REVISTA GENERAL

CIRUGÍA GENERAL Y CIRUGÍA ONCOLÓGICA

VIERNES 24.01.20

T-301 VACIA (FEMENINO)

T-302 SABINA DIAZ FLORES EDAD: 76 AÑOS HC 23.32.30 FI: 16.01.20 DH: 08 POP: 08
IDX
1.- INFECCION DE SITIO OPERATORIO: INCISIONAL SUPERFICIAL COMPLICADA CON:
1.1.- EVISCERACION GRADO I
2.- OBSTRUCCIÓN INTESTINAL SECUNDARIA A HERNIA CRURAL DERECHA ESTRANGULADA
3.- HIPERTENSIÓN ARTERIAL CONTROLADA
4.- INFECCION DE VIAS URINARIAS NO COMPLICADA
.- LAPAROTOMÍA EXPLORADORA + RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS DE INTESTINO DELGADO + HERNIORRAFIA CRURAL
DERECHA

HALLAZGOS: LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD ABDOMINAL DE CARACTERÍSTICAS VINOSA 300 CC, DISTENSIÓN MODERADA UNIVERSAL DE
ASAS DELGADAS, ADHERENCIAS LAXAS INTERASAS, Y ADHERENCIA FIRME ENTRE EPIPLÓN Y PERITONEO PARIETAL ANILLO CRURAL
DILATADO QUE PRESENTA EN SU INTERIOR SACO HERNIARIO QUE CONTIENE 10 CM DE ILEON DISTAL A 80 CM DE VALVULA ILEOCECAL
CON CAMBIOS DE COLORACIÓN IRREVERSIBLE Y COMPLICADO CON PERFORACIÓN EN BORDE ANTIMESENTERICO
PROCEDIMIENTO: ABORDAJE DE CAVIDAD ABDOMINAL POR PLANOS HASTA EVIDENCIAR HALLAZGOS ANTES DESCRITOS, ASPIRACIÓN
DE LÍQUIDO LIBRE EN CAVIDAD, ADHERENCIOLISIS ROMA Y CORTANTE, REDUCCIÓN MANUAL DIFÍCIL DE CONTENIDO PRESENTE DENTRO
DE ANILLO CRURAL (10 CM DE ILEON DISTAL) RESECCIÓN DE 10 CM DE INTESTINO DELGADO CON CAMBIOS ISQUÉMICOS IRREVERSIBLES
Y PERFORACIÓN, PREPARACIÓN DE CABOS PARA ANASTOMOSIS, ANASTOMOSIS TERMINO TERMINAL ILEO ILEAL EN BIPLANO CON SEDA
3-0 CONNEL Y LEMBERT RESPECTIVAMENTE A 80 CM DE VÁLVULA ILEOCECAL, CIERRE DE BRECHA MESENTÉRICA CON CROMICO 3-0
HERNIORRAFIA CRURAL DERECHA (CIERRE DE ANILLO CRURAL) CON PUNTOS SEPARADOS SIMPLES VYCRIL 0 CIERRE DE APONEUROSIS
CON VYCRIL 0 PIEL NYLON 4-0

MC DOLOR ABDOMINAL Y AUSENCIA DE EVACUACIONES

EA FEMENINA DE 76 AÑOS DE EDAD NATURAL DE MÉRIDA PROCEDENTE DE LAGUNILLAS QUIEN REFIERE INICIO DE ENFERMEDAD ACTUAL
EL DIA 12.01.20 CARACTERIZADO POR DOLOR ABDOMINAL DIFUSO DE FUERTE INTENSIDAD, AUSENCIA DE EVACUACIONES Y
CANALIZACIÓN DE FLATUS DE 4 DÍAS DE EVOLUCIÓN ACOMPAÑADO DE VÓMITOS REPETITIVOS DE CONTENIDO ALIMENTARIO QUE
POSTERIORMENTE PROGRESAN E IMPRESIONAN FECALOIDEOS, MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A SEGURO SOCIAL DONDE HOSPITALIZAN
PERO EN VISA DE NO MEJORÍA DECIDEN REFERIR A NUESTRO CENTRO

AP HIPERTENSIÓN ARTERIAL CONTROLADA CON LOSARTAN 0 MG NIEGA DM, NIEGA ALERGIA A MEDICAMENTOS
AQX APENDICECTOMÍA HACE 8 AÑOS, COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA HACE 10 AÑOS.
AF NIEGA DE IMPORTANCIA
SPB NIEGA TABÁQUICO, NIEGA ENOLICOS NIEGA CHIMOICOS

EXAMEN FUNCIONAL NIEGA

EXAMEN FÍSICO: FC 90 TA 150/80 LUCIENDO EN BUENAS CONDICIONES GENERALES A FEBRIL HIDRATADA NORMOCEFALA CUELLO MÓVIL
SIN ADENOPATÍAS. CARDIOPULMONAR ESTABLE. ABDOMEN LIGERAMENTE DISTENDIDO RUIDOS DISMINUIDOS DEPRESIBLE DOLOROSO
A LA PALPACIÓN PROFUNDA EN HEMIABDOMEN INFERIOR NO SE PALPAN VISCEROMEGALIAS. EXTREMIDADES SIMÉTRICAS

LABORATORIOS
22.01.20 UROANALISIS: LEU 25-30 PIOCITOS 20-30 BACT MODERADAS LEUCOCITOS ESTERASAS POSITIVOS
20.01.20 GLI 73 UREA 21 CREAT 0.9
15.01.20 HB 12 HTC 39 PTL 210000 LEU 6100 NEUT 80 GLICEMIA 87 CREAT 0.90 TP 14/12 TPT 38/32 SODIO 130 POTASIO 3.4 CLORO 71
13.01.20 UROANÁLISIS NO PATOLÓGICO

DIETA LIQUIDOS CLAROS A LIBRE DEMANDA

TRATAMIENTO CEFTRIAXONE + METRONIDAZOL (17.01.20)
PENDIENTE HEMATOLOGIA COMPLETA
PLAN VIGILAR EVOLUCION

COMENTARIO
23.01.20 EN REVISTA CON DR. AVENDAÑO PACIENTE EN CONDICIONES ESTABLES SE INDICA RETIRO DE DREN SE MANTIENEN
INDICACIONES. DURANTE CURA SE REALIZA EXPLORACION DE LA HERIDA EN LA CUAL SE EVIDENCIA EVISCERACION GRADO I.
22.01.20 PACIENTE QUIEN LUCE EN BUENAS CONIDICONE GENERALES, PARA EL DIA DE HOY SE EVIDENCIA SALIDA ABUNDANTE DE
SECRECION SEROSA POR LINEA MEDIA, EN REVISTA CON DR. CONCHO SE INDICA RETIRO DE DOS PUNTOS DE HERIDA DE LINEA MEDIA,
RESTO SE MANTIENE.
21.01.20 PACIENTE REFIERE 2 ALZAS TERMICAS EN HORAS DE LA NOCHE, POR LO QUE, EN REVISTA MEDICA GENERAL SE INDICA SOLICITAR
HC Y UROANALISIS Y RETIRO DE SONDA VESICAL
20.01.20 PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES QUIEN EN REVISTA MÉDICA CON DR. RAMIREZ INDICA RETIRO DE SNG Y
PROGRESAR DIETA A LIQUIDOS CLAROS A LIBRE DEMANDA. POR ORDEN DE DR. MORENO SE INDICA CIERRE DE PARED
19.01.20 PACIENTE QUE LUCE EN BUENAS CONDICIONES CLINICAS SE MANTIENE EN SALA BAJO VIGILANCIA

T-303 VACIO (FEMENINO)

T- 304 CARMEN LETICIA RAMIREZ DE CUADROS EDAD 51 AÑOS HC 119.16.44 FI 23.01.20

IDX:
1.- FISTULA ENTEROATMOSFERICA
2.-CANCER DE COLON DERECHO: ADENOCARCINOMA POCO DIFERENCIADO LOCALEMENTE AVANZADO TB

MC: SALIDA DE SECRECION POR CICATRIZ OPERATORIA

EA: FEMENINA DE 51 AÑOS NATURAL Y PROCEDENTE DEL VIGIA QUIEN REFIERE INICIO DE ENFERMEDAD ACTUAL HACE 48 HORAS(
21/01/2020), CARACTERIZADO POR SECRECION FECAL A TRAVES DE LA LINEA MEDIA INFRAUMBILICA, CONCOMITANTEMENTE AUSENCIA
DE EVACUACIONES, NIEGA NAUSEAS, VOMITO, MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A CONSULTA Y EN VISTA DE HALLAZGOS DECIDE SU
INGRESO.

AP: NIEGA HTA, ASMA, DIABETES, CONVULSIONES Y ALERGIA A MEDICAMENTOS

AQ: 13.01.20 RELAPE NO TERAPEUTICA; (NO TIENE INFORME)
04.11.19 LAPE+ILEOTRANSVERSOANASTOMOSIS L-L POR ADENOMA POBREMENTE DIFERENCIADO DE CIEGO CESAREA SEGMENTARIA
HACE 10 AÑOS. (NO PRESENTA INFORME)
AF: PADRE VIVO APERENTEMENTE SANO, MADRE VIVA APARENTEMENTE SANA
HPB: NIEGA ALCOHOLICOS, TABAQUICOS, CHIMOICOS

EXAMEN FUNCIONAL: NIEGA

EXAMEN FISICO: FC 84 FR 24 TA --- T°
PACIENTE EN ESTABLES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, EUPNEICA, LEVE DESHIDRATACION EN DIETA ABSOLUTA, TOLERANDO
OXIGENO AMBIENTAL, PIEL SIN LESIONES NI ICTERICIA, NORMOCEFALO SIN TUMORACIONES, CUELLO MOVIL SIMETRICO SIN
ADENOPATIAS VISIBLES NI PALPABLES, TORAX SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE, CORAZON RITMICO, SIN SOLPLO NI GALOPE, ABDOMEN
PLANO BLANDO, RSHSAS PRESENTES CON GASTO DE ASPECTO INTESTINAL EN 1/3 INFERIOR DE CICATRIZ MEDIA INFRAUMBILICAL, CON
DESHISCENCIA SIN SIGNOS D IRRITACION PERITONEAL, GENITALES NORMOCONFIGURADOS, EXTREMIDADES SIMETRICAS, EUTROFICAS,
NEUROLOGICO CONCIENTE Y ORIENTADO EN LOS 3 PLANOS.

LABORATORIOS:

COMENTARIO: 23.01.20 PACIENTE FEMENINO DE 51 AÑOS CON ANTECEDENTE DE LAPAROTOMIA EXPLORADORA EN NOVIEMBRE DE
2019 POR CUADRO QUIRURGICO OBSTRUCTIVO AMERITANDO ILIOTRANSVERSOANASTOMOSIS SIN RESECCION DE MASA TUMORAL POR
ENCONTRARSE EMPLASTRONADA. EN VISTA DE PACIENTE CON GASTO INTESTINAL Y DEHISCENCIA DE HERIDA OPERATORIA PREVIA
RELAPE NO TERAPEUTICA, REACUDE EL DIA DE HOY POR REINCIDIR CON SALIDA DE SECRECION FECAL A TRAVES DE LINEA MEDIA SE
INGRESA PARA MANEJO EN SALA SE DISCUTIRA CASO CON ESPECIALISTA DE GUARDIA PARA DEFINIR SI ES CANDIDATA A RESOLUCION
QUIRURGICA EN VISTA DE HALLAZGOS PREVIOS. SE INICIA CON MANEJO MEDICO CASO VALORADO EN CONJUNTO CON DRA ROJAS.

T-305 VACIA (FEMENINO)

T-311 YULIANA MARICRIS SOSA DUQUE EDAD: 17 AÑOS HC 88.63.98 FI: 22.01.20 DH: 02
IDX:
1.- FISTULA BRANQUIAL DERECHA
INERVENCION QUIRÚRGICA: DRS.
HALLAZGOS:

MC: AUMENTO DE VOLUMEN Y SALIDA DE SECRECION A TRAVES DE ORIFICIO CERVICAL ANTERIOR DERECHA
EA: PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, NATURAL Y PROCEDENTE DE LA LOCALIDAD QUIEN REFIERE DE NACIMIENTO CURSAR
CON QUISTE BRANQUIAL, QUE EN OCASIONES AUMENTA DE TAMAÑO EN REGION LATEROCERVICAL DERECHO Y DRENA
ESPONTANEAMENTE SECRECION PURULENTA O SEROHEMATICA, ACUDE A CONSULTA CON CIRUJANO PEDIATRA QUIEN PLANIFICA
RESOLUCION QUIRURGICA QUE FUE SUSPENDIDA EN MULTIPLES OPORTUNIDADES POR LO QUE ACUDE A NUESTRA CONSULTA DONDE
PREVIA VALORACION SE DECIDE SU INGRESO.
AP NIEGA PATOLOGIAS CRONICO DEGENERATIVOS Y ALERGIA A MEDICAMENTOS
AF MADRE HIPERTENSA
AQX NIEGA
PSB NIEGA

EXAMEN FISICO FC 70 LUCIENDO EN BUENAS CONDICIONES GENERALES AFEBRIL HIDRATADO NORMOCEFALO CUELLO MOVIL CON
ORIFICIO DE FISTULA BRONQUIAL SIN SECRECION NI AUMENTO DE VOLUMEN, CARDIPULMONAR ESTABLE. ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE NO DOLOROSO. EXTREMIDADES SIN EDEMA.

LABORATORIOS
22.01.20 HB 11.4 HTO 35.9 PLAQ 315.000 GLI 77 CREAT 0.7 UREA 15.5 TP 13,4(13,5) TPT 35.5 (30) VDRL NO REACTIVO HIV NO REACTIVO

DIETA ABSOLUTA A PARTIR DE LAS 9PM

TRATAMIENTO ASINTOMATICO
PENDIENTE
PLAN VIGILAR EVOLUCION

COMENTARIO
23.01.20 PACIENTE EN CONDICIONES CLINICAS ESTABLES EN POP INMEDIATO CON DOLOR INSICIONAL, SE INSISITE A LOS FAMILIARES
EN CONSEGUIR ANALGESIA Y ESTEROIDES INDICADOS.
22.01.20 PACIENTE QUIEN ES VALORADO POR DR. MILIANI QUIEN INDICA INGRESO PARA FISTULECTOMIA PARA EL DIA 23.01.20

T-312 LISBETH RODRIGUEZ RODRIGUEZ EDAD: 54 AÑOS HC: 17 19 63 FI: 22.01.20 DH: 02 POP: 01
IDX
1.- LESION OCUPANTE DE ESPACIO RETROPERITONEAL DE ETIOLOGIA A PRECISAR

INTERVENCION QUIRÚRGICA: DRS.

HALLAZGOS:

MC DOLOR ABDOMINAL
EA SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 54 ANOS NATURAL Y PROCEDENTE DE LA LOCALIDAD QUIEN REFIERE INICIO DE ENFERMEDAD
ACTUAL HACE 2 MESES CARACTERIZADO POR DOLOR ABDOMINAL A NIVEL DE HIPOCONDRIO Y FLANCO IZQUIERDO QUE SE IRRADIA
HACIA REGION LUMBAR, MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A FACULTATIVO DONDE VALORAN E INDICAN TRATAMIENTO MEDICO,
PRESENTANDO MEJORÍA PARCIAL SIN EMBARGO SE ASOCIA A CUADRO CLÍNICO INTOLERANCIA A LA VÍA ORAL SÓLIDOS Y
POSTERIORMENTE BLANDA, MOTIVO POR EL CUAL ACUDE CON GASTROENTEROLOGO QUIEN REALIZA USG ABDMIONAL Y ANTE
HALLAZGOS LOA A NIVEL DE COLA DE PANCREAS SOLICITA TOMOGRAFIA CON DOBLES CONTRASTE Y EN VISTA DE RESULTADOS ACUDE
A NUESTRA CONSULTA PARA VALORACION Y CONDUCTA

AP: .-HTA TRATADA CON CALDESARTAN.NIEGA DM ALERGIA A MEDICAMENTOS

AQX: .-CESAREA SEGMENTARIA HACE 25 ANOS
AF: .- PADRE VIVO ARRITMIA CARDIACA MARCAPASOS, MADRE VIVA DM TIPO DOS
HPB: .- NIEGA HABITOS TABAQUICOS, OH, CHIMOICOS

EXAMEN FISICO: FC 70 TA 115-70 BUENAS CONDICIONES GENERALES AFEBRIL HIDRATADA NORMOCEFALA CARDIOPULMONAR ESTABLE
ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO, BLANDO DEPRESIBLE DOLOROSO A LA PALPACION A NIVEL DE HIPOCONDRIO
IZQUIERDO SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES SIN EDEMA.

