ARMINIO ORTIZ

Abogado
INPRE 247.875 CADC. 82.555

Yo, XXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX, mayor de edad, de nacionalidad

XXXXXX, titular del Documento de Identidad Pasaporte Nº: XXXXXXX, Residente
de los Estados Unidos, de estado civil soltero, con domicilio permanente en
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Estados Unidos
de Norteamérica, civilmente hábil, por medio del presente documento declaro que:
De conformidad con lo establecido en el artículo 392 de la Ley Orgánica para la
Protección de Niños, Niñas y Adolescentes de la República Bolivariana de
Venezuela, Otorgo plena autorización y consentimiento para que mi hijo
XXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXX, menor de edad, de nacionalidad
venezolana, de once (11) años de edad, para la fecha de esta autorización, titular
del Documento de Identidad Cédula N°: V-XX.XXX.XXX y Documento de
Identidad Pasaporte N°: XXXXXXXXX, con vigencia desde el día 12 de
septiembre de 2019 hasta el día 11 de septiembre de 2024, nacido en la ciudad de
XXXXXX, estado XXXXXXX, Venezuela, en fecha XX XX XXXXXX XXXX, según
consta en Acta de Nacimiento N°: XXX, expedida por el Registro Civil de la
Parroquia XXXXXXXX; XXXXXXX, Municipio XXXXX del estado XXXXX,
Venezuela. Residenciado en la Calle
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, para que viaje al exterior,
en fecha 19 de Diciembre de 2019, a la ciudad de la XXXXXXXXX, XXXXX, con
fecha de regreso el día 06 de enero de 2020, por vía aérea, a través de la
empresa aérea CONVIASA, número de vuelo o ruta de salida XXXXXX con fecha
de regreso el día 06 de enero de 2020 por vía aérea, a través de la empresa aérea
CONVIASA, número de vuelo o ruta del retorno XXXXXX. Mi referido hijo viajará
acompañado por la ciudadana: XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXX, titular del
documento de Identidad Cédula N°: V-XX.XXX.XXX, de nacionalidad venezolana,
de parentesco MADRE, con Documento de Identidad Pasaporte N°:
XXXXXXXXX, vigencia desde el día 14 de julio de 2016 hasta el día 13 de julio de
20121, de estado civil soltera, residenciada en la Calle
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXX del estado XXXXXX, Venezuela, con los números telefónicos: Móvil
XXXX-XXX.XX.XX y fijo XXXX-XXX.XX.XX. La dirección de destino y alojamiento
de mi hijo será la de su familia paterna:
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXX. Asimismo, se deja constancia que la ciudadana:
XXXXXXX XXXXXXXXXXXX XXXXXXX XXXXXX, mayor de edad y de
nacionalidad XXXXXX, residenciada en la ciudad XXXXXXXXX, en su carácter de
ABUELA de nuestro hijo, lo recibirá, tomando las medidas necesarias para
garantizar su protección, como sujeto pleno de derechos, a fin de que durante su
estadía o permanencia en el lugar de destino, sea conforme a su Interés Superior.
En caso de algún inconveniente con la persona que realiza el acompañamiento de
nuestro hijo, contactar a los siguientes números telefónicos: móvil XXXXXXXXXX
(Padre) y/o XXXXXXXXXXX (ABUELA). Es justicia que espero, con la venia de
estilo, en el lugar y a la fecha cierta de su presentación.

EL OTORGANTE