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RADIOLOGÍA BÁSICA DE LA MAMA
Capítulo 1. Introducción al diagnóstico por imagen de la mama
CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN AL DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DE LA

MAMA
AUTORES
Dra. Marina Álvarez Benito

Dra. María Cara García
Especialistas en Radiodiagnóstico del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
OBJETIVOS
Los objetivos que se plantean en el presente capítulo son los siguientes:
Conocer el papel del radiólogo dedicado a la patología mamaria.

Conocer los métodos de imagen más utilizados en el manejo de la patología mamaria y sus
indicaciones.
Conocer las diferencias entre mamografía diagnóstica y mamografía de screening.
Conocer las principales características de los programas poblacionales de detección precoz
de cáncer de mama.
INTRODUCCIÓN
Los avances técnicos en los últimos años, así como la experiencia adquirida en la interpretación
mamográfica y de otros métodos de imagen han mejorado de forma considerable la detección y
caracterización de lesiones mamarias. Actualmente es posible detectar lesiones pequeñas y sutiles,
predecir con precisión su probabilidad para malignidad, e incluso confirmar su naturaleza histológica de
forma percutánea.
Por otra parte, las tendencias a un abordaje multidisciplinar en el cáncer de mama y a un tratamiento
individualizado, basado en las características propias de cada paciente, han obligado a una correcta
estadificación locorregional de la paciente diagnosticada de cáncer de mama, con el fin de ofrecer la
mejor alternativa terapéutica en cada caso, muchas de las cuales necesitaran apoyo radiológico no solo
para la guía de los mismas sino para confirmar su eficacia.
Todo lo anterior ha influido de forma considerable en el radiólogo dedicado a la patología mamaria que,
actualmente realiza su trabajo dentro de quipos multidisciplinares, relacionado y coordinado con otros
profesionales, e implicado no solo en el diagnóstico de las pacientes sino también en su tratamiento y
seguimiento, con un perfil más clínico, con más responsabilidad en el proceso asistencial.
Destacan entre sus funciones:
• Detección y diagnóstico de lesiones en pacientes asintomáticas y sintomáticas.

• Caracterización de lesiones.
• Confirmación histológica de lesiones.
• Estadificación locorregional.
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Apoyo en el tratamiento de lesiones no palpables: colocación de marcajes prequirúrgicas para

cirugía conservadora, inyección de radiotrazador para la BSGC, estudio de márgenes en piezas
quirúrgicas, etc.
Monitorización de terapias neoadyuvantes.
Seguimiento de pacientes intervenidas de cáncer de mama.
TÉCNICAS DE IMAGEN EN PATOLOGÍA MAMARIA
Mamografía
La mamografía actualmente es el método de imagen más utilizado tanto en el estudio de pacientes con
síntomas mamarios como en pacientes asintomáticas, con el fin de diagnosticar el cáncer de mama en
estadios iniciales. Es un método de imagen que conlleva radiación ionizante y necesita compresión de la
mama para conseguir estudios de calidad. El estudio convencional consta de dos proyecciones de cada
mama, una cráneo-caudal (CC) y otra oblicua mediolateral (OML). La realización de dos proyecciones en
cada mama es fundamental para no pasar por alto lesiones visualizadas en una sola proyección, así
como para realizar una correcta localización de las mismas. Estas proyecciones pueden completarse con
otras proyecciones para mejorar la detección, caracterización y localización de lesiones sospechadas en
las proyecciones convencionales o la exploración física. De este modo:
Las proyecciones con compresión localizada mejoran la visualización de los contornos de un

nódulo o una posible distorsión arquitectural, al evitar el tejido mamario superpuesto (Figura 1).
Figura 1. Proyección cráneo-caudal (CC) derecha, con distorsión arquitectural en región retroareolar. La proyección B ha
sido realizada con compresión localizada muestra con más detalle la distorsión arquitectural.
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Las proyecciones magnificadas mejoran la visualización y caracterización de las

microcalcificaciones (Figura 2).
Figura 2A. Proyección CC que muestra un nódulo espiculado con microcalcificaciones en cuadrantes internos. Figura 2B.
Proyección oblicua, El nódulo se proyecta en la parte inferior. Figura 2C. Proyección lateral estricta. Muestra de forma más
exacta la localización de la lesión que podemos ver un unión de cuadrantes, no en cuadrantes inferiores. Figura 2D.
Proyección magnificada localizada que muestra con más detalle el nódulo y las microcalcificaciones.
Las proyecciones laterales ofrecen una localización más real de las lesiones, al ser una proyección
ortogonal a la proyección cráneo-caudal. También estas proyecciones permiten identificar con
seguridad calcificaciones intralobulillares o en “lechada de cal”, al conseguir un haz tangencial al
nivel que forman en los lobulillos (Figuras 2 y 3).
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Figura 3A. Visión localizada de la proyección cráneocaudal, donde se aprecia un acúmulo de microcalcificaciones
redondeadas. Figura 3B. Visión localizada de la proyección lateral donde se observan las microcalcificaciones formado
niveles que confirman su localización intralobulillar.
Las proyecciones rodadas mejoran la visualización de lesiones al evitar tejido mamario superpuesto, y
facilitan la localización de lesiones.
Otras proyecciones complementarias son las exageradas externas, para mejorar la visualización de
lesiones externas y posteriores; proyección del valle, para mejorar el visualización de lesiones muy
internas, proyecciones axilares, etc.
La sensibilidad de la mamografía para diagnosticar cáncer de mama oscila entre el 61 y el 95%, siendo
inferior en pacientes con mamas densas, donde se estima que aproximadamente el 10% de los tumores
no son visibles en la mamografía, incluso aunque sean palpables. Su especificidad oscila entre el 80-
90%. Tanto la sensibilidad como la especificidad aumentan con la edad, siendo superiores en pacientes
por encima de los 50 años.
En los últimos años hemos asistido al desarrollo de la mamografía digital, que está reemplazando de
forma rápida a la mamografía convencional. La mamografía digital presenta una serie de ventajas sobre
la mamografía convencional: mejor resolución de contraste manteniendo un buen rango dinámico, fácil
almacenamiento y disponibilidad de imágenes previas, posibilidad de envío de imágenes a otros centros
para consulta o informe a distancia (telemamografía), posibilidad de manipulación para mejorar la
imagen, eliminación de posibles artefactos de la placa, rapidez del procedimiento y menor dosis de
radiación.
Actualmente los resultados del ensayo más largo, comparando la mamografía digital con la convencional
en el screening de cáncer de mama, han demostrado que la mamografía digital es superior a la
mamografía convencional para detectar cáncer de mama en mujeres jóvenes, premenopáusicas o
perimenopáusicas y en mujeres con mamas densas. No ha demostrado diferencias diagnósticas en la
población general ni en otros grupos de pacientes.
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Ecografía
La ecografía mamaria es el método de imagen más utilizado en el estudio de la patología mamaria,
después de la mamografía, y es ampliamente aceptado, de forma aislada o como complemento de la
mamografía. Las mejoras técnicas en los últimos años permiten obtener imágenes de gran calidad con
capacidad para detectar lesiones muy pequeñas, e incluso microcalcificaciones.
Entre sus ventajas se encuentra el bajo costo, la accesibilidad y la ausencia de radiaciones ionizantes. Sin
embargo, es una técnica exploradora dependiente y consume tiempo.
Sus indicaciones se encuentran bien definidas en las guías del Colegio Americano de Radiología (ACR)
para la realización de ecografía mamaria, y pueden resumirse en las siguientes:
Caracterización de masas palpables y no palpables.

Valoración de hallazgos clínicos y mamográficos.
Guía de procedimientos intervencionistas.
Estudio de mujeres con implantes mamarios.
Es la técnica de elección para estudiar masas palpables en mujeres menores de 30 años, en mujeres
embarazadas y lactantes.
También ha demostrado su capacidad de caracterizar nódulos mamarios, ayudando a diferenciar

lesiones benignas de lesiones malignas. De este modo, permite diagnosticar quistes simples con gran
precisión cuando se cumplen de forma estricta los criterios establecidos (Tabla 1). Destaca en este
sentido el trabajo de Stavros, que establece criterios para distinguir dentro de los nódulos sólidos
aquéllos con gran probabilidad de benignidad, en los cuales puede evitarse la biopsia y optar por el
seguimiento periódico (Tablas 2 y 3). La última edición del sistema BIRADS incluye un apartado para
estandarizar la interpretación e informe de la ecografía mamaria.
Tabla 1. Características ecográficas de un quiste simple

HALLAZGOS ECOGRÁFICOS
Lesión anecoica.
Pared fina y bien definida.
Forma redondeada u oval.
Buena transmisión sónica con refuerzo acústico posterior.
No alteraciones en la parénquima adyacente.
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Tabla 2. Características ecográficas de benignidad

CRITERIOS ECOGRÁFICOS A CUMPLIR LOS NÓDULOS SÓLIDOS CON ALTA PROBABILIDAD DE
BENIGNIDAD
Nódulos bien delimitados
Hiperecogénicos, isecogénicos o de hipoecogenicidad media.
Fina cápsula ecogénica.
Forma elipsoide (diámetro transversal >diámetro anteroposterior).
Tres o menos lobulaciones.
Ausencia de hallazgos sospechosos.
Tabla 3. Criterios ecográficos sospechosos de malignidad

HALLAZGOS ECOGRÁFICOS SOSPECHOSOS
Nódulos marcadamente hipoecogénicos.
Mal delimitados.
Márgenes angulares.
Diámetro anteroposterior>diámetro transversal.
Sombra acústica posterior.
Presencia de microcalcificaciones.
Su utilización de forma conjunta con la mamografía mejora la precisión diagnóstica. En pacientes

diagnosticadas de cáncer de mama la ecografía puede detectar focos adicionales no visualizados por la
mamografía, tanto en la mama afecta como en la mama contralateral. En los últimos años, y como
veremos en otro capítulo de este curso, la ecografía mamaria ha cobrado un papel muy importante en la
valoración axilar y ganglionar regional de pacientes recientemente diagnosticadas de cáncer de mama,
permitiendo la identificación de ganglios sospechosos por su aspecto morfológico, incluso su
confirmación histológica mediante biopsia percutánea con guía ecográfica, lo cual tendrá un impacto
importante en el manejo inicial de la paciente.
Se han realizado diversos estudios valorando el papel de la ecografía como método de screening. Se ha
demostrado que puede jugar un papel importante en pacientes con mamas densas, sin alteraciones en
la mamografía y exploración física, ya que puede detectar cánceres no detectados por estos métodos. La
tasa de detección se eleva en pacientes con mamas densas y riesgo incrementado de cáncer de mama
por antecedentes familiares (Figura 4). Cuando se realiza por profesionales con experiencia es posible
mejorar la tasa detección de la mamografía sin aumentar de forma importante la tasa de falsos
positivos. No obstante, son necesarios más estudios en este sentido que permitan recomendar su
utilización en este contexto.
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Figura 4A. Mamografía bilateral mediante ambas proyecciones oblicuas, en las que no puede individualizarse ninguna
lesión sospechosa. Figura 4B. La ecografía demuestra en CSE de MD un nódulo sospechoso para malignidad. Figura 4C. La
resonancia de mama bilateral mediante estudio con contraste muestra una amplia zona de captación segmentaria en
cuadrantes externos de mama derecha. El estudio anatomopatológico de la pieza de mastectomía confirmó la existencia
de un carcinoma ductal infiltrante ocupando todos los cuadrantes externos de la mama derecha.
Galactografía
La galactografía es una técnica que permite la identificación del sistema ductal tras la introducción en
mismo de un contraste radiopaco. Está indicada en pacientes con secreción espontánea, unilateral y
unipórica, situación en la que se sospecha lesión del sistema ductal. Las lesiones más frecuentemente
detectadas y asociadas con secreción son el papiloma intraductal o el carcinoma de mama. También
puede ser debida a ectasia ductal o cambios fibroquísticos. Es importante realizar previamente una
mamografía, ya que puede detectar hallazgos que justifiquen la secreción, como nódulos o
microcalcificaciones.
Los tumores detectados se manifiestan como defectos de repleción en el sistema ductal. La realización
de proyecciones magnificadas mejora la visualización de las lesiones (Figura 5).
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Figura 5. La galactografía muestra un sistema ductal, con un defecto de repleción (flecha). Se confirmó un papiloma
intraductal.
No obstante, la sensibilidad y especificidad de la técnica es limitada, además de ser un método

incómodo y en ocasiones doloroso para la paciente. Como se verá en el capítulo 7, la resonancia
mamaria puede mejorar el estudio de pacientes con secreción mamaria.
Resonancia mamaria
La resonancia ha cobrado un papel muy importante en el estudio de pacientes con patología mamaria.
La unificación y experiencia adquirida en los últimos años en cuanto a protocolos utilizados,
interpretación de las imágenes y manejo de lesiones detectadas por resonancia han permitido su
incorporación con éxito en diferentes escenarios.
La capacidad de la resonancia para demostrar lesiones tumorales se basa en la captación de contraste

paramagnético que presentan estas lesiones, debido a la angiogénesis tumoral. Existen distintos
protocolos de estudio, caracterizándose la mayoría por la adquisición volumétrica de imágenes antes y
tras la administración de contraste endovenoso. La interpretación de los estudios permite valorar
aspectos morfológicos (distribución, forma, contorno, realce interno) y aspectos cinéticos o funcionales
(comportamiento del contrate en la lesión a lo largo del tiempo o curvas tiempo-intensidad). El
procesado de las imágenes ofrece distintas alternativas como las reconstrucciones multiplanares o la
sustracción de imágenes sin y con contraste. En la última edición del sistema BIRADS se incluye un
apartado para la interpretación de los estudios de resonancia mamarios (capítulo 2).
Actualmente es el método más sensible para el diagnóstico del cáncer de mama, permitiendo el
diagnóstico de lesiones no detectadas por exploración física o métodos convencionales, y con una
sensibilidad cercana al 100% para el carcinoma ductal infiltrante, si bien es inferior en el carcinoma
ductal in situ y en el carcinoma lobulillar, y puede presentar falsos negativos.
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Sin embargo, su especificidad no es muy elevada (37-97%), siendo superior cuando se realiza e
interpreta de forma integrada con otros métodos de imagen mamarios y por profesionales con
experiencia en la misma. Dado la limitación de su especificidad, es necesario biopsiar las lesiones
adicionales detectadas por este método, sobre todo si van a tener impacto en el manejo de las
pacientes.
Si bien muchas de estas lesiones adicionales podrán detectase en la reevaluación con métodos
convencionales (mamografía o ecografía “second-lock”), un porcentaje importante de ellas sólo serán
visualizadas por resonancia, por lo que será necesario disponer de sistemas de biopsia guiadas por
resonancia.
Actualmente, si bien la resonancia está ampliamente aceptada en determinados contextos clínicos, sigue
planteando controversias. En los capítulos 6 y 7 se presenta su aportación y grado de evidencia en
distintas situaciones. Se citan a continuación sus principales indicaciones:
Estadificación locorregional en el cáncer de mama.

Estudio de pacientes con sospecha de rotura de prótesis mamarias.
Monitorización de tratamientos sistémicos neoadyuvantes.
Estudio de pacientes con carcinoma oculto de mama.
Estudio de pacientes con alto riesgo para cáncer de mama.
Diferenciación entre fibrosis y recidiva en pacientes con cirugía conservadora.
Biopsias percutáneas
En los últimos años, la biopsia percutánea asistida por la imagen se ha extendido como una alternativa a
la biopsia quirúrgica, permitiendo un diagnóstico histológico de las lesiones mamarias con menor
morbilidad y costes. La experiencia y habilidad adquirida han conseguido unas tasas de correlación con
la biopsia quirúrgica cercanas al 100%, evitando la necesidad de cirugía en las lesiones benignas, y
disminuyendo el número de intervenciones quirúrgicas necesarias para el tratamiento definitivo del
cáncer de mama.
El método de imagen utilizado como guía del procedimiento puede ser la ecografía, la estereotaxia o la
resonancia. La ecografía es el método más utilizado para procedimientos intervencionistas, sobre todo
para la biopsia de nódulos o masas. La estereotaxia es el método de elección para la biopsia de
microcalcificaciones, distorsiones de la arquitectura y nódulos de pequeño tamaño o sutiles. La
resonancia se reserva para lesiones sólo visualizadas por este método.
En cuanto a los sistemas de biopsia, los más utilizados son las agujas de corte automáticas o los sistemas
asistidos por vacío. Estos últimos son preferibles para la biopsia por estereotaxia o por resonancia, ya
que consiguen más cantidad de tejido y permiten una mejor caracterización de lesiones complejas como
la hiperplasia ductal atípica (HDA) o el carcinoma ductal in situ (DCIS), lesiones habitualmente
detectadas con estos métodos. En la biopsia con guía ecográfica pueden utilizarse tanto las agujas de
corte automático como los sistemas asistidos de vacío, si bien las primeras han demostrado muy buenos
resultados, reservándose habitualmente los sistemas asistidos por vacío en ecografía, cuando se desea
la escisión de la lesión, o ante un resultado previo en biopsia con aguja de corte de lesión de alto riesgo.
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Otros
Otros métodos de imagen se están introduciendo recientemente en el estudio de la patología mamaria,
con el fin de mejorar los resultados obtenidos con los métodos convencionales. Cabe citar entre ellos la
tomosíntesis, la mamografía con contraste, la sonoelastografía, la ecografía con contraste, la
espectroscopia, difusión, la PET o la escintimamografía. La mayoría de ellos necesitan estudios más
amplios para definir sus indicaciones y concretar su aportación, pero sin duda ofrecen un futuro muy
prometedor. En el capítulo 10 se presentan estas nuevas tecnologías.
MAMOGRAFÍA DIAGNÓSTICA Y MAMOGRAFÍA DE SCREENING
La mamografía puede utilizarse con fines diagnósticos o para screening en mujeres asintomáticas. La
mamografía diagnóstica es aquélla que se realiza para identificar o descartar posibles cánceres en
mujeres con signos o síntomas mamarios, o con hallazgos en una mamografía de screening, y presenta
una sensibilidad superior a la mamografía de screening (85-93%).
La sintomatología mamaria por la que puede consultar una paciente se encuentra reflejada en la Tabla 4,
y si bien esta clínica puede representar tanto patología benigna como patología maligna (Tablas 5 y 6), el
objetivo principal al estudiar una paciente sintomática o con hallazgos en una mamografía de screening
es descartar o confirmar un posible carcinoma, ya que con excepción de la patología infecciosa, no
existe ninguna patología benigna mamaria que requiera un tratamiento específico.
Tabla 4. Sintomatología mamaria

SÍNTOMAS
Nódulo, masa o anormalidad palpable
Alteraciones del pezón
-Secreción
-Retracción
-Engrosamiento
-Ulceración (enfermedad de Paget)
Alteraciones cutáneas
-Engrosamiento/nódulos
-Retracción -Ulceración
-Enrojecimiento (carcinoma inflamatorio)
Mastalgia
Otras
-Metástasis a distancia
-Adenopatías axilares
-Elevación de marcadores tumorales
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Tabla 5. Patología benigna de la mama
Procesos inflamatorios
-Mastitis
-Abscesos
Procesos proliferativos
-Adenosis esclerosante
-Cicatriz radial
-Hiperplasia ductal
-Hiperplasia lobulillar
Procesos traumáticos
-Hematoma
-Necrosis grasa
Tumores benignos
-Quiste
-Fibroadenoma
-Adenoma tubular
-Tumores de células granulares
Otros
-Mastopatía diabética
-Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa
Tabla 6. Patología maligna de la mama
PATOLOGÍA MALIGNA DE LA MAMA

Carcinoma
-In situ
-Carcinoma ductal in situ
-Carcinoma lobulillar in situ
-Infiltrante
-Ductal
-Carcinoma ductal infiltrante no específico
-Carcinomas más diferenciados
Medular
Coloide
Papilar
Tubular
Secretor
Apocrino
Metaplásico
-Lobulillar
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Tumores derivados del estroma o mixtos

-Sarcomas
-Philodes maligno
-Carcino-sarcoma
Metástasis -Melanoma
-Otros adenocarcinomas: colon, ovario, pulmón etc.

Linfoma
-Primario
-Secundario
El nódulo mamario es el síntoma más frecuentemente asociado a un cáncer de mama. Se calcula que
una de cada diez mujeres con anormalidad palpable o anormalidad en una mamografía de screening
tendrá un carcinoma, y esta probabilidad se eleva con la edad.
Los tumores detectados en la mamografía diagnóstica habitualmente son de mayor tamaño y con mayor
posibilidad de presentar afectación ganglionar que los detectados en mamografía de screening.
La mamografía diagnóstica suele realizarse en unidades de referencia, con radiólogos presentes, que a la
vista de los hallazgos en la mamografía convencional pueden realizar proyecciones y pruebas
complementarias para llegar a un diagnóstico definitivo de la paciente. Las tendencias llevan a la
utilización de forma secuencial e integrada de los métodos necesarios para conseguir un diagnóstico
más preciso.
La combinación y secuencia de los distintos métodos dependerá de la clínica que presente la paciente,
de la edad, de la existencia o no de antecedentes familiares y de los hallazgos detectados en las pruebas
de imagen (Algoritmo 1). Es importante tener en cuenta que si la anormalidad palpable no se identifica
ni en la mamografía ni en la ecografía, el manejo de la paciente se basara en la sospecha clínica. No
obstante, una paciente con anormalidad palpable y resultados negativos en la mamografía y ecografía
mamaria presenta una probabilidad para malignidad inferior al 3%.
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SOSPECHA CLÍNICA CÁNCER DE MAMA
EDAD
A. FAMILIARES
<35 años sin AF >35 años sin AF

<30 años con AF >30 años con AF
PACIENTE
ECOGRAFÍA MAMOGRAFÍA ASINTOMÁTIC
A
COMPLETAR ESTUDIO DIAGNÓSTICO
NO ANORMALIDAD LESIÓN PROBABLEMETE BENIGNA LESIÓN SOSPECHOSA
VALORAR POR LA CLÍNICA SEGUIMIENTO PERIÓDICO BIOPSIA

