflamación
a) El sistema de inyección de espuma semi bajo superficie es capaz de suministrar una solución de espuma no menor a cuatro
coma uno (4,1) lpm/m2 (0,10 gpm/p2) para el caso de Hidrocarburos, por espacio de tiempo no menor a treinta (30) minutos
para líquidos con punto de inflamación entre treinta y siete coma ocho grados centígrados (37,8 )°C y noventa y tres coma
tres grados centígrados (93,3)°C (100 °F y 200 °F) o de cincuenta y cinco (55) minutos en los casos de petróleo crudo o
líquidos con punto de inflamación menores a treinta y siete coma ocho grados centígrados (37,8)°C (100 °F).
b) El sistema de inyección bajo superficie para la aplicación de espuma contra incendio de los tanques de techo fijo o
flotante es capaz de suministrar una solución de espuma no menor a cuatro coma uno (4,1) lpm/m 2 (0,10 gpm/p2)
para solventes polares, por espacio de tiempo no menor a treinta (30) minutos para líquidos con punto de inflamación
entre treinta y siete coma ocho grados centígrados (37,8 )°C y noventa y tres coma tres grados centígrados (93,3)°C
SI NO N.A.
Artículo 93° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.- Utilización
de espuma para el control de incendios en plantas de GNL Si no realiza operaciones en
2.14
Licuado, marque la opción
Para plantas de GNL se utilizará espuma de alta expansión para el control de incendios de
“N.A.”
acuerdo al NFPA 11 (Standard of Low, Medium and High Expansion Foam).

SI NO N.A.

almacenamiento de GLP y tanques a presión, instalados sobre superficie
almacenamiento de GLP y/o
2.15 94.1 Los parámetros mínimos de los sistemas de agua de enfriamiento que se deben tanques a presión, marque la
considerar en los diseños de los sistemas contra incendio deberán estar de acuerdo al opción “N.A.”
Estudio de Riesgos.
(…)

SI NO N.A.

(…) almacenamiento de GLP y/o
2.16 94.2 Se aplicará agua en rocío o pulverizada a la superficie del tanque (incluyendo la parte tanques a presión, marque la
2
superior e inferior del tanque) a un rango no menor de diez coma dos (10,2) (L/min)/m opción “N.A.”
(0,25 gpm/p 2) de la superficie expuesta y setecientos cincuenta (750) gpm por punto de
contacto con fuego directo.
(…)

SI NO N.A.

almacenamiento de GLP y tanques a presión, instalados sobre superficie Si no cuenta con tanques de
2.17 (…)
tanques a presión, marque la
opción “N.A.”
2.17
tanques a presión, marque la
94.3 En los tanques esféricos o en los cilíndricos horizontales, la superficie bajo el ecuador
opción “N.A.”
no deberá ser considerada para el chorreo de agua como sistema de agua para
enfriamiento.
(…)

SI NO N.A.

2.18
(…) tanques a presión, marque la
94.4 El diseño, instalación, operación y mantenimiento del sistema de agua de enfriamiento opción “N.A.”
deberá estar de acuerdo a las NFPAs 13, 14, 15, 20, 22, 24 y 25 ó API 2510A, en ausencia de
normas nacionales.
SI NO N.A.
Artículo 95° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM
Inclusión de hidrantes en el sistema de agua contra incendio

El sistema de agua contra incendio deberá incluir la instalación de hidrantes, de acuerdo a la
NFPA 14 (Standard for the Installation of Standpipe, Private Hydrant, and Hose Systems),
dependiendo de cada Empresa Autorizada, y adicionalmente, lo que determine un Estudio
de Riesgos.
2.19 En concordancia con el Artículo 96º del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº Ninguna
043-2007-EM
Tipo de hidrantes contra incendio
Los hidrantes contra incendio serán del tipo de pedestal que cuenten con una conexión para
abastecimiento del camión contra incendio y/o con dos salidas de dos coma cinco (2,5)
pulgadas (64 mm) que permitan ser utilizadas por la brigada contra incendio de la Empresa
Autorizada o por el equipo del Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú. No se
permiten hidrantes en caja enterrada.
SI NO N.A.
Capacidad real de los hidrantes contra incendio.