LABORATORIOS
13.01.20 HB 11 HTC 34 PLT 280000 LEU 3700 NEUT 68 TP 14/12 TPT 32/32 UREA 45 CREAT 1,5 GLICEMIA 69 HIV – VDRL –
19.12.20 HB 12 HTC 39 PLT 281 LEU 9000 NEUT 62 BT 0.31 BD 0.30 BI 0.01 TGO 50 TGP 58

IMÁGENES
08.01.20 COLONOSCOPIA RECTO CON DILATACIONES HEMORROIDALES POR ENCIMA DE LA LINEA PECTINEA. CONCLUYE:
08.01.20 VIDEO ENDOSCOPIA SUPERIOR ESTOMAGO CON MUCOSA ERITEMATOSA SE APRECIAN DILATACIONES VARICOSAS QUE
PROTRUYEN A LA LUZ. SE APRECIA AREA QUE PROTRUYE CON SUPERFICIE LISA EN REGION DE ANTRO Y CURVATURA MENOR
(COMPRESION EXTRINSECA) CONCLUYE: VARICES ESOFAGICAS GRADO I, VARICES FUNDICAS, COMPRESION EXTRINSECA EN REGION DE
ANTRO, DUODENITIS POR GIARDIA.
01.12.19 USG ABDOMINAL: PRECISAR LOE HIPOECOICO EN COLA DE PANCREAS, ENFERMEDAD PARENQUIMATOSA
HEPATOPANCREATICA DIFUSA Y CRONICA, DE EAP, TIPO ESTEATOSIS GRASA, LOE QUIASTICO EN PARENQUIMA HEPATICO
18.12.19 TAC ANDOMINAL: HIGADO AUMENTADO DE TAMAÑO PARENQUIMA HOMOGENEO CON EVIDENCIA DE UNA LESION FOCAL EN
SEGMENTO II DE 3.3X2.7X2.3 CM CON VOL DE 11.6 ML CONCLUYE: ADENOPATIAS ATIPICAS ABDOMINALES DE CARACTERISTICAS
SOSPECHOSAS. NO SE DESACARTA PROCESO LINFOPROLIFERATIVO. HEPATOMEGALIA, NO SE DESCARTA HIPERTENSION PORTAL. QUISTE
SIMPLE HEPATICO EN SEGMENTO II.

VALORACIONES
CARDIOLOGIA AUTORIZA
NEUMONOLOGIA AUTORIZA

DIETA ABSOLUTA
TRATAMIENTO ASINTOMATICO
PENDIENTE VIGILAR EVOLUCION
PLAN VIGILAR EVOLUCION
COMENTARIO:
23.01.20 PACIENTE QUE NO SE ENCUENTRA EN SALA PARA EL MOMENTO DE REALIZAR LA REVISTA MEDICA.

T-313 VACIA ((FEMENINO)

T-314 VACIA (FEMENINO)

T-321 FELICITA GARCIA MONTILVA EDAD: 69 AÑOS HC: 120.45.25 FI: 13.01.20 DH: 11
IDX:
1.- TUMOR MIXTO EN CABEZA DE PANCREAS
2.- OBSTRUCCION DE VIAS AEREAS BAJAS
3.- HIPERTENSION ARTERIAL CONTROLADA
4.- HIPERSENSIBILIDAD A SECNIDAZOL
5.- ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA
6.- POLIPO SESIL HIPERPLASICO EN SIGMOIDES
7.- NEURITIS PERIORBITARIA DE GLOBO OCULAR IZQUIERDO

MC: HALLAZGO INCIDENTAL DE USG

EA: PACIENTE FEMENINA DE 69 AÑOS DE EDAD NATURAL Y PROCEDENTE BARINAS, QUIEN CURSA CON ANTECDENTE DE ENFERMEDAD
DIVERTICULAR, REFIERE INICIO DE ENFERMEDAD ACTUAL DESDE HACE 3 MESES POR PRESENTAR EVACUACIONES LIQUIDAS POR LO QUE
ACUDE CON GASTROENTEROLOGO PRIVADO QUIEN REALIZA USG ABDOMINAL Y POR HALLAZGO INCIDENTAL EVIDENCIA IMAGEN
MULTILOBULADA EN CABEZA DE PANCREAS POR LO QUE RFEIEREN Y PREVIA VALORACION SE DECIDE SU INGRESO.

AP: HTA CONTROLADA DESDE HACE 20 AÑOS TRATADO CON ANLODIPINA, ALERGIA A SECNIDAZOL
AF: MADRE FALLECIDA HECHO VIAL, PADRE DESCONOCE
AQX: LAPE + ESPLENECTOMIA POR HECHO VIAL HACE 33 AÑOS, REDUCCION FRACTURA DE PELVIS, HISTERECTOMIA HACE 10 AÑOS
HPB: TABAQUICOS POR 20 AÑOS, ENOLICO OCASIONAL.

EXAMEN FUNCIONAL: NIEGA

EXAMEN FISICO: TA: 140/90 MM HG FC: 85X FR: 17X PACIENQTE EN CONDICIONES, AFEBRIL HIDRATADO, CUELLO MOVIL SIN
ADENOPATIAS, CARDIOPULMONAR ESTABLES, ABDOMEN RSHSAS + BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO NO SE PALPAN MASAS NI
VISCEROMEGALIAS, RESTO SIN ALTERACIONES.

LABORATORIOS
02.01.20: HIV NEGATIVO VDRL NO REACTIVO
30.12.19: HG 13,4 HTO 43 PLT 263 LEU 5600 NEU 65 GLI 76.7 UREA 17,7 CREAT 0,7 TP: 15/13 TPT: 34/30
30.10.19: CEA 2/<5 CA19-9: 16,9/37 UREA: 30,7 BUN 6.18 CREAT 1

IMÁGENES
25.11.19 GASTROCOLONOSCOPIA (PRIVADO): FUNDUS Y CUERPO CON CAMBIOS ATROFICOS DE LA MUCOSA, EROSIONES EN ANTRO
DISTAL, ANTRO PILORICO MUY CONGESTIVO CON LESINO SUBPEDICULADA MENOR 1 CM ASPECTO INFLAMATORIO QUE SE ESCONDE EN
BULBO CON LOS MOVIEMIENTOS ANTRALES, COLONOSCOPIA A 25 CM DE MARRGEN ANAL MULTIPLES DIVERTICULOS DE MEDIANO Y
GRAN TAMAÑO, MUCOSA DE ASPECTO GRANULAR E INFLAMTORIA POCO DISTENSIBLE EN SIGMOIDES NO DESCARTANDOSE PROCESO
INFLAMATORIO NO LOGRA VISUALIZARSE LA LUZ DE POLIPO SESIL DE APROX 2.5 CM QUE NO LOGRA FRANQUEARSE POR PRESENCIA DE
DIVERTICULOS EN EL AREA, QUE OCUPA APROXIMADAMENTE LA MITAD DE LA CIRCUNFERENCIA DE LA LUZ (NO SE TOMA BIOPSIA),
CONCLUYE 1.- PREBIESOFAGO 2.- GASTROPATIA ATROFICA EN FUNDUS Y CUERPO 3.- GASTROPATIA EROSIVA ANTRAL LEVE,
ENFERMEDADA DIVERTICULAR SEVERA DEL SIGMOIDES 4.- POLIPO SESIL EN SIGMOIDES
04.11.19 TAC ABDOMEN (PRIVADO): A NIVEL DE PANCREAS EN SU CABEZA Y CUERPO SE EVIDENCIA UNA IMAGEN HIPODENSA,
IRREGULAR CON AREAS DE TABIQUES BORDES ONDULADOS, QUE SE EXTIENDE CAUDALMENTE MIDIENDO APROX 47,5X39, 7X39,7 MM
SE REALIZA LEVEMENTE CON ADMINISTRACION DE CONTRASTE DE DENSIDAD SOLIDA, EN PROBABLE RELACION A TU, CONCLUYE 1.- TU
A NIVEL DY QUE SE EXTIENDE CAUDALMENTEE CABEZA Y PARTE D EL CUERPO DEL PANCREAS QUE IMPRESIONA SER DE DENSIDAD SOLIDA,
CON PRESENCIA DE TABIQUES
28.10.19 USG ABDOMINAL (PRIVADO): PANCREAS DE TAMAÑO Y POSICION NORMAL, ECOESTRUCTURA INTERNA ES HOMOGENEA
CONTRONOS LISOS Y ELEMENTOS VASCULARES EN SU UBICACIÓN HABITUAL, A NIVEL DE LA CABEZA DE PANCREAS SE OBSERVA IMAGEN
MULTILOBULADA DE ECOPATRON ECOMIXTA DE PREDOMINIO QUISTICO TABICADA CON AREA DE COMPONENTE SOLIDO DE APROX 4.6
CM CONCLUYE 1.- LOE QUISTICO EN CABEZA DE PANCREAS

VALORACIONES
20.01.20 OFTALMOLOGÍA SE DETERMINA EL DIAGNOSTICO DE NEURITIS PERIORBITARIA DE GLOBO OCULAR IZQUIERDO. SE INDICA
MIOVIT Y TIOCOLCHICOSIDO
13.12.19 CARDIOLOGIA: NO CONTRAINDICA
17.01.20 NEUMONOLOGIA: CONTRAINDICA: PERTURBACION VENTILATORIA MIXTA PREDOMINANTEMENTE OBSTRUCTIVA MODERADA,
REVALORACION EN 7 DIAS TRAS CUMPLIR SALBUTAMOL O BROMURO DE IPATROPIO Y PREDNISONA O HIDROCORTISONA POR 7 DIAS

DIETA: DE PROTECCION GASTROHEPATICA, HIPOGLUSIDICA, HIPOSODICA

TRATAMIENTO: SINTOMATICO
PENDIENTE: REVALORACION POR NEUMONOLOGIA, TURNO QUIRURGICO ELECTIVO
PLAN: PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE

COMENTARIO
23.01.20 PACIENTE EN CONDICIONES CLINICAS GENERALES, AFEBRIL AL TACTO, NEUMONOLOGIA MANIFIESTA RIEGO BENEFICIO PARA
ACTO QUIRURGICO, SE COMENTA CASO CON DR. ALFREDO RAMIREZ
22.01.20 PACIENTE QUIEN LUCE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES QUIEN EN REVISTA MEDICA CON DR. CONCHO SE ESPERA
REVALORACION POR SERVICIO DE NEUMONOLOGIA.
21.01.20 PACIENTE EN CONDICIONES CLINICAS ESTABELES, RECIBIENDO NEBULOTERAPIAS Y TRATAMIENTO ESTEROIDEO INDICADO POR
SERVICIO DE NEUMONOLOGÍA. EN REVISTA MEDICA GENERAL CON DRS CONCHO, RAMIREZ, PEREZ, CARRERO Y MARQUINA SE INDICA
SOLICITAR REVALORACION POR SERVICIO DE NEUMONOLOGIA EN VISTA DE TENER 4 DIAS RECIBIENDO TRATAMIENTO INDICADO
20.01.20 PACIENTE LUCIENDO EN BUENAS CONDICIONES GENERALES QUIEN EN REVISTA MEDICA CON DR RAMIREZ SE INDICA
MANTENER INDICACIONES Y REVALORACION POR NEUMONOLOGIA DIA VIERNES.
19.01.20 PACIENTE QUE ES VALORADO POR SERVICIO DE NEUMONOLOGIA QUIEN REALIZA ESPIROMETRIA DONDE SE EVIDENCIA PATRON
RESTRICTIVO DE VIAS AEREAS NO AUTORIZA ACTO QX, POR OTRO LADO SE SOLICITA VALORACION POR OFATALMOLOGIA PARA
DESCARTAR PRESION INTRAOCULAR ELEVADA
14.01.20: PACIENTE QUIEN EN REVISTA MEDICA CON DRS CONCHO/CARRERO SE INDICA COMPLETAR INSUMOS DE UCI PARA
INTERVENCION QUIRURGICA
13.01.20: SE COMENTA CASO VIA TELEFONICA CON DRA UZCATEGUI SE SOLICITA VALORACION POR SERVICIO DE UCI PARA MANEJO
POSTOPERATORIO (NO CUENTA AUN CON INSUMOS UCI)

T- 322 MARIA DEL CARMEN RAMIREZ EDAD 77 AÑOS HC 90.29.95 FI 20.01.20 DH 04 POP 02
IDX
1.- QUISTE HEPATICO NO COMPLICADO (SEGMENTO II, III, IV Y V)
2.- HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA NO CONTROLADA
3.- HIPERSENSIBILIDAD A LA PENICILINA
.- DESTECHAMIENTO LAPAROSCOPICO DE QUISTE HEPATICO

INTERVENCION QUIRURGICA: DRS. ROJAS/FERRERIRA (M)/ MONTILLA

HALLAZGO: MULTIPLES ADHERENCIAS LAXAS Y FIRMES VISCERO PARIETALES, Y ENTRE CAPSULA DE QUISTE Y PERITONEO PARIETAL
ANTERIOR/ QUISTE DE GRAN TAMAÑO DE 15 CM DE DIAMETRO APROXIMADAMENTE EN LOBULO IZQUIERDO QUE SE ENCUENTRA
FIRMEMENTE ADHERIDO EN SU CARA POTERIOR HACIA CURVATURA MENOR DE ESTOMAGO Y LATERALMENTE CON COLON
TRANSVERSO, RESTO DENTRO DE LIMITES NORMALES
PROCEDIMIENTO: INCISION ARCIFORME INFRAUMBILICAL COLOCACION DE NEUMOPERITONEO POR TECNICA CERRADA CON AGUJA DE
VERESS INTRODUCCION DE TROCAR DE 10 MM, VISUALIZACION DE CAVIDAD CON OPTICA DE 30 GRADOS, INTRODUCCION BAJO VISION
DIRECTA DE RESTO DE TROCARES, 5MM EN EPIGASTRIO, FLANCO DERECHO E HIPOCONDRIO IZQUIERDO/ SE COMIENZA A RELAIZAR
ADHERENCIOLISIS ROMA Y CORTANTE HASTA DESCUBRIR TODA LA SUPERFICIE QUISTICA/ APERTURA Y DRENAJE DEL MISMO 1500CC DE
SECRECION SEROMUCOBILIOSA/ DESTECHAMIENTO DEL QUISTE CON COMPROBACION DE HEMOSTASIA CON GANCHO HEMOSTATICO/
REVISION DE CAVIDAD/ CIERRE DE APONEUROSIS DE TROCAR CON VYCRIL Y CURA FINAL.

MC DOLOR ABDOMINAL
EA SE TRATA DE PACIENTE FEMENINA DE 77 AÑOS DE EDAD, N DE CHACHOPO. PROCEDENTE DE LA LOCALIDAD, QUIEN REFIERE INICIO
DE EA HACE 8 DIAS CARACTERIZADO POR PRESENTAR DOLOR EN HEMIABDOMEN INFERIOR CONCOMITANTE NAUSEAS Y SENSACIION DE
PENITUD AL INGERIOR POCA CANTIDAD DE ALIMENTSO, RAZON POR LA CUAL ACUDE AL SERVICIO DE GASTRROENTEROLOGIA QUIENES
EVALUAN, REALIZAN USG ABDOMINAL Y EN VISTA DE HALLAZGOS REFIEREN AL SERVICIO DE CIRUGIA EN DONDE SE EVALUAN E
INGRESAN.

ANTECEDENTES PERSONALES HTA EN TTO CON LOSARTAN, REFIERE ALERGIA A LA PENICILINA.

ANTECEDENTES QUIRURGICOS CIRUGIA DE COLUMNA 3 HERNIAS DISCALES, COLECISTECTOMIA ABIERTA HACE 10 AÑOS. EXERESIS DE
QUISTE DE OVARIO Y CURA DE PROLAPSO VESICAL HACE 30 AÑOS. REFIERE DRENAJE PERCUTANEO DE QUISTE HEPATICO EN JULIO DE
2019 (350 CC APROX) DE LIQUIDO CETRINO, Y 200 CC EN ENERO APROX.
ANTECEDENTES FAMILIARES MADRE FALLECIDA POR DM, PADRE FALLECIDO DESCONOCE CAUSA.
HABITOS PSICOBIOLOGICOS NIEGA TOXICOS

EXAMEN FUNCIONAL NIEGA

EXAMEN FISICO DE INGRESO FC 82 LPM FR 18 RPM TA 130/75 MMHG. PACIENTE EN CONDICIONES CLINICAS ESTABLES. AFEBRIL.
LLENADO A MENOR DE 3 SEGUNDOS. CARDIOPULMONAR ESTABLE. ABDOMEN BLANDO RSHAS PRESENTES, DEPRESIBLE, DOLOROSO A
LA PALPACION PROFUNDA EN EPIGASTRIO Y FLANCO IZQUIERDO, NO HAY SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.

LABORATORIO
20.01.20 HB 12.3 HCT 35.8 PTL 365000 LEU 6000 NEU 48 TP 10.5/11.5 TPT 25.1/28.6
14.12.19 HG 10,5 HTC 32% PLT 191 LEU 6,400 NEU 87% GLI 61 UREA: 50 CREA 0,88 TGO: 18,6 TGO 10 GGT: 64 AMILASA: 35 FA: 142. TP:
17,8/13,5 TPT: 46,7/30,9 BT: 0,50 BD: 0,08 BI: 0,42.