BIOPSIA
Algoritmo 1
Habitualmente las unidades diagnósticas cuentan con todos los medios necesarios para realizar un
diagnóstico correcto de las pacientes estudiadas, realización de biopsias mamarias en los casos que lo
requieran, estadificación locorregional que permita elegir el tratamiento óptimo de cada paciente,
monitorización de tratamientos neoadyuvantes y seguimiento de pacientes intervenidas de cáncer de
mama (Algoritmo 2).
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LESIÓN MX/ECO
CONFIRMACIÓN HISTOLÓGICA
CÁNCER DE MAMA
VALORACIÓN GANGLIONAR REGIONAL
PUNCIÓN GANGLIONAR EN CASO DE SOSPECHA
RM DINÁMICA BILATERAL
HALLAZGOS
ADICCIONALES
SÍ
NO
REEVALUACIÓN MX/ECO
BIOPSIA RM/ECO/MX
COMITÉ DE MAMA
TRATAMIENTO
Algoritmo 2
A diferencia de lo anterior, la mamografía de screening es aquélla realizada en mujeres asintomáticas
con el fin de detectar un posible cáncer de mama en estadio precoz. Las tendencias son a realizarlas en
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el contexto de programas poblacionales. El radiólogo no suele estar presente durante su realización, y

las pacientes necesitarán una recitación en unidades de referencia ante los hallazgos detectados en la
mamografía convencional.
PROGRAMAS DE DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER DE MAMA
El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en la mujer y la causa más frecuente de muerte por
cáncer en el sexo femenino. Dado que afecta a mujeres en edad media de la vida, y que con
independencia de las muertes, ocasiona gran morbilidad, tiene una gran repercusión en el ámbito
personal, familiar, laboral y social. Por todo ello, se considera un problema de salud pública, y la mayoría
de políticas sanitarias lo tienen en cuenta y abordan a través de programas poblacionales. Estos
programas tienen que llegar a todas las mujeres candidatas o de la población diana, con independencia
de su lugar de residencia, nivel socioeconómico u otros factores.
La mayoría de cánceres de mama son esporádicos, es decir, ocurren en mujeres que no tienen ningún
factor de riesgo conocido. Sólo un 10-15% de los cánceres de mama ocurren en mujeres con
antecedentes familiares u otros factores de riesgo. En este último grupo, determinadas medidas como la
mastectomía profiláctica o el tratamiento con tamoxifeno pueden impedir el desarrollo de la
enfermedad. Sin embargo, en la población general, al no poder actuar sobre ningún factor de riesgo, no
puede evitarse. Es este grupo los esfuerzos se centran en la detección precoz, es decir es una prevención
secundaria.
El cáncer de mama cumple los criterios necesarios para ser susceptible de un programa de detección
precoz (Tabla 7).
Tabla 7. Aspectos que hacen susceptible el cáncer de mama de programas de detección precoz
ASPECTOS QUE PERMITEN LOS PROGRAMAS POBLACIONALES DE DETECCIÓN PRECOZ EN EL
CÁNCER DE MAMA
Incidencia elevada
Ocasiona importante morbimortalidad
Afecta a mujeres en edad media de la vida: Importante impacto personal, social, laboral y
familiar
Periodo asintomático en el que es posible su diagnóstico
Se acompaña de mejor tratamiento si se diagnostica en estadios iniciales
Disponibilidad de una prueba de cribado sensible, específica, aceptada por la población y de
costes asumibles
Disponibilidad de un tratamiento con eficacia demostrada
Hasta ahora, la mamografía es el único método aceptado para ser utilizado en programas poblacionales,
y ha demostrado su capacidad para disminuir la mortalidad por cáncer de mama, a través de ocho
estudios randomizados controlados. En la Tabla 8 pueden verse las características de cada uno de estos
ensayos en cuanto a número de mujeres estudiadas, edad de las mujeres incluidas, periodicidad de los
estudios, etc. Los metanálisis realizados a partir de estos ensayos han demostrado una disminución de la
mortalidad del 25-30% en el grupo de mujeres incluidas, con respecto al grupo control o no participante.
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Tabla 8. Estudios aleatorios controlados que demuestran la eficacia del cribado mamográfico
Estudio Año Edad Prueba Intervalo % Participación Proyecciones Nº mujeres
Health Insurance 1963 40-64 M+EF 12 67 2 60.995
Plan-HIP
(Nueva York)
Mälmo 1976 43-70 M 18-24 75 1-2 60.076

Two-county 1977 40-74 M 24 89 1 133.065
Edinburgh 1978 45-64 M+EF 24 61 2 44.268
Estocolmo 1981 40-64 M 28 81 1 60.117
NBSS-1 (Canadá) 1980 40-49 M+EF 12 100 2 50.430
NBSS-2 (Canadá) 1980 50-59 M+EF 12-18 100 2 39.405
Gothenurg 1982 39-59 M 84 1 51.611
M: mamografía; EF: exploración física
Intervalo entre mamografías, referido en meses
M: mamografía; EF: exploración física
Intervalo entre mamografías, referido en meses
Incluso se considera que la disminución de la mortalidad está infravalorada en estos ensayos, dado que
no todas las mujeres invitadas acudieron para realizarse la mamografía (la tasa de participación fue
inferior al 70%), y existe contaminación del grupo control, ya que algunas mujeres de este grupo se
realizaron la mamografía en otro contexto.
Además de reducir la mortalidad por cáncer de mama, el cribado mamográfico permite el diagnóstico de
tumores de menor tamaño, sin afectación ganglionar, lo que hace posible opciones de tratamiento
menos agresivas, con gran impacto en la calidad de vida de las pacientes.
La evidencia de estos ensayos se ha completado con los resultados de los programas poblacionales
implantados en Europa. Algunos de ellos han comparado la mortalidad por cáncer de mama antes y
después de estos programas, obteniendo cifras en la reducción de mortalidad de un 39%. En Italia, la
cifra de carcinomas de mal pronóstico o avanzados se ha reducido en un 50% con la introducción de los
programas de screening.
A pesar de estos resultados, el screening de cáncer de mama ha originado y sigue causando muchas
controversias, relacionadas fundamentalmente con la eficacia de los programas, la edad de mujeres a la
que debe ofrecerse y la posibilidad de efectos adversos derivados del mismo. Los efectos adversos o
negativos que pueden derivarse de un programa de detección precoz son bien conocidos. Se encuentran
entre ellos la ansiedad de las pacientes por la espera de resultados, o ante la necesidad de realizar
pruebas complementarias, la posibilidad de falsos negativos, el efecto de la radiación de la mamografía,
y la posibilidad de falsos positivos con sobrediagnóstico y/o sobretratamiento.
Dentro del sobrediagnóstico se incluyen las pacientes que deben realizarse pruebas complementarias y
finalmente no tienen un cáncer, o las pacientes con biopsia mamaria y resultados negativos. En el
sobretratamiento se incluyen pacientes diagnosticadas y tratadas de carcinomas in situ, que nunca
hubiesen sido diagnosticadas si la mujer no se hubiese realizado la mamografía de screening. No
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obstante es importante tener en cuenta, que si bien un porcentaje de carcinomas in situ, nunca
evolucionarían a carcinoma infiltrante, hoy por hoy no es posible saber cuáles de éstos lo harán y cuáles
no, por lo que debemos tratar todos los carcinomas in situ detectados.
Sólo un porcentaje muy pequeño de las pacientes estudiadas en un programa poblacional tendrá un
carcinoma. Es fundamental por tanto conseguir una tasa de detección buena y el mejor tratamiento
para las mujeres diagnosticadas de cáncer de mama, pero también será importante disminuir o
minimizar los posibles efectos adversos, ya que estos afectarán a todo el grupo de mujeres
participantes, y habrá que conseguir su aceptación del programa y su participación en rondas
posteriores.
Para conseguir buenos resultados es necesario una buena planificación, entrenamiento de los
profesionales, abordaje con equipos multidisciplinares y auditorías que tengan en cuenta todas las fases
del proceso, desde la calidad técnica de la mamografía hasta la dosis de radiación que recibe la paciente,
la tasa de detección y derivación, el VPP (valor predictivo positivo) de las biopsias realizadas, etc. (Tabla
9).
Tabla 9. Indicadores de calidad recomendados en la Guía Europea de Control de Calidad en Cribado Mamográfico
INDICADOR ACEPTABLE DESEABLE

Tasa de detección
-Cribado inicial 3 x Incidencia esperada >3 x Incidencia esperada
-Cribados sucesivos 1,5 x Incidencia esperada >1,5 x Incidencia esperada
Tasa de participación >70% > 75%

Tasa de recitación
-Cribado inicial <7% <5%
-Cribados sucesivos <5% <3%
%Carcinoma in situ 10% 10-20%
% Tumores infiltrantes <10mm
-Cribado inicial >20% >25%
-Cribados sucesivos >25% >30%
%Tumores N0
-Cribado inicial 70% >70%
-Cribados sucesivos 75% >75%
Diagnóstico pretratamiento en >70% >90%
biopsia percutánea
Repetición de mamografías <3% <1%
% carcinomas intervalo*
-0-11 meses 30% <30%
-12-23 meses 50% <50%
*: Proporción de carcinomas de intervalo respecto a la incidencia esperada en ausencia de cribado
La Guía Europea de Control de Calidad en Cribado Mamográfico recoge todos los aspectos a tener en
cuenta para el correcto funcionamiento y auditorías, no sólo de unidades de detección precoz, sino
también de unidades de referencia para el diagnóstico o unidades para tratamiento.
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Se recomienda que los radiólogos implicados en la lectura de mamografías de screening se encuentren

implicados también en la atención de pacientes derivadas para estudios complementarios en unidades
de referencia. Especial importancia cobra el análisis de los falsos negativos y carcinomas de intervalo, o
carcinomas diagnosticados en mujeres antes del siguiente control de cribado y con un resultado
negativo en el último estudio, no sólo como control de calidad de los resultados, sino como aprendizaje
de los radiólogos implicados.
En España, los programas poblacionales dependen de las distintas Comunidades Autónomas y siguen las
directrices de la comunidad europea. En la Tabla 10 se encuentran reflejados los aspectos y
características más importantes de un programa de detección precoz, así como la forma más frecuente
de resolver estos aspectos en los programas europeos.
Tabla 10. Características de los programas de detección precoz

ASPECTO ALTERNATIVAS
POBLACIÓN DIANA -Es la población a la que va dirigida el programa.
-Existe consenso en incluir el rango de 50-69 años que es el que más se
beneficia.
-De 40-49 los beneficios son algo menores y los pos-riesgos superiores.
-Por encima de los 70 años se recomienda tener en cuenta expectativas
de vida de las pacientes.
CITACIÓN DE PACIENTES -Suele realizarse a partir del censo y/o padrón.

-En algunos programas se complementan los anteriores con la tarjetaa
sanitaria, bases de aseguradoras, bases de atención primaria etc.
-Se excluyen mujeres diagnosticadas de cáncer de mama en
algunos programas las mujeres con riesgo incrementan mujeres en
seguimiento en unidades específicas etc.
PRUEBA DIAGNÓSTICA -La mamografía es la única prueba aceptada.

-Se recomienda realizar dos proyecciones por mama, tanto en la vuelta
inicial como en vueltas sucesivas.
INTERVALO DE EXPLORACIONES Lo más extendido es una periodicidad bienal.
LECTURA DE LA MAMOGRAFÍA Existen distintas alternativas:
-Lectura simple
-Lectura doble sin consenso
-Lectura doble con consenso o arbitrio
-Doble lectura sólo en los casos positivos del primer lec sólo en los casos
negativos.
-Lectura simple y apoyo de sistemas asistidos por orden (CAD)
18
SUMARIO
La mamografía continúa siendo el método de imagen más importante en el estudio de la patología

mamaria, el único aceptado para ser utilizado en programas de cribado poblacionales, y el único que ha
demostrado disminuir la mortalidad por cáncer de mama. Otros métodos de imagen, como la ecografía
o resonancia, han cobrado un importante papel en los últimos años.
Las técnicas intervencionistas mamarias, entre las que destaca la biopsia percutánea, han sustituido a la
biopsia quirúrgica, permitiendo un diagnóstico histológico preciso con menor morbilidad y costes que la
biopsia quirúrgica. Otras técnicas intervencionistas desarrolladas permiten el marcaje de lesiones no
palpables para facilitar la cirugía, el marcaje de lesiones para neoadyuvancia, la localización de lesiones
para la biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC), etc., incluso el tratamiento percutáneo de lesiones.
Otros métodos de imagen se están introduciendo en el estudio de la patología mamaria, con diferentes
grados de desarrollo y evidencia, y con posibilidad de aportar mejoras en determinados aspectos.
Destacan entre ellos la tomosíntesis, la mamografía con contraste, la ecografía con contraste, la
sonoelastografía, la difusión o la espectroscopia.
Todo ello ha permitido que el radiólogo dedicado a la mama juegue un papel importante dentro de
equipos multidisciplinares.
BIBLIOGRAFÍA
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guidelines and technical standards: ultrasound research (vol 10) Reston (VA): ACR; 2002: 763-5.
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adjunct to mammography. Radiology 1999;213(1):413-22.
GLOSARIO
Carcinoma coloide: variedad el carcinoma ductal infiltrante de mama caracterizado por la existencia de
lagos de mucina extracelulares. Ocurre en edades más avanzadas que el carcinoma ductal infiltrante
inespecífico. Se acompaña de mejor pronóstico.
Carcinoma de intervalo: se denomina cáncer de intervalo a aquél diagnosticado en una paciente con
última mamografía de screening negativa, antes del siguiente control del cribado.
Carcinoma ductal in situ: es aquel carcinoma de mama originado en el epitelio ductal, y confinado al
ducto, sin romper la membrana basal.
Carcinoma ductal infiltrante: el carcinoma ductal infiltrante es el tipo más frecuente de carcinoma de
mama. Es una neoplasia originada en el epitelio ductal, pero a diferencia del carcinoma in situ, en este
caso existe invasión del estroma adyacente por ruptura de la membrana basal, con posibilidad de
originar metástasis a distancia. A menudo se acompaña de intensa reacción desmoplásica.
Carcinoma lobulillar infiltrante: carcinoma de mama caracterizado por presentar un patrón infiltrativo
difuso, con células poco cohesivas entre sí. Supone aproximadamente un 10% de todos los carcinomas
de mama. A menudo se acompaña de peor pronóstico que el carcinoma ductal infiltrante. Presenta
mayor posibilidad de ser bilateral o multicéntrico, y de originar metástasis a distancia.
Carcinoma medular: variedad del carcinoma ductal infiltrante de mama caracterizada por la existencia
de un infiltrado inflamatorio crónico, y ausencia de reacción desmoplásica intensa. Suele ocurrir en
20
mujeres más jóvenes que el carcinoma ductal infiltrante inespecífico, y se acompaña de mejor
pronóstico.
Carcinoma papilar: variedad diferenciada del carcinoma ductal infiltrante de mama, caracterizada por la
formación de papilas de epitelio sobre centros fibrovasculares. Se acompaña de mejor pronóstico.
Carcinoma tubular: variedad del carcinoma ductal infiltrante de mama caracterizado por la formación
de túbulos. Suele ocurrir en mujeres más jóvenes. Su pronóstico es excelente, siendo excepcional que
presente metástasis axilares o a distancia.
Mamografía de screening: mamografía realizada en paciente asintomática con el fin de detectar un

posible cáncer de mama en estadio inicial.
Mamografía diagnóstica: mamografía realizada en pacientes con clínica o anormalidad en mamografía

de screening, con el fin de confirmar o descartar un posible cáncer de mama.
Población diana: población a la que va dirigido un estudio o programa con independencia de que
participe o no.
Tasa de detección: número de carcinomas diagnosticados por cada 1.000 mujeres estudiadas. La guía
europea para control de calidad en cribado mamográfico recomienda que esta tasa en vueltas iniciales
sea al menos de 3, y en vueltas sucesivas al menos del 1,5.
21
Capítulo 2. Interpretación radiológica en patología mamaria
CAPÍTULO 2. INTERPRETACIÓN RADIOLÓGICA EN PATOLOGÍA MAMARIA

AUTORA:
Dra. Mercedes Torres Tabanera

Unidad de Radiología de la Mujer
Grupo Hospital de Madrid (Madrid)
OBJETIVOS
Revisar los fundamentos de la interpretación radiológica de la mama, basada en el sistema BIRADS®

del Colegio Americano de Radiología.
Conocer el léxico para la descripción de lesiones en mamografía, ecografía y Resonancia Magnética.
Estudiar las categorías de sospecha y su correlación con la recomendación de actuación.
Analizar la estructura del informe diagnóstico mamario.
INTRODUCCIÓN
El Sistema BI-RADS® fue elaborado por el Colegio Americano de Radiología, en colaboración con seis
sociedades científicas, con la finalidad de estandarizar la descripción de las lesiones mamarias en técnicas
de imagen. Los objetivos de la estandarización son reducir la confusión en la descripción de lesiones
mamarias, facilitar la comunicación entre clínicos y radiólogos y posibilitar la monitorización de los
resultados. Se han publicado cuatro ediciones entre 1992 y 2003. Las tres primeras se dedicaron de forma
exclusiva a la mamografía y la cuarta incluyó la ecografía y la RM. Desde la primera edición, el sistema BI-
RADS ha sido aceptado por la comunidad médica como herramienta de descripción y asignación de
sospecha en lesiones mamarias y su uso se ha generalizado de forma progresiva., lo que ha ayudado a
mejorar las ediciones sucesivas y a identificar limitaciones y puntos de controversia.
Desde el punto de vista práctico, la información contenida en el sistema puede agruparse en dos grandes
bloques:
Relacionado con la descripción de lesiones, toma de decisiones y elaboración del informe

diagnóstico.
Relacionado con la monitorización de los resultados y sistematización de la recogida de

información, para la gestión de calidad de las unidades de exploración.
En este curso nos centraremos exclusivamente en el primer bloque, con el estudio de los siguientes
contenidos:
1
I. Léxico: estudio de la terminología semiológica estandarizada para la descripción de lesiones

en técnicas de imagen (mamografía, ecografía y Resonancia Magnética) y su localización.
II. Categorías de sospecha: estudio de la clasificación de lesiones en función de la probabilidad

de carcinoma y recomendaciones de actuación específicas.
III. Informe estructurado: estudio de las pautas recomendadas en la elaboración del informe
diagnóstico.
LÉXICO
El léxico comprende un conjunto de términos estandarizados recomendados para la descripción de los

hallazgos mamográficos, ecográficos y de RM en cuanto a composición tisular, tipos de lesiones y
localización. Su objetivo es disminuir la variabilidad en la terminología y facilitar la reproducibilidad en la
descripción, mediante la utilización de conjuntos específicos de términos o descriptores.
Semiología mamográfica
Composición tisular
El patrón mamográfico se define en función de la proporción entre tejido fibroglandular y adiposo, con
independencia de la presencia o ausencia de patología. Se distinguen cuatro patrones mamográficos
normales: de predominio graso, densidad media, heterogéneamente denso y denso (Tabla 1 y Figura 1).
Tabla 1. Composición tisular en mamografía
PATRÓN COMPOSICIÓN TISULAR
Predominio graso Menos del 25% de tejido glandular.
Densidad media Densidades parcheadas de tejido glandular
(25%50%).
Heterogéneamente denso Predominio del tejido glandular (51%-75%). Puede
dificultar la detección de nódulos de pequeño
tamaño.
Denso Mama densa con más del 75% de tejido glandular.
Puede disminuir la sensibilidad de la mamografía.
2
A B C
Figura 1. Patrones de composición tisular en mamografía. A) predominio graso. B) densidad media. C) heterogéneamente
denso. D) denso.
Tipos de lesiones
Se dividen en cinco grupos: nódulos, calcificaciones, distorsión de la arquitectura, casos especiales y

hallazgos asociados.
Nódulos. Son lesiones ocupantes de espacio que se identifican en dos proyecciones

mamográficas. Si únicamente son visibles en una proyección, se consideran asimetrías hasta
que se complete el estudio de imagen. Se describen en función de la morfología, los márgenes
y la densidad respecto al parénquima mamario adyacente (Tabla 2 y Figura 2). La presencia de
abundante tejido glandular puede ocultar nódulos de densidad inferior o similar al
parénquima, que en ocasiones únicamente se identifican como alteraciones del contorno
glandular.
Tabla 2. Descripción semiológica de los nódulos en mamografía
MORFOLOGÍA MÁRGENES DENSIDAD
a. Redondeada a. Circunscritos a. Densos
b. Ovalada b. Microlobulados b. Misma densidad
c. Lobulada c. Ocultos c. Baja densidad sin
d. Irregular d. Borrosos contenido graso
e. Especulados d. Baja densidad con
contenido graso
3
A B C D
E F G H
Figura 2. Semiología mamográfica de nódulos. A) nódulo de morfología ovalada, margen circunscrito y denso. B) morfología
ovalada, margen oculto y denso. C) morfología ovalada, margen circunscrito y baja densidad con contenido graso
(características típicas de hamartoma). D) morfología lobulada, margen circunscrito y densidad baja con contenido graso
(imagen típica de lipoma o quiste oleoso). E) nódulo de morfología lobulada, margen borroso y denso. F) morfología
irregular, margen borroso y denso. G) morfología redondeada, margen espiculado y misma densidad que el parénquima. H)
morfología irregular, margen espiculado y denso.
Calcificaciones. Depósitos cálcicos en ductos o acinos, que comprenden un amplio espectro de

lesiones. Se clasifican según el grado de sospecha y por su patrón de distribución (Tabla 3 y
Figuras 3-5). La composición tisular puede dificultar la detección, pero habitualmente no las
oculta si la técnica es óptima. Las de mayor tamaño y densidad son más fáciles de detectar y
corresponden a lesiones típicamente benignas. Las de pequeño tamaño son habitualmente de
mayor sospecha y difícil detección (una excepción son las calcificaciones en lechada de cal).
Tabla 3. Descripción semiológica de las microcalcificaciones en mamografía
TIPO PATRÓN DE DISTRIBUCIÓN
a. Cutáneas
b. Vasculares
c. Groseras (“palomitas de maíz”)
d. Voluminosas en forma de vara
e. Redondeadas a. Difusas
TÍPICAMENTE BENIGNAS
f. Centro radiotransparente b. Regional
g. Cáscara de huevo/anillo c. Agrupadas
h. Lechada de cal d. Lineal
i. Suturas calcificadas e. Segmentaria
j. Distróficas
a. Amorfas o indiferenciadas
SOSPECHA INTERMEDIA
b. Heterogéneas groseras
a. Pleomórficas finas
ALTAMENTE SOSPECHOSAS
4
b. Lineales finas o lineales ramificadas
A B C
F
D E
Figura 3. Ejemplos de calcificaciones típicamente benignas. A) calcificaciones groseras en “palomita de maíz”, típicas de
fibroadenoma calcificado. B) calcificaciones en anillo o cáscara de huevo. Son típicas en la calcificación de la pared de quistes
o en necrosis grasa (si el nódulo es de baja densidad con contenido graso). C) microcalcificaciones en lechada de cal. En
proyección cráneo-caudal son redondeadas y de menor densidad, mientras que en lateral adoptan morfología lineal por
depositarse en el fondo de microquistes. D) microcalcificaciones en vara típicas de la mastitis de células plasmáticas. E)
calcificaciones con centro radiotransparente. F) microcalcificaciones cutáneas.
A B
Figura 4. Microcalcificaciones de sospecha intermedia. A) microcalcificaciones amorfas o indistintas, de distribución

agrupada (dos grupos). B) microcalcificaciones heterogéneas groseras, de distribución agrupada.
5
A B C C
Figura 5. Microcalcificaciones altamente sospechosas. A) pleomórficas finas de distribución agrupada. B) pleomórficas finas
de distribución segmentaria. C) lineales finas de distribución lineal. D- lineales finas y ramificadas de distribución
segmentaria.
Distorsión de la arquitectura. Espiculaciones que irradian desde un punto central sin nódulo
definido. Son de difícil detección con independencia del patrón de composición tisular (Figura
6). En ocasiones adoptan una disposición laminar y únicamente son visibles en una proyección,
por lo que es necesario realizar estudios complementarias para su confirmación. Pueden estar
en relación o no con cirugía o traumatismos. Las causas más frecuentes sin cirugía previa son
el carcinoma y la cicatriz radial.
A B
Figura 6. Distorsión de la arquitectura. A) no relacionada con cirugía previa (carcinoma o cicatriz radial). B) distorsión en
relación con cicatriz de tumorectomía (clip quirúrgico adyacente).
Casos especiales. Incluye los siguientes hallazgos mamográficos (Figura 7):
o Estructura tubular asimétrica o conducto solitario dilatado. No se considera patológica

si no asocia signos de sospecha clínicos o en otras técnicas de imagen (secreción
patológica o lesiones sólidas intraductales en ecografía o RM).
6
Figura 7. Casos especiales en mamografía. A) conducto solitario dilatado retroareolar. B) ganglio intramamario, con el típico
hilio graso. C) asimetría global, que ocupa gran parte de la mama derecha. D) asimetría focal.
o Ganglios linfáticos intramamarios. Son típicamente reniformes con hilio graso. Se

pueden localizar en cualquier cuadrante, aunque son más frecuentes en externos.
Pueden ser únicos o múltiples y únicamente son patológicos si presentan
engrosamiento cortical, aumento de densidad y/o pérdida del hilio graso.
o Asimetría global. Tejido asimétrico respecto a la misma localización en la mama

contralateral, que ocupa un volumen importante de la glándula. Habitualmente
corresponde a tejido glandular. Si es palpable o asocia otros hallazgos de sospecha, está
indicado el estudio diagnóstico.
o Asimetría focal. Densidad que se puede identificar en dos proyecciones y que se

diferencia del nódulo por carecer de márgenes. Habitualmente corresponde a tejido
glandular, pero la asociación con clínica u otros hallazgos justifica el estudio diagnóstico
dirigido.
Hallazgos asociados. Constituyen un conjunto de hallazgos que pueden encontrarse aislados o

asociados al resto (Tabla 4 y Figura 8). Pueden estar en relación con patología benigna o
maligna, por lo que es importante valorarlos en el contexto clínico de la paciente. Cuando se
asocian a otros hallazgos, habitualmente aumentan el grado de sospecha (p.e. engrosamiento
7
cutáneo asociado a nódulo sospechoso, o distorsión de la arquitectura asociada a asimetría