97.1 La capacidad real de los hidrantes contra incendio en conjunción con su fuente de
2.20 suministro será comprobada mediante prueba y aforo en el sitio, por Personal calificado de Ninguna
la Empresa Autorizada, en presencia de un representante de OSINERGMIN o, de ser
necesario y existiendo las facilidades del caso, la prueba puede realizarse en presencia de
representantes del Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú.
(…)

SI NO
Capacidad real de los hidrantes contra incendio.

(…)
2.21 97.2 Los hidrantes instalados en la Empresa Autorizada deberán proporcionar un caudal Ninguna
mínimo de quinientos (500) gpm, cuando tengan dos (2) salidas de dos coma cinco (2,5)
pulgadas (64 mm) o de mil (1 000) gpm cuando tengan dos coma cinco (2,5) pulgadas (64
mm) y una salida para abastecimiento de un camión contra incendio, teniendo en cuenta el
requerimiento de presión positiva.
Indicar el caudal que proporcionan los hidrantes: ______________________

SI NO
Instalación y mantenimiento de hidrantes
99.1 La instalación y el mantenimiento de los hidrantes será de acuerdo a la norma NFPA 14
2.22 (Standard for the Installation of Standpipe, Private Hydrant, and Hose Systems), en ausencia Ninguna
de norma nacional.
99.2 El hidrante deberá estar protegido de cualquier daño mecánico. La protección no
deberá interferir con la conexión u operación del hidrante.
a) La instalación y mantenimiento de los hidrantes debe ser de acuerdo a la norma NFPA 14
b) El hidrante deberá estar protegido de cualquier daño mecánico.

SI NO N.A.
Artículo 100º del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.- Prácticas Debe mantener evidencias que
contra incendio demuestren la realización de
las prácticas contra incendio y
de evacuación mencionadas.
100.1 Periódicamente, el Personal de la Empresa Autorizada deberá realizar prácticas contra
Si de acuerdo a lo señalado en
incendio y evacuación, de acuerdo a la actividad que desarrolla, las cuales deberán indicarse
el PAAS y el RISI, no ha
2.23 en los planes de Emergencia de cada instalación que se consigne en el RISI y/o en el PAAS.
programado una práctica
contraincendio dentro del
período comprendido entre la
última declaración jurada de
Concordancia con el Artículo 18º, Numeral 18.2 y el artículo 55º del Reglamento aprobado Criticidad Moderada y la
por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM. presente declaración, marque
la opción “N.A.”
Fecha de última práctica contraincendio realizada: ________________

Fecha propuesta para la próxima práctica contraincendio: ___________________

SI NO
Artículo 100º del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.- Prácticas
contra incendio
(…)
100.2 Las prácticas o simulacros contra incendios deberán realizarse según las
2.24 Ninguna
características propias de las instalaciones.
(…)
Concordancia con el Artículo 18º, Numeral 18.2 y el artículo 55º del Reglamento aprobado
por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.
SI NO
Artículo 100º del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.- Prácticas
contra incendio
(…)
100.3 Las Empresas Autorizadas deben llevar registros de las prácticas realizadas que
2.25 Ninguna
incluyan las conclusiones, recomendaciones y medidas de mejoras propuestas como
consecuencia del simulacro.
Concordancia con el Artículo 18º, Numeral 18.2 y el artículo 55º del Reglamento aprobado
por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.
3. EQUIPOS Y SISTEMAS DE PROTECCIÓN EN LAS ACTIVIDADES DE HIDROCARBUROS: MANIPULEO DE PRODUCTOS PELIGROSOS