IMAGENES:
09.12.19 USG ABDOMINAL (IMAGENES): HIGADO TAMAÑO NORMAL, ANGULOS AGUDOS, ECOPATRON HETEROGENEO DADO POR
IMAGEN REDONDEADA QUE ABARCA LOS SEGMENTOS II, III IV, Y V ECOMIXTA QUE MIDE 118.8X14.2 MM, CON MAS 500 CC DE VOLUMEN.
ECOGENICIDAD NORMAL. NO HAY LIQUIDO LIBRE. CONLUYE: 1.- QUISTE HEPATICO COMPLEJO 2.- COLECISTECTOMIA.

VALORACIONES
17.12.19 CARDIOLOGIA NO CONTRAINDICA
17.12.19 NEUMONOLOGIA NO CONTRAINDICA

DIETA: LIQUIDOS CLAROS

TRATAMIENTO
PLAN VIGILAR EVOLUCION
PENDIENTE VIGILAR EVOLUCION

COMENTARIO:
23.01.20 PACIENTE EN ESTABLES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL TOLERA VIA ORAL CON LIQUIDOS CLAROS POR LO QUE SE
PROGRESA A LIQUIDOS ESPESOS.
22.01.20: PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA EN QUIROFANO DURANTE REALIZACION DE REVISTA MEDICA.
21.01.20 PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA SOLICITADO PARA RESOLUCION QUIRURGICO DE ELECTIVO EL DIA DE MAÑANA (1ER TURNO)
20.01.20 PACIENTE QUIEN LUCE EN BUENAS CONDICIONE GENERALES QUIEN SE INGRESA POR ORDEN DE DRA. FERREIRA PARA
PROGRAMAR TURNO ELECTIVO DIA MIERCOLES 22.01.20

T-323 VACIA (FEMENINO)

T-324 MARIA DEL CARMEN PIMIENTA BOLAÑO EDAD 48 AÑOS FI: 16.01.20 HC-81.36.23 DH: 08 POP: 07
IDX:
1.- CUERPO EXTRAÑO EN ESOFAGO CERVICAL COMPLICADO CON PROBABLE PERFORACION DE ESOFAGO
.- CERVICOTOMIA LATERAL LONGITUDINAL DERECHA

INTERVENCION QUIRÚRGICA 17.01.20 FLORES/ RAMIREZ (M)

HALLAZGO: DISECCION POR PLANOS VENA YUGULAR, ARTERIA CAROTIDA PRIMITIVA Y NERVIO VAGO SIN LESIONES, SE EXPLORA CARA
LATERAL Y POSTERIOR DE ESOFAGO EN ZONA I Y II DE CUELLO, SIN EVIDENCIA DE LESIONES; TRAQUEA CENTRAL PALPABLE SIN LESIONES
PROCEDIMIENTO: DIVULSION POR PLANOS CON ELECTROCAUTERIO, PLATISMA, APONEUROSIS CERVICAL SUPERFICIAL,TEJIDO CELULAR
SUBCUTANEO, LATERALIZACION DE MUSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO, VISUALIZACION DE MUSCULOS PRETRAQUEALES,
DISECCION DE APONEUROSIS CERVICAL MEDIA DIVULSION DE LOS MUSCULOS ESTERNOHIOIDEO Y ESTERNOTIROIDEO, VISUALIZACION
DE HALLAZGOS. CIERRE DE PLANO MUSCULAR CON VICRYL 2-0 PIEL CON NYLON 4-0 CON PUNTOS SEPARADOS

MOTIVO DE CONSULTA: DISFAGIA Y ODINOFAGIA

ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE FEMENINO DE 48 AÑOS, NATURAL Y PROCEDENTE DE CAÑO SECO, QUIEN REFIERE INICIO DE
ENFERMEDAD ACTUAL HACE 4 DIAS (13.01.20) AL PRESENTAR POSTERIOR A INGESTA DE ALIMENTOS (PESCADO) DISFAGIA, ODINOFAGIA
Y DISNEA LEVE, POR LO QUE DECIDE ACUDIR A FACULTATIVO (OTORRINOLARINGOLOGO) EL CUAL VALORA Y EGRESA CON TRATAMIENTO
MEDICO AMBULTORIO, PRESENTANDO MEJORIA PARCIAL DEL CUADRO, SIN EMBARGO LA MISMA PERSIATE Y POSTERIORMENTE SE
EXACERBA, POR LO QUE DECIDE ACUDIR NUEVAMENTE A FACULTATIVO EL CUAL VALORA Y REFIERE A ESTE CENTRO DONDE ES EVALUADA
POR SERVICIO DE ORL Y GASTROENTEROLOGIA Y POSTERIORMENTE DE NUESTRO SERVICIO DONDE SE DECIDE SU INGRESO

AP: NIEGA HTA, DM ASMA Y ALERGIA A MEDICAMENTOS.

AQX: TONSILECTOMIA SIN COMPLICACIONES
AF: MADRE FALLECIDA POR SINDROME CORONARIO AGUDO, PADRE FALLECIDO DESCONOCE CAUSA
HPB: TABAQUICOS TIPO SOCIAL NIEGA ENOLICOS

EXAMEN FUNCIONAL: REFIERE OTALGIA DERECHA

EXAMEN FÍSICO: FC: 100 LPM, FR: 21RPM. PACIENTE EN CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, CUELLO SE EVIDENCIA AUMENTO DE
VOLUMEN A PREDOMINIO DE HEMICUELLO DERECHO, DOLOROSO A LA PALPACION Y DEGLUCION SIN ADENOMEGALIAS PALPABLES, NO
SE PALPA ENFISEMA SUBCUTANEO. TORAX: MURMULLO VESICULAR AUDIBLE, SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS, RÍTMICOS, SIN
SOPLOS. ABDOMEN BLANDO, NO DOLOROSO RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL EXTREMIDADES
SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS. NEUROLÓGICO CONSERVADO.

LABORATORIOS:
16.01.20 HG 11.8 HTO 37 PLT 481000 LEU 11900 NEU 57 LINF 37 TP 13,2/12,5 TPT 32,3B/30,5 GLIC 98 CREAT 0,8

IMAGENES
17.01.20 ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR ESOFAGO POSTERIOR A REVISION EXAUSTIVA DE SENOS PIRIFORMES, PLIEGUES
ARITENOIDES, SIN VISUALIZACION CUERPO EXTRAÑO, JUSTO POR DEBAJO DEL ESFINTER ESOFAGICO SUPERIOR SE OBSERVA MUCOSA
CONGESTIVA, CON EROSIONES MENORES A 4 MM Y LESIONES DE 1 CM ELEVADA POLIPOIDEA LISA, CONGESTIVA, RESTO DE ESOFAGO
CON CALIBRE DISTENSIBILIDAD Y CENTRABILIDAD CONSERVADA. UNION ESCAMOCELULAR A NIVEL DEL HIATO ESTOMAGO
CONTRACTILIDAD Y DISTENSIBILIDAD CONSERVADA MUCOSA DE FUNDUS Y CUERPO NORMAL EN ANTRO GASTRICO MUCOSA CON RASH
ERITEMATOSA SOBRE FONDO BLANCO AMARILLENTO PILORO CENTRAL PERMEABLE DUDODENO PARCIALMENTE EVALUAFO POR POCA
COLABORACION DEL PACIENTE Y FALLAS TECNICAS DE EQUIPO ENDOSCOPICO CONCLUYEN: GRANULOMA DE CUERPO EXTRAÑO EN
ESOFAGO PROXIMAL, GASTRITIS CRONCA ANTRAL, DUODENO NO EVALUADO

VALORACIONES
21.01.20 CIRUGIA DE TORAX SE INDICA LA REALIZACION DE ESOFAGOSCOPIA Y NASOFIBROBRONCOSCOPIA EL DIA JUEVES 23.01.20
16.01.20 GASTROENTEROLOGIA ANTE PACIENTE DE LA 5 TA DECADA DE LA VIDA CON CUADRO CLINICO DE INGESTA ACCIDENTAL DE
CUERPO EXTRAÑO TIPO ESPINA DE PESCADO QUE CONDICIONA ALZAS TERMICAS CON HALLAZGOS IMAGENEOLOGICOS QUE IMPRESIÓN
PERFORACION DE ESOFAGO HACIA VIA AEREA SE PLANTEA HOSPITALIZAR A CARGO DE SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL,
ANTIBIOTICOTERAPIA CON CEFTRIAXONE O CEFAZOLINA, DEXAMETASONA STAT, DIETA ABSOLUTA Y PREPARAR PARA ACTO QUIRURGICO

DIETA: BLANDA
TRATAMIENTO: CIPROFLOXACINA (17.01.20) CLINDAMICINA (18.01.20)
PLAN: ESOFAGOSCOPIA + NASOFIBROBRONCOSCOPIA (CIRUGIA DE TORAX)
PENDIENTE: ESOFAGOSCOPIA Y NASOFIBROBRONCOSCOPIA EL DIA VIERNES 24.01.20

COMENTARIO
23.01.20 PACIENTE EN ESPERA REALIZAR NASOFIBROBRONCOSCOPIA Y ESOFAGOSCOPIA POR SERVICIO DE CIRUGIA DE TORAX.
22.01.20: PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, A LA ESPERA DE REALIZACION DE ESOFAGOSCOPIA Y NASOFIBROBRONCOSCOPIA
POR CIRUGIA DE TORAX, SE MANTIENEN INDICACIONES EN REVISTA MEDICA CON DR CONCHO.
21.01.20 EN VISTA DE PACIENTE PERSISTIR CON ODIFAGIA Y DISFONIA SE SOLICITA EN REVISTA MEDICA GENERAL CON DRS CONCHO,
RAMIREZ, MILLIANI, PEREZ, CARRERO Y MARQUINA VALORACION POR SERVICIO DE CIRUGÍA DE TORAX PARA REALIZA
FIBROBRONCOSCOPIA
20.01.20 PACIENTE QUIEN LUCE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES EN REVISTA MEDICA CON DR RAMIREZ SE INDICA CONTROL DE
RX DE COLUMNA CERVICAL.
19.01.20 PACIENTE EN CSCSES, SE CONTINUA ANTIBIOTICO Y CURAS DIARIAS SE INDICA INICIAR DIETA BLANDA
18.01.20: PACIENTE EN CSCSES EN POSTOPERATORIO INMEDIATO DE CERVICOTOMIA SE INDICA CUBRIR ANAEROBUOS POR LO QUE SE
AGREGA CLINDAMICINA

T-325 MILAGROS CROROMOTO AGUILAR ZAMBRADO EDAD: 62 AÑOS HC: 119.01.67 FI: 21.01.20 DH: 03
IDX:
1.- LESION OCUPANTE DE ESPACIO EN ESTUDIO
2.- ANEMIA LEVE 9.7 GR/DL (OMS)

MC: DOLOR ABDOMINAL

EA: PACIENTE FEMENINA DE 62 AÑOS DE EDAD NATURAL Y PROCEDENTE DE CAJA SECA QUIEN REFIERE INICIO DE ENFERMEDAD ACTUAL
HACE 3 MESES CARACTERIZADO POR AUTODETECCION DE MASA A NIVEL ABDOMINAL ENTRE MESOGASTRIO Y FLANCO IZQUIERDO, QUE
HA AUMENTADO DE TAMAÑO Y SE TORNA DOLOROSO, POR LO QUE ACUDE A CENTRO HOSPITALARIO EN VALERA EN DONDE INDICAN
ESTUDIOS QUE NO REALIZA, EN VISTA DE AUMENTO EN INTENSIDAD DEL DOLOR QUE NO ALIVIA CON AINES ACUDE AL IVSS Y REFIEREN
A ESTE CENTRO.

AP: NIEGA PATOLOGICOS CRONICO DEGENERATIVOS

AF: NIEGA DE IMPORTANCIA
HPB: NIEGA TOXICOS

EXAMEN FUNCIONAL: PERDIDA DE 20 KG EN 3 MESES

EXAMEN FISICO: TA: 120/80 MMHG FC: 90X FR: 17X PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES LEVEMENTE DEHSIDRATADA,
MARCADA PALIDEZ CUTANEA, CARDIOPULMONAR ESTABLE, ABDOMEN NO DISTENDIDO, SE PALPA Y OBSERVA LOE EN REGION DE
MESOGASTRIO Y FLANCO IZQUIERDO, DOLOROSA, NO PULSATIL RENITENTE DE BORDES POCO PRECISO DE 10X10 APROXIMADAMENTE
SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, RESTO SIN ALTERACIONES

LABORATORIOS
23.01.20 TP 11,96 (13.9) TPT 29,01(28,14)
22.01.20 HB 9,7 HTO 31,5 LEU 5,9 PLAQ 138000 LINF 71
26.11.19 VDRL: NO REACTIVO HIV NEGATIVO
25.01.19 GLIC 70,7 UREA 18,9 CREAT: 0,6
24.11.19: TP: 13.94/13.28 TPT: 32.95/32.85

IMÁGENES
12.12.19 COLONOSCOPIA (GASTROENTEROLOGIA): SE EVIDENCIA COMPRESION EXTRINSECA A NIVEL DE COLON TRANSVERSO QUE NO
COMPROMETE MUCOSA DEL MISMO, PASO LIBRE DEL INSTRUMENTO A NIVEL DE CIEGO SE EVIDENCIA, ULCERA EN BOTON DE CAMISA
1.- COMPRESION EXTRINSECA EN COLON TRANSVERSO
25.11.19 USG ABDOMINAL (GASTRO): SE OBSERVA EN EPIGASTRIO IMAGEN PSEUDO RENAL DE 5X6.1 CM DE 79.4 CC QUE IMPRESIONA
ESTAR EN CONTINUIDAD CON ASA COLONICA DESPLAZANDO DISCRETAMENTE EL PANCREAS, SIN EMBARGO SE MANTIENE INTERFASE
LOE/PANCREAS, NO LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD CONLUYE 1.- LOE ABDOMINAL; NEO COLON? 2.- VESICULA POCO PLENIFICADA: LITIASIS
VESICULAR?
25.11.19 ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR (GASTRO): ESOFAGO EN TERCIO MEDIO PLACAS BLANQUECINAS MENOR A 0.5 CM NO
CONFLUENTES. UNION ESCAMO COLUMNAR A < 3 CM DEL HIATO, ESTOMAGO: FUNDUS CON MUCOSA CONGESTIVA PLIEGUES
ENGROSADOS Y ULCERAS LINEALES HACIA CURVATURA MAYOR CON FONDO DE FIBRINA SE TOMA BIOPSIA. HACIA CURVATURA MAYOR
CUERPO ALTO, COMPRESION EXTRINSECA RESPETANDO PATRON MUCOSO. ANTRO CON AREAS BLANCO AMARILLENTAS ALTERNAS CON
AREAS ERITEMATOSAS, DUODENO BULBO CONGESTIVO CON MULTIPLES PUNTOS DE HEMATINA. CONCLUYE 1.- ESOFAGITIS GRADO A
POR CANDIDA 2.- GASTRODUODENOPATIA EROSIVA 3.- GASTROPATIA CRONICA ANTRAL 4.- COMPRESION EXTRINSECA EN CUERPO ALTO
23.11.19 USG ABDOMINAL (IMÁGENES): A NIVEL DE MESOGASTRIO SE OBSERVA GRAN IMAGEN HETEROGENEA DE BORDES DIFUSOS,
NO MOVIL CON VASCULARIZACION CENTRAL Y PERIFERICA AL EFECTO DOPPLER COLOR MIDE 9.4/8.4X8.7 CM CON UN VOLUMEN DE 357
ML APROX, NO SE EVIDENCIA LIQUIDO EN CAVIDAD. CONCLUYE 1.- LOE ABDOMINAL DE ETIOLOGIA A PRECISAR
16.11.19 USG ABDOMINAL (PRIVADO): EN REGION DE EPIGASTRIO SE EVIDENCIA IMAGEN OVAL ECOMIXTA, DE BORDES IRREGULARES
SIN SAP NI REFORZAMIENTO POSTERIOR DE TAMAÑO APROX 6X5.2 CM EN CONTACTO CON LHI, ARTERIA AORTA CONCLUYE 1.- MASA
TUMORAL EN EPIGASTRIO

VALORACIONES
25.11.19 GASTROENTEROLOGIA: SE SOLICITA CEA, CA 19.9 COLONOSCOPIA AL TENER MATERIALES, PROCESAR BIOPSIA TOMADA, TAC
ABDOMINO PELVICA CON DOBLE CONTRASTE SUCRALFATO 10 CC VO TID, OMEPRAZOL 40 MG BID, RX TORAX PA.

DIETA: COMPLETA
TRATAMIENTO: SINTOMATICO
PLAN: DISCUTIR CASO
PENDIENTE: CEA, CA 19.9 COLONOSCOPIA AL TENER MATERIALES, PROCESAR BIOPSIA TOMADA, TAC ABDOMINO PELVICA CON DOBLE
CONTRASTE.

COMENTARIO
23.01.20PACIENTE EN CONDICIONES CLINICAS ESTABLES, EN ESPERA DE VALORACION PREOPERATORIA POR NEUMONOLOGIA
22.01.20: PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE A LA ESPERA DE CUMPLIR VALORACIONES PREOPERATORIAS PARA RESOLUCION
QUIRURGICA ELECTIVA.