focal).
Tabla 4. Hallazgos asociados en mamografía
HALLAZGOS ASOCIADOS
1. Retracción cutánea
2. Retracción del pezón
3. Engrosamiento cutáneo
4. Engrosamiento trabecular
5. Lesión cutánea
6. Adenopatías axilares
7. Distorsión de la arquitectura
8. Calcificaciones
A B C D E
Figura 8. Ejemplos de hallazgos asociados en mamografía. A) retracción cutánea en relación con cicatriz quirúrgica. B)
retracción del pezón, con ductos retroareolares dilatados. C) engrosamiento cutáneo. D) engrosamiento trabecular. E) lesión
cutánea pediculada, por encima del pezón.
Semiología ecográfica
Ecoestructura circundante
Es el equivalente a la composición tisular en mamografía y también puede afectar la sensibilidad en la

detección de lesiones. Se describen tres tipos (Figura 9):
Ecoestructura homogénea-grasa. Mama compuesta por lóbulos de grasa, ligamentos de Cooper

y tejido conectivo. El componente glandular es mínimo. Este tipo de ecoestructura dificulta la
detección de nódulos sólidos isoecogénicos con la grasa.
Ecoestructura homogénea-fibroglandular. Combinación de tejido adiposo en localización

subcutánea y prepectoral, con tejido glandular ecogénico.
Ecoestructura heterogénea. Combinación de áreas hiperecogénicas, hipoecogénicas y de

atenuación en las interfases del tejido glandular y adiposo. Puede ser focal o difusa y es más
frecuente en mujeres jóvenes y mamas densas en mamografía. Está por determinar en qué
8
medida puede interferir en la detección de lesiones y frecuentemente es necesario recurrir a

maniobras técnicas para reducir los posibles artefactos creados por las interfases.
A B C
Figura 9. Patrones ecográficos de composición glandular en tejido circundante. A) homogéneo graso. B) homogéneo
fibroglandular. C) heterogéneo.
Tipos de lesiones
Nódulos. Lesiones ocupantes de espacio que se identifican en dos planos ecográficos

ortogonales. Se deben diferenciar de estructuras normales como los lóbulos de grasa y las
costillas, que cambian de morfología al modificar la orientación del transductor (Tabla 5 y
Figura 10).
Tabla 5. Características semiológicas de los nódulos en ecografía
a. Ovalada
MORFOLOGÍA b. Redondeada
c. Irregular
a. Paralela
ORIENTACIÓN
b. No paralela
a. Circunscritos
b. No circunscritos
i. Borrosos ii.
MÁRGENES
Angulados iii.
Microlobulados iv.
Espiculados
a. Límite o interfase abrupta
LÍMITES DE LA LESIÓN
b. Halo ecogénico
a. Anecoico
b. Hiperecoico
PATRÓN ECOGÉNICO c. Complejo
d. Hipoecoico
e. Isoecoico
a. Sin hallazgos acústicos posteriores
b. Refuerzo posterior
HALLAZGOS ACÚSTICOS POSTERIORES
c. Sombra acústica
d. Patrón combinado o mixto
9
a. Conductos (calibre y/o ramificación anormal)

b. Cambios en los ligamentos de Cooper
c. Edema
TEJIDO CIRCUNDANTE
d. Distorsión de la arquitectura
e. Engrosamiento cutáneo
f. Retracción/irregularidad cutánea
A B C D
E
F
G H
I J
Figura 10. Ejemplos de semiología ecográfica de nódulos. A) nódulo sólido, de morfología ovalada, orientación paralela,
margen circunscrito, interfase abrupta, hipoecoico y sin características posteriores. B) mismas características que el anterior,
con margen no circunscrito (microlobulado). C) morfología ovalada, orientación antiparalela, margen no circunscrito
(microlobulado) y halo ecogénico. D) quiste simple con patrón anecoico y refuerzo posterior. E) patrón ecogénico complejo
(quiste con nódulo sólido en la pared). F) morfología ovalada, orientación antiparalela, margen no circunscrito (espiculado),
sombra posterior, cambios en los ligamentos de cooper y retracción. G) nódulo con edema y engrosamiento cutáneo. H)
nódulo de morfología irregular, orientación paralela, margen no circunscrito (angulado), hipoecoico y con halo ecogénico. I)
nódulo con conducto anormal (extensión intraductal de un carcinoma infiltrante). J) nódulo con engrosamiento y retracción-
irregularidad cutánea.
Calcificaciones (Figura 11). La ecografía no es la técnica de elección para la detección y análisis

de calcificaciones, pero puede ser útil para estudiar su asociación a nódulos sólidos o conductos
patológicos. Se clasifican en macro y microcalcificaciones.
! Macrocalcificaciones. Presentan un diámetro igual o superior a 0,5 mm y

característicamente dejan sombra posterior.
10
! Microcalcificaciones. Son de menor tamaño y no asocian sombra. Pueden estar
B C
asociadas o no a nódulos sólidos o microquistes agrupados. Si no se asocian a

nódulo, se identifican como puntos ecogénicos en el seno del parénquima, difíciles
de diferenciar de los ecos propios del tejido glandular o adiposo, salvo que
adquieran una distribución claramente agrupada.
Figura 11. Calcificaciones en ecografía. A) macrocalcificaciones con sombra posterior, asociadas a un nódulo (fibroadenoma).
B) microcalcificaciones no asociadas a nódulo (focos ecogénicos dispersos en el parénquima, sin sombra posterior y difíciles
de diferenciar de los ecos del parénquima mamario). C) microcalcificaciones asociadas a un nódulo sólido (focos ecogénicos
sin sombra posterior)
Casos especiales (Figura 12). Se Incluyen seis tipos de lesiones:
! Microquistes agrupados. Grupo de focos anecoicos de pequeño tamaño sin

componente sólido, que corresponde a dilatación de unidades ducto-lobulillares.
BI-RADS® las considera lesiones probablemente benignas, aunque en la practica no
se ha demostrado incremento de riesgo de carcinoma, por lo que se pueden
considerar como BI-RADS® 2.
! Quistes complicados. Quistes con contenido ecogénico que puede formar niveles o
ser móviles. No es posible diferenciar ecográficamente el tipo de contenido (pus o
sangre). Si presentan engrosamientos de pared no se consideran quistes
complicados, sino nódulos complejos.
! Nódulos en o sobre la piel. Habitualmente son palpables y ecográficamente se

localizan total o parcialmente en las bandas ecogénicas cutáneas.
! Cuerpos extraños. Materiales introducidos en la mama de forma accidental

(fragmentos de cristal, agujas, etc.), en relación con procedimientos
diagnósticoterapéuticos (marcadores, fragmentos de arpón, catéteres) o silicona
extravasada en roturas extracapsulares de prótesis e inyección directa. Más
recientemente, es posible identificar ácido hialurónico introducido por inyección
directa e indistinguible de quistes simples.
11
! Ganglios linfáticos intramamarios. Su localización y significado es superponible al

descrito en semiología mamográfica. Ecográficamente son estructuras reniformes
con cortical hipoecogénica e hilio ecogénico. La presencia de signos de afectación
(engrosamiento cortical, pérdida de hilio graso o presencia de microcalcificaciones)
pues estar en relación con patología benigna o maligna, mamaria o extramamaria.
! Ganglios linfáticos axilares. Son muy frecuentes en mamografía y ecografía. Aunque

pueden alcanzar un tamaño de 2-3 cm, el grado de sospecha viene determinado
por el engrosamiento cortical focal o difuso y la pérdida del hilio graso.
C D
B
F G
Figura 12. Casos especiales en ecografía. A) microquistes agrupados. B) quiste complicado con ecos que forman un nivel. C)
nódulo en el espesor de la piel. D) silicona en ganglios linfáticos por rotura extracapsular de prótesis (imagen en nevada). E)
clip metálico posbiopsia (imagen ecogénica con sombra posterior). F) ganglio intramamario de características normales, con
forma reniforme e hilio ecogénico. G) adenopatía axilar con engrosamiento cortical e hilio comprimido.
Vascularización (Tabla 6 y Figura 13). Puede estudiarse como una característica adicional, pero
no está clara su aportación al diagnóstico, ya que no existen patrones específicos de malignidad
o benignidad. Desde un punto de vista práctico, es útil en la identificación de vasos de calibre
significativo previamente a procedimientos intervencionistas o de engrosamientos corticales
focales con mayor vascularización en adenopatías sospechosas, para dirigir la punción.
Tabla 6: Vascularización en ecografía
12
VASCULARIZACIÓN
1. Presente o ausente en el nódulo
2. Presente inmediatamente adyacente al nódulo
3. Aumento difuso de la vascularización en el tejido circundantes
Figura 13: vascularización en el interior de un nódulo, en estudio doppler-color.
Semiología en RM
La descripción semiológica de las lesiones en RM es el aspecto en el que probablemente haya una mayor
confusión en cuanto al significado de los términos recomendados por el sistema BI-RADS®. En la valoración
semiológica se consideran dos tipos de análisis: morfológico y cinético/dinámico.
Análisis morfológico
El análisis morfológico se lleva a cabo en el estudio dinámico con inyección de contraste, con las siguientes
recomendaciones técnicas:
El estudio se debe realizar con técnicas de alta resolución espacial, con valoración de la
morfología en la primera serie postcontraste en la que la captación de la lesión sea de mayor
intensidad y permita diferenciarla claramente del tejido adyacente.
Los hallazgos se deben comparar con la secuencias precontraste.
Es recomendable añadir reconstrucciones tridimensionales.
Desde el punto de vista morfológico, BI-RADS® considera cuatro grupos de lesiones:
o Foco/focos. Puntos de realce menores de 5 mm, únicos o múltiples, que no se correlacionan

con hallazgos en el estudio precontraste y cuya significación patológica está por determinar.
13
El estudio dinámico puede no ser representativo por el escaso número de píxeles (Figura
14).
Figura 14. Focos de captación múltiples en ambas mamas en RM, sin correspondencia con hallazgos en el estudio sin
contraste.
o Nódulo. Es una lesión tridimensional que puede desplazar y/o comprimir el tejido adyacente.
Se definen por la morfología, márgenes y características de realce interno (Tabla 7 y Figura
15).
Tabla 7: Descripción
semiológica de los nódulos en
RM
B C
MORFOLOGÍA MÁRGENES REALCE INTERNO

a. Redondeada a. Bien delimitados a. Homogéneo
b. Ovalada b. Irregulares b. Heterogéneo
c. Lobulada c. Espiculados c. Captación “en anillo”
d. Irregular d. Septos internos
hipointensos
e. Septos internos que
se realzan
f. Realce central
A
14
Figura 15. Ejemplos de semiología de nódulos en rm. A) morfología lobulada, con márgenes bien delimitados y septos
internos hipointensos (fibroadenoma). B) nódulo de morfología irregular, márgenes espiculados y realce heterogéneo,
sospechoso de malignidad. C) morfología irregular, márgenes irregulares y captación en anillo, con alta sospecha de
carcinoma.
o Realce no nodular. Área de captación que no corresponde a un nódulo ni a un foco. Puede
ser única o múltiple, simétrica o asimétrica y se define por su distribución y patrón de realce
interno (Tabla 8 y Figura 16).
Tabla 8: Semiología del realce no nodular en RM
SIMÉTRICO/
DISTRIBUCIÓN PATRONES DE REALCE INTERNO
ASIMÉTRICO
a. Area focal a. Homogéneo a. Simétrico
b. Realce lineal b. Heterogéneo b. Asimétrico
c. Realce ductal c. Puntiforme
d. Realce segmentario d. “En empedrado”
e. Realce regional e. Reticular/dendrítico
f. Múltiples regiones de realce
g. Realce difuso
A
C D
B
Figura 16. Realce no nodular en RM. A) realces lineales múltiples en paciente con carcinoma intraductal. B) realce ductal con
áreas focales de realce, en relación con carcinoma intraductal. C) realce segmentario en empedrado. D) realce regional
heterogéneo, con adenopatías axilares y en cadena torácica lateral.
o Hallazgos asociados. Son un conjunto de hallazgos que se pueden presentar aislados o

asociados a los anteriores. Si se presentan asociados, generalmente incrementan el grado
de sospecha (Tabla 9 y Figura 17).
Tabla 9. Hallazgos asociados en RM

HALLAZGOS ASOCIADOS
15
1. Retracción o inversión del

pezón
2. Hiperseñal ductal precontraste
3. Retracción cutánea
4. Engrosamiento cutáneo
5. Infiltración cutánea
6. Edema
7. Adenopatías
8. Invasión del músculo pectoral
9. Invasión de la pared torácica
10. Hematomas/Sangrado
11. Ausencia de señal anormal
12. Quiste
C
A B D
Figura 17. Hallazgos asociados en RM. A) hiperseñal ductal precontraste en ectasia ductal. B) engrosamiento cutáneo. C)
hematoma posquirúrgico en secuencia potenciada en t1. D) ausencia de señal, por restos de arpón metálico ferromagnético.
E) quistes simples en ambas mamas.
Análisis dinámico
Proporciona información del comportamiento cinético, mediante el análisis del realce con contraste en el
tiempo (se obtienen varias secuencias tras la inyección), medido con un ROI de tamaño no inferior a 3
píxeles en el punto de mayor captación de la lesión. Si se miden varios ROIs sobre la misma lesión, se
considera el de mayor sospecha. La información se recoge en un diagrama tiempo/intensidad de señal. El
análisis comprende dos fases:
16
Fase de realce inicial. Comportamiento en los dos primeros minutos tras la inyección. Se clasifica
en función de la pendiente de la curva en rápida, intermedia o lenta.
Fase de realce tardío. Comportamiento después de los dos primeros minutos o cuando la curva
comienza a cambiar. Habitualmente es la fase que define el comportamiento de la lesión y
puede ser persistente, en meseta y lavado.
Se deben valorar de forma conjunta las características morfológicas y cinéticas, ya que existe un
importante solapamiento entre lesiones benignas y malignas en el estudio dinámico. Habitualmente las
curvas de realce inicial lento con fase tardía persistente se consideran de baja sospecha (Figura 18A) y las
de realce inicial rápido con lavado de alta sospecha (Figura 18B). Sin embargo, en la práctica el estudio
dinámico únicamente tendría valor en la decisión de biopsia de nódulos morfológicamente benignos, ya
que en los morfológicamente sospechosos, la biopsia está indicada con independencia del
comportamiento dinámico.
Figura 18. Curvas intensidad-tiempo en estudio dinámico tras administración de contraste. A) patrón típico de benignidad,
con realce continuo en el tiempo. B) curva con realce rápido y lavado, que se asocia con mayor frecuencia a lesiones
malignas.
Localización de las lesiones

La descripción de las lesiones en cualquiera de las técnicas, se debe acompañar de una localización en los
tres planos del espacio, para lo que BI-RADS® recomienda que se identifiquen en al menos dos planos
ortogonales. La localización comprende la mama (derecha, izquierda), el cuadrante o referencia horaria
(incluyendo localización retroareolar, central y cola axilar) y la profundidad. En mamografía y ecografía la
profundidad se refiere como anterior, media y posterior, excepto para las localizaciones retroareolares y
en cola axilar. En RM se recomienda medir la profundidad en centímetros desde la piel o la pared torácica.
17
Limitaciones y aplicación en la práctica clínica
A pesar de las múltiples ventajas de la estandarización, existe una importante variabilidad inter e
intraobservador en la descripción de lesiones, que hasta ahora se ha demostrado
fundamentalmente en mamografía y ecografía.
El léxico en mamografía es en el que más experiencia se ha acumulado y la terminología se utiliza

de forma habitual en la práctica. Sin embargo, el léxico en ecografía y RM es de mayor complejidad
y probablemente necesite modificaciones en el futuro, que simplifiquen la descripción y faciliten
su aplicación práctica.
CATEGORÍAS DE SOSPECHA
Las categorías de sospecha (Tabla 10) constituyen el aspecto de mayor impacto del sistema BI-RADS®, por
dos motivos:
Asignan una probabilidad de carcinoma en función de las características en técnicas de imagen.
Asocian a una recomendación de actuación en función del grado de sospecha, que facilita la
comunicación entre clínicos, radiólogos y patólogos.
En la asignación de la categoría, se deben tener en cuenta los descriptores de mayor sospecha presentes
en la lesión. Se definen dos tipos de categorías:
Categoría incompleta (BI-RADS® 0).
Categorías finales (BI-RADS® 1 a 6).

Tabla 10: Resumen de las categorías de sospecha, con la probabilidad de carcinoma y la recomendación de actuación
asociadas
CATEGORÍA PROBABILIDAD DE CARCINOMA RECOMENDACIÓN
BI-RADS® 0 No determinada Completar estudio
BI-RADS® 1 No incrementada Evaluación a intervalo normal
BI-RADS® 2 No incrementada Evaluación a intervalo normal
BI-RADS® 3 ≤2% Seguimiento a corto plazo
BI-RADS® 4 3%-94% Estudio histológico
BI-RADS® 5 ≥95% Estudio histológico
BI-RADS® 6 100% Estadificación y planificación terapéutica
18
Categoría incompleta: BI-RADS® 0 (estudio incompleto)

Concepto
Hallazgos no concluyentes o insuficientes para la asignación de una categoría de sospecha final. La

probabilidad de carcinoma no está determinada. Puede asignarse en cualquier técnica, aunque en
mamografía únicamente se recomienda en cribado. No debería utilizarse en un entorno diagnóstico,
donde el objetivo es llevar a cabo los estudios necesarios para la categorización definitiva. En RM también
se asigna si el estudio es técnicamente incorrecto y es necesario repetirlo.
Recomendación
Completar el estudio mediante la realización de otras técnicas de imagen (proyecciones complementarias

mamográficas, ecografía o repetición del estudio en RM), o por comparación con estudios previos. Tras
completar el estudio, se asignará una categoría final (de 1 a 5) con la recomendación correspondiente.
Los estudios histológicos se indicarán únicamente tras la categorización final de la lesión por técnicas de
imagen.
Categorías finales
Categoría BI-RADS® 1 (negativa)
Concepto
Mama normal sin alteraciones relevantes. La probabilidad de carcinoma no está incrementada y

corresponde a la de la población general.
Recomendación
Estudio rutinario con evaluación a intervalo normal. No son precisas actuaciones específicas.
Categoría BI-RADS® 2 (hallazgos benignos)
Concepto
Hallazgos definitivamente benignos que no suponen un incremento en la probabilidad de carcinoma.
La descripción de estos hallazgos es optativa para el radiólogo y comprenden:
Nódulos con calcificaciones groseras (fibroadenomas calcificados), en cáscara de huevo o con

contenido graso (lipomas, quistes oleosos, galactoceles, hamartomas y ganglios intramamarios)
(Figuras 2C-D, 3A-B, 7B y 11A).
Microcalcificaciones típicamente benignas (Figura 3).
Distorsión de la arquitectura en clara relación con cicatriz quirúrgica (Figura 6B).
19
Quistes simples en ecografía o RM (Figuras 10D y 17E).
Implantes mamarios.
Otros hallazgos. Aunque el sistema BI-RADS® no especifica otros tipos de hallazgos en esta categoría,
el análisis de múltiples series en la literatura ha demostrado que la probabilidad de carcinoma no está
incrementada sobre la población general en los nódulos sólidos múltiples bilaterales de morfología
redondeada, oval o lobulada, con márgenes circunscritos, el ducto retroareolar dilatado sin lesión
intraductal asociada (Figura 7A) y la asimetría global no palpable (Figura 7C). Recomendación
Estudio rutinario con evaluación a intervalo normal. No son precisas actuaciones específicas.
Categoría BI-RADS® 3 (hallazgos probablemente benignos)
Concepto
Hallazgos en los que la probabilidad de carcinoma es ≤2%. Estudios prospectivos han demostrado que es
seguro asignar esta categoría a las siguientes lesiones:
Mamografía. Nódulos sólidos circunscritos no calcificados (preferentemente de morfología

redondeada, oval o lobulada, de acuerdo a los estudios prospectivos) (figura 2A), asimetría focal
(figura 7D) y microcalcificaciones redondeadas puntiformes.
Ecografía. Nódulos sólidos, de morfología ovalada, márgenes bien circunscritos y orientación

paralela (Figura 10A). También incluye los quistes complicados y los microquistes agrupados
(Figuras 12A y B), aunque la probabilidad de carcinoma demostrada en estas lesiones es similar a la
población general, por lo que se pueden clasificar como BI-RADS® 2.
Resonancia Magnética. Hasta el momento, BI-RADS® no ha definido las características en RM que

corresponderían a esta categoría, por lo que la asignación es intuitiva.
La categoría BI-RADS® 3 debe asignarse únicamente a lesiones que cumplan los criterios estrictos
referidos en mamografía y ecografía. No debe utilizarse como “cajón de sastre” para lesiones
consideradas como indeterminadas o dudosas. El sistema BI-RADS® limita esta categoría a lesiones no
palpables, aunque ya hay series suficientemente amplias que demuestran la misma probabilidad de
carcinoma en nódulos palpables con estas características en mamografía y/o ecografía.
20
Recomendación
La más aceptada con independencia de la técnica, es el seguimiento a corto plazo o de estabilidad. Ya

que no se esperan cambios por la baja probabilidad de carcinoma. La caracterización histológica
únicamente está indicada en casos específicos.
Previamente a la indicación de seguimiento o caracterización histológica, se recomienda completar el

estudio con proyecciones complementarias mamográficas y/o ecografía, y comparar con estudios
previos si los hubiera. Si se demuestra estabilidad o la lesión es definitivamente benigna (quiste simple
en ecografía p.e.), no es necesario el seguimiento a corto plazo. Sin embargo, si la lesión es de nueva
aparición, ha aumentado de tamaño o presenta características de mayor sospecha en estudios
complementarios (categoría BI-RADS® 4-5), está indicada la punción percutánea como primera opción.
Protocolo de seguimiento. Estudio unilateral a los 6 meses (en la técnica y proyección más adecuada
para la comparación), seguido de un estudio bilateral a los 12 y 24-36 meses del inicial. En cualquier
momento del seguimiento la lesión puede pasar a categoría BI-RADS® 2 o requerir caracterización
histológica si se considera que ha aumentado de sospecha. Una estabilidad demostrada de 24
meses es apropiada para confirmar benignidad en nódulos y asimetrías focales. Es recomendable
prolongar el seguimiento de microcalcificaciones durante un periodo superior (3-4 años), ya que se
ha demostrado que la estabilidad no descarta posible carcinoma de crecimiento lento.
Punción percutánea. Está indicada en tres situaciones:

o Ansiedad o preferencia de la paciente. o No certeza de cumplimiento
del protocolo completo de seguimiento.
o Situaciones clínicas que aumenten la sospecha o dificulten el
seguimiento:
Embarazo o posibilidad de embarazo.
Diagnóstico de carcinoma concomitante.
Paciente en tratamiento hormonal sustitutivo o que va a iniciar su
administración.
Presencia de factores de riesgo (antecedentes familiares y/o personales de
carcinoma de mama u ovario).
Lesiones detectadas en estudios premamoplastia de aumento o reducción.
La recomendación de actuación tras la punción dependerá de la correlación radiopatológica.
Categoría BI-RADS® 4 (hallazgos sospechosos)
Concepto
Comprende un amplio grupo de lesiones con grado de sospecha entre 3% y 94%. Se asigna por exclusión
en hallazgos que no cumplen criterios de lesiones probablemente benignas (categoría BI-RADS® 3), ni de
21
alta sospecha (categoría BI-RADS® 5), pero en las que se considera necesaria la caracterización histológica
por punción percutánea.
En la cuarta edición del sistema BI-RADS®, se ha planteado la división en tres subcategorías: 4A (baja
sospecha), 4B (sospecha intermedia) y 4C (hallazgos de sospecha moderada, pero no típica de malignidad).
La subdivisión tiene como objeto la estratificación de riesgo dentro del amplio rango de probabilidad de
carcinoma. Su utilización se recomienda como optativa a elección de los centros, ya que facilita la
comunicación entre clínicos, radiólogos y patólogos en el manejo tras la punción, en función de la
correlación radiopatológica. El sistema BI-RADS® no ha definido hasta el momento las lesiones que se
pueden clasificar dentro de las subcategorías.
Recomendación
Caracterización histológica por punción percutánea.
La actitud tras la punción depende de la congruencia entre el resultado histológico y la subcategoría de

sospecha.
Biopsia quirúrgica. En resultados de benignidad no congruentes con la sospecha en imagen en las

subcategorías 4B-4C y en todos los resultados histológicos de alto riesgo.
Seguimiento a corto plazo. En resultados de benignidad en la subcategoría 4 A y en las 4B/C que se

consideren congruentes (mismo protocolo que en lesiones probablemente benignas). Categoría BI-RADS®
5 (altamente sugestivo de malignidad)
Concepto
Hallazgos en los que hay una certeza casi completa de malignidad, con una probabilidad ≥95%. Se incluyen
en esta categoría los nódulos de morfología irregular y/o márgenes espiculados, con o sin
microcalcificaciones asociadas (Figuras 2 G y H, 10 F y H) y las microcalcificaciones de alta sospecha (Figura
5).
Recomendación
La recomendación textual que figura en el sistema es: “debe realizarse de la acción más apropiada”. Esta
recomendación es poco específica y deja abierta la posibilidad de llevar a cabo un tratamiento quirúrgico
sin confirmación histológica preoperatoria. En la actualidad y dada la amplia disponibilidad de
procedimientos intervencionistas y tipos de tratamiento, la acción más apropiada en la punción
percutánea para confirmación histológica previa a la planificación terapéutica. Categoría BI-RADS® 6
(malignidad comprobada)
22
Concepto
Categoría reservada a lesiones con confirmación histológica de carcinoma por punción percutánea o
biopsia quirúrgica. Se utiliza en el contexto de estudios de estadificación locorregional con RM, en la
selección de pacientes candidatas a ganglio centinela o en los controles de respuesta a tratamiento
quimioterápico neoadyuvante.
Recomendación
Estadificación y planificación de tratamiento.
Limitaciones y aplicación en la práctica clínica
Al igual que en léxico, existe variabilidad inter e intraobservador en la asignación de las categorías.
Excepto para determinadas categorías o ejemplos aislados, el sistema BI-RADS® no ha establecido

una correlación entre las características de las lesiones y el grado de sospecha.
En la práctica, la validación del sistema se está llevando a cabo mediante estudios de revisión y
seguimiento de series amplias, en los que se establecen los Valores Predictivos Positivos de los
distintos tipos de lesiones. Estos estudios serán los que realmente establezcan la correlación entre
léxico y categorías.
INFORME DIAGNÓSTICO
El informe diagnóstico es la vía de comunicación formal entre radiólogos y clínicos, por lo que debe
contener toda la información referente al resultado de los estudios diagnósticos e intervencionistas
efectuados, de forma clara, concisa y dirigida a la resolución de problemas. Es deseable que todas las
técnicas queden reflejadas en un único informe, incluido el resultado de procedimientos intervencionistas
cuando se hayan realizado. Los apartados en los que debería estructurarse un informe diagnóstico
mamario son los siguientes:
Técnicas diagnósticas e intervencionistas realizadas.