SI NO N.A.
Manipuleo y protección de productos oxigenados

El manipuleo y protección contra incendio de productos oxigenados como el MTBE, ETBE,
METANOL, ETANOL, TAME y otros Materiales Peligrosos oxigenados, sea que se almacenen Si cumple con TODOS los
puros o en mezclas, deben ser tratados de acuerdo a lo siguiente: aspectos mencionados en la
a) El tratamiento para el manipuleo, protección del Personal y Primeros Auxilios debe Obligación Fiscalizable,
corresponder a lo que establezcan las Cartillas de Seguridad de Material Peligroso (CSMP) o marque la opción “SI”.
3.1
Material Safety Data Sheet (MSDS), de acuerdo a su clasificación UN, así como a lo que el
fabricante indique para cada caso. Si no manipula productos
b) Los métodos de protección contra incendio, sean manuales o fijos, obedecerán a lo oxigenados, marque la opción
específicamente normado y recomendado por el código NFPA 11 u otras normas “N.A.”
equivalentes.
c) Conforme se estipula en el presente Reglamento, los agentes de espuma que se utilicen
deberán ser Listados en sus especificaciones de calidad y tasas de aplicación para el
producto a proteger, según NFPA, FM u otras normas comprobadamente equivalentes, a
falta de normas nacionales.
a) El tratamiento para el manipuleo corresponde a los que establecen las Cartillas de Seguridad del Material Peligroso.
b) Los métodos de protección contra incendio obedecen a lo normado y recomendado por el código NFPA 11 u otras normas equivalentes.
c) Los agentes de espuma son Listados, según NFPA, FM u otras normas comprobadamente equivalentes.

SI NO N.A.
Artículo 104º del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.- Debe mantener evidencias que
Información al Personal sobre los riesgos de estos productos demuestren la realización de
las actividades de instrucción
del tema mencionado.
3.2
Si no maneja productos
oxigenados, marque la opción
“N.A.”
Debe mantener evidencias que
demuestren la realización de
El Personal de Seguridad contra incendio, operaciones y mantenimiento debe ser
las actividades de instrucción
perfectamente instruido sobre los riesgos del manejo de estos productos, debiendo
del tema mencionado.
3.2 mantenérseles informados del almacenamiento designado y porcentajes de mezcla de cada
producto. Esto último, es particularmente importante para las acciones de control y
Si no maneja productos
extinción de incendios.
oxigenados, marque la opción
Concordancias: Artículo 18º, Numeral 18.2 y el artículo 55º del Reglamento aprobado por
“N.A.”
Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.
a) Instruir al personal de seguridad contra incendio, operaciones y mantenimiento sobre los riesgos del manejo de productos oxigenados.
b) Mantener informado al personal de seguridad contra incendio, operaciones y mantenimiento sobre el almacenamiento designado
y porcentajes de mezcla de cada producto.
4. EQUIPOS Y SISTEMAS DE PROTECCIÓN EN LAS ACTIVIDADES DE HIDROCARBUROS: MANIPULEO DE MATERIAL RADIOACTIVO

SI NO N.A.
Artículo 105° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.- Trabajos
con material Radioactivo
Cuando se manipule o efectué trabajos con herramientas que manipulen material
radioactivo, se deberán cumplir las normas establecidas por el Reglamento de Seguridad
Radiológica, aprobado por el Decreto Supremo Nº 009-97-EM, y las normas Si cumple con TODAS las
complementarias emitidas por el IPEN, así como las siguientes medidas de seguridad: normas establecidas por el
Reglamento de Seguridad
a) Las herramientas radioactivas están provistas de protectores especiales. Radiológica, aprobado por el
reglamento de seguridad
b) Mantener avisos o letreros de seguridad en los lugares donde se efectúa el trabajo. radiológica vigente, y las
normas complementarias
c) Los depósitos de almacenamiento de las herramientas radioactivas tienen supervisión
emitidas por el IPEN, marque
permanente.
4.1 la opción “SI” solo.
d) La unidad de servicio que efectúa los trabajos con herramientas radioactivas deberá estar
provisto de dosímetro para el personal, así como de detectores de radioactividad, los cuales
deben ser administrados de acuerdo con el Manual de Procedimientos del IPEN. Debe
comprobarse el retiro de material al finalizar los trabajos.
e) El personal está previamente entrenado en Primeros Auxilios y en los Aspectos de