T-331 LIMBER JOSE MARTINEZ SANDOVAL EDAD: 56 AÑOS HC: 11.94.704 FI: 17.01.20 DH: 07
IDX:
1.- ABSCESO HEPATICO DE PROBABLE ETIOLOGIA PIOGENA EN SEGMENTOS II Y III
2.- INFECCION POR VIRUS HEPATITIS C

MOTIVO DE CONSULTA DOLOR ABDOMINAL

ENFERMEDAD ACTUAL MASCULINO DE 56 AÑOS NATURAL DE CARACAS PROCEDENTE DE LA LOCALIDAD, QUIEN REFIERE INICIO DE
ENFERMEDAD ACTUAL EL DIA SABADO 04/01/20, CARACTERIZADO POR DOLOR ABDOMINAL DE MODERADA A FUERTE INTENSIDAD EN
HIPOCONDRIO DERECHO Y EPIGASTRIO, CONCOMITANTES CON ALZAS TERMICAS NO CUANTIFICADAS, MOTIVO POR EL CUAL ACUDE EL
10/01/20 A ESTE CENTRO HOSPITALARIO DONDE ES VALORADO Y SE DECIDE SU INGRESO PARA RESOLUCION QUIRUGICA; EN 11/01/20
EL PACIENTE EGRESA EN CONTRA DE OPINION MEDICA. POR PERSISTENCIA DE LA SINTOMATOLOGIA ACUDE EL 17/01/22 A ESTE CENTRO
HOSPITALARIO DONDE PREVIA VALORACION POR EQUIPO DE GUARDIA SE DECIDE SU INGRESO

AP: NIEGA DIABETES, ASMA HIPERTENSION Y ALERGIA A MEDICAMENTOS. REFIERE HEPATITIS C, NO PRECISA TIEMPO
AQX: NIEGA
AF: MADRE FALLECIDA CA DE MAMA, PADRE FALLECIDO SINDROME CORONARIO AGUDO
HPB: REFIERE TABAQUICOS ACENTUADOS DESDE LA JUVENTUD, NIEGA ENOLICOS Y CHIMOICOS.

EXAMEN FUNCIONAL:
EXAMEN FÍSICO: TA: 90/60 MMHG, FC: 82 LPM, FR: 24RPM. PACIENTE EN ESTABLES CONDICIONES GENERALES, PIEL LIGERA PALIDEZ
CUTANEOMUCOSA, NORMOCEFALO MOVIL SIN ADENOPATIAS TORAX SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE, CORAZON: RSCRSR NI GALOPE,
ABDOMEN PLANO RSHSPS SE PALPA MASA DIFUSA, NO PETREO NO MOVIL EN HIPOCONDRIO DERECHO Y EPIGASTRIO SIN SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL SIN VISCEROMEGALIAS APARENTE.TACTO RECTAL ESFINTER ANAL NORMOTONICO, SIN MASAS PALPABLES,
AMPOLLA RECTAL CON HECES RESIDUALES, EXTREMIDADES SIMETRICAS MOVILES SIN EDEMA. NEUROLOGICO CONSERVADO

LABORATORIOS:
23.01.20 HB 11 HTO 35 PLAQ 342000 LEUC 8500 NEUT 62 TP 13(13) TPT 31(28) GLI 81 UREA 19 CRET 0.6 TGP 17 TGO 37 BT 0.28 BI 0,15
BD 0,13. SEROLOGIA HEPATITIS C POSITIVO. VDRL NEGATIVO
17.01.20: LEU 10000 NEU 69 LINF 28

IMÁGENES:
20.01.20 USG ABDOMINAL (GASTRO) EN SEGMENTOS HEPATICOS II Y III SE EVIDENCIA IMAGEN OVALADA, HETEROGENEA DE BORDES
REGULARES QUE MIDE 6.1X10.4 CM CON VOLUMEN DE 205CC. VESICUALA BILIAR DE PAEDES DELGADAS, IMAGEN HIPERECOGENICA EN
SU INTERIOR QUE DEJA NIVEL Y NO DEJA SOMBRA ACUSTICA POSTERIOR. CONCLUYE 1. LEO HEPATICO: ABSCESO HEPATICO 2. BARRO
BILIAR
17.01.20 ULTRASONIDO (IMÁGENES) HIGADO TAMAÑO ADECUADO PARENQUIMA HETEROGENEO DADO POR IMAGEN OVALADA, DE
BORDES REGULARES, PREDOMINANTEMENTE HIPOECOICA CON AREAS ANECOICAS, QUE MIDE 9.0X 7.0X7.8 CM CON VOLUMEN DE 262
ML, CON VASCULARIZACION ESCASA AL DOPPLER COLOR UBICADA EN LOBULO HEPATICO IZQUIERDO, RESTO DEL PARENQUIMA CON
ECOGENICIDAD DISCRETAMENTE AUMENTADA, LHD MIDE 15.0 CM LHI 10 CM. VIAS INTRA Y EXTRA HEPATICAS NO DILATADAS. VENA
PORTA Y SUPRAHEPATICA DE CALIBRE CONSERVADO, SE OBSERVA LIQUIDO LIBRE EN ESPACIO DE MORRISON. CONCLUYE: 1
ENFERMEDAD PARENQUIMATOSA HEPATICA DIFUSA. LESION OCUPANTE DE ESPACIO EN LOBULO IZQUIERDO

VALORACIONES:
21.01.20 GASTROENTEROLOGÍA SE INDICA MANTENER ANTIBIOTICOTERAPIA, SOLICITAR PERFIL HEPATICO (TGO, TGO, BILIRRUBINAS
TOTALES Y FRACCIONADA) USG CONTROL POR NUESTRO SERVICIO Y SEROLOGÍA PARA HIV Y VDRL
18.01.20 GASTROENTEROLOGIA SUGIEREN USG CONTROL AL RECIBIR ANTIBIOTICOTERAPIA Y VIGILANCIA ESTRICTA POR SU SERVICIO

DIETA: COMPLETA CON PROTECCION GASTROHEPATICA

TRATAMIENTO: CEFTAZIDIMA+ METRONIDAZOL+ GENTAMICINA
PLAN: CUMPLIMIENTO DE ANTIBIOTICO TERAPIA Y DRENAJE
PENDIENTE: USG PROGRAMADO POR GASTROENTEROLOGIA (CONTROL) + SEROLOGÍA HEPATITIS B

COMENTARIO
23.01.20 PACIENTE LUCIENDO EN BUENAS CONDICIONES GENERALES QUIEN EL DIA DE HOY EN REVISTA MEDICA CON DR AVENDAÑO SE
SUGIERE DRENAJE PERCUTANEO
22.01.20: PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SE MANTIENE EN NUESTRO SERVICIO PARA RECIBIR TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOTERAPICO, CASO DISCUTIDO CON DR HANS CONCHO.
21.01.20 EN REVISTA MEDICA GENERAL CON DRS CONCHO, MILIANI, RAMIREZ, PEREZ, CARRERO Y MARQUINA SE INDICA SOLICITAR
SEROLOGIA PARA HEPATITIS EN LABORATORIO GENERAL SIN EMBARGO SE TRASLADA AL MISMO Y SE INFORMA QUE NO SE ESTA
REALIZANDO SEROLOGIA PARA HEPATITIS EN LA INSTITUCIÓN, SE ENTREGA ORDEN PARA LA REALIZACION DEL MISMO EN PRIVADO
20.01.20 PACIENTE QUEIN REFIERE DOLOR EN MESOGASTRIO EN REVISTA MEDICA CON DR RAMIREZ DECIDE ESPERAR RESULTADO DE
USG ABDOMINAL REALIZADO POR SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA.
19.01.20 PACIENTE EN QUIEN FUE VALORADO POR GASTROENTEROLOGIA QUIENES INDICAN CUMPLIMIENTO ANTIBIOTICO Y USG A
PROGRAMAR POR SU SERVICIO.

T-333 VACIA (FEMENINO)

T-334 VACIA (FEMENINO)

T-341 VACIA (FEMENINO)

T-342 VACIA (FEMENINO)

T-343 VACIA (FEMENINO)

CIRUGIA ONCOLOGICA
T-344 MORELIA CONCEPCIÓN GONZÁLEZ ROSARIO EDAD 60 AÑOS H.C. 118.33.61 DH 09 POP 03
IDX:
1.- CANCER DE MAMA IZQUIERDA: ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE MODERADAMENTE DIFERENCIADO EC IIIA,
ycTx cN2a, Mx RE: 90% RP: 60% HER2 NEU (-) KI 67: 10%, LUMINAL A, TRATADA CON QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
CON RESPUESTA CLÍNICA DEL 100% EN MAMA, CON GANGLIO RESIDUAL AXILAR IZQUIERDO

INTERVENCION QUIRURGICA 21.01.20 DRS GUILLEN/VALDERRAMA/SANABRIA/FLORES

MC: AUTODETECCION DE NODULO MAMARIO IZQUIERDO

ENFERMEDAD ACTUAL: SE TRATA DE PACIENTE FEMENINA DE 59 AÑOS DE EDAD NATURAL SUCRE Y PROCEDENTE DE LA LOCALIDAD
QUIEN REFIERE INICIO DE ENFERMEDAD ACTUAL DESDE FEBRERO DEL 2018 CARACTERIZADO POR AUTODETECION DE NODULO
MAMARIO IZQUIERDO MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A FACULTATIVO DR. GARRIDO QUIEN SOLICITA 17/02/18 MAMOGRAFIA (CDI) QUE
REPORTA: IMAGEN NODULAR BIEN DELIMITADA EN LINEA MEDIA EN CSE DE 12 MM SIN CALCIFICACIONES, NI RETRACCIONES CONCLUYE:
1.- MAMOGRAFIA PROBABLEMENTE BENIGNA 2.- BIRADS 0, USG MAMARIO COMPLEMENTARIO 26/03/18 (DR. GARCIA) QUE REPORTA:
IMAGEN SOLIDA DE BORDES IRREGULARES DE 1 X 2 X 2CM ADENOMEGALIAS DE TIPO INFLAMATORIO, CONCUYE: BIRRADS 3, 2.- IMAGEN
SOLIDA DE BORDES IRREGULARES CON PRECENCIA DE MICROLITIASIS EN CSI DE MAMA IZQUIERDA. EN VISTA DE DICHOS HALLAZGOS SE
REALIZA BIPOSIA POR PAFF 12/04/2018 N. 28368-18 CON RH: 1.- FIBROADENOMA, EN VISTA DE HALLAZGO NO CONLUYENTE SE REALIZA
BIOPSIA PÒR TRUCUT 12/04/18 N. 18053-18 CON RHP: BIOPSIA CON TEJIDO FIBROCONECTIVO VASCULARIZADO SE SUGIERE BIPOSIA
MAS AMPLIA, SE REPITE BIPOSIA POR PAFF 06/18: NO CONCLUYENTE MOTIVO POR EL CUAL SE REALIZA EL 02/11/18 EXERESIS DE NODULO
MAMARIO CON RHP (ZAMICROLOAB) 23/11/18 DR. RODRIGUEZ: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE MODERADAMENTE DIFERENCIADO
GRADO II, ACUDE A CONTROL EN LA CLINICA DE PREVENCION DEL CANCER EL CUAL SOLICITA USG MAMARIO 17/12/18 QUE REPORTA:
MAMAS CON TEJIDO DENSO E IMÁGENES CON EVIDENCIA DE COLECCIÓN LIQUIDA DE 9.3 X 4.7MM CONCLUYE: BIRADS I, ADENOMEGALIA
ATIPICA 1.29 X 1.88CM EN AXILA IZQUIERDA. MAMOGRAFIA DEL 17/12/18 QUE CONLCUYE BIRADS: 6, ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
USG ABDOMINO PELVICO 17/12/2018 SIN ALTERACIONES, RX DE TORAX 17/12/18: NORMAL. MAMOGRAFÍA BILATERAL DEL 14.01.19:
MAMAS ACR C, LOE EN MAMA IZQUIERDA EN RELACIÓN A NEO CON GANGLIO CENTINELA. BIRADS 6. FUE EVALUADA POR ESPECIALISTA
ONCÓLOGO RADIOTERAPEUTA DR FRANCISCO LÓPEZ QUIEN EVALÚA E INDICA TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA TAXOTERE-
CARBOPLATINO 4 CICLOS CAQDA 21 DÍAS, QUE INICIO EL 28.01.19 Y FINALIZÓ EL 08.04.19. POSTERIORMENTE FUE EVALUADA POR
NUESTRO SERVICIO DONDE DRA. MARIELYZ MARTÍNEZ INDICA TOMOGRAFÍA DE TÓRAX, ABDOMEN Y PELLVIS, Y SOURVEY ÓSEO QUE
REALIZA EL 01.02.19: SIN EVIDENCIA DE LESIONES LÍITICAS NI BLÁSTICAS, OSTEOPENIA, MARCADORES TUMORALES 01.02.19: CEA 4.2
NG/DL, CA 19-9 23.1 NG/ML, CA 15-3 ELEVADO 68.2 NG/ML VN HASTA 35NG/ML. FUE EVALUADA POR ESPECIALISTA EN CIRUGÍA
GENERAL DR CESAR RAMÍREZ QUIEN INDICA ESTUDIOS DE EXTENSIÓN. INMUNOHISTOQUÍMICA DEL 04.04.19: RECEPTORES DE
ESTRÓGENO POSITIVOS EN EL 90% DE LAS CÉLLULAS TUMORALES. RECEPTORES DE PROGESTERONA POSITIVOS EN EL 60% DE LAS
CÉLULAS TUMORALES. HER2 NEU NEGATIVO. KI67 POSITIVO EN EL 10% DE LAS CÉLULAS TUMORALES. LOS HALLAZGOS HISTOLÓGICOS E
INMUNOHISTOQUÍMICOS SON CÓNSONOS CON ADENOCARCINOMA INVASIVO NO ESPECIFICADO/ADENOCARCINOMA DUCTAL
INFILTRANTE. ACUDE A CONSULTA CON DR VALDERRAMA CIRUJANO ONCÓLOGO, PARA VALORACIÓN Y CONDUCTA. USG MAMARIO DEL
28.05.19: MAMAS ACR B, CONDICIÓN POSTQUIRURGICA, MICROCALCIFICACIONES EN AMBAS MAMAS Y CALCIFICACIÓN EN MAMA
DERECHA DE ASPECTO BENIGNO. ARTERIOESCLEROSIS DE LOS VASOS MAMARIOS. ADENOPATÍAS INFLAMATORIAS EN MAMA DERECHA.
GANGLIO EN MAMA IZQUIERDA DE CARACTERÍSTICAS INFILTRATIVAS. CITOLOGÍA DE CUELLO UTERINO DEL 31.01.19 SM 18-18:
INFLAMATORIO SEVERO CON CAMBIOS REACTIVOS ASOCIADOS A ATROFIA. USG MAMARIO Y AXILAR 08.07.19 (DR VALDERRAMA) CON
HALLAZGOS DE GANGLIO RESIDUAL EN AXILA IZQUIERDA CON ALTERACIÓN DE SU ARQUITECTURA DE 1.07 X 0.75CM. POR LO QUE ES
REFERIDA A NUESTRO SERVICIO NUEVAMENTE PARA SU INGRESO.

ANTECEDENTES PERSONALES: ASMA BROQUIAL, ALERGIA A LA ASPIRINA.

ANTECEDENTES FAMILIARES: NIEGA
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: 2 CESARIAS (1982- 1993), LIPOMECTOMIA 2011.
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS: NIEGA TABAQUICO, CHIMOICO, CAFEICO, REFIERE CONSUMO DE COCACOLA CONTINUO HACE 25 AÑOS
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS: M: 13 S: 18 ACO: NO DIU: 10 AÑOS, 3 GESTA 2 CESAREA 1 ABORTO, AMAMANTÓ SOLO A SU PRIMER
HIJO.

EXÁMEN FUNCIONAL: REFIERE SENTIRSE BIEN, NIEGA SÍNTOMAS

EXAMEN FÍSICO: K: 100 % PACIENTE EN CONDICIONES CLINICAS ESTABLES, HIDRATADO, ADECUADA COLORACION CUTANEOMUCOSA,
ORIENTADA EN LOS TRES PLANOS, CARDIOPULMONAR ESTABLE, MAMAS SIMETRICAS PENDULAS, CICATRIZ PERIAREOLAR IZQUIERDA DE
RADIAL 9 A 12, NO SE PLAPAN LESIONES, AXILA IZQUIERDA CON ADENOPATIA DE 2 X 2 CM MOVIL NO DOLOROSA.

LABORATORIOS:
13.11.19: HB: 11.2 HCT: 35.2% PLT: 206.000 LEU: 4.300 NEU: 63% TP: 13.9/13 TPT: 32/30 GLIC: 93.2 UREA: 44,7 CREAT: 0.811 TRIGL:
90.7 COL T: 159 ÁCID ÚR: 2.52 BT: 0.728 BD: 0.276 BI: 0.45 CALCIO: 0.45 FOSFORO: 10.8 TGO: 39.5 TGP: 21.7 FOSF ALC: 59.5 PROT
TOT: 6.04 ALB: 4.11 GLOB: 1.9 INDICE A/G: 2.1. HIV: NEGATIVO VDRL: NO REACTIVO.