Motivo por el que se solicita el estudio.
Descripción de la composición tisular en las distintas técnicas.
Descripción de los hallazgos de imagen más relevantes: o
Utilización del léxico del sistema BI-RADS®. o
Localización en mama y cuadrante.
o Correlación entre las distintas técnicas de imagen y la clínica por la que se solicita el
estudio (en pacientes diagnósticas).
23
Comparación con estudios previos.

Impresión diagnóstica que incluya la asignación de una categoría de sospecha.
Actitud recomendada en función del grado de sospecha o la correlación radiopatológica si se ha
realizado punción percutánea.
SUMARIO
El sistema BI-RADS®, es la herramienta más ampliamente utilizada en la actualidad en la

interpretación radiológica de la mama.
Los aspectos de mayor importancia en la práctica clínica son el léxico, las categorías de sospecha y
la estructura del informe diagnóstico.
El léxico comprende un conjunto de términos, que permiten la descripción estandarizada de las

lesiones, pero tienen la limitación en la práctica de la variabilidad inter e intraobservador, y la
complejidad actual en ecografía y RM.
Las categorías de sospecha son el aspecto del sistema más relevante en la práctica, ya que facilitan
la comunicación entre clínicos, radiólogos y patólogos y establecen unas pautas claras de actuación,
aunque es necesaria su validación en estudios de revisión de series amplias.
La estructura de informe propuesta por el sistema, es una herramienta útil para la transmisión de la
información relevante del proceso diagnóstico de forma clara y concisa e integral.
BIBLIOGRAFÍA
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GLOSARIO
BI-RADS®. Breast Imaging Reporting and Data System.
RM. Resonancia Magnética.
ROI. Region of Interest (región de interés).
25
Capítulo 3. Nódulos y Asimetrías Mamarias
CAPÍTULO 3. NÓDULOS Y ASIMETRÍAS MAMARIAS

AUTORES
Dra. Elena Cintora León

Hospital Universitario Basurto. Bilbao
OBJETIVOS
Adquirir una metodología de estudio eficaz para valorar ambos hallazgos

Presentar los descriptores propuestos por el sistema BIRADS, en mamografía y ecografía, para
caracterizar ambas lesiones
Conocer la patología mamaria que más frecuentemente se manifiesta como nódulo o densidad
asimétrica
INTRODUCCIÓN
Los nódulos mamarios son una de las formas más frecuentes de manifestación de patología mamaria, y
pueden estar en relación tanto con procesos benignos como malignos. Con diferencia, la forma más
frecuente de manifestarse el cáncer de mama en la mamografía es un nódulo, con o sin calcificaciones, y
este hecho enfatiza la importancia de saber realizar una correcta detección, análisis y manejo de los
mismos.
Un nódulo es una lesión ocupante de espacio que debe ser vista en dos proyecciones mamográficas
diferentes. Una vez identificado, palpable o no, debemos realizar una correcta caracterización en base a
los hallazgos mamográficos, ecográficos y clínicos. La caracterización de los mismos nos permitirá
identificar aquellos típicamente benignos, en los cuales no es necesario realizar más actuaciones, así
como otros en los cuales es necesario completar el estudio con distintos métodos de imagen e incluso
realizar biopsia mamaria para llegar a un diagnóstico definitivo.
Por otra parte, aunque existe una gran variación en cuanto a tamaño y patrones parenquimatosos, las
mamas son generalmente estructuras simétricas en cuanto a densidad y arquitectura. Sin embargo, la
asimetría como hallazgo mamográfico es relativamente frecuente en estudios de screening (3%). Este
hallazgo de asimetría puede afectar a un volumen grande de la mama, al menos un cuadrante, en
relación a la región correspondiente a la mama contralateral, sin asociar masa, calcificaciones o
distorsión; o bien ser de menor tamaño, asimetría focal, lesión visible en dos proyecciones pero sin
criterios de masa. El hallazgo de una asimetría mamográfica precisa de un análisis cuidadoso ya que
aunque en algunos casos representa una variante de la normalidad o se corresponde con lesiones
benignas, puede ser la forma de presentación de patología maligna. Es importante por tanto saber qué
datos debemos valorar y qué estudios adicionales debemos realizar para determinar el grado de
sospecha y la actitud diagnóstica.
1
ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LA VALORACIÓN MAMOGRÁFICA DE UN NÓDULO MAMARIO
Ante el hallazgo de un nódulo mamario, palpable o no, debemos valorar los siguientes aspectos:
Morfología
Redondeado, oval, lobulado, irregular.
Márgenes
Es probablemente la característica más importante para establecer el diagnóstico diferencial. Las
proyecciones mamográficas adicionales rodada y localizada con o sin magnificación son muy útiles para
este análisis.
Delimitado
En la mayoría de los casos se corresponde con lesiones benignas pero hasta un 7% de las lesiones
malignas pueden estar bien delimitadas. El diagnóstico diferencial incluye: quiste, fibroadenoma,
hematoma, papiloma, absceso, quiste sebáceo, ganglio linfático, lipoma, fibroadenolipoma, quiste
oleoso, galactocele, carcinoma, metástasis, tumor phyllodes. Los quistes son los nódulos mamarios más
frecuentes. La ecografía tiene aquí un papel fundamental en la diferenciación entre quistes y lesiones
sólidas.
Microlobulado
Con lobulaciones múltiples de pequeño tamaño Este hallazgo mamográfico debemos considerarlo de
sospecha de malignidad ya que puede estar en relación con un carcinoma invasivo (el carcinoma
mucinoso presenta muy frecuentemente márgenes lobulados).
Oculto
Ocurre frecuentemente en mamas con tejido fibroglandular denso o áreas de tejido denso.
Precisaremos de la realización de proyecciones adicionales y en algunos casos estudio ecográfico para
determinar el contorno de la lesión.
Mal definido
El diagnóstico diferencial incluye carcinoma, absceso, hematoma, o cualquier proceso que produzca
marcada fibrosis. Será necesaria la realización de proyecciones localizadas y el estudio ecográfico para
completar la valoración.
Espiculado
Aunque la espiculación no aparece en todos los cánceres, ha sido descrito como el hallazgo más
característico de malignidad. El diagnóstico diferencial incluye: cáncer de mama, lesión esclerosante
2
radial, cambios postquirúrgicos y otras lesiones infrecuentes como tumor de células granulares y tumor
desmoide.
Densidad
La densidad del nódulo ha de compararse con la del tejido fibroglandular circundante:
Denso.
Isodenso.
Baja densidad (sin contenido graso).
Con contenido graso.
Las lesiones que en la mamografía presentan densidad grasa o mixta, son benignas y no precisan de la
realización de ningún estudio complementario. Las lesiones que más frecuentemente pueden presentar
este aspecto son:
Lipoma
Son lesiones generalmente superficiales, en la periferia de la mama. La paciente puede ser asintomática
o presentar lesión palpable dura o blanda.
Imagen mamográfica: lesión radiotransparente bien delimitada rodeada de una cápsula fibrosa delgada.
No precisa realización de estudio ecográfico para su diagnóstico, pero en caso de realizarla.
Imagen ecográfica: ecoestructura homogénea desde hipoecoica a hiperecoica.
Quiste oleoso
Lesión que puede producirse tras traumatismo, intervención quirúrgica o idiopática. En la mayoría de las
mujeres son asintomáticos (ver Caso 1).
Caso 1.
Mujer de 50 años.
Acude por lesión palpable en CSE de mama derecha. Antecedentes de traumatismo
sobre dicha mama.
Mamografía: Nódulo hipodenso con calcificaciones internas y en su pared.
Diagnóstico: quiste oleoso postraumático.
3
Imagen mamográfica. Es característica: lesión radiotransparente con calcificación de la pared.
Si bien su diagnóstico se basa en la imagen mamográfica y no es necesario realizar ecografía, su aspecto

ecográfico puede ser variable, anecoico, con ecos internos o aspecto sólido.
Galactocele
Quistes que contienen líquido lechoso.
Imagen mamográfica: nódulos redondeados, ovalados o lobulados de márgenes circunscritos. isodensos

o de baja densidad con contenido graso.
Imagen ecográfica: pueden presentarse como quistes complicados o complejos.
Aun teniendo en cuenta el antecedente de lactancia, en ocasiones puede resultar necesario la

realización de aspiración del contenido para confirmar el contenido lácteo.
Ganglo linfático intramamario y axilar
Las causas benignas de linfoadenopatías axilar e intramamaria son: hiperplasia linfocítica,

colagenopatías vasculares, enfermedad granulomatosa, VIH, dermatitis atópica, psoriasis, adenopatías
por implantes de silicona, toxoplasmosis. Pueden variar en número, tamaño, densidad, ubicación y
forma.
Imagen mamográfica: característicamente son nódulos lobulados, bien delimitados, con hilio o muesca
invaginada. Los ganglios intramamarios se sitúan fundamentalmente en cuadrantes superoexternos
aunque pueden aparecer en cualquier otra localización de la mama. En ocasiones el ganglio se
encuentra casi completamente reemplazado por grasa y puede aparecer como tres pequeñas
densidades redondas con disposición en herradura.
Tenemos que identificar el hilio graso, que puede tener tamaño variable y situación central o periférica.
4
Imagen ecográfica: lesiones nodulares hipoecoicas ovaladas, bien delimitadas, con una zona hiperecoica
central o periférica que corresponde al hilio graso (Figura 1).
A RECORDAR:
• Las adenopatías axilares e intramarias que aparecen como nódulos
lobulados con hilio graso, presentan un aspecto mamográfico y
ecográfico característico.
• Si pierden el hilio, se redondean o existe engrosamiento

focal, hay que realizar biopsia.
Si un ganglio pierde la muesca hiliar, se redondea o presenta un engrosamiento focal de su cortical,

debemos considerar la realización de una biopsia para descartar un proceso maligno (Caso
2). Caso 2
Mujer de 40 años.
Asintomática.
Primer estudio mamográfico.
5
Mamografía: se visualiza un pequeño nódulo denso en CSE de la mama derecha, de contornos

parcialmente oscurecidos por el tejido circundante y otro nódulo en cola de mama, más denso
y mal delimitado.
Se realiza ecografía para caracterizar las lesiones.
Fibroadenolipoma (hamartoma)
Lesión que contiene elementos glandulares, adiposos y fibrosos, que le confieren su característico
aspecto que algunos definen en “rodaja de salchichón”. Puede presentarse como masa palpable o de
forma incidental en la mamografía.
Imagen mamográfica: aspecto mamográfico característico, de densidad mixta, rodeado de una fina
cápsula que es visible si hay grasa por fuera de la lesión. No precisan para su diagnóstico de otros
estudios adicionales (Caso 3).
Caso 3
Mujer de 40 años.
Asintomática.
Mamografía: Nódulo retroareolar, de densidad mixta y aspecto mamográfico característico en

“rodaja de salchichón”.
Diagnóstico: fibroadenolipoma.
Hematoma
Imagen mamográfica: al principio pueden ser de densidad similar al agua, y a medida que se licúan y
desaparecen comienzan a presentar una densidad mixta.
6
Imagen ecográfica: pueden presentarse como lesiones quísticas o quísticas complejas y en algunos caso
hiperecogénicas.
Seroma
Imagen mamográfica: variable en cuanto a morfología y densidad.
Imagen ecográfica: lesiones quísticas complejas, con tabiques y paredes engrosadas. Los nódulos densos
pueden estar en relación tanto a patología benigna como maligna (a mayor densidad, mayor sospecha) y
por tanto precisarán de la realización de estudios complementarios.
Multiplicidad
La presencia de tres o más densidades múltiples con características morfológicas similares normalmente
son benignas y representan quistes, fibroadenomas o papilomas, con la excepción de las metástasis
mamarias y el cáncer multifocal.
Historia y exploración clínica

Edad de la paciente y clínica que presenta, son datos relevantes para la valoración diagnóstica de la
mama. Los fibroadenomas son más frecuentes en mujeres jóvenes (20-30 años) mientras que los quistes
son más frecuentes entre 30 y 50 años y raros en mujeres postmenopaúsicas (salvo que tomen
tratamiento hormonal sustitutivo). Es importante correlacionar los hallazgos por imagen con los datos
clínicos. La mamografía puede no detectar hasta un 15% de los tumores y una lesión palpable debemos
estudiarla a pesar de una mamografía negativa (Caso 4).
Caso 4
Mujer 45 años.
Acude por lesión palpable en unión de cuadrantes internos (UCI) de mama
izquierda. Primer estudio mamografico.
7
Mamografía: no se observan hallazgos radiológicos sospechosos.

Dado que la paciente presenta lesión palpable, se realiza estudio ecográfico
complementario.
Ecografía: coincidiendo con la lesión palpable, se observa una lesión nodular, marcadamente
hipoecoica de contornos irregulares de aspecto ecográfico sospechoso. Las características de
la lesión indican biopsia. BAG: CDI
APORTACIÓN DE LA ECOGRAFÍA EN LA VALORACIÓN DE UN NODULO MAMARIO
Hoy en día la ecografía es una herramienta imprescindible para el estudio de alteraciones mamográficas
y/o lesiones mamarias palpables. Una de sus funciones más importantes es determinar si un nódulo
8
detectado en la mamografía o a la exploración clínica es quístico o sólido. La ecografía permite

diagnosticar los quistes simples con gran precisión y además en la valoración de los nódulos sólidos nos
aporta más datos que nos permiten distinguir aquéllos que más probablemente sean benignos de los
que tienen mayor probabilidad de ser malignos.
Para ello, debemos valorar: morfología, orientación, márgenes, límites de la lesión, patrón ecogénico,
transmisión acústica posterior y tejido circundante.
Es muy importante establecer una buena correlación entre la imagen mamográfica y la ecográfica, y
para ello es necesario conocer la posición de la lesión dentro de la mama antes de comenzar la
ecografía. La calcularemos en base a las proyecciones mamográficas.
Nódulos quísticos
Quiste simple
Lesiones muy frecuentes que pueden aparecer a cualquier edad con un pico de incidencia en la
perimenopausia (30-50 años). Pueden ser asintomáticos o aparecer como nódulo único o múltiple, con
sensibilidad focal a la presión o galactorrea (Casos 5 y 6).
Caso 5
Mujer 40 años.
Asintomática.
Mamografía: Nódulo denso, con margen parcialmente oscurecido por el resto del tejido
fibroglandular, en cuadrante supero externo (CSE) de mama izquierda. Se realiza estudio
ecográfico para caracterizar la lesión.
9
Ecografía: lesión anecoica de paredes lisas, con refuerzo acústico posterior.

Diagnóstico: Quiste mamario simple.
Caso 6
Mujer de 54 años.
Operada hace 5 años de carcinoma en mama derecha, mediante cirugía
conservadora.
Actualmente asintomática.
Acude a control mamográfico anual.
• Mamografía: Cambios postquirúrgicos y pequeños nódulos densos, uno mal delimitado

adyacente a región areolar.
• Se realiza estudio ecográfico para caracterizar las lesiones.
10
CSE.
Región paraareolar
Ecografía: todos los nódulos son hipoecoicos, bien delimitados, con refuerzo posterior.
Diagnóstico: quistes mamarios simples.
Imagen mamográfica: nódulos uni o bilaterales, densos, bien delimitados. Pueden presentar
calcificaciones características de su pared o en leche de cal, en cuyo caso la imagen es patognomónica y
no precisa de más estudios. Si no es así, no podemos diferenciarlos de otras lesiones densas, incluidos
tumores malignos, por lo que está indicada la realización de ecografía.
Imagen ecográfica: nódulo anecoico, bien delimitado, pared fina ecogénica y refuerzo acústico posterior
salvo cuando son muy profundos o pequeños (<5 mm). Pueden presentar ecos internos móviles o
tabiques finos que representan variantes normales. Hablamos de quiste complicado cuando se
visualizan en su interior ecos finos o focos hiperecogénicos que pueden formar nivel debrís-líquido.
Quiste complejo
Hablamos de quiste complejo ante la presencia en su interior de septos gruesos, pared engrosada de
forma focal o difusa, o existencia de nódulo parietal. En estos casos está indicada la biopsia. El
diagnóstico diferencial más importante que se plantea es papiloma vs carcinoma papilar intraquístico.
11
Papiloma solitario
Lesiones que normalmente se localizan en la región subareolar. Pueden manifestarse clínicamente por
una secreción serosa o sanguinolenta por el pezón (Caso 7).
Imagen mamográfica: aunque la mayoría no se ven en la mamografía, pueden manifestarse como:
o Conducto subareolar dilatado. o Lesión bien delimitada

redondeada, ovalada o lobulada. o Calcificaciones
puntiformes o curvilíneas groseras.
Imagen ecográfica: cuando son grandes se visualizan como nódulos sólidos hipoecoicos, normalmente
lobulados. Si el conducto galactóforo está dilatado podemos verlos como una lesión nodular intraductal.
Cuando el papiloma se localiza en un quiste se visualiza como un nódulo ecogénico en la pared del
quiste.
Caso 7
Mujer de 66 años.
Acude por telorragia
izquierda. Primer estudio
mamográfico.
M
amografía: se visualiza una pequeña imagen de asimetría de bordes imprecisos en región
retroareolar izquierda, visible en proyección cráneocaudal.
Dada la clínica de la paciente se realiza galactografía y estudio ecográfico.
12
Galactografía: se visualiza un conducto galactóforo principal ectásico con afilamiento y stop

brusco.
Ecografía: coincidiendo con la zona del stop se visualiza un nódulo hipoecogénico,
lobulado. Los hallazgos indican realización de biopsia. BAG: Papiloma intraductal.
Carcinoma papilar
Más frecuente en mujeres mayores,, que normalmente consultan por bulto palpable.
Imagen mamográfica: lesión bien delimitada, macrolobulada redondeada u ovalada.
Imagen ecográfica: lesión quística compleja.
En el caso de los carcinomas papilares periféricos múltiples, pueden presentarse como nódulos
redondeados u ovalados bien o mal delimitados, de densidad variable, ecográficamente sólidos
indistinguibles de otras lesiones.
Nódulos sólidos
Los hallazgos ecográficos que sugieren benignidad son: forma ovalada o elipsoide, bilobulación o
trilobulación lisa, hiperecogenicidad homogénea, y la existencia de una pseudocápsula delgada
ecogénica.
Dentro de la patología benigna podemos hablar de:
Fibroadenoma
Más frecuentes en mujeres entre 20 y 40 años. Es la causa más frecuente de lesión palpable en mujeres
menores de 30 años. En la exploración son móviles y de consistencia gomosa. Pueden aparecer en
cualquier zona de la mama, y pueden ser múltiples y bilaterales (Casos 8, 9 y 10).
Caso 8
13
Mujer de 38 años.
Operada hace dos años de carcinoma de mama izquierda (mastectomía).
Acude a su control mamográfico anual.
Actualmente asintomática.
Mamografía: nodulo mal delimitado en CSE de mama derecha, de nueva

aparición. Se realiza estudio ecográfico para completar valoración.
Ecografía: nódulo sólido, hipoecoico, parcialmente bien delimitado con buena transmisión
acústica posterior.
Los hallazgos indican la realización de
biopsia. BAG: fibroadenoma.
Caso 9
14
Mujer de 40 años.
Acude por lesión palpable en CSE de mama
derecha. Primer estudio mamográfico.
Mamografía: nódulo denso, parcialmente bien delimitado en cola de mama derecha,

coincidiendo con la lesión palpable.
Se realiza estudio ecográfico para caracterizar la lesión.
15
Ecografía: nodulo sólido, parcialmente bien delimitado probablemente por contacto con el
tejido fibroglandular adyacente, con buena transmisión del sonido.
Caso 10
Mujer de 40 años.
Asintomática.
Mamografía: nódulo denso, lobulado, parcialmente bien delimitado en cola mamaria

derecha.
Se realiza ecografía para caracterizar la lesión.
16
Ecografía: nodulo sólido de ecoestructura heterogénea, mal delimitado con buena transmisión
acústica posterior.
Imagen mamográfica: aspecto mamográfico variable, aunque en general son lesiones bien delimitadas,
redondeadas, macrolobuladas u ovaladas. Pueden presentar bordes parcialmente bien definidos.
Pueden presentar calcificaciones groseras características en “palomita de maíz”.
Imagen ecográfica: también muy variable aunque el hallazgo más frecuente es el de una lesión ovalada,
bien delimitada, discretamente hipoecoica y homogénea con refuerzo acústico posterior.
A pesar de todo en algunos casos es imposible diferenciarlos por imagen de lesiones malignas, por lo
que será necesario realizar biopsia. Sólo en el caso de que presenten calcificaciones en “palomita de
maíz”, el aspecto mamográfico es patognomónico y el diagnóstico se puede hacer sin biopsia (Figura 2).
A RECORDAR:
• Los fibroadenomas son indistinguibles por
imagen de otros procesos malignos.
• Solo en el caso de que presenten
calcificaciones en “palomita de maíz”, la
imagen es patognomónica.
17
Un caso especial serían los nódulos múltiples. Si presentan un aspecto ovalado, ecoestructura
homogénea y bien delimitados, se asume que corresponden a un proceso benigno.
Fibrosis focal
Es un componente común de muchas lesiones mamarias pero cuando se produce de una forma aislada
esta entidad benigna puede presentarse con características de imagen indistinguibles del cáncer (Caso
11).
Caso 11
Mujer de 52 años.
Asintomática.
Mamografía: asimetría focal en CII de mama

derecha Se realiza ecografía para caracterizar la lesión.
18
ECO: nódulo iso-ecogénico, mal delimitado.