Seguridad relacionados con el material radioactivo de las herramientas. Cuentan con
registro del IPEN. Si no manipula ni efectúe
f) El transporte del material radioactivo cumple con las Normas de Seguridad y protección trabajos con herramientas que
de Personal que las manipula, así como para terceras personas, que pudieran quedar utilicen material radioactivo,
expuestas en caso de accidente de vehículo. marque la opción “N.A.”.
Concordancias: Artículo 18º, Numeral 18.2 y el artículo 55º del Reglamento aprobado por
Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.
a) Cumple con las normas establecidas por el Reglamento de Seguridad Radiológica.
b) Cumple con las normas complementarias emitidas por el IPEN.
c) Las herramientas radioactivas deben contar con protectores especiales.
d) Debe mantener avisos o letreros de seguridad en lugares de trabajos.
e) Debe supervisar permanentemente los depósitos de almacenamiento de herramientas radioactivas.
f) La unidad de servicios debe contar con dosímetro para el personal.
g) El personal debe contar con registro.
h) El personal está entrenado en Primeros Auxilios y en los Aspectos de Seguridad relacionados con el material radioactivo.
i) El transporte de material radioactivo debe cumplir con las normas de seguridad y protección del personal que los manipula
así como a terceros.
5. EQUIPOS Y SISTEMAS DE PROTECCIÓN EN LAS ACTIVIDADES DE HIDROCARBUROS: MANIPULEO DE EXPLOSIVOS

SI NO N.A.

Si no ha usado explosivos para
Prohibición de uso de explosivos para otros propósitos.
los fines que indica la
5.1 Está prohibido usar explosivos para otros propósitos que no sean la construcción de Obligación Fiscalizable, en el
caminos y plataformas, trabajos sísmicos y/u otros trabajos estrictamente relacionados con último periodo, marque la
actividades de Hidrocarburos. opción “N.A.”.
En el caso que haya usado explosivos para los diversos usos que indica la Obligación Fiscalizable, marquelos:
a) Uso en la construcción de caminos
b) Uso en la construcción de plataformas
c) Uso en trabajos sísmicos
d) Otros usos. Especifique: ___________________
6. OPERACIONES DE ESTACIONES DE BOMBEO Y TANQUES

SI NO N.A.
Artículo 163º del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.- Sistema Si no cuenta con estaciones de
6.1 de iluminación para la estación de bombeo bombeo, marque la opción
La estación de bombeo deberá estar provista de un sistema de iluminación. “N.A”
7. OPERACIONES DE REFINERÍAS Y PLANTAS DE PROCESAMIENTO DE HIDROCARBUROS: SEGURIDAD CONTRA INCENDIO

SI NO
Necesidad de que cada Instalación de Hidrocarburos cuente con un estación de Primeros
Auxilios
7.1 Ninguna
Cada Instalación de Hidrocarburos deberá contar con una estación de Primeros Auxilios, así
como con el equipo y Personal necesario para atender las Emergencias médicas que
pudieran presentarse.
SI NO
Artículo 170º del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.- Servicio
de protección contra incendio permanente en las Refinerías y Plantas de Procesamiento
170.1 Las Refinerías y Plantas de Procesamiento deben mantener un servicio de protección

contra incendio permanente, acorde con su capacidad y riesgo. Las brigadas auxiliares
7.2 Ninguna
podrán conformarse con el Personal de la propia Refinería o Planta de Procesamiento.
170.2 Para brindar estos servicios también podrá contratarse a terceros, bajo la
responsabilidad y supervisión de la Empresa Auditada, a través de la dependencia
responsable de la Seguridad de la Instalación de Hidrocarburos.
(…)

SI NO
(…)
7.3 170.3 Las Refinerías y Plantas de Procesamiento de Hidrocarburos deberán tener una Ninguna
organización de Seguridad y contra incendio, dirigida por un profesional colegiado y
especializado en la materia, responsable de que el equipo de Seguridad sea apropiadamente
mantenido y el Persona sea entrenado en la Seguridad de la instalación.
(…)