IMÁGENES:
08.07.19 USG MAMARIO Y AXILAR (DR VALDERRAMA): CON HALLAZGOS DE GANGLIO RESIDUAL EN AXILA IZQUIERDA CON ALTERACIÓN
DE SU ARQUITECTURA DE 1.07 X 0.75CM.
28.05.19 USG MAMARIO: MAMAS ACR B, CONDICIÓN POSTQUIRURGICA, MICROCALCIFICACIONES EN AMBAS MAMAS Y CALCIFICACIÓN
EN MAMA DERECHA DE ASPECTO BENIGNO. ARTERIOESCLEROSIS DE LOS VASOS MAMARIOS. ADENOPATÍAS INFLAMATORIAS EN MAMA
DERECHA. GANGLIO EN MAMA IZQUIERDA DE CARACTERÍSTICAS INFILTRATIVAS.
17.12.18 USG MAMARIO: MAMAS CON TEJIDO DENSO E IMÁGENES CON EVIDENCIA DE COLECCIÓN LIQUIDA DE 9.3 X 4.7MM CONCLUYE:
BIRADS I, ADENOMEGALIA ATÍPICA 1.29 X 1.88CM EN AXILA IZQUIERDA.
17.12.2018 USG ABDOMINO PELVICO: SIN ALTERACIONES.
26.03.18 USG MAMARIO COMPLEMENTARIO (DR. GARCIA) QUE REPORTA: IMAGEN SOLIDA DE BORDES IRREGULARES DE 1 X 2 X 2CM
ADENOMEGALIAS DE TIPO INFLAMATORIO, CONCUYE: BIRRADS 3, 2.- IMAGEN SOLIDA DE BORDES IRREGULARES CON PRECENCIA DE
MICROLITIASIS EN CSI DE MAMA IZQUIERDA.
HISTOPATOLOGÍA:
31.01.19 CITOLOGÍA DE CUELLO UTERINO DEL SM 18-18: INFLAMATORIO SEVERO CON CAMBIOS REACTIVOS ASOCIADOS A ATROFIA
04.04.19 INMUNOHISTOQUÍMICA: RECEPTORES DE ESTRÓGENO POSITIVOS EN EL 90% DE LAS CÉLLULAS TUMORALES. RECEPTORES DE
PROGESTERONA POSITIVOS EN EL 60% DE LAS CÉLULAS TUMORALES. HER2 NEU NEGATIVO. KI67 POSITIVO EN EL 10% DE LAS CÉLULAS
TUMORALES.
MARCADORES TUMORALES
01.02.19: CEA 4.2 NG/DL, CA 19-9 23.1 NG/ML, CA 15-3 ELEVADO 68.2 NG/ML VN HASTA 35NG/ML
02/11/18 EXERESIS DE NODULO MAMARIO CON RHP (ZAmicroloab) 23/11/18 DR. RODRIGUEZ: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE
MODERADAMENTE DIFERENCIADO GRADO II.
06.18 SE REPITE BIPOSIA POR PAFF: NO CONCLUYENTE.
12.04.18 BIOPSIA POR TRUCUT N. 18053-18 CON RHP: BIOPSIA CON TEJIDO FIBROCONECTIVO VASCULARIZADO SE SUGIERE BIPOSIA
MAS AMPLIA.
ESTUDIOS DE IMÁGENES ESPECIALES:
14.01.19 MAMOGRAFÍA BILATERAL: MAMAS ACR C, LOE EN MAMA IZQUIERDA EN RELACIÓN A NEO CON GANGLIO CENTINELA. BIRADS
6.
01.02.19 SOURVEY ÓSEO: SIN EVIDENCIA DE LESIONES LÍITICAS NI BLÁSTICAS, OSTEOPENIA
17.12.18 MAMOGRAFIA: QUE CONLCUYE BIRADS: 6.
17.02.18 MAMOGRAFIA (CDI) QUE REPORTA: IMAGEN NODULAR BIEN DELIMITADA EN LINEA MEDIA EN CSE DE 12 MM SIN
CALCIFICACIONES, NI RETRACCIONES CONCLUYE: 1.- MAMOGRAFIA PROBABLEMENTE BENIGNA 2.- BIRADS 0.

VALORACIONES:
CARDIOLOGÍA: AUTORIZA ACTO QUIRÚRGICO
NEUMONOLOGÍA: AUTORIZA ACTO QUIRÚRGICO CON PREMEDICACIÓN: HIDROCORTISONA Y SALBUTAMOL.

DIETA: COMPLETA
TRATAMIENTO: SINTOMATICO
PENDIENTE: TURNO QUIRÚRGICO EL MARTES 21.01.20
PLAN: MASTECTOMÍA RADICAL TIPO MADDEN IZQUIERDA + RECONSTRUCCIÓN CON COLGAJO MIOCUTÁNEO TRAM + SIMETRIZACIÓN
DERECHA POR PATRÓN VERTICAL A UNA SOLA RAMA.

COMENTARIO:
23.01.20 SE MANTIENE EN VIGILANCIA MEDICA
19.01.20 PACIENTE QUE SERÁ LLEVADA A MESA OPERATORIA EL DÍA MARTES 21.01.20, PARA REALIZAR PLAN QUIRÚRGICO.
13.01.20 SE COMENTARÁ CASO EL DÍA JUEVES CON ESPECIALISTA CIRUJANO ONCÓLOGO PARA DECIDIR PROGRAMACIÓN DE FECHA DE
CIRUGÍA PARA MARTES O MIÉRCOLES DE SEMANA PRÓXIMA.

T-345 YENNY DEL VALLE JEREZ GONZALEZ EDAD 20 AÑOS FI21.01.20 HC: 119.47.08 DH 03 POP 02
IDX:
1.- ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO INFLAMATORIO: PERITONITIS GENERALIZADA PUNTO DE PARTIDA APENDICULAR
.- LAPAROTOMIA EXPLORADORA + APENDICECTOMIA ABIERTA+ LAVADO Y DRENAJE DE CAVIDAD

INTERVENCION 21.01.20 SULBARAN/MORENO (M)/BARILLAS

HALLAZGOS: 400 CC DE LIQUIDO PURULENTO LIBRE EN CAVIDAD ABDOMINAL, APENDICE RETROCECAL ASCENDENTE DE 13X1 CM FASE
GANGRENOSA PERFORADA EN TERCIO MEDIO, MESOAPENDICE ENGROSADO, FECALITO LIBRE EN CAVIDAD, CIEGO MOVIL.
PROCEDIMIENTO: VISUALIZACION HALLAZGOS, ASPIRADO DE LUQIDO PURULENTO, REVISION REGLADA, APENDICECTOMIA
PINZAMIENTO CORTE Y LIGADURA DE MESOAPENDICE CON CROMICO 2-0, PINZAMIENTO CORTE Y LIGADURA DE BASE APENDICULAR
CON SEDA 2-0 TRANSFIXIANTE PRIMER TIEMPO Y SIMPLE SEGUNDO TIEMPO, LAVADO DE CAVIDAD CON 1500 CC SOLUCION 0,9
COLOCACION DE DREN HACIA FONDO DE SACO DE DOUGLAS EXTRAIDO POR CONTRABERTURA EN FOSA ILIACA DERECHA, LIMPIEZA DE
FONDO DE SACO Y CORREDERA PARIETOCOLICA CON GASA MONTADA EN ARO ATRAUMATICO, CIERRE POR PLANOS.

MC: DOLOR ABDOMINAL

EA: SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 20 AÑOS DE EDAD NATURAL Y PROCEDENTE DE PUBELO LLANO, QUIEN REFIERE INIICIO DE
ENFERMEDADA ACTUAL EL 19.01.20 EN HORAS DE LA NOCHE CARACTERIZADO POR PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL DE APARICION
INSIDIOSA LOCALIZADO EN EPIGASTRIO DE LEVE A MODERADA INTENSIDAD POSTERIORMENTE IRRADIADO A HIPOGASTRIO Y FOSA
ILIACA DERECHA QUEN EN LAS ULTMAS 24 HRS SE TORNA DIFUSO, CONCOMITANTEMENTE NAUSEAS Y EPISODIOS EMETICOS EN 2
OPORTUNIDADES, CONJUNTAMENTE ALZAS TERMICAS NO CUANTIFICADAS MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A FACULTATIVO DE SU
LOCALIDAD QUIEN INDICA TRATAMIENTO SINTOMATICO Y EN VISTA DE NO MEJORIA DECIDE REFERIR A NUESTRA INSTITUCION.

AP: NIEGA HTA, DM ASMA, EPILEPSIA ALERGIA A MEDICAMENTOS

AQX: NIEGA
AF: NIEGA DE IMPORTANCIA
HPB: NIEGA TOXICOS

EXAMEN FUNCIONAL: NIEGA

EXAMEN FISICO: TA 120/80 MMHG FC: 120X FR: 20X PACIENTE EN CONDICIONES CLINICAS ESTABLES, AFEBRIL HIDRATADA ADECUADA
COLORACION MUCOCUTANEA CARDIOPULMONAR ESTABLE, ABDOMEN RSHSAS DISMINUIDO DISTENDIDO POCO DEPRESIBLE,
DOLOROSO A LA DESCOMPRESION BRUSCA UNIVERSAL, SIGNO DE MUSSY POSITIVO CON CONTRACCION MUSCULAR VOLUNTARIA,
EXTREMIDADES SIMETRICAS ISN EDEMA, NEUROLOGICO CONSERVADO.

LABORATORIOS

22.01.20 AMILASA 39 LIPASAS 36 CALCIO TOTAL 7,5

21.01.20: HG 16 HTO 50 PLT --- LEU 10800 NEU 75 GLI 78 UREA 25 CREAT 1

IMÁGENES

22.01.20 USG TORAX BARRIDO (IMÁGENES): SI ALTERACIONES PARA EL MOMENTO DEL ESTUDIO.
20.01.20 USG ABDOMINAL (PRIVADO): HIGADO AUMENTADO DE TAMAÑO ECOGENICIDAD AUMENTADA SIN LOE, PRESENCIA DE
LIQUIDO A NIVEL ABDOMINAL CONCLUYE 1.- HEPATOPATIA 2.- ASCITIS 3.- METORISMO INTESTINAL

DIETA: ABSOLUTA
TRATAMIENTO: CEFTRIAXONA + METRONIDAZOL + AMIKACINA (21.01.20)
PENDIENTE: VIGILAR EVOLUCION
PLAN: VIGILAR EVOLUCION

VALORACIONES:

23.01.20 MEDICINA INTERNA: SUGIERE ALBENDAZOL 400 G VO OD DOSIS UNICA, HEMATOLOGIA COMPLETA, UREA CRETININA
VALORACION AL TENER RESULTADOS.

COMENTARIO:

23.01.20 PACIENTE EN CONDICIONES CLINICAS ESTABLES QUIEN EN REVISTA MEDICA CON DR AVENDAÑO INDICA MANTENER EN SALA
CUMPLIENDO ANTIBIOTICOTERAPIA Y VIGILAR EVOLUCION.

T-351 CAMA VACIA (MASCULINO)

T-352 ANGEL ANTONIO GUTIERREZ MARQUEZ 56 AÑOS HC: 84.92.11 FI; 20.01.20 DH: 03 DPOP:02
IDX:

1.-PANCREATITIS AGUDA LEVE (PRETOV 2013) DE ORIGEN METABOLICO VS MIGRACION ERRATICA DE ASCARIS LUMBRICOIDES
2.- PARASITOSIS INTESTINAL: ASCARIDIASIS
3.- HERNIA INGUINAL IZQUIERDA INDIRECTA NO COMPLICADA
4.- HERNIA UMBILICAL NO COMPLICADA
.- LAPAROTOMIA ABIERTA + APENDICECTOMIA ABIERTA + SINTESIS PRIMARIA DE COLON + LAVADO Y DRENAJE DE CAVIDAD

INTERVENCION 21.01.20 SULBARAN/MORENO (M)/GOMEZ

HALLAZGOS: 500 CC DE LIQUIDO LIBRE VINOSO TURBIO LIBRE EN CAVIDAD NO FETIDO, CIEGO DISTENDIDO CON LESION GRADO I EN
CARA MESENTERICA, APENDICE CECAL SUBSEROSA, RETROCECAL DE APROXIMADAMENTE 12X1 CM REACTIVA MESOAPENDICE NO
ENGRESADI, BASE INDEMNE, DISTENCION DE COLON ASCENDENTE Y TRANSVERSO, ESTEATONECROSIS DISPERSA A NIVEL DE LA RAIZ
DEL MESENTERIO Y EPILON MAYOR, PANCREAS AUMENTADO DE TAMAÑO INDURADO, RESTO DE ORGANOS INTRAABDOMINALES SIN
ALTERACIONES
PROCEDIMIENTO:: APERTURA DE CAVIDAD POR PLANOS HASTA EVIDENCIAR5 HALLAZGOS PREVIAMENTE DESCRITOS, ASPIRADO DE
LIQUIDO CETRINO LIBRE EN CAVIDAD ABDOMINAL, REVISION REGLADA, APENDICECTOMIA: SEPARACION DE APENDICE CECAL DE LA
SEROSA, PINZAMIENTO, CORTE Y LIGADURA DE MESOAPENDICULAR CON CROMICO 2-0, PINZAMIENTO CORTE Y LIGADURA DE BASE
APENDICULAR CON SEDA 2-0 EN DOS TIEMPOS 1ER TIEMPO TASNFIXIANTE, 2DO TIEMPO SIMPLE, SINTESISI PRIMARIA DE LESION
GRADO 1 DE CIEGO CON PUNTOS CONTINUOS EN SURGET, REVISION A TRAVES DE TRANSCAVIDAD DE LOS EPIPLONES EVIDENCIANDO
HALLAZGOS DESCRITOS, COLOCACION DE DREN DE FOLEY N° 26 EN FOSA ILIACA DERECHA EXTRAIDO POR CONTRABERTURA, CIERRE DE
PARED POR PLANOS, APONEUROSIS CON VICRYL 1 TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO CROMICO 2-0 PIEL NYLON 4-0, CURA FINAL

MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR ABDOMINAL

ENFERMEDAD ACTUAL: SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 56 AÑOS N/P DE CAÑO ZANCUDO QUIEN REFIERE ENFERMEDAD
ACTUAL DE 24 HORAS DE EVOLUCION, CARACTERIZADA POR PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL DE APARICION INSIDIOSA LOCALIZADO
EN EPIGASTRIO, QUE POSTERIORMENTE SE HACE DIFUSO, DE MODERADA INTENSIDAD QUE SE EXACERBA PROGRESIVAMENTE,
CONCOMITANTE NAUSEAS MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A CENTRO ASISTENCIAL DE LA LOCALIDAD DE DONDE REFIEREN, SE VALORA E
INGRESA

AP:NIEGA
AQX: HERNIORRAFIA INGUINAL DERECHA
AF: MADRE DIABETES MELLITUS TIPO II PADRE FALLECIDO PATOLOGIA VESICULAR
HPB: OH OCASIONALES

LABORATORIOS
20.01.20 HB 16,6 HTO 50% LEU 17850 90% LINF 10% PLAQ 268000

IMÁGENES
21.01.20 USG ABDOMINAL (IMÁGENES): PANCREAS TAMAÑOO CONSERVADO ECOGENICIDAD CONSERVADA PARÉNQUIMA
HOMOGÉNEO SIN IMÁGENES PATTOLOGICAS. SE APRECIA ASA CIEGA APENDICULAR APERISTALTICA ENGROSADA MODE 1,0 CM DE
DIAMETRO CON CONTENIDO ANECOICO AUMENTO DE LA ECOGENICIDAD DE LA GRASA MESENTERICA, CO COMPRENSOBLE CON EL
TRANSDUCTOR ESCASA VASCULARIZACION PERIFERICA ESCAZO LIQUIDO LIBRE

DIETA: ABSOLUTA
TRATAMIENTO: CEFTRIAXONE
PENDIENTE: VIGILANCIA EVOLUCION
PLAN: VIGILAR EVOLUCION

COMENTARIO
22.01.20: PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, EN REVISTA MEDICA CON DR HANS CONCHO SE INDICA MANTENER REPOSICION
HIDROELECTROLITICA, SE MANTIENE EN DIETA ABOSLUTA Y EN SALA PARA VIGILAR EVOLCUION

CIRUGIA ONCOLOGICA
T-353 FRANKLIN ALEXI VEGA SILVA EDAD 42 AÑOS HC.120.48.28 DH: 07 POP: 01
IDX:
1.- CANCER DE RECTO MEDIO: ADENOCARCINMOA BIEN DIFERENCIADO ULCERADO EC III, CT3-4, NX, MX
2.- HERNIA PARAOSTOMAL
.- RESECCIÓN ANTERIOR BAJA DE RECTO + DISECCIÓN MESORRECTAL TOTAL CON AUTOSUTURAS CONTOUR 44 MM Y
CIRCULAR 31 MM + ILEOSTOMÍA DE PROTECCIÓN.