Los hallazgos indican la realización de biopsia.
BAG: Fibrosis focal.
Imagen mamográfica: el hallazgo más frecuente es un nódulo ovalado o redondeado de bordes bien o
parcialmente delimitados o indefinidos.
Imagen ecográfica: el hallazgo más frecuente es una lesión hipoecoica con bordes bien o mal definidos,
pero puede presentar también áreas ecogénicas. Será necesaria la realización de biopsia percutánea
para su diagnóstico histológico.
Los hallazgos ecográficos que sugieren sospecha son: márgenes irregulares, mal definidos o espiculados,
microlobulación, sombra acústica, hipoecogenicidad marcada, extensión ductal, ramificación, halo
hiperecoico grueso, orientación vertical.
La patología maligna más frecuente:
Carcinoma ductal invasivo (sin especificar)
Es el tipo más frecuente de cáncer de mama (65-75%) (Casos 12, 13, 14, 15, 16 y 17).
Imagen mamográfica: la visualización de un nódulo denso, mal definido con márgenes espiculados o
estrellados, en una mujer sin antecedentes de cirugía, es la imagen que se considera patognomónica de
cáncer de mama. Sin embargo su apariencia mamográfica puede ser muy variable: nódulo bien o mal
delimitado, distorsión o calcificaciones.
Imagen ecográfica: la más característica es una lesión marcadamente hipoecoica irregular y mal definida
que atenúa el sonido. Puede observarse también espiculación, microlobulación y orientación vertical,
con un diámetro anteroposterior mayor al longitudinal.
Caso 12
Mujer de 47 años.
19

Acude por nódulo palpable en CSE de mama derecha.
Mamografía: nodulos densos, múltiples, parcialmente bien delimitados. Uno coincide con la lesión
palpable. En CSI nódulo parcialmente calcificado, benigno, y adyacente a él lesión con márgenes
espiculados, de aspecto radiológico sospechoso. Se realiza estudio ecográfico para caracterizar las
lesiones.
Lesión palpable.
20
CSI.
Ecografía: quistes simples, uno en relación a la lesión palpable. En CSI, en relación a la lesión
estrellada mamográfica, se observa un nódulo sólido marcadamente hipoecogénico, mal
delimitado y con disposición vertical. El hallazgo mamográfico y ecográfico es de sospecha y por
tanto indica realización de biopsia.
BAG: Carcinoma ductal infiltrante (CDI).
Caso 13
Mujer 45 años.
Acude por lesión palpable en unión de cuadrantes internos (UCI) de mama
izquierda. Primer estudio mamografico.
21
Mamografía: no se observan hallazgos radiológicos sospechosos.

Dado que la paciente presenta lesión palpable, se realiza estudio ecográfico
complementario.
Ecografía: coincidiendo con la lesión palpable, se observa una lesión nodular, marcadamente
hipoecoica de contornos irregulares de aspecto ecográfico sospechoso.
Las características de la lesión indican
biopsia. BAG: CDI.
Caso 14
Mujer de 70 años.
Acude por nódulo palpable en unión de cuadrantes superiores (UCS) de mama
derecha. Primer estudio mamográfico.
Mamografía: coincidiendo con la lesión palpable, se visualiza un nódulo denso, de contornos

microlobulados, irregulares. Además se observa engrosamiento de piel, patrón reticular y adenopatía
22
patológica ipsilateral. En mama izquierda nódulo denso, lobulado bien delimitado. Se realiza
estudio ecográfico para caracterizar las lesiones.
Mama derecha.
Mama izquierda.
Ecografía: la lesión palpable se corresponde con un nódulo sólido, de ecoestructura heterogénea,

mal delimitado con refuerzo posterior, de aspecto radiológico maligno. El nódulo de la mama
izquierda es sólido, hipoecogénico, bien delimitado, polilobulado con refuerzo posterior, de
aspecto radiológico benigno.
Los hallazgos indican realización de
biopsia. BAG:
Mama derecha: CDI con adenopatía metastásica.
Mama izquierda: fibroadenoma.
Caso 15
23
Mujer de 52 años.
Asintomática.
Mamografía: nódulo de contornos mal delimitados en CSI de mama

derecha. Se realiza estudio ecográfico para caracterizar la lesión.
Ecografía: nódulo sólido hipoecogénico, de contornos irregulares, con halo hiperecogénico grueso
y orientación vertical.
biopsia. BAG: carcinoma mucinoso.
Caso 16
24
Mujer de 44 años.
Acude por lesión palpable en CSI de mama izquierda.
Mamografía: mamas con tejido fibroglandular de alta densidad. En mama izquierda en proyección
cráneocaudal , coincidiendo con la lesión palpable, se visualiza un nódulo denso de contorno
espiculado, que retrae el tejido fibroglandular adyacente. Se realiza estudio ecográfico para
completar valoración.
Ecografía: la lesión palpable se corresponde con un nódulo marcadamente hipoecogénico, mal

delimitado, con sombra acústica posterior.
Hallazgos clínicos y de imagen de sospecha de malignidad. Se realiza
biopsia. BAG: CDI.
Caso 17
Mujer de 60 años.
Acude por lesión palpable en CSE de mama derecha, con retracción de piel.
25
Mamografía: nódulo de alta densidad, de contorno espiculado coincidiendo con la lesión palpable,
que produce retracción de piel y tejido celular subcutáneo. Se realiza estudio ecográfico para
completar valoración.
26
Ecografía: nódulo sólido, marcadamente hipoecogénico de contornos irregulares, con mala

transmisión acústica.
En el estudio ecográfico axilar se observa una adenopatía con engrosamiento focal de la
cortical. Los hallazgos indican realización de biopsia. BAG: CDI y adenopatía metastásica.
Carcinoma mucinoso
Subtipo de carcinoma ductal invasivo, más frecuente en mujeres postmenopaúsicas, de crecimiento

lento (Caso18).
Imagen mamográfica: lesión redondeada de bordes bien o mal definidos. Más infrecuentemente puede
presentarse con espiculaciones o como asimetría parenquimatosa focal.
Imagen ecográfica: nódulo hipo o isoecoico, bien delimitado, con refuerzo o sombra.
Caso 18
Mujer de 52 años.
Asintomática.
Mamografía: nódulo de contornos mal delimitados en CSI de mama derecha.

Se realiza estudio ecográfico para caracterizar la lesión.
27
Ecografía: nódulo sólido hipoecogénico, de contornos irregulares, con halo hiperecogénico grueso
y orientación vertical.
biopsia. BAG: carcinoma mucinoso.
Carcinoma medular
Forma infrecuente de carcinoma ductal invasivo. Presenta un crecimiento rápido y afecta a mujeres
jóvenes.
Imagen mamográfica: nódulo redondeado u ovalado bien o mal delimitado.
Imagen ecográfica: generalmente lesión hipoecogénica de bordes irregulares que puede presentar
refuerzo acústico posterior.
Linfoma
Puede ser primario o metastásico (Caso 19).
Imagen mamográfica: puede manifestarse como nódulo único o múltiple, bien o mal definidos
(espiculación muy infrecuente) o como aumento difuso de la densidad parenquimatosa.
Imagen ecográfica: lesión sólida, hipoecoica, inespecífica.
Caso 19
Mujer de 52 años.
Asintomática.
28
Mamografía: asimetría focal en CII de mama

derecha Se realiza ecografía para caracterizar la lesión.
29
Los hallazgos indican la realización de biopsia. BAG:

fibrosis focal.
Metástasis
La lesión metastásica que afecta a la mama con más frecuencia, es el melanoma.
Imagen mamográfica: nódulos unilaterales o bilaterales solitarios o múltiples, redondeados u ovalados,

bien o mal delimitados.
Imagen ecográfica: nódulos sólidos, hipoecoicos.
Es muy importante estudiar detenidamente las lesiones ya que la biopsia está indicada con sólo
encontrar una característica maligna.
Nuestra valoración ha de tener en cuenta los hallazgos clínicos, mamográficos y ecográficos y en base a
ellos realizar la recomendación adecuada.
CONCEPTO Y MANEJO DIAGNÓSTICO DE LA ASIMETRIA MAMARIA
En la mayoría de las mujeres el tejido mamario es simétrico y la presencia de una asimetría puede estar
en relación con un proceso patológico. Las causas más frecuentes de densidades asimétricas son:
variante de la normalidad, fibrosis focal, traumatismo, mastitis, tratamiento hormonal, carcinoma
invasivo y linfoma.
La asimetría puede ser focal o global, comprometiendo áreas más extensas de tejido. Una vez detectada
mamográficamente la asimetría debemos realizar una evaluación detallada. Serán para ello muy útiles la
realización de proyecciones adicionales lateral estricta, localizada con compresión, magnificación o
rodada y también en ocasiones el estudio ecográfico.
Hay varios conceptos en relación con la asimetría que debemos conocer y diferenciar:
Asimetría
Densidad vista en una única proyección. Para valorar correctamente este hallazgo debemos realizar
proyecciones adicionales a la proyección en la que detectamos la lesión. Si la lesión no se observa tras la
realización de las proyecciones adicionales, se puede asumir el hallazgo como benigno y probablemente
en relación a imagen de composición. Si persiste, el siguiente paso es triangular la lesión para localizarla
en la otra proyección y realizar una ecografía para caracterizar definitivamente la lesión (Caso 20). Caso
20
Mujer de 42 años.
Asintomática.
30
Mamografía: imagen de asimetría en cuadrante interno de mama izquierda. No se localiza en

proyección oblicuomediolateral.
Se realiza proyección adicional rodada craneocaudal (RCC) para determinar si la lesión es real.
31
RCC IZDA: La imagen de asimetría desaparece.
Conclusión: sin hallazgos radiológicos de sospecha.
Asimetría focal
Lesión tridimensional que se visualiza en las dos proyecciones mamográficas, y no cumple criterios de
nódulo. Tenemos que decidir si se corresponde con un islote de tejido normal o es patológica.
Realizaremos proyecciones adicionales (lateral estricta, localizada con compresión, magnificación y/o
rodada) para comprobar si existe lesión subyacente. Si es así tendremos que completar el estudio
mediante ecografía. Si no hay anormalidades mamográficas o ecográficas, y no es palpable, podemos
asumirla como hallazgo benigno. Si por contra se asocia a lesión palpable y/o se visualiza una densidad
focal central, distorsión o calcificaciones estará indicada la biopsia (Caso 21). Caso 21
32
Mujer de 52 años.
Asintomática.
Mamografía: asimetría focal en CII de mama derecha.

Se realiza ecografía para caracterizar la lesión.

Los hallazgos indican la realización de biopsia.
BAG: fibrosis focal.
Asimetría global
Área claramente diferente a la parte correspondiente de tejido mamario en la mama contralateral. Si
tras el análisis de imagen no se evidencia masa, distorsión o calcificaciones, no muestra progresión en el
tiempo y no es palpable, se considera una variante de la normalidad y no precisa seguimiento ni
estudios adicionales. En caso contrario, tendremos que realizar biopsia para descartar la presencia de
una lesión maligna.
33
Asimetría progresiva
Es una lesión que se detecta por comparación de la mamografía actual con mamografías previas de al
menos 2 años, ya que puede no ser aparente en periodos más cortos. Las causas benignas más
frecuentes son: pérdida de peso, cirugía, traumatismo, tratamiento hormonal e infección. Si no existen
ninguna de estas circunstancias o se trata de una paciente con tratamiento hormonal y la densidad no
regresa tras la supresión del tratamiento, está indicada la realización de biopsia para descartar lesión
maligna.
SUMARIO
Las lesiones nodulares detectadas en un estudio mamográfico requieren una valoración detallada de las
características de imagen conjuntamente con los datos clínicos que presenta la paciente. El análisis de la
morfología y especialmente de los márgenes de un nódulo son datos clave para decidir el manejo
diagnóstico. Existen lesiones nodulares benignas, de aspecto mamográfico característico, en las que no
se precisa realizar ningún otro estudio. En otros casos se precisa la realización de proyecciones
adicionales y/o ecografía para caracterizar la lesión y decidir con criterios objetivos si la lesión es
benigna y no precisa otro tipo de actuación, si es necesario un seguimiento clínico radiológico o si
presenta algún signo radiológico de sospecha de malignidad, en cuyo caso habrá que realizar una
biopsia.
De la misma manera, en la evaluación de una asimetría mamográfica hay que valorar conjuntamente la
historia clínica de la paciente y decidir en qué casos hay que realizar proyecciones adicionales y/o
ecografía para determinar si se trata de tejido fibroglandular normal o puede representar patología
maligna, en cuyo caso se debe biopsiar la lesión.
Sólo si aplicamos una buena metodología de estudio podremos tomar decisiones acertadas en el manejo
de la paciente, sin realizar estudios innecesarios ni infradiagnosticar lesiones malignas.
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34
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35
Capítulo 4. Manejo diagnóstico de las microcalcificaciones y distorsión de la arquitectura
CAPÍTULO 4. MANEJO DIAGNÓSTICO DE LAS MICROCALCIFICACIONES Y

DISTORSIÓN DE LA ARQUITECTURA
AUTOR
Dr. José Luis Raya Povedano

Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba
OBJETIVOS
1. Conocer el significado de las calcificaciones y la distorsión de la arquitectura en el diagnóstico del

cáncer de mama y la correlación radiopatológica de ambas.
2. Describir la secuencia de utilización de las distintas pruebas diagnósticas en la evaluación de ambas.
3. Reconocer las situaciones en las que la biopsia está indicada, la técnica de elección para realizarla y la
valoración de los resultados.
INTRODUCCIÓN
Las microcalcificaciones y la distorsión de la arquitectura son dos formas de presentación radiológica del
cáncer de mama.
La manifestación más frecuente del carcinoma in situ es la presencia de microcalcificaciones en una

mamografía de cribado que se realiza a una mujer asintomática (Figuras 1 y 2). Aparecen tanto en los
carcinomas in situ de bajo grado como en los de alto grado. Por otro lado, las calcificaciones están
presentes en numerosos cambios histológicos benignos (Figuras 3 y 4).
Figura 1. Carcinoma in situ.
1
Figura 2. Carcinoma in situ. La flecha señala una calcificación.
Figura 3. Adenosis eclerosante y fibroadenoma.
2
Figura 4. Lesiones benignas que calcifican. Las flechas señalan calcificaciones
Aunque las características radiológicas de las calcificaciones asociadas a procesos benignos y malignos son
diferentes, existe un notable solapamiento de las mismas que hacen imposible el diagnóstico de certeza
sin recurrir a la biopsia. Este solapamiento hace que necesariamente la proporción de biopsias positivas
sea baja y, por ello, es fundamental la adopción de técnicas de biopsia percutánea que minimicen los
gastos y los efectos negativos sobre las pacientes.
La extensión de los programas de diagnóstico precoz ha puesto de manifiesto la relevancia de las

microcalcificaciones en mamografía. Son hallazgos fácilmente visibles en mamografía, ocurren en mujeres
asintomáticas y se asocian a tumores en estadios precoces. Todas estas circunstancias son fundamentales
en la eficacia de estos programas (método diagnóstico eficaz y tumores curables).
Los métodos de biopsia percutánea han seguido un desarrollo paralelo. En los últimos años, los sistemas
de biopsia asistidos por vacío se han impuesto a los de biopsia con aguja gruesa, por la capacidad de
obtener mayor volumen de muestra, aspecto esencial en la interpretación de lesiones
anatomopatológicas muchas veces complejas.
La distorsión se define en mamografía como la existencia de líneas que confluyen en un punto excéntrico
al pezón, sin la existencia de un nódulo, en cuyo caso se trataría de una característica del borde
(espiculado) (Figura 5).
3
Figura 5. La distorsión se describe como una serie de líneas que se dirigen a un punto distinto del pezón, sin nódulo central
La distorsión de la arquitectura es un reto para el radiólogo. Puede ser difícil de detectar y difícil de
confirmar en mamografía. El estudio histológico de las mismas es, además, complejo para el patólogo.
La lesión histológica que con mayor frecuencia se manifiesta como distorsión es la cicatriz radial, que
puede aparecer aislada o asociarse a lesiones histológicas más relevantes. El carcinoma tubular, una
variante histológica de buen pronóstico del carcinoma ductal infiltrante, es otra de las entidades que se
pueden manifestar como distorsión.
MICROCALCIFICACIONES
Secuencia diagnóstica
Las microcalcificaciones son un hallazgo mamográfico, y la decisión de biopsiar va a depender de criterios
estrictamente mamográficos. La ecografía o la resonancia sólo van a tener un papel complementario.
Si en una mamografía se identifican microcalcificaciones típicamente benignas, no es necesario realizar

ninguna proyección especial, ni en la mayoría de los casos mencionarlas en el informe.
Cuando en las proyecciones habituales se detectan calcificaciones no típicamente benignas, siempre se

debe completar el estudio con dos proyecciones esenciales:
1. Proyección magnificada. Permite valorar de forma más adecuada su forma. Permite visualizar otras
más pequeñas que varíen la interpretación y la extensión de las mismas (Figura 6).
4
Figura 6. La proyección magnificada ayuda a la valoración de las características morfológicas de las calcificaciones
identificadas en las proyecciones iniciales. En el ejemplo, permite además identificar una serie de calcificaciones sutiles de
disposición lineal adyacentes al grupo, lo que tiene importancia, porque aumentan el grado de sospecha y permiten valorar
de forma más adecuada la extensión para los límites quirúrgicos. Resultado, carcinoma ductal in situ.
2. Proyección lateral. Es la única capaz de confirmar la existencia de niveles que confirmen la benignidad
de las calcificaciones “en lechada de cal” (Figura 7). En segundo lugar, es capaz de localizar unas
calcificaciones de forma más precisa que la oblicua mediolateral, y esto influirá en la elección de la vía
de abordaje para la biopsia.
5
Figura 7. La proyección lateral permite identificar niveles en las calcificaciones (lechada de cal, como en el ejemplo), que
permite colocar el grupo de calcificaciones del ejemplo entre las benignas.
3. Proyección tangencial. Se usa cuando se quiere confirmar la localización dérmica de las

microcalcificaciones. No siempre se pueden localizar en la piel en las proyecciones habituales. (Figura
8).
Figura 8. En los casos en que podamos suponer que unas calcificaciones están el la piel, se puede realizar una proyección
tangencial tras localizar las calcificaciones con una gradilla fenestrada y colocar un marcador metálico sobre las mismas.
Interpretación de los hallazgos

Una vez identificadas las calcificaciones en la mamografía y realizadas las proyecciones necesarias, el
siguiente paso es determinar el grado de sospecha y la necesidad de biopsia.
La utilización de criterios BI-RADS tiene la ventaja de facilitar la toma de decisiones. El BI-RADS las clasifica
en benignas (Categoría 2), probablemente benignas (Categoría 3), sospechosas (Categoría 4) y altamente
sospechosas (Categoría 5).
El BI-RADS describe la forma, tamaño y distribución como los aspectos más relevantes. La evolución
temporal es un criterio menor.
Respecto a la forma y tamaño, el atlas del BI-RADS divide las calcificaciones en tres grupos: típicamente
benignas (cutáneas, vasculares, groseras, en forma de vara, redondeadas, de centro radiotransparente,
en cáscara de huevo y en lechada de cal) (Figura 9), de sospecha intermedia (amorfas y heterogéneas
groseras) (Figura 10) y de alta sospecha (pleomórficas finas y lineales ramificadas) (Figura 11).
6
Figura 9. Hay situaciones sencillas en las que las calcificaciones son claramente benignas y no se necesitan proyecciones
complementarias. De izquierda a derecha y de arriba abajo, calcificaciones en cáscara, calcificaciones en barra,
calcificaciones groseras y calcificaciones dispersas redondeadas. Categoría BI-RADS 2.
Figura 10. a) calcificaciones heterogéneas groseras agrupadas. BI-RADS 4. Resultado benigno. Cambio fibroadenomatoide.
b) Calcificaciones amorfas agrupadas. BI-RADS 4. Resultado benigno. Hiperplasia típica.
7
Figura 11. Calcificaciones pleomórficas y lineales ramificadas, agrupadas (a, c) y de distribución lineal (b, d). Categoría BIRADS
5.
Respecto a la distribución, el BI-RADS establece una gradación de sospecha, basada en la lógica de la

aparición y extensión de las lesiones.
La distribució lineal y segmentaria, que indican una extensión intraductal de los carcinomas, son las
de más alta sospecha (Figura 12). La biopsia va a estar siempre indicada, salvo en el caso de las
calcificaciones “en vara” o las arteriales (Figura 13).
Figura 12. Microcalcificaciones lineales agrupadas (circunferencia blanca) y microcalcificaciones lineales de distribución
lineal (circunferencia amarilla). BI-RADS 5. Resultado de la biopsia: Cis de alto grado.
Figura 13. Calcificaciones “en vara o en tiza” a) Calcificaciones arteriales. b) Categoría BI-RADS 2.
La distribución agrupada, salvo con forma y tamaño típicamente benignos, va a ser subsidiaria de
biopsia (Figura 14).
8
Figura 14. Microcalcificaciones amorfas agrupadas. BI-RADS 4.
En el otro extremo, la biopsia puede ser evitada en las distribuciones dispersa (sobre todo
bilateral), (Figura 15), y regional (siempre que morfológicamente no sean del grupo de alta
sospecha).
Figura 15. Calcificaciones amorfas bilaterales difusas. BI-RADS 2.
Varios aspectos importantes en la valoración de las microcalcificaciones:
1. Hay pocas calcificaciones que puedan incluirse en la categoría 3 y en las que la conducta vaya a ser
el seguimiento. La categoría 3 se reserva para el grupo de microcalcificaciones redondeadas
(Figura 16). Los trabajos de Sickles y Varas sobre las lesiones probablemente benignas le daban el
valor predictivo positivo más bajo de todas las lesiones de dicha categoría. Muchos autores las
clasifican como benignas. Por ello en la mayoría de los casos la decisión va a ser ignorar (BI-RADS
2) o biopsiar (BI-RADS 4 o 5).
9
Figura 16. Grupo de microcalcificaciones redondas. Categoría BI-RADS 3.
2. Ninguna de las calcificaciones de sospecha intermedia del BI-RADS (heterogéneas groseras y

amorfas) pueden incluirse en una categoría BI-RADS 3, por lo que habitualmente es necesaria la
biopsia. No obstante, en este grupo, existe una matización según estabilidad o distribución, que
puede variar la necesidad de biopsiar.
3. No es fácil asignar un descriptor morfológico a todas las calcificaciones. Normalmente es fácil en

la mayoría de las benignas y el las de más alta sospecha, pero hay un notable solapamiento en las
intermedias. La diferencia entre las groseras, heterogéneas groseras, amorfas y pleomórficas
del BI-RADS es difícil, pero relevante, puesto que las primeras son una categoría 2 y las dos
segundas una categoría 4. Incluso la descripción y los ejemplos presentes en el atlas BI-RADS llegan
a ser confusos (Figura 17).
Figura 17. El problema está en las de sospecha intermedia (heterogéneas groseras y amorfas) y en la diferenciación con las
benignas similares (groseras) y con las de más alta sospecha (pleomórficas). La diferencia entre ellas está en la mayoría de
los casos sólo el tamaño y no hay límites definidos.
10
4. Es más fácil determinar la distribución que la forma de las calcificaciones. Por ello, con frecuencia,
la distribución es más útil en la toma de decisiones. Las calcificaciones con distribución lineal,
segmentaria o agrupada van a requerir biopsia (salvo en las que la forma sea típicamente benigna).
Casi ninguna bilateral y pocas regionales o dispersas van a requerir biopsia.
5. La evolución temporal es con frecuencia irrelevante. El carcinoma in situ puede permanecer