SI NO
7.4 Ninguna
(…) Las inspecciones deberán ser llevadas a cabo de acuerdo con las normas API, códigos
NFPA, normas equivalentes o sustitutorias.
SI NO
Protección de las unidades de procesos
7.5 Las unidades de procesos deberán estar protegidas por equipos contra incendio portátiles y Ninguna
rodantes, de acuerdo a cada riesgo individual y a lo que se establezca en el Estudio de
Riesgos.
8. OPERACIONES DE REFINERÍAS Y PLANTAS DE PROCESAMIENTO DE HIDROCARBUROS: OTRAS CONDICIONES DE SEGURIDAD

SI NO
Prohibición de acceso a hornos, tanques o similares
Está prohibido el ingreso a hornos, tanques o similares, sin haberse puesto fuera de servicio,
8.1 Ninguna
aislado, enfriado y libre de gases, de acuerdo a los Procedimientos de Trabajo (Perfil de
Seguridad) para ingreso a espacios confinados que se establezcan en el RISI, con que
necesariamente debe contar cada operación.
SI NO N.A.
Artículo 177º del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.- Equipo
alterno para los equipos de bombeo crítico
8.2 Ninguna
8.2 Los equipos de bombeo crítico cuyas paradas frecuentes o intempestivas puedan ser causa Ninguna
de peligro para el Personal o la Instalación de Hidrocarburos, deberán tener un equipo
alterno.
9. OPERACIONES DE TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO DE HIDROCARBUROS Y OTROS PRODUCTOS DERIVADOS DE LOS HIDROCARBUROS: MEDIDAS DE SEGURIDAD PARA EL
ALMACENAMIENTO DE HIDROCARBUROS Y OTROS PRODUCTOS DERIVADOS DE LOS HIDROCARBUROS

SI NO .N.A .
Artículo 206º del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007 EM.- Medidas
de Seguridad para tanques de almacenamiento.
Los tanques de almacenamiento además deberán cumplir las siguientes medidas de
Seguridad:
9.1 a) Estar protegidos, de acuerdo a cada riesgo individual, por los sistemas y equipos contra Ninguna
incendio que se especifican en el Reglamento de Seguridad para el Almacenamiento de
Hidrocarburos.
(…)
De haaber marcado la opción “N.A.”, justifique por que no cuenta con Tanque de almacenamiento

SI NO N.A .
Seguridad:
9.2 (…) Ninguna
b) Estar instalados en locaciones que tengan facilidades de acceso rápido y seguro a las
unidades móviles contra incendio y auxilio, así como estar provistos de sistemas de agua y
espuma para el control y extinción de incendios.
(…)
a) Los tanques de almacenamiento están instalados en locaciones que tengan facilidades de acceso rápido y seguro a las
unidades móviles contra incendio y auxilio
b) Los tanques de almacenamiento están provistos de sistemas de agua y espuma para el control y extinción de incendios.

SI NO N.A.
Seguridad:
9.3 (…) Ninguna
c) Mantener libre de hierbas, maleza o plantas el espacio entre el tanque de
almacenamiento y los muros de contención
(…)

SI NO N.A.
Seguridad:
9.4 (…) Ninguna
d) Salvo Emergencias, permiso expreso o que los tanques se encuentren vacíos y
desgasificados para mantenimiento, está prohibido el ingreso de vehículos automotores al
área contenida por el dique
(…)

SI NO N.A.
9.5 Seguridad: Ninguna
(…)
e) Contar con letreros, avisos o carteles de Seguridad colocados en lugares visibles
(…)

SI NO N.A.
Seguridad:
9.6 (…) Ninguna
f) Mantener los pisos, peldaños y pasamanos de las escaleras en buen estado de
conservación
(…)

SI NO N.A.
9.7 Seguridad: Ninguna
(…)
g) Tener pisos y pasarelas de material antideslizante
(…)