FALTA NOTA OPERATORIA

MC: SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 41 AÑOS DE EDAD, NATURAL Y PROCEDENTE DE PEDRAZA QUIEN REFIERE INICIO DE
ENFERMEDAD ACTUAL EL 27 DE DICIEMBRE DE 2018, CARACTERIZADA POR PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO DE MODERADA
A FUERTE INTENSIDAD, ASOCIADO A DISTENSIÓN ABDOMINAL Y POSTERIORMENTE AUSENCIA DE EVACUACIONES Y CANALIZACIÓN DE
FLATOS, CONCOMITANTEMENTE EMESIS DE CONTENIDO BILIOSO EN 2 OPORTUNIDADES, ES MANEJADO DE FORMA AMBULATORIA
DONDE INDICAN ULTRASONIDO ABDOMINAL EL 29.12.18, CONCLUYE: COLONOPATÍA INFLAMATORIA AGUDA, LITIASIS RENAL BLATERAL,
MICROLITIASIS VESICULAR, HÍGADO NORMAL. REALIZAN NUEVO ULTRASONIDO ABDOMINAL EL 03.01.19 QUE CONCLUYE: COLECISTITIS
AGUDA ALITIÁSICA, ESTEATOSIS HEPÁTICA GRADO II, MICROLITIASIS RENAL BILATERAL, SOLICITAN ESTUDIO COLONOSCÓPICO
REALIZADO POR DR. VEGAS 18.01.19 CONCLUYE: NEO AVANZADDO DE RECTO A 10 CM DE MARGEN ANAL, LESIÓN TUMORAL
MAMELONANTE LA CUAL OCUPA CASI LA TOTALIDAD DE LA LUZ, LIMITANDO LA PROGRESIÓN DEL INSTRUMENTO, TEJIDO FRIABLE,
REALIZA TOMA DE BIOPSIA CON RHP N° 53-19 SEGÚN DRA ZULEIMA LEÓN, HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS COMPATIBLES CON ADC
BIEN DIFERENCIADO ULCERADO, EVALUADO POR DR FARES USAMA QUIEN DECIDE LLEVAR A MESA OPERATORIA DE EMERGENCIA, ANTE
CUADRO DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL TOTAL SECUNDARIO A TU DE RECTO PROXIMAL, DONDE REALIZA COLOSTOMIA EN ASA DE COLON
SIGMOIDES, DESCRIBE GRAN DISTENSIÓN DE ASAS DELGADAS Y TODO EL TRAYECTO COLÓNICO, TUMORACIÓN EN RECTO ALTO QUE
INFILTRA PISO PÉLVICO Y DE CONTORNO MAL DEFINIDO, QUE MIDE 8 CM DE DIÁMETRO APROXIMADAMENTE, SIN PARPARSE
ADENOPATÍAS, POR LO QUE ACUDE A CONSULTA DEL DR. VALDERRAMA, EL CUAL INDICA REALIZACIÓN DE TAC DE TÓRAX, ABDOMEN Y
PELVIS CON DOBLE CONTRASTE DEL 18,02.19, QUE REPORTA: TÓRAX SIN ALTERACIONES, HÍGADO SIN LESIONES, ENGROSAMIENTO DE
LA PARED DEL RECTO MEDIO CON ESPESOR DE 1 CM, GRASA PERIRRECTAL DE ASPECTO NORMAL, GANGLIOS LINFÁTICOS PERIRRECTALES
EN NÚMERO DE 5, MENORES DE 10MM DE DIÁMETRO, SIN SIGNOS DE ASCITIS Y/O ADENOMEGALIAS, CONCLUYE: NEOPLASIA DE RECTO
MEDIO CON ADENOPATÍAS REGIONALES, POR LO QUE SE INDICA TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO NEOADYUVANTE Y RADIOTERAPIA
HASTA 5000 CGY EL 24.04.19 HASTA EL 17.06.19, CON FRACCIONAMIENTO DE 200 CGY, RECIBIÓ QUIMIOTERAPIA CON XELODA CADA 21
DÍAS X 6 CICLOS CULMINADOS EL 30.09.19, REALIZAN ESTUDIOS DE CONTROL DE EDI DEL 31.10 19, DONDE NO SE EVIDENCIAN LESIONES,
TOMAN BIOPSIA QUE REPORTA RECTITIS CRÓNICA, SE INDICA TAC DE ABDOMEN Y PELVIS DEL 05.11.19 QUE REPORTA ENGROSAMIENTO
DE LA PARED DEL RECTO Y COLON SIGMOIDES CON CAMBIOS POST ACTÍNICOS, POR LO QUE ESPECIALISTA TRATANTE REFIERE A LA
INSTITUCIÓN DONDE PRECIA VALORACIÓN SE DECIDE SU INGRESO.

ANTECEDENTES PERSONALES: NIEGA HTA, DM, ASMA O ALERGIA A MEDICAMENTOS.

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: COLOSTOMIA EN ASA DE COLON SIGMOIDES (2019).
ANTECEDENTES FAMILIARES: MADRE Y PADRE HTA, NIEGA ONCOLÓGICOS.
HÁBITOS PSICBIOLÓGICOS: NIEGA HÁBITO TABÁQUICO, ENÓLICO O CHIMOICO.

EXÁMEN FUNCIONAL: NO REFIERE.

EXÁMEN FÍSICO: K 100%, PACIENTE EN CsCsEs, AFEBRIL, HIDRATADO CON LEVE PALIDEZ CUTANEOMUCOSA, NORMOCÉFALO, CUELLO
MÓVIL, SIMÉTRICO SIN ADENOPATÍAS, CARDIOPULMONAR ESTABLE, ABDOMEN PLANO, RsHsAs PRESENTES, BLANDO DEPRESIBLE NO
DOLOROSO A LA PALPACIÓN, SIN MASAS PALPABLES, COLOSTOMÍA EUFUNCIONANTE SE EVIDENCIA HERNIA PARAOSTOMAL, TACTO:
FIBROSIS A 10 CM DE MARGEN ANAL, EXTREMIDADES MÓVILES, SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, SIN EDEMA. NEUROLÓGICO CONSERVADO.

LABORATORIOS:
17.01.20: HB 15.4 HTO: 40% PLT: 290.000 LEU: 8.100 NEU: 87% GLIC: 89.6 CREAT: 1.1 UREA: 19.2 PROT TOT: 10.9 ALBÚMINA:
4.2 GLOBULINAS: 6.7 REL A/G: 0.62 TP: 14/13 TPT: 35/33
06.01.20 MARCADORES TUMORALES: ACE: 1.3 / 5 NF – 10 F.

IMÁGENES:
17.01.20 RX DE TÓRAX: RX DE TÓRAX SIN ALTERACIONES PARA EL MOMENTO.
29.12.18 ULTRASONIDO ABDOMINAL: CONCLUYE: COLONOPATÍA INFLAMATORIA AGUDA, LITIASIS RENAL BLATERAL, MICROLITIASIS
VESICULAR, HÍGADO NORMAL.
03.01.19 ULTRASONIDO ABDOMINAL: QUE CONCLUYE: COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA, ESTEATOSIS HEPÁTICA GRADO II,
MICROLITIASIS RENAL BILATERAL.

ESTUDIOS DE IMÁGENES ESPECIALES:

18.02.19 TAC DE TÓRAX, ABDOMEN Y PELVIS CON DOBLE CONTRASTE: TÓRAX SIN ALTERACIONES, HÍGADO SIN LESIONES,
ENGROSAMIENTO DE LA PARED DEL RECTO MEDIO CON ESPESOR DE 1 CM, GRASA PERIRRECTAL DE ASPECTO NORMAL, GANGLIOS
LINFÁTICOS PERIRRECTALES EN NÚMERO DE 5, MENORES DE 10MM DE DIÁMETRO, SIN SIGNOS DE ASCITIS Y/O ADENOMEGALIAS,
CONCLUYE: NEOPLASIA DE RECTO MEDIO CON ADENOPATÍAS REGIONALES.
05.11.19 TAC DE ABDOMEN Y PELVIS: QUE REPORTA ENGROSAMIENTO DE LA PARED DEL RECTO Y COLON SIGMOIDES CON CAMBIOS
POST ACTÍNICOS.

ESTUDIOS INVASIVOS:
31.10 19 VIDEOCOLONOSCOPIA: NO SE EVIDENCIAN LESIONES, TOMAN BIOPSIA QUE REPORTA RECTITIS CRÓNICA.
18.01.19 ESTUDIO COLONOSCÓPICO REALIZADO POR DR. VEGAS: CONCLUYE: NEO AVANZADDO DE RECTO A 10 CM DE MARGEN
ANAL, LESIÓN TUMORAL MAMELONANTE LA CUAL OCUPA CASI LA TOTALIDAD DE LA LUZ, LIMITANDO LA PROGRESIÓN DEL
INSTRUMENTO, TEJIDO FRIABLE.

HISTOPATOLOGÍA:
18.01.19 TOMA DE BIOPSIA CON RHP N° 53-19 SEGÚN DRA ZULEIMA LEÓN: HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS COMPATIBLES CON ADC
BIEN DIFERENCIADO ULCERADO.

DIETA: ABSOLUTA
TRATAMIENTO: SINTOMATICO
PENDIENTE: VIGILAR EVOLUCION
PLAN: VIGILAR EVOLUCION

COMENTARIO:
22.01.20: PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA EN QUIROFANO DUARNTE REALIZACION DE REVISTA MEDICA
19.01.20 PACIENTE QUE SERÁ LLEVADO A MESA OPERATORIA EL DÍA MIERCOLES 22.01.20 PARA REALIZACIÓN DE RESECCIÓN ANTERIOR
BAJA DE RECTO + DISECCIÓN MESORRECTAL TOTAL CON AUTOSUTURAS CONTOUR 44 MM Y CIRCULAR 31 MM + ILEOSTOMÍA DE
PROTECCIÓN. PREVIO A LA CIRUGÍA SE REALIZARÁ ENDOSCOPIA POR VÍA RECTAL Y MARCAJE DE TINTA CHINA EN EL SITIO DE
UBICACIÓN PREVIA DEL TUMOR. CASO COMENTADO CON DR VALDERRAMA, ESPECIALISTA

CIRUGIA ONCOLOGICA
T-354 RAFAEL ANGEL PRADA MORENO EDAD 61 AÑOS H.C. 88.29.50 DH: 08
IDX:
1.- CÁNCER GÁSTRICO: ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO, INVASIVO, CON ÁREAS MUCINOSAS
(<50%) HER 2 NEU NEGATIVO, LOCALMENTE AVANZADO COMPLICADO CON:
1.1 COLANGITIS ASCENDENTE SECUNDARIO A ICTERICIA OBSTRUCTIVA POR COMPRESION EXTRINSECA DE 1.
1.2 SINDROME YUXTA PILORICO
1.3 CARCINOMATOSIS PERITONEAL
2.- COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA COMPLICADA CON HIDROCOLECISTO. BARRO BILIAR

MC: DOLOR ABDOMINAL. ASTENIA ADINAMIA. ESCALOFRIOS.

EA.: SE TRATA DE PACEINTE MASCULINO DE 61 AÑOS DE EDAD, NATURAL DE SAN SIMON, PROCEDENTE DE LA LOCALIDAD QUIEN REFIERE
INICIO DE ENFERMEDAD ACTUAL DESDE SEPTIEMBRE 2019, CARACTERIZADO POR PRESENTAR DOLOR ADBOMINAL, DE APARICIO
INSIDIOSA, LOCALIZADO EN EPIGASTRIO Y MESOGASTRIO, TIPO COLICO, DE LEVE A MODERADA INTENSIDAD, NO IRRADIADO,
CONCOMITANTEMENTE EPISODIOS EMETICOS EN REPETIDAS OPORTUNIDADES, ASI COMO PERDIDA DE PESO, POR LO CUAL ACUDE A
FACULTATIVO DE SU LOCALIDAD QUIEN INDICA USG ABDOMINAL QUE REPORTA EL DIA 20/08/2019: ENGROSAMIENTO DE LAS PAREDES
DEL ESTOMAGO, TRASTORNO DIFUSO DEL PARENQUIMA HEPATCO: ESTEATOSIS HEPATICA INCIPIENTE, CIH SIN SIGNOS DE
HIPERTENSION PORTAL, POR LO CUAL ES REFERIDO A ESPECIALISTA EN GASTROENTEROLOGIA DR. CASANOVA, QUIEN REALIZA
ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR EL DIA 19/11/2019 QUE REPORTA ESTOMAGO CON CONTRACTILIDAD Y DISTENSIBILIDAD
DISMINUIDA, PILORO PERMEABLE, PRESENCIA DE NODULOS QUE SE EXTIENDEN DE ANTRO DISTAL, CARA ANTERIOR, POSTERIOR Y
AMBAS CURVATURAS. CONCLUYE LINFOMA VS. ADC INDIFERENCIADO, Y SE PROCEDE A TOMAR BIOPSIA QUE SEGÚN REPORTE
HISTOPATOLOGICO SEGÚN DRA. FLORIDO N° P-1566-19 REPORTA ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO INFILTRANTE AL ESTROMA.
SE REALIZA ESTUDIO DE TC ABDOMEN CON CONTRASTE 02/12/2020: DONDE SE EVIDENCIA EN SEGMENTO V HEPÁTICO EN FASE ARTERIAL
Y VENOSA SE EVIDENCIA REALCE FOCALIZADO DE 2,4 X 3,6 CM. VÍAS BILIARES NO DILATADAS. ESTOMAGO PRESENTA ANORMAL
ENGROSAMIENTO DE SUS PAREDES, DESDE LA LESIÓN DEL CARDIAS HASTA EL PILORO, DONDE SE VISUALIZA EL PASO DEL MEDIO DE
CONTRASTE EN DESFILADERO. LAS PAREDES LUCEN HOMOGÉNEAS CON ESPESOR DE 0.8 CM HASTA 3.1, IDENTIFICANDO EN ALGUNAS
ÁREAS DE LA CURVATURA MAYOR CRECIMIENTOS DE ASPECTO NODULAR. NO SE DISCRIMINARON PLIEGUES MUCOSOS HABITUALES.
POSTERIOR AL MEDIO DE CONTRASTE EV REALCE MUY TENUE PERO INCREMENTA DURANTE FASE VENOSA DE FORMA HETEROGÉNEA.
ADENOPATIAS TIPO INFILTRATIVAS MESENTÉRICAS Y RETROPERITONEALES. LESIÓN NODULAR HEPÁTICA EN SEGMENTO V: MT?
HEPATOMEGALIA. ASCITIS. ACUDEN POR CUENTA PROPIA A CONSULTA DE CIRUGIA ONCOLOGICA DONDE EN VISTA DE PRESENTAR TINTE
ICTERICO MARCADO, DESHIDRATACION SEVERA, AUMENTO DEL PERIMETRO ABDOMINAL, SE EVALUA Y DECIDE SU INGRESO.

ANTECEDENTES PERSONALES: ASMA BRONQUIAL, ÚLTIMA CRISIS EN DICIEMBRE 2019. TRATADO CON INHALACIONES DE SALBUTAMOL.
NIEGA OTROS DE IMPORTANCIA.
ANTECEDENTES QUIRURGICOS: NIEGA.
ANTECEDENTES FAMILIARES: MADRE FALLECIDO POR NEOPLASIA (NO PRECISA).
HPB: NIEGA DE IMPORTANCIA.

EXAMEN FUNCIONAL: REFIERE NÁUSEAS, VÓMITOS DE CONTENIDO ALIMENTARIO, DOLOR ABDOMINAL A PREDOMINIO DE
HIPOCONDRIO DERECHO.
EXAMEN FÍSICO: K: 70 %, PACIENTE LUCE EN CONDICIONES CLÍNICAS ESTABLES, AFEBRIL, DESHIDRATADO, ICTERICIA CUTANEOMUCOSA,
NORMOCÉFALO, CUELLO MÓVIL, SIMÉTRICO SIN ADENOPATÍAS, CARDIOPULMONAR: MV DISMINUIDO CON RONCUS, CREPITANTES Y
SIBILANCIAS. ABDOMEN DISTENDIDO A PREDOMINIO DE LO QUE IMPRESIONA LIQUIDO ASCITICO. ONDA ASCITICA POSITIVA. SE PALPA
LOE EN HIPOCONDRIO IZQUIERDO DE APROXIMADAMENTE 10 CM INDURADO, NO MÓVIL, EXTREMIDADES SIMÉTRICAS, MÓVILES, SIN
EDEMA, NEUROLÓGICO CONSERVADO.