estable mucho tiempo, y no por ello puede descartarse su evolución posterior a infiltrante, y ello
es aplicable a su manifestación como microcalcificaciones. Por otro lado, es muy frecuente la
aparición de calcificaciones benignas nuevas. La estabilidad temporal (siempre de forma
retrospectiva), sólo puede ayudar a decidir en aquellas de baja sospecha (heterogéneas groseras,
amorfas).
El ACR tiene publicadas unas guías de manejo para las microcalcificaciones elaboradas por consenso de
un panel de expertos y consultables en: ACR Appropiateness Criteria in Breast Microcalcifications
Métodos de biopsia
La biopsia percutánea ha es el método de elección en el diagnóstico histológico de las calcificaciones. El
bajo valor predictivo positivo para malignidad de las microcalcificaciones biopsiadas (alrededor del 30%
en varias publicaciones), hace que la biopsia quirúrgica, por su mayor coste y por los efectos negativos
sobre la paciente, no esté hoy día justificada.
Es preferible la utilización de sistemas asistidos por vacío, por el mayor volumen de muestra que obtienen.
La guía será en la mayoría de los casos estereotaxia (si las calcificaciones son visibles en ecografía, puede
usarse ésta). La utilización de mesas pronas o camillas adaptadas que permitan la biopsia en decúbito,
tiene la ventaja de minimizar el movimiento y las reacciones vagales (Figuras 18 y 19).
Figura 18. Biopsia asistida por vacío en mesa prona.
11
Figura 19. Espécimen.
Siempre debe hacerse radiografía de las muestras obtenidas. La presencia de microcalcificaciones

radiológicamente visibles en el espécimen es esencial para la aceptación del resultado como bueno (Figura
20).
Figura 20. Radiografía de las muestras.
Después de la biopsia
1. Si el estudio histológico de la biopsia es benigno, las muestras contienen calcificaciones
radiológicamente visibles en número suficiente (representativo), y la categoría asignada
previamente no es una categoría 5, el resultado será concordante. La intervención quirúrgica
puede ser evitada. Se recomienda revisión en seis meses o anual como control de calidad de la
prueba.
2. Si el resultado histológico de la biopsia es una lesión de riesgo (hiperplasia atípica, neoplasia

lobular o atipia epitelial plana), puede tratarse de una infraestimación y se debe realizar biopsia
quirúrgica. Se ha demostrado que en un porcentaje significativo (entre el 20 y el 25%) existen
12
lesiones más significativas asociadas (carcinoma in situ o infiltrante). Por otro lado, estas lesiones
son por sí solas lesiones de riesgo, y su extirpación puede evitar la evolución a lesiones más
agresivas
3. Si la biopsia tiene un resultado maligno, la extensión de las microcalcificaciones puede no reflejar

la extensión y gravedad de la lesión, por lo que el estudio debe completarse con:
Ecografía: para detectar nódulos o zonas de atenuación que puedan localizar el componente
infiltrante (y dirigir una nueva biopsia de estas lesiones) que pueda no estar presente en el
espécimen de la biopsia de las microcalcificaciones. La ecografía servirá también para la
identificación y biopsia de adenopatías axilares.
Resonancia magnética: puede detectar focos no visibles en mamografía y ecografía. La

resonancia puede detectar componente in situ no asociado a calcificaciones que modifiquen
la extensión de la lesión y, por tanto, la planificación de la cirugía (Figura 21).
Figura 21. El tamaño de la lesión medida en mamografía es menor a la medida en RM (flechas). Cis de alto grado.
DISTORSIÓN
Secuencia diagnóstica
A diferencia de las microcalcificaciones, en las que la detección es fácil y la principal decisión es la
necesidad de biopsiar, en la distorsión, la detección y la confirmación de los hallazgos es el principal
problema.
Los errores posibles en relación al diagnóstico de la distorsión son:
1. No ser capaces de reconocer una distorsión sutil (Figuras 22 y 23).
13
Figura 22. La distorsión puede ser sutil. Este caso de cribado, la imagen había pasado desapercibida para cuatro lectores en
dos vueltas previas. Resultado histológico: cicatriz radial.
Figura 23. La distorsión se describe como una serie de líneas que se dirigen a un punto distinto del pezón, sin nódulo central.
2. Interpretar un cruce de líneas normales en la mama como una distorsión.
3. Interpretar una distorsión postquirúrgica como una lesión sospechosa.
4. Confundir una lesión significativa con una distorsión postquirúrgica o no reconocer una lesión
nueva que asiente en una cicatriz previa.
Si en las proyecciones habituales (CC, OML) identificamos una posible distorsión, la secuencia diagnóstica
irá dirigida a descartar el hallazgo como sumación de imágenes o a confirmarla y a localizarla en dos
proyecciones.
Uno de los errores más frecuentes es suponer que una lesión que sólo se ve en una de las dos proyecciones
de la mamografía es falsa. Es frecuente que las distorsiones, que son un hallazgo sutil, sólo se vean en una
proyección. La mayor calidad de la cráneocaudal (menor espesor de la mama en la compresión), hace que
sean visibles con más facilidad en esta proyección.
14
Cuando la distorsión se aprecia en las dos proyecciones (CC, OML), el trabajo diagnóstico está hecho, y
sólo resta decidir el método de biopsia (Figura 24).
Figura 24. Si la distorsión es visible en dos proyecciones está confirmada
En el caso frecuente en que sólo sea apreciable en una de ellas, deben realizarse cuantas proyecciones
mamográficas sean necesarias para confirmar su presencia y localización o descartarla como falsa imagen.
Las proyecciones útiles más habituales son:
1. Compresión localizada (con o sin magnificación). Disminuye el espesor de la mama y elimina

estructuras superpuestas. Mejora la visión de distorsiones reales y puede deshacer falsas lesiones
por superposición de estructuras (Figuras 25 y 26).
Figura 25. Distorsión, se mantiene en la compresión localizada.
15
Figura 26. La distorsión se aprecia mejor en la compresión localizada (derecha).
2. Proyección lateral. Puede confirmar una lesión visible en la oblicua. El movimiento relativo de una
lesión entre la oblicua y la lateral permite localizar la lesión como externa o interna.
3. Proyecciones rodadas en cráneocaudal. Consisten en una rotación de la mama. Son muy útiles
para deshacer superposiciones de estructuras y para localizar la situación superior o inferior de
una lesión no visible en la oblicua o la lateral. (Figuras 27 y 28).
Figura 27. En la imagen la posible distorsión desaparece en la proyección rodada.
16
Figura 28. Imagen de dudosa distorsión que se confirma en la proyección rodada.
La distorsión puede presentarse como retracción del contorno glandular (Figura 29).
Figura 29. Retracción del contorno glandular en la proyección lateral (izquierda) con distorsión visible en la compresión
(derecha).
El aspecto más importante del trabajo diagnóstico en las distorsiones es el referido en los puntos
anteriores. No podemos plantear una sospecha diagnóstica sin estar seguros de que la lesión es real y
tener una localización segura que permita la dirección de la biopsia percutánea.
La ecografía tiene un papel complementario en el estudio de las distorsiones. No sirve para confirmar la
lesión ni para valorar la necesidad de biopsia, pero permite detectar un nódulo asociado a la distorsión,
fundamentalmente en las mamas densas.
17
La resonancia no va a influir en la decisión de biopsia. Si hay un hallazgo sospechoso en la mamografía, el

valor predictivo negativo de la resonancia no es suficientemente alto para evitar la biopsia.
Interpretación de los hallazgos

Una vez confirmada la distorsión con las proyecciones necesarias, la interpretación de los hallazgos es
sencilla. Las distorsiones se van a categorizar siempre como:
1. BI-RADS 2. En los casos en que se puedan justificar como una cicatriz postquirúrgica, y sea estable
respecto a los estudios previos (Figura 30).
Figura 30. Distorsión postquirúrgica.
2. BI-RADS 4. En todas las demás situaciones.
Respecto a las distorsiones postquirúrgicas, el error consiste en interpretar una distorsión como
justificable con una cicatriz, cuando en realidad sea independiente de ésta. Es útil utilizar marcadores
metálicos cutáneos que localicen las cicatrices y que sirven para interpretar los hallazgos de la
mamografía.
Otra fuente de error posible viene de la aparición de recidivas en el lecho quirúrgico (distorsión) de un
cáncer tratado o de una biopsia quirúrgica. Estos tumores pueden tardar en detectarse hasta que los
hallazgos son muy evidentes (Figura 31). Para evitarlo, es necesario siempre comparar con previas.
Cuanto más antiguas sean las mamografías con las que se compara, mejor. Cuando la evolución de las
lesiones es lenta, no es fácil apreciar cambios con estudios de un año y es más fácil con otros anteriores.
18
Figura 31. En este ejemplo una cicatriz postquirúrgica que ha aumentado (debe ser estable o regresar). Estudio histológico,
Caductal infiltrante. Se diagnosticó en 2007 y debió diagnosticarse en 2006.
Puede estar indicada la realización de resonancia, por el distinto comportamiento de la fibrosis cicatricial
y el tejido tumoral.
La ecografía no siempre es útil para apreciar cambios (la mamografía es más fácil de comparar), pero
ayuda en la orientación de la biopsia cuando haya dudas.
Métodos de biopsia
Hasta hace pocos años, el diagnóstico de distorsión en la mamografía obligaba a realización de biopsia
quirúrgica, por la posibilidad de infraestimación en la percutánea. No obstante, el mayor volumen de
muestra obtenida por los sistemas de vacío, permite hoy día aceptar como congruente un resultado
histológico benigno en una biopsia percutánea de una distorsión y evitar la quirúrgica.
En aquellos casos en los que la ecografía aprecie un nódulo, es suficiente la biopsia con aguja de corte y
calibre de 14G. Si el resultado tras la biopsia ecográfica es benigno, debe valorarse la necesidad de obtener
mayor volumen de muestra mediante una nueva biopsia con sistema de vacío.
Después de la biopsia
1. Si el resultado de la biopsia es benigno (fibrosis, cicatriz radial) y se ha realizado con sistema de

vacío, calibre de 11G, y al menos 12 muestras y en la anatomía patológica es benigna, sin atipia, el
resultado puede considerarse concordante y evitarse la biopsia quirúrgica.
2. Si el resultado es de atipia, debe realizarse biopsia quirúrgica por la posibilidad de infraestimación.
19
3. Como con las microcalcificaciones, si el resultado histológico es maligno, la ecografía y la RM

tienen un valor complementario fundamental para valorar tamaño, multifocalidad,
multicentricidad y afectación ganglionar, para planificar el tratamiento quirúrgico.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO. MICROCALCIFICACIONES
MICROCALCIFICACIONES
Claramente benignas No claramente benignas
Magnificada, lateral, (tangencial)
BIRADS 2 BI-RADS 2 BI-RADS 4 y 5
Biopsia percutánea
Benigna Alto riesgo * Maligna
Biopsia quirúrgica
ECO-RM
Alta Seguimiento Tratamiento
* Hiperplasia ductal atípica, Neoplasia lobular, Atipia de epitelio plano.
20
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
21
SUMARIO
Las microcalcificaciones son con frecuencia el único signo radiológico del carcinoma in situ de la mama.
Cuando en una mamografía se identifican calcificaciones no típicamente benignas, se deben realizar
proyecciones complementarias (magnificada, lateral, tangencial) que ayuden a localizarlas y clasificarlas.
Existen pocas calcificaciones encuadrables en una categoría 3 del BI-RADS, por lo que la decisión va a estar
entre biopsiar o ignorar. La forma, distribución y estabilidad por este orden, van a determinar la decisión
de biopsia. Cuando ésta es necesaria, el método de elección es la biopsia percutánea con sistema de vacío
y guía estereotáxica. Se debe estar familiarizado con los hallazgos histológicos que indiquen una biopsia
quirúrgica posterior.
La distorsión es un hallazgo sutil en la mamografía. En la mayoría de las situaciones las proyecciones

complementarias están dirigidas a confirmar o descartar una imagen visible en las proyecciones
convencionales. Salvo la distorsión postquirúrgica estable, todas requieren biopsia. La biopsia percutánea
con resultado benigno es concordante, siempre que se utilicen agujas de gran calibre, un número
suficiente de muestras y el resultado no sea de atipia.
La ecografía tiene un papel complementario en el manejo de las microcalcificaciones y la distorsión. Sirve

para identificar un nódulo asociado que dirija la biopsia.
La resonancia se limita a los casos de malignidad probada en la biopsia, para planificación del tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA
1. American College of Radiology (ACR).ACR BI-RADS, 4thed. Reston, Va: American College of
Radiology, 2003.
2. Cardeñosa, G. Breast Calcifications in Breast Imaging: RSNA Categorical Course in Diagnostic

Radiology 2005; pp 31–41.
3. D'Orsi C, Bassett LW, Berg WA, Bohm-Velez M, Evans WP III, Farria DM, Lee C, Mendelson E,
Goldstein S, Expert Panel on Women's Imaging. Breast microcalcifications. (online publication). Reston
(VA): American College of Radiology (ACR); 2005. 12 p.
4. Jennifer A. Harvey, Brandi T. Nicholson, Michael A. Cohen. Finding Early Invasive Breast Cancers: A
Practical Approach. Radiology 2008; 248 (1):61-76.
5. Brenner, RJ; Jackman, RJ; Parker, SH; et al. Percutaneous Core Leedle Biopsy of Radial Scars of the
Breast: When is Excision Necessary?. AJR 2002.; 179: 1179-1184.
22
GLOSARIO
Descriptor: cada una de las características de una lesión detalladas en el sistema BI-RADS. Atañen a la
forma, bordes, distribución, etc. Se refieren a hallazgos en mamografía, ecografía y resonancia, y van
asociadas a un distinto valor predictivo positivo para cáncer.
Distorsión: definido en el Atlas BI-RADS.
Microcalcificaciones: en el texto se utilizan los mismos términos de la cuarta edición del Atlas BI-RADS,
por lo que me remito al texto mencionado. Los aspectos relacionados con forma y distribución están
tomados de dicho texto.
23
Capítulo 5. Intervencionismo mamario
CAPÍTULO 5. INTERVENCIONISMO MAMARIO

AUTORES
Dr. Alfonso Vega Bolívar

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Santander
OBJETIVOS
Conocer los sistemas disponibles de biopsia mamaria y sus indicaciones.

Conocer sus ventajas, inconvenientes y limitaciones.
Conocer sistemas de marcaje de lesiones no palpables, con sus indicaciones, ventajas e
inconvenientes.
Conocer los sistemas de tratamiento percutáneo de lesiones mamarias.
INTRODUCCIÓN
El uso de la Mamografía y las técnicas complementarias de imagen, Ecografía y Resonancia Magnética

(RM), resulta muy eficaz en la detección precoz y valoración de la extensión del cáncer de mama. Gracias
a la utilización de estas técnicas y a un tratamiento adecuado se ha conseguido reducir la mortalidad por
esta enfermedad en los últimos años.
El papel del radiólogo ha cambiado en estos años, siendo responsable de la detección precoz del cáncer
de mama, su diagnóstico preciso utilizando procedimientos intervencionistas de biopsia percutánea y
posterior valoración de la extensión local de la enfermedad mediante la Ecografía, la RM o la introducción
de un radiotrazador para la correcta realización de la técnica del ganglio centinela.
BIOPSIA QUIRÚRGICA DIRIGIDA
Técnica tradicional de biopsia mamaria y que frecuentemente se realiza en lesiones no palpables. Para la
extirpación quirúrgica de una lesión no palpable se requiere previamente de su localización prequirúrgica,
lo que habitualmente se realiza mediante guías metálicas, una solución de carbón estable o un
radiotrazador.
Técnica y resultados
Inicialmente la técnica de localización se basó en la colocación de agujas en la zona de la lesión;
actualmente se ha impuesto el uso de guías metálicas que conseguían un mejor anclaje en la mama.
Las guías metálicas (“arpones”) son visibles radiológicamente, con la punta diseñada para evitar su
desplazamiento. Para su colocación habitualmente se utiliza la guía radiológica, aunque es preferible la
ecográfica y menos frecuentemente, mediante guía por RM. La técnica consiste en la inserción del arpón
a través de la piel, utilizando la distancia más corta hasta la lesión y atravesando la misma (no más de 1
1
cm). Se debe utilizar la modalidad de imagen que mejor visualice la lesión, aunque se prefiere la ecografía
por su mayor rapidez y facilidad. El cirujano sigue el trayecto de la guía hasta el extremo distal, que
atraviesa la lesión, y reseca el área de tejido por encima. Estas guías facilitan la exéresis quirúrgica de la
lesión, disminuyendo el tiempo quirúrgico y el tamaño de la pieza que debe de ser extraída. El mayor
problema es el fallo de escisión de la lesión (1,5 al 10%), a causa del desplazamiento, migración o sección
accidental de la guía en el acto quirúrgico, pobre comunicación entre radiólogo y cirujano y el tipo de guía
utilizada.
Cuando se utiliza la guía radiológica, habitualmente se emplean compresores fenestrados (Figura 1) que
proporcionan las coordenadas de situación de la lesión gracias a la demarcación alfanumérica radioopaca
del compresor. Aunque algunos radiólogos prefieren utilizar la guía estereotáxica, con esta técnica se
pueden producir desplazamientos del arpón a causa del “efecto acordeón” por descompresión de la
mama al finalizar el procedimiento.
Figura 1. Localización prequirúrgica para biopsia de lesión no palpable. Tipos de guías.
Siempre que sea posible, es más eficaz utilizar la guía ecográfica, ya que la paciente se encuentra acostada,
no precisa de compresión, no se utilizan radiaciones y no hay ocupación de la sala de mamografía.
En aquellos casos en los que la lesión es sólo visible por RM, es imprescindible la utilización de esta técnica
de imagen para la colocación de un marcador no ferromagnético en la lesión, para facilitar su posterior
identificación y localización mediante mamografía o ecografía.
Independientemente del sistema de guía que se utilice, siempre hay que procurar elegir el abordaje que
permita el camino más corto para el cirujano, y en todos los casos se debe confirmar la correcta
localización del arpón mediante dos radiografías en proyecciones lateral y cráneocaudal, que el radiólogo
debe mostrar al cirujano antes de la intervención, a fin de que éste conozca la relación de la guía respecto
a la lesión, profundidad de la misma y vía de abordaje más adecuada. En lesiones extensas puede ser
necesaria la inserción de dos o más guías (Figura 2).
2
Figura 2. Localización prequirúrgica para biopsia de lesión no palpable. Técnica. a) Grupo de calcificaciones sospechosas. b)
Colocación de aguja con guía localizadora (“arpón”) mediante compresor fenestrado. c) Radiografía de la pieza quirúrgica.
Inyección de solución de carbón
Método menos utilizado, que consiste en la realización de un “tatuaje” del lecho de biopsia mediante la
inyección en el mismo de una solución de carbón estable (Figura 3). Aunque la técnica es segura, más
barata que la anterior, y puede practicarse días antes de la intervención, no carece de efectos indeseables
como es la posible alteración histológica del lecho de biopsia.
Figura 3. Localización prequirúrgica para biopsia de lesión no palpable. Localización con inyección de carbón. a) Inyección se
solución de carbón en lecho de biopsia. b) Extirpación quirúrgica del lecho “tatuado” con carbón. c) Pieza quirúrgica.
Inyección de un radiotrazador ROLL (“Radioguided Occult Lesion Localization”)
Consiste en la inyección guiada con imagen de un radiotrazador en el lecho de biopsia. El objetivo es

localizar preoperatoria e intraoperatoriamente la lesión mediante una sonda de detección gamma (Figura
4). Una gran ventaja de esta técnica es que, en localizaciones para cirugía conservadora por carcinoma,
puede asociarse a la realización de la técnica del ganglio centinela en el mismo procedimiento.
3
Figura 4. Localización prequirúrgica para biopsia de lesión no palpable con inyección de radiotrazador (ROLL). Extirpación
quirúrgica con sonda gamma portátil.
La localización mediante ROLL requiere de la coordinación y colaboración de distintas especialidades:

Radiología, Medicina Nuclear, Ginecología/Cirugía y Anatomía Patológica. Así mismo, implica de los
mismos requisitos que las técnicas convencionales: la correcta localización de la lesión mediante ecografía
o bajo control por estereotaxia, su escisión completa y la obtención de márgenes adecuados.
Cuando la lesión se visualiza en la ecografía, se da preferencia a esta técnica por la posibilidad de

comprobar en tiempo real la correcta localización del trazador. El radiotrazador utilizado habitualmente
es un nanocoloide marcado con 99mTc, con un volumen de 0,3-0,4 cc. La localización de la lesión en el
quirófano se realiza utilizando una sonda de radiación gamma portátil. El punto de máxima actividad
corresponde al centro de la lesión; esto permite al cirujano realizar la incisión quirúrgica en el lugar más
próximo al mismo.
La técnica de ROLL es al menos tan eficaz como la convencional con “arpón”, obteniendo un mayor
porcentaje de resección completa de la lesión con márgenes libres. Además, esta técnica permite su
realización entre 3-22 horas antes de la cirugía. Sin embargo, el radiotrazador no es visible por
mamografía, por lo que es menos preciso en el caso de las microcalcificaciones extensas.
Estudio de la pieza quirúrgica
Independientemente de la técnica que se realice y del sistema de guía utilizado, es imprescindible una vez
realizada la extirpación de la lesión con la pieza quirúrgica orientada con puntos de sutura, remitirla al
Servicio de Radiología para la radiografía de comprobación de la inclusión de la lesión. En lesiones sólo
visibles por ecografía, será necesario un estudio con ultrasonidos de la pieza quirúrgica y marcar el lugar
de la lesión mediante la colocación de una o más agujas para facilitar su localización y estudio por el
patólogo. Posteriormente, se enviará la pieza al Servicio de Anatomía Patológica junto a la radiografía final
de la misma, donde el patólogo marca los bordes del espécimen con tinta china para poder medir la
distancia de la lesión a los márgenes de resección quirúrgicos.
4
La seguridad de la localización de lesiones no palpables es variable, con un porcentaje de fallos entre el

2% y el 18%, siendo deseable que este porcentaje sea inferior al 5%. Las causas más frecuentes de fallo
en la extirpación de la lesión son la colocación incorrecta del dispositivo de localización o el
desplazamiento del mismo en la intervención. Si no se identifica la lesión en la radiografía de la pieza
quirúrgica, es necesario comprobar mediante nueva mamografía si la lesión se encuentra aún en la mama.
Indicaciones de la biopsia quirúrgica dirigida