SI NO N.A.
Seguridad:
9.8 (…) Ninguna
h) Disponer de un número adecuado de sellos o cintas metálicas para impedir el manipuleo
de determinadas válvulas, cuyo mal manejo daría lugar a una Emergencia.
(…)

SI NO N.A.
Seguridad:
9.9 Ninguna
(…)
i) Mantener una adecuada puesta a tierra, así como un registro de las inspecciones y
medidas de resistividad de las pozas de puesta a tierra. Se debe cumplir con el Código
Eléctrico del Perú, y en su defecto, con la última versión de las NFPA 70 y 77
a) Los tanques de almacenamiento mantienen una adecuada puesta a tierra, así como un registro de las inspecciones
y medidas de resistividad de las pozas de puesta a tierra.
b) Los tanques de almacenamiento cumplen con el Código Eléctrico del Perú, y en su defecto, con la última versión
de las NFPA 70 y 77.

SI NO N.A.
de Seguridad para laboratorios en Instalaciones de Hidrocarburos
Los laboratorios en Instalaciones de Hidrocarburos, deberán estar provistos de:

a) Un número de extintores contra incendio, de acuerdo al Estudio de Riesgos.
9.10 b) Un extractor de aire a prueba de explosión para eliminar los gases y vapores. Ninguna.
c) Instalaciones eléctricas aprobadas para ambientes Clase I, División 2, de acuerdo a la
clasificación establecida en el Reglamento de Seguridad para el Almacenamiento de
Hidrocarburos.
d) Facilidades para el control de efluentes, de acuerdo a lo exigido para la protección
ambiental por el Reglamento para la Protección Ambiental en las Actividades de
Hidrocarburos, aprobado por el Decreto Supremo N° 015-2006-EM.
a) Los laboratorios en Instalaciones de Hidrocarburos cuentan con un número de extintores contra incendio,
de acuerdo al Estudio de Riesgos.
b) Los laboratorios en Instalaciones de Hidrocarburos cuentan con
un extractor de aire a prueba de explosión para eliminar los gases y vapores.
c) Los laboratorios en Instalaciones de Hidrocarburos cuentan con instalaciones eléctricas aprobadas
para ambientes Clase I, División 2, de acuerdo a la clasificación establecida en el Reglamento de Seguridad
d) Los laboratorios en Instalaciones de Hidrocarburos cuentan con facilidades para el control de efluentes,
de acuerdo a lo exigido para la protección ambiental por el Reglamento para la Protección Ambiental en las
Actividades de Hidrocarburos, aprobado por el Decreto Supremo N° 015-2006-EM.
De haaber marcado la opción “N.A.”, justifique por que no cuenta con Laboratorio

SI NO
Artículo 208º del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.- Ingreso a
espacios confinados
9.11 Ninguna
El ingreso a espacios confinados debe hacerse de acuerdo a las normas API 2015 y API 2217,
o norma equivalente aceptada por OSINERGMIN.

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Yo,_______________________________________________________, representante legal de la empresa

1. PLANTAS DE PROCESAMIENTO - DE LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO – Operación

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

Artículo 77A° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 051-93-EM.-

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

Si el derrame es de una sustancia corrosiva o de carácter térmico, deberá ser neutralizada y

Asimismo todo desperdicio, deshecho o retacería deben depositarse en recipientes

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

Se deberán tomar las medidas de protección contra descargas de electricidad estática en el

3. PLANTAS DE PROCESAMIENTO - CONSTRUCCION Y MONTAJE – Mantenimiento

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

5. ALMACENAMIENTO – Mantenimiento y Ampliaciones

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

Fecha y Referencia de documento de certificación de la reparación del equipo:_______________

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

1. EQUIPOS Y SISTEMAS DE PROTECCIÓN EN LAS ACTIVIDADES DE HIDROCARBUROS: CONDICIONES GENERALES DE SEGURIDAD

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

Artículo 72º del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.-

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

Artículo 72º del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.-

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

Artículo 76º del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM

Medidas de Seguridad para instalaciones eléctricas

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

Artículo 91° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.-

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

Artículo 91° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.-

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE

Artículo 91° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2007-EM.-