INFORMACIÓN PARA REGISTRO ESTADÍSTICO CAPS

Segundo Semestre 2014

1.- TIPO DE PACIENTE

Infantil Adulto Familia Pareja H

2.- TIPO DE ATENCIÓN ENTREGADA

Individual Familiar Pareja H

3.- MOTIVO DE CONSULTA

Trastorno del estado del ánimo j Problemas de pareja j

Trastorno adaptativo j Duelo j

Trastorno de ansiedad j Fobias j

Problemas conductuales j Otros j

Problemas de aprendizaje j Especificar _____________________________ j

Déficit Atencional j _______________________________________

4.- ATENCIÓN ENTREGADA

Intervención Clínica Diagnóstico Clínico j

Evaluación Ps. Cognitiva Práctica Profesional j

MOTIVO: Escolar j j Laboral j Espontánea j Otro __________________________

5.- ESTADO DEL PACIENTE

N° de sesiones realizadas

Alta Deserción j Continúa en atención próx. semestre j

Derivación ___________________________ Otro ___________________________

6.- SITUACIONES CONSTITUTIVAS DE DENUNCIA

¿Él o la paciente presentó alguna dificultad asociada a conductas constitutivas de delito que requirieron
de denuncia? Si No