LABORATORIOS:
23.01.20: CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA DE LIQUIDO ASCITICO, NEGATIVO A LAS 48 HORAS DE INCUBACION
17.01.20 UROANÁLISIS: POSITIVO PARA PROTEINURIA Y BILIRRUBINA.
16.01.20 HB: 8.7 HTO: 30% PLT: 605.000 LEU: 16.600 NEU: 92% GLIC: 60.9 CREAT: 0.5 UREA: 42.1 TGO: 323/40 TGP: 79/38 BT:
16.4 BI: 5.7 BD: 10.7 GGT: 58.4 PROT TOT: 11.7/6.3-8.5 ALBÚMINA: 2.3/3.5-5.1 GLOBULINAS: 9.4/1.5- 2.7 REL A/G: 0.24
AMILASA: 184/25-125 LIPASA: 110.4/60 TP: 21/13 TPT: 46/33

IMÁGENES:
16.01.20 USG ABDOMINAL: HÍGADO DE UBICACIÓN HABITUAL, TAMAÑO CONSERVADO, ECOGENICIDAD CONSERVADA, PARÉNQUIMA
HOMOGÉNEO, SIN LOES. VÍA BILIAR INTRAHEPÁTICA DE CALIBRE CONSERVADO, VÍA EXTRAHEPÁTICA DILATADA, COLÉDOCO NO
DILATADO. SE EVIDENCIA LÍQUIDO LIBRE EN ESPACIO PERIHEPÁTICO VOLUMEN DE 634 ML. VESÍCULA BILIAR UBICACIÓN HABITUAL,
TAMAÑO ADECUADO, MIDE 8,7 X 3,9 X 6,9 CM CON VOLUMEN DE 120 ML, PAREDES ENGROSADAS, MIDEN 7 MM, CONTENIDO
ECOMIXTO, CON NIVEL LÍQUIDO-LÍQUIDO, ADEMÁS DE VARIAS IMÁGENES HIPERECOGÉNICAS. OVALADAS, QUE DEJAN SOMBRA
ACÚSTICA POSTERIOR, MENORES DE 5 MM, UBICADAS EN CUERPO. CONCLUYE: 1. COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA. 2. BARRO BILIAR. 3.
HIDROCOLECISTO. 4. ASCITIS. 5. METEORISMO.
02.12.20 TC ABDOMEN CON CONTRASTE: EN SEGMENTO V HEPÁTICO EN FASE ARTERIAL Y VENOSA SE EVIDENCIA REALCE FOCALIZADO
DE 2,4 X 3,6 CM. VÍAS BILIARES NO DILATADAS.ESTOMAGO PRESENTA ANORMAL ENGROSAMIENTO DE SUS PAREDES, DESDE LA LESIÓN
DEL CARDIAS HASTA EL PILORO, DONDE SE VISUALIZA EL PASO DEL MEDIO DE CONTRASTE EN DESFILADERO. LAS PAREDES LUCEN
HOMOGÉNEAS CON ESPESOR DE 0.8 CM HASTA 3.1, IDENTIFICANDO EN ALGUNAS ÁREAS DE LA CURVATURA MAYOR CRECIMIENTOS DE
ASPECTO NODULAR. NO SE DISCRIMINARON PLIEGUES MUCOSOS HABITUALES. POSTERIOR AL MEDIO DE CONTRASTE EV REALCE MUY
TENUE PERO INCREMENTA DURANTE FASE VENOSA DE FORMA HETEROGÉNEA. ADENOPATIAS TIPO INFILTRATIVAS MESENTÉRICAS Y
RETROPERITONEALES. LESIÓN NODULAR HEPÁTICA EN SEGMENTO V: MT? HEPATOMEGALIA. ASCITIS.

HISTOPATOLOGÍA:
15.01.20 BIOPSIA E INMUNOHISTOQUÍMICA DE UNIÓN GASTROESOFÁGICA: ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO,
INVASIVO, CON ÁREAS MUCINOSAS (<50%). MUCOSA ESOFÁGICA CON CAMBIOS POR REFLUJO.HER-2 NEU NEGATIVO.

VALORACIONES:
GASTROENTEROLOGÍA: USG ABDOMINAL IMPORESIONA POSIBLE CARCINOMATOSIS PERITONEAL Y PLASTRON GANGLIONAR QUE
COMPRIME VÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA. PENDIENTE USG ABDOMINAL CONTROL, CITOLOGÍA DE LÍQUIDO ASCÍTICO Y CONTROL DE
GLICEMIA Y TP, TPT.

DIETA: LÍQUIDA.
TRATAMIENTO: CEFTRIAXONA + METRONIDAZOL.
PENDIENTE: VALORACIÓN POR ONCOLOGÍA MÉDICA EL VIERNES 24.01.20.
PLAN: MANEJO CONSERVADOR.
COMENTARIO:
23.01.20 PACIENTE QUIEN SE MANTIENE CON EVOLUCION ESTACIONARIA, A LA ESPERA DE REVALORACION POR SERVICIO DE
ONCOLOGIA MEDICA.
22.01.20: PACIENTE QUIEN SE MANTIENE CON EVOLUCION ESTACIONARIA, A LA ESPERA DE REVALORACION POR ESPECIALISTAS DE
CIRUGIA ONCOLOGICA.
20.01.20: PACIENTE QUE SE MANEJA DE FORMA CONSERVADORA, EN CONSTANTE VALORACIÓN POR GASTROENTEROLOGÍA, Y A LA
ESPERA DE VALORACIÓN POR ONCOLOGÍA MÉDICA EL DÍA VIERNES 24.01.20 SE COMENTARÁ Y VALORARÁ CASO CON ESPECIALISTA DEL
SERVICIO EL DÍA JUEVES PARA DECIDIR CONDUCTA.
16.01.20: SE EVALUA PACIENTE CON DRA. SANABRIA, QUIEN EN VISTA DE ICTERICIA, ASCITIS, SE INFIERE TUMOR LOCALMENTE
AVANZADO CON PROBABLE COMPROMISO OBSTRUCITIVO DE LA VIA BILIAR Y DIGESTIVA ALTA, INDICA SU INGRESO PARA EVALUAR
PROBABLE CONDUCTA QUIRÚRGICA PALIATIVA: DERIVACIÓN DIGESTIVA Y BILIAR.

T-355 CAMA VACIA (MASCULINO)

MEDICINA INTERNA
T-361 HOSMAN VILLALOBOS EDAD: 57 AÑOS HC: 119 01 72 FI: 25.11.19 DH: 57 POP
IDX
1.- NEUMONIA ASOCIADA A CUIDADOS VENTILATORIO (PSEUDOMONA A) COMPLICADA CON DERRAME PLEURAL
IZQUIERDO
2.- INFECCION DEL TRACTO URINARIO
3.- ULCERA SACRA POR PRESION GRADO III
4.- ANEMIA LEVE 9.9 GR/DL (OMS)
5.- MIOPATIA DEL PACIENTE CRÍTICO
6.- POLITRAUMATISMO: POLITRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO COMPLICADO CON:
6.1.- LESION HEPATICO GRADO I EN SEGMENTO VII RESUELTA
6.2.- HEMATOMA RETROPERITONEAL EN ZONA I Y II DERECHA RESUELTO
6.3.- CONTUSION PULMONAR INFERIOR BILATERAL COMPLIOCADO CON: HEMOTORX DERECHO LEVE RESUELTO
6.4.- TORAX INESTABLE
6.5.- FRACTURA DE ARCOS COSTALES IV, V, VI, VII

T-362 CAMA VACIA(MASCULINO)

T-381 CESAR AUGUSTO MENDEZ RONDON EDAD 53 AÑOS HC 119.02.34 FI 03.12.19 DH 50 POP 50/46/42/34
IDX
1.- ABDOMEN HÓSTIL
1.1.- EVISCERACIÓN GRADO III
1.2.- INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO: ÓRGANO CAVITARIA
3.- CANCER DE COLON IZQUIERDO: ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO DE COLON DESCENDENTE T4AN0MX
PERFORADO
4.- ANEMIA MODERADA 8.0 GR/DL (OMS)
5.- DISPROTEINEMIA: HIPOALBUMINEMIA 1.7 GR/DL
6.- SÍNDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL: DERRAME PLEURAL BILATERAL
.- RECONFECCIÓN DE MUÑÓN DISTAL DE COLON + LAVADO Y DRENAJE DE CAVIDAD (22.12.19)
.- RELAPAROTOMIA EXPLORADORA + COLOSTOMIA TERMINAL DEL TRANSVERSO + LAVADO Y DRENAJE DE CAVIDAD
(17.12.19)
.- RELAPAROTOMIA EXPLORADORA + COLOSTOMIA TERMINAL DEL TRANSVERSO + LAVADO Y DRENAJE DE CAVIDAD
(11.12.19)
.- CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS FASE I (LAPAROTOMIA EXPLORADORA + HEMICOLECTOMIA IZQUIERDA +
COLOCACIÓN DE HILADILLAS) (04.12.19)

INTERVENCION QUIRURGICA 22.12.19 DRS. BUITRAGO/PINO (E)/DIAZ/RAMIREZ

HALAZGOS: ADHERENCIAS FIRMES Y LAXAS VISCERO-VISCERALES Y VISCERO-PARIETALES, COLECCIONES INTERASAS FETIDAS
PURULENTAS, MUÑON DE COLON DISTAL INDEMNE, ESPACIO RECTO VESICAL Y SUBDIAFRAGMATICOS DERECHO E IZQUIERDOS
BLOQUEADOS, APONEUROSIS RETRAIDA Y DE MALA CALIDAD
PROCEDIMIENTO: ASPIRACION DE LIQUIDO PURULENTO, ADHERENCIOLISIS ROMA Y CORTANTE, LAVADO CON 2500CC DE SOL 0,9%,
ASPIRADO DE CAVIDAD, RECONFECCION DE DRENAJES Y CIERRE DIFERIDO DE PARED ABDOMINAL CON PROLENE 1, EN VISTA DE MALA
CALIDAD Y RETRACCION DE APONEUROSIS
NOTA: NO SE COLOCA VENTROFIL POR IMPOSIBILIDAD ANATOMICA Y PRESENCIA DE OSTOMIA

INTERVENCION QUIRURGICA 17.12.19 DRS MORENO/ PINO (M)/ GUILLEN/MIJARES

HALLAZGOS: ADHERENCIAS FIRMES Y LAXAS VISCERO-VISCERALES Y VISCERO-PARIETALES, COLECCIONES INTERASAS FETIDAS
PURULENTAS, CON DEHISCENCIA TOTAL DE MUÑON DE COLON DISTAL, CARCINOMATOSIS EN CELDA ESPLENICA, ABSCESO UBICADO EN
HIPOCONDRIO DERECHO DE APROXIMADAMENTE 200 CC
PROCEDIMIENTO: ASPIRADO DE LIQUIDO PURULENTO, ADHERENCIOLISIS ROMA Y CORTANTE, SINTESIS DE MUÑON DISTAL DE COLON
SEDA 2-0 EN BIPLANO, PUNTO DE LEMBERT Y LUEGO CUSHING LAVADO CON 2500 CC DE RINGER LACTATO, ASPIRADO DE CAVIDAD,
COLOCACION DE DRENES Y CIERRE DIFERIDO DE REGION ABDOMINAL CON PROLENE 1

INTERVENCION QUIRURGICA 11.12.19 DRS RICCIARDI/MILLIANI (M)/ BUONOCORE

HALLAZGOS: 1200 CC DE SECRECION PURULENTA ESPESA Y FETIDA LIBRE EN CAVIDAD ABDOMINAL, MULTIPLES ADHERENCIAS LAXAS Y
FIRMES VISCEROVISCERALES Y VISCEROPARIETALES, COLECCIONES INTERASAS Y ABUNDANTE FIBRINA, ESPACIO RECTOVESICAL CON
ABUNDANTE FIBRINA Y SECRECION SEROPURULENTA. COLOSTOMIA TERMINAL DEL TRANSVERSO EUFUNCIONANTE IN SITU, NO SE
VISUALIZA CABO DISTAL DEL SIGMOIDES, DREN DE PENROSE PREVIO IN SITU.
PROCEDIMIENTO: ASPIRACION DE SECRECION PURULENTA LIBRE, ADHERENCIOLISIS ROMA, LAVADO EXHAUSTIVO DE CAVIDAD
ABDOMINAL CON 2000 CC DE SOL 0.9% DE SOLUCION FISIOLOGICA TIBIA SE DEJA DREN DE PENROSE PREVIO Y SE ANEXA NUEVO DREN
DE PENROSE EN RELACION A ESPACIO RECTOVESICAL EXTRAIDO POR CONTRAABERTURA EN FOSA ILIACA DERECHA.

INTERVENCION QUIRURGICA 05.12.19 DRS DIAZ/ PINO (M)/ BUITRAGO

HALLAZGOS 2000CC DE LIQUIDO SEROPURULENTO LIBRE EN CAVIDAD. MULTIPLES ADHERENCIAS VISCEROVISCERALES Y
VISCEROPARIETALES. DILATACION UNIVERSAL DE ASAS DELGADAS SIN CAMBIOS DE COLORACION. HILADILLAS EN CABO DE COLON
TRANSVERSO Y CABO DE COLON SIGMOIDES IN SITU
PROCEDIMIENTO ASPIRADO DE LÍQUIDO LIBRE EN CAVIDAD. ADHERENCIOLISIS ROMA. REVISION REGLADA DE CAVIDAD. PREPARACION
DE CABO DE COLON SIGMOIDES Y CIERRE DE MUÑON CON PUNTO DE CONNEL CONTINUOS CON SEDA 2-0. SE DEJA DEREN DE PENROSE
VIGILANDO MUÑON DEL SIGMOIDES. PREPARACION DE CABOS DE COLON TRASNVERSO PARA COLOSTOMIA TERMINAL, EXTRAIDO POR
CONTRAABERTURA EN FLACO DERECHO. CONFECCION DE COLOSTOMIA TERMINAL DEL TRANSVERSO FIJADO CON 4 PUNTOS
CARDINALES TOTALES DE OSTOMIA. APONEUROSIS Y PIEL CON SEDA 0 Y 4 PUNTOS CARDINALES DE PIEL A MUCOSA. LAVADO DE CAVIDAD
CON 100CC SOLUCION 0.9% Y ASPIRADO DE LA MISMA. CIERRE DIFERIDO

INTERVENCION QUIRURGICA 04.12.19 DRS HERNANDEZ/ MILIANI (M)/ ARAUJO

HALLAZGOS LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD ABDOMINAL DE ASPECTO PURULENTO FETIDO 3000CC APROXIMADAMENTE. GRAN
TUMORACION HETEROGENEA, INDURADA DE APROX 15 X 10 CM EN ANGULO ESPLENICO DE COLON. INFILTRANDO PERITONEO PARIETAL
A NIVEL DE HIPOCONDRIO IZQUIERDO. CON ADHERENCIAS LAXAS HACIA COLA DE PANCREAS, INFILTRANDO EPIPLON MAYOR. NO SE
EVIDENCIAN ADENOPATIAS. HIGADO SIN LESIONES. RESTO DE ORGANOS INTRABDOMINALES SIN ALTERACIONES
PROCEDIMIENTO ASPIRADO DE LÍQUIDO PURULENTO. LIBERACION DE TUMOR A NIVEL DE PARED ABDOMINAL. ADHERENCIOLISIS DE
TUMORACION DE COLA DE PANCREAS. LIBERACION DE ANGULO ESPLENICO DE COLON TRANSVERSO. PÍNZAMIENTO PROXIMAL Y DISTAL
A 10 CM DE BORDE TUMORAL CON CLAMPS INTESTINAL Y PINZA DE KOCHER. CORTE DE AMBOS EXTREMOS. PINZAMIENTO CORTE Y
LIGADURA DE VASOS DE MESENTERIO HASTA SU RAIZ CON SUTUPACK 2-0. COLOCACION DE HILADILLA EN CABO PROXIMAL Y DISTAL.
LAVADO DE CAVIDAD CON 3000CC SOLUCION 0.9%. CIERRE DE PIEL CON NYLON 3-0.