La técnica de localización preoperatoria de lesiones no palpables para biopsia quirúrgica dirigida ha sido
la técnica tradicional de biopsia en las pacientes con lesiones de carácter sospechoso de las categorías 4
y 5 de BI-RADS y en aquéllas que tienen un resultado histológico no concluyente o de alto riesgo tras
biopsia percutánea.
Actualmente, la técnica de localización prequirúrgica se realiza habitualmente con intención terapéutica,

con el fin de localizar lesiones no palpables de carácter maligno confirmadas mediante biopsia percutánea
y que son candidatas a cirugía conservadora.
PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF)
Es una técnica ampliamente utilizada desde hace décadas, que permite la obtención de una muestra de
células para análisis citológico. Con la difusión de las actuales técnicas de biopsia percutánea, la PAAF ha
ido quedando relegada fundamentalmente para la evaluación de tumoraciones palpables.
La PAAF se realiza utilizando la guía ecográfica, independientemente de que la lesión sea palpable o no,
debido a que este tipo de guía aumenta el rendimiento de la misma. Para la obtención de material
generalmente se emplea la técnica de aspiración, al aplicar vacío mediante una jeringa unida a una aguja
de 20 G ó 25 G. Para facilitar la aspiración con una sola mano, se puede encajar el protector de la aguja
entre el émbolo y la jeringa o utilizar dispositivos especiales de soporte de la jeringa.
Tras la asepsia de la piel con alcohol, se realiza la punción de la lesión con control ecográfico, no siendo
usualmente necesaria la anestesia local. Una vez comprobado que la punta de la aguja está en el interior
de la lesión, se realizan maniobras de entrada y salida en todos los planos, manteniendo la jeringa en
aspiración, con el fin de conseguir una mejor muestra celular (Figura 5).
5
Figura 5. Punción aspiración con aguja fina (PAAF). a) Técnica de punción de “manos libres”. La punción generalmente se
realiza con la mano dominante, la otra controla la sonda de ultrasonidos. El material se obtiene por movimientos de arriba
y abajo mientras se realiza aspiración con la jeringa. b) El material se expulsa en un porta para realizar la extensión y posterior
fijación, generalmente en alcohol.
Es importante suspender la aspiración de la jeringa antes de extraer la aguja para evitar que el material se
aspire hacia la jeringa y que no haya contaminación con material aspirado del trayecto de la aguja. Una
vez retirada la aguja, el material es expulsado sobre un portaobjetos, extendido y fijado de acuerdo con
las recomendaciones del laboratorio de Anatomía Patológica.
Es recomendable comprimir el punto de punción durante unos minutos, para evitar la aparición de
hematomas, aunque la técnica prácticamente carece de complicaciones. La posibilidad de un neumotórax
es casi inexistente si se realiza una técnica adecuada con control mediante ecografía del avance de la
aguja.
Para la obtención de buenos resultados es muy importante contar con un citopatólogo experto, el cual
informará de los resultados utilizando las siguientes categorías: normal, benigno, atípico, sospechoso,
maligno e insuficiente.
La sensibilidad de la técnica es muy variable (70%-90%), por lo que los falsos negativos no son
infrecuentes. Ante un resultado de atipia o sospechoso de malignidad, siempre será necesario realizar un
diagnóstico histológico mediante biopsia percutánea o quirúrgica. Aunque la especificidad es alta, la
técnica no carece de falsos positivos (1%-2%), por lo que la mayor parte de los cirujanos/ginecólogos no
toman decisiones quirúrgicas en base a un resultado positivo sin una biopsia intraoperatoria. Un resultado
de benignidad es aceptable en pacientes jóvenes con lesiones de aspecto probablemente benigno. Otro
inconveniente de la PAAF es que no permite la diferenciación entre carcinoma in situ e infiltrante.
Indicaciones
Evacuación de quistes palpables
Situación clínica frecuente que genera ansiedad, y en la que la utilización de la Ecografía y la PAAF resulta
muy eficaz. El drenaje del quiste se realiza a través de la aguja y ocasionalmente, ya que su utilidad es
discutible, se continúa con la realización de Mamografía tras la inyección de una cantidad de aire
(neumoquistografía) (Figura 6).
6
Figura 6. Punción de quiste de mama. a) Evacuación de quiste de mama. b) Neumoquistografía: tras la evacuación del liquido,
la cavidad se visualiza por la inyección de aire.
No es necesario el análisis citológico del líquido extraído, aunque puede ser útil si hay lesión palpable aún
apreciable después del drenaje del quiste.
Para el drenaje de quistes complicados (contenido inflamatorio) o abscesos puede ser necesario utilizar
agujas de mayor calibre a fin de conseguir un adecuado vaciado de la colección.
Diferenciación entre lesión sólida y quística en casos dudosos
Como ocurre con cierta frecuencia en los quistes complicados, con un contenido líquido de carácter
generalmente inflamatorio, y que puede simular una lesión sólida en la ecografía.
Estudio citológico de áreas palpables
Especialmente frecuente en el caso de las lesiones de aspecto probablemente benigno (categoría 3 de BI-
RADS). Habitual en mujeres jóvenes con posible fibroadenoma. Puede ser útil también en pacientes con
áreas palpables indefinidas, sin una clara correlación radiológica o en mamas de carácter denso.
Punción de adenopatías axilares
Situación frecuente en las pacientes con cáncer de mama con el fin de valorar el estado de la axila. La
positividad de la PAAF evita la realización de la técnica de ganglio centinela. También es posible realizar la
punción en adenopatías supraclaviculares, infraclaviculares y de la región laterocervical, todas ellas
accesibles al estudio ecográfico.
BIOPSIA CON AGUJA GRUESA (BAG)
La BAG es la técnica de elección para el diagnóstico histológico de las lesiones mamarias, palpables y no
palpables, en aquellos casos en los que la lesión es visible también por Ecografía. La BAG es una técnica
de alto rendimiento diagnóstico ante cualquier lesión que precise de un diagnóstico histológico, debido a
su seguridad, rapidez, ausencia de complicaciones y bajo coste.
7
Para la realización de la BAG se utilizan dispositivos automáticos o semiautomáticos, con agujas de corte
de tipo trucut de calibre 14 G (2,1 mm de sección), con las que se extraen pequeñas muestras de tejido.
La BAG se realiza con anestesia local y, en general, se extraen un mínimo de tres a cinco muestras, aunque
en el caso de las microcalcificaciones es muy recomendable la obtención de un número superior. Un signo
útil es la flotabilidad de las muestras (las que se hunden en formol suelen ser representativas de la lesión
biopsiada).
Las técnicas de imagen que generalmente se utilizan como guía para la biopsia con este dispositivo son la
radiológica (Estereotaxia) y especialmente la ecográfica.
Guía estereotáxica
Se basa en el cálculo de las coordenadas de situación de la lesión a partir de la evaluación de los aparentes
desplazamientos de la misma en dos imágenes mamográficas obtenidas con angulaciones a ±15º-20°
sobre la lesión. En los equipos de estereotaxia digital en mesa con la paciente en decúbito prono, la
exploración es más confortable que en los modelos acoplables al mamógrafo, con la paciente sentada
(Figura 7), lo que mejora los resultados por la menor probabilidad de movimientos.
Figura 7. Biopsia guiada por estereotaxia acoplable. a) Sistema de estereotaxia convencional acoplado al mamógrafo con
paciente sentada. Dispositivo de punción: aguja automática de tipo trucut de calibre 14G. b) Sistema de estereotaxia digital
con mesa para decúbito prono.
La seguridad de la biopsia con estereotaxia es alta, aunque existe posibilidad de falsos negativos (5%10%),
y en los casos de calcificaciones es posible además una infravaloración de la lesión cuando el resultado es
de hiperplasia atípica o carcinoma intraductal.
Guía ecográfica
Es la técnica ideal en las lesiones que son visibles por ultrasonidos. Es muy similar a la técnica referida para
la PAAF, aunque el mayor calibre de la aguja obliga a utilizar anestesia local (Figura 8). Si la imagen es
visible en Ecografía, es siempre preferible realizar la BAG por esta vía, ya que no utiliza radiaciones
8
ionizantes, permite el abordaje de lesiones en cualquier localización con control en tiempo real de la aguja,
tiene menor coste y la confortabilidad de la paciente es mayor.
Figura 8. Biopsia con aguja gruesa (BAG) guiada por ecografía. a) Técnica de “manos libres” con dispositivo automático tipo
trucut con aguja gruesa de calibre 14G. b) Dispositivos de biopsia automáticos y semiautomáticos. c) Técnica de biopsia. d)
Muestras obtenidas. Su envío al laboratorio de Anatomía Patológica se realiza en contenedores con formol al 10%. Las
muestras que no flotan suelen ser las más adecuadas por carecer de tejido adiposo.
Como la PAAF, es una técnica que prácticamente carece de complicaciones, siendo posible incluso
realizarla en pacientes en tratamiento anticoagulante. La complicación más habitual es la producción de
hematomas, generalmente de pequeño tamaño y que no requieren de tratamiento.
La siembra de células malignas en el trayecto de la aguja no es exclusivo de la BAG, ya que puede ocurrir
en cualquier procedimiento intervencionista, incluida la biopsia quirúrgica, y se considera prácticamente
irrelevante. El neumotórax es extraordinariamente raro con una técnica de punción adecuada.
Ventajas
Obtención de un diagnóstico histológico de todo tipo de lesiones, con una probabilidad de obtener
muestras insuficientes muy inferior a la citología.
9
La seguridad diagnóstica de la técnica con guía ecográfica es muy alta, superior al 95% (7), permite
diferenciar el carcinoma intraductal del infiltrante en la mayor parte de casos y reduce los costes del
proceso de biopsia al reducir significativamente la cirugía diagnóstica.
Inconvenientes
Los inconvenientes más importantes de esta técnica están generalmente ligados a la biopsia de los grupos
de calcificaciones, a causa de:
Error en la toma de muestras
La BAG extirpa una pequeña muestra de tejido que puede resultar no representativo. En lesiones de alta
sospecha, un resultado de malignidad se asume como correcto. Sin embargo, si el resultado es benigno,
puede haber duda sobre la validez de la biopsia, por lo que está indicada una nueva biopsia percutánea
con sistemas de vacío (BAV) (ver apartado siguiente) o una biopsia quirúrgica. Una muestra se considera
adecuada cuando los hallazgos histológicos son concordantes con la imagen y la exploración clínica.
Infravaloración histológica
Los resultados en la BAG de hiperplasia atípica o carcinoma intraductal pueden subestimar en porcentajes
significativos (50% y 30% respectivamente), la existencia de un carcinoma intraductal o infiltrante en la
cirugía. Es más frecuente en microcalcificaciones, y obliga a la confirmación del diagnóstico con una nueva
punción o una biopsia quirúrgica.
Por otra parte, hay un conjunto de lesiones que pueden también ser mal valoradas por la BAG: tumor
papilar benigno, cicatriz radial, tumor Fillodes benigno o carcinoma lobulillar in situ. En estos casos será
necesario recurrir a la cirugía o a la BAV para conseguir un diagnóstico más concluyente.
Indicaciones
La BAG está indicada en todas las lesiones palpables y no palpables de sospecha intermedia o alta
(categorías 4 y 5 de BI-RADS) (Figura 9) y en los casos en que esté indicado el diagnóstico histológico de
lesiones probablemente benignas (categoría 3 de BI-RADS) en lugar del seguimiento radiológico, actitud
de manejo más habitual en este último tipo de lesiones. En lugar de la PAAF, algunos autores prefieren
utilizar la BAG en los casos de adenopatías axilares o en otras localizaciones accesibles, debido a que
aporta un diagnóstico más preciso (Figura 10).
10
Figura 9. BAG de lesión de alta sospecha. a) Lesión de borde especulado en mama izquierda. Categoría 5 de BI-RADS. b)
Imagen en la ecografía. Punción de la lesión con control ecográfico. c) Estudio histológico: Carcinoma infiltrante. A la derecha
se observan (color rosa) receptores de estrógenos positivos en el estudio inmunohistoquímico.
Figura 10. BAG de adenopatía axilar. a) Adenopatías axilares sospechosas. BAG guiada por ecografía. b) Diferentes muestras
procedentes de varios casos de adenopatías biopsiadas con aguja gruesa: metástasis, linfoma, linfadenitis. La BAG es una
técnica de alto rendimiento en estos casos.
BIOPSIA ASISTIDA POR VACÍO (BAV)
Las técnicas de biopsia asistidas por vacío (BAV) nacen con el fin de conseguir una muestra más abundante
de la lesión y con ello reducir los casos de falsos negativos y de infravaloración que se producen con la
BAG.
Los sistemas BAV aprovechan el efecto de aspiración, gracias a una potente bomba de vacío conectada al
dispositivo, con el efecto de corte que proporciona un bisturí giratorio interno que discurre en el alma de
la aguja, una vez atraída la lesión al interior de la abertura distal de la misma. Al cortar las muestras de
forma continua y contigua, la cantidad y calidad del material obtenido es mayor que el que se obtiene con
la BAG.
Las agujas que se utilizan con estos dispositivos oscilan entre 8 G y 14 G de calibre.
Para la realización de la BAV se puede utilizar cualquiera de los tres posibles sistemas de guía: la guía
estereotáxica, la guía ecográfica y la guía por RM.
11
La guía ecográfica
No difiere significativamente de la BAG (Figura 11) y no aporta un mayor rendimiento diagnóstico en los
casos de biopsia de las masas visibles por ultrasonidos, por lo que no se debe plantear como alternativa a
la BAG, al resultar más agresiva y de mayor coste. Sin embargo, debido a la potencial capacidad de
extirpación completa que existe con la BAV, esta técnica puede ser muy eficaz como alternativa
terapéutica cuando se desea una extirpación completa de la lesión (ver apartado final de este capítulo).
Figura 11. Técnica de BAV guiada por Ecografía con cánula de 11G. a) Técnica de punción de “manos libres” como la que se
utiliza para el resto de las técnicas guiadas por ecografía. b) Dispositivos de BAV para guía ecográfica. Comparación del
tamaño de muestras en función de los calibres utilizado. c) Modulo de aspiración y sus conexiones en diferentes modelos de
BAV. d) Secuencia de extirpación de una lesión nodular de aspecto probablemente benigno. Obsérvese la cánula por debajo
de la lesión. Muestras obtenidas con cánula de 11 G. Tamaño hasta 5 veces superior a las que se obtienen con las agujas de
14 G.
La guía estereotáxica
Es la más frecuentemente utilizada y hoy se considera la técnica más adecuada en la biopsia percutánea
de las calcificaciones mamarias sospechosas, a causa de los falsos negativos y los casos de infravaloración
histológica que se producen con la BAG. Especialmente en los casos de infravaloración, es necesaria la
identificación del lugar de la biopsia con clips metálicos, a fin de reconocer posteriormente el lugar de una
eventual biopsia quirúrgica (Figura 12).
12
Figura 12. Técnica de BAV guiada por estereotaxia. Mesa digital para decúbito prono. a) Diferentes abordajes: colocación de
la paciente en la mesa prona con la mama y el brazo en la abertura para punción de una lesión en la región de la cola mamaria
(izquierda). Abordaje lateral mediante colocación de un brazo-soporte para el dispositivo de biopsia. b) Biopsia con
dispositivo de BAV en los dos casos anteriores. Obsérvese la mejor visualización de la relación de la aguja y la lesión en el
abordaje lateral. c) Muestras y radiografía de las mismas. Hay calcificaciones en la muestras inferiores. d) Marcado con clip
metálico RM compatible del lecho de biopsia tras la extracción completa del grupo de calcificaciones sospechosas.
La guía por RM
Es poco utilizada debido a su complejidad, poca disponibilidad y altos costes (Figura 13). Indudablemente,
es la técnica idónea cuando los hallazgos solamente son visibles por RM, tras la comprobación de que la
Estereotaxia y la Ecografía no pueden ser utilizadas como sistemas de guía.
13
Figura 13. Técnica de BAV guiada por resonancia magnética. a) Antena de superficie de diseño “abierto” con sistema de pilar
para dirección de la biopsia. A la derecha, sistema de rejilla. b) Introductor colocado en la rejilla para guiar posteriormente
el dispositivo de BAV. c) BAV utilizando sistema de rejilla. Mastectomía izquierda previa con posterior reconstrucción. Corte
axial que muestra una lesión focal en mama derecha con margen irregular. Secuencia de cortes durante el procedimiento y
al final del mismo.
Debido a que con esta técnica es posible la extirpación completa de la lesión, es necesario utilizar
marcadores metálicos no ferromagnéticos para identificar el lecho de la lesión en el caso de que sea
necesaria su extirpación quirúrgica posterior (diagnóstico de carcinoma, lesiones de alta sospecha o
posibilidad de infravaloración). La colocación de estos marcadores está especialmente indicada tras la
extirpación completa de lesiones de las categorías 4 y 5 de pequeño tamaño. La colocación de estos
marcadores se puede realizar inmediatamente después del procedimiento (a través de la aguja de
punción), o de forma diferida utilizando como guía la Ecografía y referencia de la lesión el hematoma en
el lecho de la biopsia.
La seguridad de estas técnicas es muy alta, equivalente a la de la cirugía. Sin embargo, no se debe de
olvidar que existe la posibilidad de un falso negativo y que se reduce pero no elimina la infravaloración
(aproximadamente un 20% de los casos de hiperplasia atípica son carcinoma intraductal o infiltrante en
la cirugía posterior respectivamente).
14
Entre las complicaciones resaltar que la posibilidad de producción de hematomas es mayor que con la
BAG, especialmente cuando se utiliza la guía ecográfica o por RM, al haber en este último caso un menor
grado de compresión de la mama durante el procedimiento y mayores desplazamientos de la aguja. Sin
embargo, estos hematomas en general se resuelven sin necesidad de tratamiento.
Indicaciones
Existen diversos tipos de indicaciones en función del tipo de guía que se vaya a utilizar. Para la mayor parte
de los radiólogos, la utilización más frecuente es la guía estereotáxica, cuya indicación fundamental es la
biopsia de microcalcificaciones sospechosas y distorsiones de la arquitectura. Al obtener una mayor
cantidad de muestra, se reduce la posibilidad de falsos negativos y casos de infravaloración.
Para la guía ecográfica las indicaciones más relevantes son: la repetición de biopsia tras un resultado
histológico de alto riesgo o incongruente con la BAG, la extirpación de nódulos de naturaleza
probablemente benigna como alternativa a la cirugía y la extirpación de lesiones papilares intraquísticas
e intraductales (ver apartado de Intervencionismo con fines terapéuticos).
Para la guía con RM la única indicación es la biopsia de las lesiones sospechosas solamente visibles con
esta técnica.
BIOPSIA ESCISIONAL PERCUTÁNEA (BEP)
Las técnicas más agresivas de biopsia escisional percutánea son raramente utilizadas actualmente debido
a que sus resultados no son superiores a los que se consiguen con las anteriores, son mucho más agresivas
y de coste significativamente más alto (Figura 14). Además, al precisar habitualmente del concurso de un
cirujano/ginecólogo, hay que considerarlas en realidad como un procedimiento radioquirúrgico más que
percutáneo. Estas técnicas se realizan mediante la utilización de cánulas de biopsia que permiten la
extracción percutánea de un único cilindro de tejido englobando la lesión, con diámetros que oscilan entre
15 y 22 mm, utilizando como sistema de guía la mesa de estereotaxia.
Figura 14. Técnica de Biopsia Escisional Percutanea (BEP) con dispositivo Site-Setect. a) Técnica que sólo puede realizarse en
mesas de estereotaxia digital. Se emplea anestesia local y no es preciso el ingreso hospitalario. Sin embargo, dado el gran
calibre de la cánula empleada y la necesidad de realizar sutura de la incisión, es aconsejable realizar la técnica entre un
radiólogo y un cirujano mamario, asistidos por una enfermera. b) Tras la extracción del espécimen se realiza una radiografía
de comprobación de la correcta extirpación de la lesión al igual que en una biopsia quirúrgica.
15
Aunque la BEP se ha propuesto como técnica terapéutica en casos seleccionados de lesiones

probablemente benignas y carcinomas de pequeño tamaño, presentan importantes limitaciones
relacionadas con el tamaño tumoral y la alta probabilidad de tumor residual en los casos de carcinoma.
GALACTOGRAFÍA
La secreción mamaria generalmente responde a un proceso benigno que no depende de una patología
local de la mama o incluso es de origen medicamentoso. La secreción unilateral serosa, serosanguínea o
sanguinolenta, por un solo orificio y de forma espontánea, muy probablemente es patológica a causa de
una lesión en un conducto mamario, frecuentemente el papiloma intraductal. El cáncer de mama es una
causa relativamente infrecuente, oscilando entre el 1% y el 15%.
El manejo de la secreción mamaria es un tema controvertido. Hay cirujanos que realizan la extirpación del
tejido retroareolar sin un estudio de imagen previo. Sin embargo, generalmente se acepta que la
realización de una Galactografía (inyección de contraste por el conducto patológico) antes de la toma de
decisiones quirúrgicas es una medida adecuada, ya que proporciona la certeza de la existencia o no de
una lesión intraductal y su localización precisa en el ductus.
La Galactografía se realiza con la paciente acostada. La canalización del conducto se realiza mediante
catéteres apropiados o sondas de sialogafía, tras expresión suave de la mama para identificarle.
Tras desinfectar el pezón, se introduce el catéter unos 5-10 mm, previamente purgado de burbujas. A
continuación, se introduce una pequeña cantidad de contraste yodado hidrosoluble (0,5-1 ml) hasta que
la paciente nota escozor o dolor (Figura 15). Tras la inyección, el catéter se puede extraer o dejar
introducido para posibles reinyecciones y se realizan dos proyecciones mamográficas ortogonales
(cráneocaudal y mediolateral), preferentemente con técnica de magnificación.
Figura 15. Técnica de Galactografía. Cateterización del conducto secretante con cánula fina e inyección de contraste que
muestra un lóbulo mamario normal. El contaste ha difundido hasta los lobulillos mamarios.
16
Las lesiones intraductales se identifican como imágenes de defecto de repleción, estenosis o stop de la
columna de contraste. La mayor parte de las lesiones responsables de la secreción son benignas,
frecuentemente papilomas (Figura 16).
Figura 16. Lesiones intraductales. a) Pequeños defectos de repleción en situación intraductal. Imágenes características de
papiloma intraductal. b) Grandes defectos de repleción que obstruyen y dilatan los ductus. Papilomas intraductales.
La localización de estas lesiones galactográficas previa a cirugía se realiza a partir de las coordenadas que
nos proporciona la propia Galactografía (“galactoarpón”), o bien mediante técnicas de identificación del
conducto patológico basadas en la inyección de azul de metileno o la introducción de guías metálicas
(Figura 17). La localización preoperatoria del conducto patológico es importante, ya que en caso contrario
hay altas posibilidades de no identificar la lesión en la pieza quirúrgica. Aunque reservado a centros muy
especializados, la extirpación de la lesión intraductal detectada por Galactografía puede realizarse
también mediante procedimientos percutáneos de BAV guiados generalmente por ecografía (Figura 18).
Figura 17. Técnica de localización prequirúrgica. a) Defecto de repleción intraductal. A la derecha, imagen de la localización
mediante la introducción de un fino catéter en la que va alojada una guía. b) Espécimen quirúrgico. La guía localizadora
facilita al patólogo la localización de la lesión intraductal. Papiloma intraductal.
17
Figura 18. Técnica de BAV guiada por Ecografía con cánula de 11G para lesiones intraductales. a) Defecto de repleción en la
galactografía. Localización ecografica de la lesión para su extirpación mediante dispositivo de BAV. Observese la lesión en la
vecindad de la cámara de extracción del dispositivo de biopsia. b) Espécimen de la biopsia y su correlación
anatomopatológica. Papiloma intraductal.
Indicaciones
La galactografía está indicada en casos de secreción patológica por el pezón (unilateral, uniorificial y
espontánea), por su alta probabilidad de asociación con lesión intraductal, generalmente papilomas.
No está indicada en secreciones bilaterales o multiorificiales ya que, con la excepción de la ectasia ductal,
habitualmente no representan una patología primaria de la glándula mamaria.
INTERVENCIONISMO MAMARIO TERAPÉUTICO
El papel del radiólogo en patología de mama sigue expandiéndose, y gracias al desarrollo de los
dispositivos de biopsia, por un lado, y la aplicación de los dispositivos de ablación térmica, el radiólogo
especialista de mama tiene la oportunidad de poder realizar algunos procedimientos con una intención
terapéutica.
Extirpación con dispositivos de biopsia percutánea

La extirpación de lesiones con los dispositivos que se emplean para biopsia percutánea (ver apartados de
BAV y BEP) únicamente se utiliza en la actualidad para la extirpación de lesiones de naturaleza
probablemente benigna, preferentemente en casos de lesiones de un tamaño no superior a los 30 mm y
en lesiones de tipo intraductal detectados por Galactografía.
Preferentemente se utiliza la guía ecográfica, aunque también es posible con guía estereotáxica. La técnica
de extirpación no varía con respecto a la de biopsia y ha sido descrita en los apartados anteriores.
18
Extirpación mediante técnicas de ablación térmica

