UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA INTEGRAL

CÁTEDRA: PRÁCTICA PROFESIONAL II

HOJA DE IDENTIFICACIÓN

1. NOMBRE DEL ESTUDIANTE:

2. CÉDULA DE IDENTIDAD:

3. NOMBRE DEL AMBULATORIO:

4. NOMBRE DEL MÉDICO RESPONSABLE:

5. FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES:

6. FECHA DE FINALIZACIÓN DE ACTIVIDADES:

ACTIVIDAD Nª 1 FECHA:
 HOJA DE REGISTRO DE PACIENTES

Tipo de Diagnóstico o
Edad2 Programas de
Consulta1 Motivo de Procedimiento4 Nivel 5
Salud 3
P S X M F Consulta

Firma y Sello del responsable:

Llene todos los espacios que se solicitan según las especificaciones siguientes:
1. Señale con un √ si el Diagnóstico de Enfermedad fue de Primera, Sucesiva o fue un Diagnóstico
Asociado.
2. Coloque la Edad del Usuario en la Columna correspondiente a su Sexo
3. Señale en cuales Programas de Salud debe incluirse al Usuario
4. Anote las letras del(os) Procedimiento(s) observado(s) y/o realizado(s):
a. Interrogatorio
b. Examen Físico
c. Examen de Mamas
d. Citología Vaginal
e. Educación para la salud
f. Lectura de Exámenes Complementarios
g. Interpretación de Exámenes Complementarios
h. Otros
5. Señale según la siguiente Escala si el Procedimiento fue:
a. Observado
b. Realizado Bajo Supervisión
c. Realizado de Forma Independiente