MC DOLOR ABDOMINAL Y DEBILIDAD GENERALIZADA

EA SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 52 AÑOS, NATURAL Y PROCEDENTE DE LA LOCALIDAD QUIEN REFIERE INICIO DE ENFERMEDAD
ACTUAL HACE 2 SEMANAS AL PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL DE MODERADA INTENSIDAD. CONCOMITANTEMENTE MULTIPLES
EPISODIOS DIARREICOS, POR LO QUE ACUDE A ESTE CENTRO EN DONDE ES VALORADO POR SERVICIO DE MEDICINA INTERNA EL CUAL
INDICA REALIZACION DE TC ABDOMINOPELVICA Y EN VISTA DE HALLAZGOS SE DECIDE REFERIR A ESTE CENTRO EN DONDE SE VALORA Y
SE INGRESA

ANTECEDENTES PERSONALES NIEGA ALERGIAS A MEDICAMENTOS. ASMA. HTA Y DM

ANTECEDENTES QUIRURGICOS NIEGA
ANTECEDENTES FAMILIARES NIEGA PATOLOGICO
HABITOS NIEGA TOXICOS

EXAMEN FUNCIONAL REFIERE 5 MESES CON EPISODIOS DIARREICOS ALTERNADOS CON EPISODIOS DE ESTREÑIMIENTO
EXAMEN FISICO DE INGRESO TA 90/60 FC 120 FR 30. PACIENTE EN MALAS CONDICIONES GENERALES. AFEBRIL. TAQUICARDICO,
TAQUIPNEICO, MARCADA PALIDEZ MUCOCUTANEA. CARDIOPULMONAR ESTABLE. ABDOMEN DISTENDIDO, RSHSAS PRESENTES
DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA EN HEMIABDOMEN IZQUIERDO CON SIGNOS DE MUSSY +. AMPOLLA SIN EVIDENCIAS DE HECES
EN SU INTERIOR. NO SE EVIDENCIA TUMORACIONES PALPABLES. EXTREMIDADES SIN EDEMA. NEUROLOGICO CONSERVADO

LABORATORIOS
15.01.20 ANALISIS DE LIQUIDO PLEURAL: SE OBSERVARON LEUCOCITOS MONONUCLEARES DE 0 – 2XC, LEU POLIMORFONUCLEARES DE
1-2XC, NO SE OBSERVO MORFOLOGIA BACTERIANA
15.01.20 CITOLOGIA EXFOLIATIVA, MUESTRA DE LIQUIDO PLEURAL: NEGATIVA PARA MALIGNIDAD, MESOTELIO REACTIVO
15.01.20 CULTIVO DE LIQUIDO PLEURAL: NO HUBO DESARROLLO BACTERIANO HASTA LAS 72 HR DE INCUBACION
14.01.20 HG 8 HTO 24 PLT 205000 LEU 7700 NEU 76 TP14/12 TPT 32/30 CREA 0.9 UREA 23 PT 4.6 (6.3-8.5) ALB 1.7 (3.5-5.1) GLOB 2.8
(1.5-2.7) TP 12/32 TPT 11/28
14.01.20 HG 7.5 HTO 30 PLAQ 251 LEUC 11.7 NEUT 76,5 TP 12.48 (11) TPT 32.79(28.2)
03.01.20: CREAT 0.8 UREA 27 PT: 4.5/6.3-8.5 ALB: 1.2/3.5-5.1 GLO: 3.3/1.5-2.7 ALB/GLOB 0.36/1.5-2.5
30.12.19: HG 8.3 HTO 25
19.12.19: HG 9.5 HTO: 30 PLT: 657 LEU: 9300 NEU: 78 GLI: 144 CREAT 1.3 UREA 60 TP: 15.18/12 TPT: 39.6/30 NA: 148 K: 3.8
16.12.19: HG 8.6 HTO 26 PLT: 162 LEU: 4100 NEU: 70
10.12.19: E. COLI Y PSEUDOMONA AERUGINOSA SENSIBLE A PENICILINAS, GLUCOAMINOGLUCOSIDOS, CELAFOSPORINAS 3 ERA
GENERACION, CARBAPENEMICOS, QUINOLONAS
04.12.19 HB 11.3 HCT 34 PTL 269000 LEU 26800 NEU 94
28.11.19 HB 7.0 HCT 21 PTL 603000 LEU 12200 NEU 89 GLICEMIA 121 UREA 1.0 CREAT 34 TP 14.7/12 TPT 33.9/30

IMÁGENES
16.01.20 USG ABDOMINAL (IMÁGENES) SE EVIDENCIA LIQUIDO LIBRE EN FOSA ILIACA IZQUIERDA VOLUMEN DE 274 ML
16.01.20 ULTRASONIDO TRASTORACICO: HEMITORAX DERCHO DE EVIDENCIA LÍQUIDO LIBRE EN ESPACIO PLEURAL DE 942 ML CON
TABIQUE FINO EN SU INTERIOR. HEMITORAX IZQUIERDO CON LÍQUIDO LIBRE DE 1710 ML DE CARACRISICAS PURAS.
03.01.20 USG BARRIDO TORAX (IMÁGENES): HEMITORAX DERECHO PARENQUIMA PULMONAR DESPLAZADO CON SIGNOS DE
CONSOLIDACION ESPACIO PLEURAL LIQUIDO LIBRE DE CARACTERISTICAS NO PURAS CON TABIQUES FINOS NO MOVILES VOLUMEN 508
ML, HEMITORAX IZQUIERDO PARENQUIMA PULMONAR DESPLAZADO CON SIGNOS DE CONSOLIDACION ESPACIO PLEURAL LIQUIDO LIBRE
ANECOICO DE CARACTERISTICAS NO PURAS CON TABIQUES FINOS 820 ML CONCLUYE 1.- DERRAME PLEURAL BILATERAL DE
CARACTERISTICAS NO PURAS 2.- SIGNOS DE CONSOLIDACION EN AMBAS BASES PULMONARES
31.12.19 USG BARRIDO TORAX (IMÁGENES): HEMITORAX DERECHO PARENQUIMA PULMONAR DESPLAZADO CON SIGNOS DE
CONSOLIDACION ESPACIO PLEURAL LIQUIDO LIBRE DE CARACTERISTICAS NO PURAS CON TABIQUES FINOS NO MOVILES VOLUMEN 662
ML, HEMITORAX IZQUIERDO PARENQUIMA PULMONAR DESPLAZADO CON SIGNOS DE CONSOLIDACION ESPACIO PLEURAL LIQUIDO LIBRE
ANECOICO DE CARACTERISTICAS NO PURAS CON TABIQUES FINOS 465 ML CONCLUYE 1.- DERRAME PLEURAL BILATERAL DE
CARACTERISTICAS NO PURAS 2.- SIGNOS DE CONSOLIDACION EN AMBAS BASES PULMONARES
10.12.19 USG ABDOMINAL (IMÁGENES): HIGADO AUMENTADO DE TAMAÑO PARENQUIMA HOMOGENEO ECOGENICIDAD AUMENTADA,
VIAS BILIARES NO DILATADAS SE EVIDENCIA LIUIQDO LIBRE PERIHEPATICO CON ECOS FINOS Y TABIQUES DELGADOS VOLUMEN 260 CC,
SE EVIDENCIAN 40 CC EN FOSA ILIACA DERECHA LIQUIDO CON ECOS FINOS CONCLUYE 1.- ENFERMEDAD PARENQUIMATOSA HEPATICA
DIFUSA 2.- HEPATOMEGALIA 3.- LIQUIDO LIBRE PERIHEPATICO Y EN FOSA ILIACA DERECHA DE CARACTERISTICAS NO PURAS.
03.12.19 TAC ABDOMINOPELVICA CON DOBLE CONTRASTE (PRIVADO) SE EVIDENCIA EN COLON DESCENDENTE, MAS OVALDA DE
PAREDES ENGROSADAS CON ESPESOR DE 3.34CM Y DISCONTINUIDAD DE LA PARED DE LA LESION EN CARA ANTEROMEDIAL, SE
EVIDENCIA REALCE MODERADO DE LA PARED, INFILTRA EL PLANO MUSCULAR DE LA PARED ABDOMINAL. DE 9.4 X 13 X 14 CM. VOLUMEN
894CM. SE OBSERVA COLECCIÓN PERILESIONAL DE 5.2 X 2.6 X 8.9 CM VOLUMEN 62CC. CONCLUYE 1. LEO DE COLON DESCENDENTE
PERFORADO CON PROBABLE INFILTRACION A CAPA MUSCULAR DE LA PARED ABDOMINAL 2. COLECCIÓN ABSCEDADAD PERILESIONAL 3.
NEUMOPERITONEO

VALORACIONES
08.01.20 NEUMONOLOGIA PENDIENTE CITOQUIMO DE LIQUIDO PLEURAL
05.01.20 NEUMONOLOGIA PENDIENTE TOMA DE CULTIVO BACTERIOLOGICO Y MICROBIOLOGICO DEE SPUTO, TOMAR CITOLOGIA Y BK
SERIADO. TORACOCENTESIS EL 06.01.20 PARA CITOQUIMICO + CITOLOGIA
04.01.20 NEUMONOLOGIA: TORACOCENTESISDIAGNOSTICA EL 06.01.19
03.01.20 NEUMONOLOGIA: REINICIAR LEVOFLOXACINO Y VALORACION CONTINUA
01.01.20 NEUMONOLOGIA: ATB CARBAPENEMICOS + LEVOFLOXACINA, CULTIVO BACTERIOLOGICO Y MICOLOGICO DE ESPUTO, INICIAR
ANTICOAGULACION
31.12.19 NEUMONOLOGIA: PENDIENTE REALIZAR DIMERO D, PROTOCOLO DE TROMBOSIS, GASOMETRIA ARTERIAL, ECO T-T, PROTEINAS
TOTALES Y FRACCIONADAS E INICIAR TRATAMIENTO ATB SUGERIDO.
27.12.19 NEUMONOLOGIA: OXIGENOTERAPIA, ATB CON CARBAPENEMICOS, CIPROFLOXACINA 2DA OPCION O AMINOGLUCOSIDOS +
CIPROFLOXACINO, CULTIVO DE ESPUTO, BK SERIADO DE ESPUTO, TERAPIA PERCUTORIA POR FAMILIAR, NEBULIZACIONES CON
SALBUTAMOL.

DIETA COMPLETA HIPERPROTEICA

TRATAMIENTO CEFTRIAXONA (OMITIDO)+ METRONIDAZOL (OMITIDO) + MEROPENEM (13.12.19) + LEVOFLOXACINO (28.12.19)
PENDIENTE HC POSTRANSFUSIONAL + DRENAJE ECOGUIADO DE COLECCIÓN INTRABDOMINAL
PLAN VIGILAR EVOLUCION

COMENTARIO
23.01.20: PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, EN REVISTA CON DR. AVENDAÑO Y DR, MARQUINA INDICAN MANTENER
INDICACIONES
22.01.20: PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, PENDIENTE REALIZAR CAMBIO DE SISTEMA VAC, SE MANTIENEN INDICACIONES.
A LA ESPERA DE REALIZAR DRENAJE PERCUTANEO DE COLECCIÓN ABDOMINAL SEGÚN DISPONIBILIDAD DE SERVICIO DE IMAGENOLOGIA
21.01.20 PACIENTE CON EVOLUCION ESTACIONARIA. EL DIA DE AYER EL SERVICIO DE NEUMONOLOGÍA REALIZA TORACOTOMIA
EVACUADORA DONDE SE EXTRAEN 1500CC DE LIQUIDO CETRINO. SE COMENTA CASO CON SERVICIO DE IMAGENOLOGÍA PARA DRENAJE
ECOGIADO DE LIQUIDO CONTENIDO EN CAVIDAD ABDOMINAL LOS CUALES INDICAN NO CONTAR EN ESTE MOMENTO CON ESPECIALISTA
PARA SUPERVISAR DICHO PROCEDIMIENTO. SERVICIO DE NUTRICION VALORA E INDICA SUPLEMENTOS ALIMENTARIO. SE MANTIENE
BAJO VIGILANCIA POR NUESTRO SERVICIO
20.01.20 PACIENTE QUIEN EN REVISTA MEDICA CON DR. RAMIREZ EN VISTA DE RESULTADO DE USG ABDOMINAL SE INDICA DRENAJE
PERCUTANEO POR SERVICIO DE IMÁGENES EL DIA DE MAÑANA 21.01.20
15.01.20 PACIENTE EN CSCSES, EN REVISTA MEDICA CON DR. RAMIREZ, SOLICITA USG BARRIDO DE TORAX Y ABDOMINAL
14.01.20 PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, RECIBIENDO ATB, PENDIENTE PARACLINICOS PEDIDOS
13.0120 PACINTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SE SOLICITA HC CONTROL, PT, PF, PENDIENTE RESULTADOS DE BK Y CULTIVO DE
ESPUTO, CAMBIO DE VAC EL DIA DE HOY
12.01.20 PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES CLINICAS, CON EVOLUCION ESTACIONARIA, QUIEN SE MANTIENE EN SALA PARA
RECIBIR ATB. SE COMENTA CASO CON DR. HERNANDEZ (RIV), MORENO (RIII) Y DIAZ (RII), QUIEN INDICA MANTENER INDICACIONES
11.01.20 PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES CLINICAS, CON EVOLUCION ESTACIONARIA, QUIEN SE MANTIENE EN SALA PARA
RECIBIR ATB. SE COMENTA CASO CON DR. HERNANDEZ (RIV), MORENO (RIII) Y DIAZ (RII), QUIEN INDICA MANTENER EN VIGILANCIA
10.01.20 PACIENTE SE MANTIENE BAJO EVOLUCION. SERVICIO DE NEUMONOLOGIA NO REALIZA TORACOCENTESIS POR TRATARSE DE
EXUDADO. EL DIA DE AYER SE REALIZA TOMA DE VIA CENTRAL YUGULAR POSTERIOR.
09.01.20 SE MANTIENE MANEJO. SE INDICA CAMBIO DE VAC
08.01.20: PACIENTE CON EVOLUCION ESTACIONARIA, SE SOLICITAN PARACLINICOS DE CONTROL, SE PLANTEA INICIAR EGG PROTEIN +
SOY PROTEIN, SE INDICA A FAMILIARES ROTAR AL PACIENTE CADA 30 MIN A 1 HR.
07.01.19 PACIENTE EN CSCSES, SE COMUNCA CON SERVICIO DE NEUMONOLOGIA PARA DEFINIR TORACOCENTESIS DIAGNOSTICA, EN
REVISTA MEDICA CON DR. CONCHO SE INDICA MANTENER INDICACIONES
06.01.20: PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES CON EVOLUCION ESTACIONARIA SE COLOCA SISTEMA VAC EN CONJUNTO CON DRA
DIAZ Y DR MORENO DE FORMA SATISFACTORIA SE MANTIENE BAJO VIGILANCIA MEDICA
18.12.19: PACIENTE QUIEN SE MANTIENE POR TURNO DE EMERGENCIA PARA EL 19.12.19 RELAPE + LAVADO Y DRENAJE CAVIDAD+ CIERRE
DE PARED
17.12.19: PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE A LA ESPERA DE ADQUISICION DE INSUMOS MEDICOS PARA LLEVAR A QUIROFANO
DE EMERGENCIA, CASO COMENTADO CON DR PINO ESPECIALISTA DE GUARDIA
16.12.19: PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES, EN REVISTA MEDICA CON DRS UZCATEGUI Y CONCHO SE SOLICITA PARA TURNO
QUIRURGICO DE EMEGRNECIA ANTE DIAGNOSTICOS AGREGADOS DE ISO ORGANOCAVITARIA Y EVISCERACION GRADO II
15.12.19 PACIENTE LUCIENDO EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, SE COMENTA CASO CON DRA. BUITRAGO QUIEN INDICA
HEMATOLOGIA CONTROL.
11.12.19: PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, EN ESPERA DE COMUNICARSE CON ESPECIALISTA TRATANTE PARA AUTORIZAR
INICIO DE LA VIA ORAL.
10.12.19: PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, EN REVISTA MEDICA CON DR MARQUINA ANTE PERSISTENCIA DE SINGULTO SE
SOLICITA USG ABDOMINAL PARA DESCARTAR COLECCIONES SUBDIAFRAGMATICAS. EN VISTA DE RESULTADOS DE USG SE COMENTA
CASO CON DR RAMIREZ QUIEN SOLICITA POR TURNO QUIRURGICO DE EMERGENCIA.
09.12.19 PACIENTE EN CONDICIONES CLINICAS ESTABLE, EN REVISTA MEDICA CON DR MARQUINA SE SOLICITA USG ABDOMINAL PARA
EVALUAR PRESENCIA DE COLECCIONES. SE EVALUA EN CONJUNTA CON DRA BUITRAGO (R3 TRATANTE) Y SE INDICA INCISTIR EN
DEAMBULACION, DIETA LIQUIDA Y CULTIVO DE GASTO EN LINEA MEDIA
08.12.19 PACIENTE EN CONDICIONES CLINICAS ESTABLES, SE COMENTA CASO CON DRA BUITRIAGO Y SE INDICA SOLICITAR CULTIVO Y
ANTIBIOGRAMA DE GASTO POR LINEA MEDIA
07.12.19 PACIENTE EN CONDICIONES CLINICAS ESTABLES. REFIERE EPISODIOS EMETICOS. SE INDICA 500CC DEXTROSA AL 10% EV STAT Y
SE MANTIENE BAJO VIGILANCIA. COMENTADO CON DRA BUITRAGO

T-382 CAMA VACIA (MASCULINO)

MEDICINA INTERNA
T-391 FERNANDO DE JESUS ZAMBRANO VILLALOBOS EDAD: 17 AÑOS FI: 28.11.19 DH: 56 POP: 51/47/43/23/05
IDX
1.- GRAN QUEMADO: QUEMADURA POR ELECTRICIDAD 54% SCQ
1.1.- QUEMADURA DE 2DO Y 3 ER GRADO FACIAL, CERVICAL Y EXTREMIDADES SUPERIORES
1.2.- QUEMADURA DE 3ER GRADO TORAX, ABDOMEN, EXTREMIDADES INFERIORES
2.- AMPUTACION QUIRURGICA DE MIEMBROS SUPERIORES

PLAN: PROXIMA LIMPIEZA QUIRURGICA POSIBLEMENTE EL 25.01.20 SEGÚN DISPONIBILIDAD DE SERVICION DE TRAUMATOLOGIA

T-392 CAMA VACIA