Las técnicas de ablación tumoral mediante la aplicación de temperaturas extremas (frío o calor) en rangos
citotóxicos ha sido aplicada desde hace tiempo en otros órganos. El objetivo es la destrucción in situ del
tumor, por lo que se necesitará un diagnóstico previo preciso de la lesión, y un conocimiento de sus
características morfológicas y extensión local. Una vez realizado el procedimiento de ablación es necesario
realizar un estudio de la viabilidad del tumor residual, generalmente mediante la técnica de la NADH-
Diaforasa. La técnica de guía más utilizada para estos procedimientos –la Ecografía y la RM– es de elección
en procedimientos de ablación específicos (ultrasonidos focalizados de alta intensidad). En todas las
técnicas es precisa la inserción percutánea del dispositivo, excepto en los ultrasonidos focalizados guiados
por RM, que es una técnica transcutánea.
La radiofrecuencia es la técnica en la que hay más experiencia en el tratamiento de carcinomas. Los

criterios de inclusión pueden ser variables debido a la aún poca experiencia, siendo aceptable un tamaño
tumoral menor de 20 mm, en lesiones unifocales y con una distancia adecuada a piel y a pared torácica
(Figura 19).
Figura 19. Técnica de ablación tumoral por radiofrecuencia. a) Inserción del electrodo de radiofrecuencia con la técnica de
“manos libres” que se emplea para cualquiera de las formas de punción mamaria guiada por ecografía. b) Espécimen
quirúrgico tras ablación con radiofrecuencia. Obsérvese la zona de necrosis producida por el calor en el lugar de la
tumoración.
Deben excluirse lesiones con componente intraductal periférico, lesiones multicéntricas o multifocales y
lesiones que no son claramente visibles con las técnicas de imagen, especialmente con la ecografía.
La crioablación es menos utilizada que la Radiofrecuencia, aunque se han publicado buenos resultados en
el tratamiento de fibroadenomas.
Inyección de radiotrazador para localización de ganglio centinela

Con la aceptación de la técnica del ganglio centinela como alternativa a la linfadenectomía en el
tratamiento del cáncer de mama, el radiólogo aporta su técnica de localización y punción para la inyección
del radiotrazador. Aunque existe alguna controversia sobre el lugar de inyección, la mayor parte de veces
ésta se va a realizar mediante la guía ecográfica en la región peritumoral o intratumoral.
19
Por otra parte, el papel del radiólogo resulta inestimable antes de la realización de esta técnica ya que
gracias a la PAAF o la BAG puede confirmar la posible afectación ganglionar y, si resulta positiva para
malignidad, evitar la localización quirúrgica del ganglio centinela en aproximadamente un 20% de los
casos.
Marcado tumoral para quimioterapia primaria

El tratamiento con quimioterapia neoadyuvante tiene como principales ventajas que reduce el tamaño
tumoral para realizar cirugía conservadora en carcinomas localmente avanzados, y que resulta muy útil
para evaluar la respuesta ante una determinada línea de tratamiento. Ante la posibilidad de reducción
importante del tamaño tumoral, o incluso la posibilidad de una remisión completa tras el tratamiento, es
necesario utilizar marcadores no ferromagnéticos (habitualmente de titanio) compatibles con la RM,
método idóneo de evaluación de la respuesta (Figura 20). La colocación de estos marcadores se realiza
habitualmente con la guía ecográfica, ya que prácticamente todos los casos son tumores invasivos
mayores de 20 mm, bien al inicio del tratamiento o durante los primeros ciclos (cuando la exploración
clínica aprecia reducción significativa del tamaño).
Figura 20. Marcado tumoral en pacientes propuestas para quimioterapia neoadyuvante. a) Colocación de marcador
intratumoral (clip de acero RM no compatible) en paciente con carcinoma infiltrante y adenopatía axilar metastásica.
Mamografía tras tratamiento neoadyuvante: la adenopatía axilar y el tumor primario no son visibles (remisión total). El
marcador permite identificar la localización del tumor, necesario para la correcta extirpación quirúrgica del lecho del mismo.
b) Paciente con carcinoma infiltrante. A la derecha, colocación de marcador RM compatible tras dos ciclos de quimioterapia
primaria. Se observa remisión parcial de la lesión.
El objetivo es identificar el lecho tumoral antes de la cirugía para conseguir una mayor seguridad en el
caso de que se decida cirugía conservadora, especialmente si se consigue una respuesta completa a la
quimioterapia o si los cambios en la lesión no la hacen claramente identificable con las técnicas de imagen
habituales. En lesiones grandes puede ser recomendable la inserción de varios marcadores.
20
SUMARIO
Actualmente el radiólogo no sólo tiene la responsabilidad de la detección precoz del cáncer de mama, sino
que además tiene la capacidad de realizar un diagnóstico preciso utilizando procedimientos de biopsia
percutánea. La biopsia quirúrgica fue durante mucho tiempo la única técnica para la confirmación de los
hallazgos de la Mamografía. Con el tiempo, la punción aspiración con aguja fina (PAAF) y la biopsia con
aguja gruesa (BAG) se han convertido en la mejor alternativa. Con la introducción de los procedimientos
guiados por imagen, Ecografía, Radiología (Estereotaxia) y Resonancia Magnética, los nuevos métodos de
biopsia percutánea asistidos por vacío y, en menor medida, los más agresivos de biopsia escisional,
cualquier lesión, palpable o no, puede ser biopsiada sin necesidad de recurrir a la cirugía de una forma
más rápida, menos dolorosa y con menos costes.
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Mama) 2009.
GLOSARIO
BAG. Biopsia con Aguja Gruesa.
BAV. Biopsia Asistida por Vacío.
BEP. Biopsia Escisional Percutánea.
PAAF. Punción Aspiración con Aguja Fina.
RM. Resonancia Magnética.
ROLL. “Radioguided Occult Lesion Localization”.
AGRADECIMIENTOS
A los doctores Mercedes Torres, Luis Apesteguía, Marcelino Iríbar, Antonio Mariscal, Luis Pina, José
Antonio López Ruiz y Vicente Martínez por su ayuda en el manuscrito y aportación de imágenes para este
capítulo.
22
Capítulo 6. Estadificación: pretratamiento en el cáncer de mama
CAPÍTULO 6. ESTADIFICACIÓN CLINICA PRETRATAMIENTO EN EL CÁNCER DE

MAMA
AUTORES
Dra. María Martínez Gálvez

Unidad de mama. Hospital Morales Meseguer
OBJETIVO
Conocimiento de la clasificación TNM en el cáncer de mama y su importancia en el manejo de la

paciente. Papel de las distintas técnicas diagnósticas para el establecimiento de los parámetros T, N y M
clínicos
INTRODUCCIÓN
En la nueva era multimodalidad y de incorporación de nuevas terapias para el tratamiento del cáncer de
mama, el correcto manejo de la paciente se asienta sobre las siguientes premisas:
Múltiples pruebas diagnósticas.

Múltiples especialidades implicadas.
Cirugía cada vez más conservadora (tanto mamaria como axilar).
Posibilidad de reconstrucción mamaria.
Nuevas terapias y tratamientos cada vez más individualizados.
El manejo multidisciplinar de la paciente con cáncer de mama permite seleccionar el tratamiento más
adecuado, garantizando el mejor pronóstico. El lenguaje común sobre el que basamos nuestras
decisiones es el sistema de estadificación TNM. Dicho sistema está basado en la valoración del tamaño
del tumor primario (T), de los ganglios linfáticos regionales (N), y de las metástasis a distancia (M). Las
combinaciones posibles de las subcategorías de T, N y M definen cuatro estadios que son designados
como I, II, III, y IV en orden ascendente de gravedad, y es conocido como el sistema TNM de
estadificación.
El sistema TNM comprende dos métodos: el clínico y el patológico, ambos aplicables y diseñados con
diversos propósitos. El clínico (cTNM), elaborado sobre los datos semiológicos iniciales, se emplea para
la indicación del tratamiento primario. El patológico (pTNM), elaborado sobre los hallazgos
anatomopatológicos tras la cirugía, aporta datos precisos sobre la extensión de la enfermedad y se
emplea para la indicación del tratamiento adyuvante y para establecer un pronóstico.
El radiólogo y las técnicas de imagen juegan un papel fundamental en la confección del cTNM aportando
información imprescindible para el correcto manejo de la paciente, dado que muchas decisiones
iniciales recaen sobre esta información prequirúrgica.
1
En el 2010 la AJCC presentó una actualización del sistema de estadiaje TNM en su Manual de
estadificación del cáncer (7ª edición). Incluye una clasificación basada en datos clínicos cTNM y patoló-
gicos pTNM
ESTADIFICACIÓN RADIOLÓGICA PREQUIRÚRGICA. TNM CLÍNICO
Tamaño tumoral (T)
El tamaño macroscópico (diámetro máximo) del cáncer de mama se considera uno de los factores
pronósticos más importantes. Los tumores se clasifican en cuatro estadios, de T1 a T4, según extensión
máxima del componente “infiltrante tumoral”:
T1 <2 cm.
T2 entre 2-5 cm.
T3 >5 cm.
El estadio T4 no hace referencia al tamaño tumoral, sino a la extensión del tumor a áreas
anatómicas concretas: piel, pared torácica.
2
El carcinoma ductal in situ (CDIS) (ausencia de componente infiltrante) se clasifica como Tis.
El concepto de cáncer inflamatorio de mama (T4d) incluye una forma rara pero especialmente
agresiva de cáncer de mama, siendo la forma de presentación con peor pronóstico. El
diagnóstico se basa en la forma de presentación clínica (eritema, piel de naranja, aumento de
volumen mamario e induración) y en la demostración de la invasión tumoral de los linfáticos
dérmicos. Para la confirmación del diagnóstico es precisa la biopsia cutánea. Desde el punto de
vista mamográfico se presenta como un patrón de edema mamario: engrosamiento cutáneo y
aumento generalizado de la trama mamaria, sin nódulo asociado, y habitualmente con ganglios
axilares metastásicos.
Figura 1
Estadificación TNM para el cáncer de mama del American Joint Committee
Estadio tumor Descripción
TX Tumor primario no valorable
T0 Sin evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor de hasta 2 cm en su diámetro mayor
T1a Tumor de hasta 0,5 cm en su diámetro mayor
T1b Tumor mayor de 0,5 cm pero mayor de 1 cm
T1c Tumor mayor de 1 cm pero no mayor de 2 cm
T2 Tumor mayor de 2 cm pero menor de 5 cm en su diámetro mayor
T3 Tumor mayor de 5 cm en su diámetro mayor
T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica o a la piel
T4a Extensión a la pared torácica (costillas, intercostales o serrato anterior)
T4b Peau d’orange, ulceración o nóduos cutáneos satélites
T4c T4a + T4b
T4d Cáncer inflamatorio de la mama
La valoración del parámetro T, desde el punto de vista radiológico, en la era multimodalidad en la que
nos encontramos se realiza mediante mamografía, ecografía y resonancia magnética.
Inicialmente valoramos el tamaño tumoral mediante mamografía y ecografía, aceptando como T

inicial el mayor tamaño tumoral de las dos técnicas:
3
El nódulo es el hallazgo con mejor correlación entre el tamaño mamográfico/ecográfico

(especialmente en mamas de predominio graso) y el tamaño histológico.
La extensión máxima de las microcalcificaciones se valora mediante mamografía, aunque en

algunas ocasiones pueden tener traducción ecográfica.
Distorsiones: hallazgo mamográfico cuya tamaño se valora mediante esta técnica, considerando
la extensión máxima de las espículas. Puede tener traducción ecográfica pero la ecografía no
valora adecuadamente el tamaño tumoral en este tipo de lesión.
Cada una de estas técnicas presenta una correlación radiopatológica distinta en la valoración del
parámetro T en el cáncer de mama. Estas diferencias son debidas a las peculiaridades de la propia
técnica, a la densidad del patrón mamario en el que asienta el tumor según técnica, a la forma de
presentación del tumor (nódulo, microcalcificaciones, distorsión) y al tipo histológico (CDI, CDIS, CLIS…).
Las limitaciones conocidas de la mamografía y ecografía en la valoración del parámetro T son las
siguientes:
En términos generales, la mamografía y la ecografía infraestiman el tamaño tumoral en un rango de

porcentaje variable según series entre 14-37% y 18-40% respectivamente.
El componente de CDIS no asociado a microcalcificaciones no tiene traducción en imagen.
Dificultad en la detección de focos adicionales: multifocalidad/multifocalidad.
Multifocalidad: foco adicional en el mismo cuadrante o distante <5 cm del tumor principal.
Multicentricidad: foco adicional en diferente cuadrante o distante >5 cm del tumor principal.
La mamografía es capaz de detectar el 37% de la enfermedad multifocal y el 18% de las lesiones

multicéntricas, mientras que la ecografía detecta el 41% y 9% respectivamente.
Papel de la RM en la valoración del parámetro T
La RM es la técnica con mejor correlación radiopatológica para la valoración del parámetro T. Una vez
diagnosticado un cáncer de mama mediante biopsia percutánea y realizada una primera aproximación
del parámetro T mediante mamografía y ecografía, está indicada la RM de mama para su completa
estadificación.
La estadificación local con RM tiene varios objetivos:
Conocer la extensión real de la lesión y su localización. Dato imprescindible para la correcta

selección de tratamiento inicial: cirugía / quimioterapia neoadyuvante
Detectar lesiones multicéntricas, multifocales o bilaterales.
4
o Garantiza la ausencia de focos residuales en otros cuadrantes si se opta por cirugía

conservadora (CC). Obliga a la realización de mastectomía si se confirman múltiples focos
tumorales, no abordables con tratamiento conservador, mediante biopsia
La RM es capaz de detectar el 96 % de la enfermedad multifocal y el 95 % de las lesiones
multicéntricas. Estudios recientes han confirmado que la RM detecta nuevas lesiones tumorales
hasta en el 33% de las pacientes, cambiando la actitud terapéutica correctamente entre un 24 y
31 % de los casos (figura 2).
VALORACIÓN DE MULTIFOCALIDAD MEDIANTE RM
Paciente con nódulo palpable RM estadificaci ón: neo de mama

retroareolar, de 2,5 cm en ecografía, multifocal.
de difícil medición en mamografía Indicación MRM tras confirmación de CDI
(mama densa). Biopsia CDI. con BAG ecoguiada de foco más lejano.
Figura 2.
Detecta el componente intraductal (no asociado a microcalcificaciones) asociado al carcinoma

infiltrante, lo que permite valorar más adecuadamente el tamaño de la lesión.
Detecta adenopatías en la cadena mamaria interna.
Es la técnica de elección ante axila metastásica y cáncer oculto.
Dada la baja especificidad de la RM para la caracterización de las lesiones adicionales, la biopsia de

dichos focos es un requisito obligado antes de realizar un cambio de actitud terapéutico. La
reevaluación ecográfica permite detectar dichos focos y dirigir la biopsia en la mayor parte de los casos.
Cuando la lesión sólo sea visible con RM y presente características de sospecha se recomienda su
biopsia mediante esta técnica.
5
ALGORITMO 1 PACIENTE
DIAGNOSTICADA DE
CÁNCER DE MAMA
REALIZACIÓN
DE RM
FOCO ÚNICO MULTIFOCAL/ FOCO EN MAMA

TUMORAL MULTICENTRICO CONTRALATERAL
CIRUGÍA QUIMIOTERAPIA MASTECTOMÍA MANEJO

CONSERVADORA NEOADYUVANTE Según número de SEGÚN
T1 Estad ío localmente focos y localización ESTADÍO
avanazado o tumor
grande
MASTECTOMÍA QUIMIOTERAPIA
Según tama ño NEOADYUVANTE
mamario según estadío
Figura 3. Implicaciones clínicas de la correcta valoración del parámetro T clínico o prequirúrgico (algoritmo 1).
Estadificación clínica prequirúrgica tras el tratamiento de quimioterapia neoadyuvante.-
Cuando una paciente es sometida a quimioterapia neoadyuvante, bien por cáncer de mama localmente
avanzado o con intención de reducción de tamaño tumoral, previa a la decisión de tratamiento
quirúrgico debemos realizar una nueva estadificación. La RM juega un papel fundamental en la
valoración de dicha respuesta
La medida de la respuesta se clasifica como:
1. No respuesta (NR): cuando no se aprecian cambios en el tamaño o se observa progresión del

tumor en la palpación y por técnicas de imagen convencionales.
2. Respuesta parcial (RP): cuando se evidencia disminución del tamaño tumoral en la palpación
y/o por imagen.
3. Respuesta completa (RC): cuando no se identifica tumor en la palpación y por imagen.
ESTADIFICACIÓN GANGLIONAR (N)
El número absoluto de ganglios positivos o metastásicos tras la linfadenectomía es uno de los factores
pronósticos más importante y está reflejado en la clasificación pN. Sin embargo, conocer el estado de
6
los ganglios regionales en la paciente con cáncer de mama previo a la cirugía (cN) puede ser
determinante para la decisión de determinadas opciones diagnósticas y terapeúticas.
El estudio ganglionar regional prequirúrgico debe ir dirigido a los ganglios axilares y los ganglios infra y
supraclaviculares, así como el estudio de la axila contralateral al tumor primario.
La prueba con una mayor seguridad y validez en el estudio ganglionar es la ecografía seguida de la
punción (PAAF) o BAG ecoguiada en los casos de sospecha de enfermedad metastásica ganglionar.
HALLAZGOS MAMOGR ÁFICOS Y ECOGR ÁFICOS DE SOSPECHA DE

METÁSTASIS GANGLIONAR
Ganglio aumentado de tamaño

Morfología redondeada
Ausencia de hilio graso
Ganglio de morfolog ía
redondeada
Engrosamiento difuso
cortical.
Desplazamiento hilio
graso
Ganglios aumentados de tamaño

Densidad aumentada Engrosamiento
Ausencia de hilio graso cortical focal
La punción ecoguiada se dirige a ganglios con alguno de los siguientes criterios de sospecha ecográficos
(figura 5).
Ganglio visible por ecografía de cualquier tamaño de morfología redondeada.

Y/o ausencia de hilio graso.
Y/o engrosamiento cortical difuso o focal.
Las limitaciones radiológicas en la detección de metástasis ganglionar radican en:
La baja prevalencia de metástasis en cánceres detectados más precozmente, gracias a las

campañas de cribado.
La dificultad de decidir, en ausencia de signos ecográficos concluyentes, sobre qué ganglio dirigir
la biopsia.
7
La imposibilidad de identificar en qué localización asienta la metástasis (muchas veces de muy

pequeño tamaño) y la imposibilidad de poder biopsiar el ganglio en su totalidad.
La no detección ecográfica de ganglios axilares: debido a la existencia de ganglios con predominio

de hilio graso no metastático, o bien por infiltración masiva metastásica con invasión de la grasa
periganglionar y destrucción del ganglio.
La realización de una BAG frente a la PAAF permite obtener muestras mayores, más
representativas, lo que permite mejorar la especificidad y VPP, con escasos riesgos.
Una vez identificado el ganglio metastásico se establecen los siguientes estadios:
La presencia de metástasis en axila contralateral al tumor principal se considera metástasis a distancia,

en ausencia de tumor bilateral.
Si a la paciente se le diagnostica cáncer de mama bilateral, tanto el tamaño tumoral como la

estadificación axilar se realiza de forma independiente para cada mama.
El territorio de la mamaria interna es susceptible de ser estudiado mediante ecografía, con muy bajo
rendimiento y con mucha dificultad para la obtención de muestra mediante PAAF. La RM permite un
acercamiento de sospecha, siendo la BSGC con migración de trazador a esta localización y biopsia
ganglionar quirúrgica posterior de dichos ganglios la técnica de mayor rentabilidad.
8
Implicaciones clínicas de la estadificación ganglionar prequirúrgica en el manejo de la paciente con cáncer de mama
(algoritmo 2).
En ausencia de ganglios de sospecha en el estudio ecográfico ganglionar regional, o tras

PAAF/BAG negativa clasificaremos el tumor infiltrante como cN0 y la paciente será sometida a BSGC
• Ante PAAF positiva de un único ganglio de sospecha axilar, sin criterios ecográficos de
enfermedad ganglionar localmente avanzada, el manejo axilar se realizará según criterios del
estudio ACOSOG Z0011: linfadenectomía si la paciente va a ser sometida a mastectomía, y
preservación de la axila ante tumores T1/2, con indicación de CC y radioterapia.
Para cualquier tamaño tumoral la detección de ganglios metastáticos en territorio infra y

supraclavicular (N3) establece la indicación de quimioterapia neoadyuvante.
Detección de metástasis axilares contralaterales (M1).
Detección de patología axilar infrecuente en pacientes con sospecha clínica de cáncer de mama
metastático, con el consiguiente cambio del enfoque diagnóstico y terapéutico: metástasis de
tumores extramamarios (melanoma), linfoma, hiperplasia linfoide, etc.
Confirmación del componente infiltrante de un tumor con semiología y/o histología de CDIS
(carcinoma ductal in situ).
METÁSTASIS A DISTANCIA (M)
La decisión de ampliar estudios para la detección de metástasis a distancia viene establecida por la
estadificación tumoral (estadio III) y la existencia de sintomatología:
1. Carcinoma “in situ”: no se recomiendan pruebas de estadificación.

2. Estadio I: no se recomiendan pruebas radiológicas. Analítica completa y Ca 153.
3. Estadios II-III: radiografía de tórax, ecografía hepática/TAC y rastreo óseo. Analítica completa y Ca
153.
9
4. Estadio IV: Como en estadio III, más las indicadas según la clínica.
La PET-TAC es una tecnología diagnóstica híbrida que aporta simultáneamente información anatómica y
funcional. La mayor ventaja respecto a la PET sola es la reducción en el tiempo de exploración, la mejor
localización de las lesiones, una mayor seguridad diagnóstica (reducción de falsos positivos) y una más
adecuada valoración de tratamientos.
Las dos situaciones en las que estaría justificada excepcionalmente su utilización son:
Estadificación preoperatoria de pacientes con alto riesgo de metástasis.
Pacientes con sospecha de recurrencia con pruebas de imagen negativas y aumento de

marcadores tumorales.
En el momento del diagnóstico, la detección de metástasis axilar contralateral clasificaría a la paciente

como M1, aun en ausencia de enfermedad sistémica en otras localizaciones anatómicas (una vez
descartada la posibilidad de cáncer de mama contralateral sincrónico).
CASO Nº1.-
IMPLICACI ÓN CL ÍNICA DE LA ESTADIFICACI ÓN RADIOL ÓGICA
a PACIENTE CON N ÓDULO PALPABLE EN MAMA

IZQUIERDA
(a)(b). MAMOGRAF ÍA: nódulo en CIE de mama derecha de 2 cm BI-RADS 4c.

(c). ECOGRAF ÍA: nódulo ecovisible de alta sospecha de 1,7 cm.
Procedimiento: BAG ecoguiada. Resultado AP: CDI grado III.
Manejo en ausencia de estadificaci ón ganglionar y mediante RM
• Indicación inicial de cirug ía mamaria.

• Tipo de cirug ía: CC
CASO 1
• Indicación de BSGC
10
ESTADIFICACIÓN GANGLIONAR
ESTUDIO ECOGRÁFICO AXILAR:
í sin hilio graso. PAAF

Más de 4 ganglios redondeados
positiva
ESTADIFICACIÓN MEDIANTE RM
IMAGEN POSTSUSTRACCIÓN RM:
Patrón de captación lineal anterior (extensión ductal

anterior) asociado a n ódulo principal con aumento de
captación del complejo areola-pezón. Confirmado
mediante biopsia cutánea.
Cambio de indicación : MRM
CASO 1
ESTADIFICACIÓN INICIAL MAMOGRAF ÍA + ECOGRAFÍA
.
CÁNCER DE MAMA T1 NO
INDICACIÓN DE MANEJO: CC + BSGC
ESTADIFICACIÓN FINAL TRAS ECOGRAF ÍA AXILAR Y RM
CÁNCER DE MAMA T2 N1 con extensi ón a areola-pezón.
INDICACIÓN DE MANEJO: MRM + LINFADENECTOM ÍA
RESULTADO FINAL ANATOMOPATOL ÓGICO
AP: CDI grado III de 2,3 cm + CDIS extenso
9 ganglios afectos de 26. Her2-neu+++
T2N2a CASO 1
11
CONCLUSIONES
La información aportada por las técnicas de imagen en el diseño del TNM clínico o prequirúrgico es
fundamental en el momento actual para la adecuada selección de técnicas y terapias en la paciente con
cáncer de mama. Tanto el cirujano como el oncólogo y radioterapeuta precisan de información
exhaustiva sobre el tamaño tumoral, el estado de los ganglios regionales y de las metástasis a distancia
para una adecuada indicación terapeútica.
El adecuado manejo quirúrgico de la axila, con ahorro de realización de la biopsia selectiva de ganglio
centinela en los casos indicados, la adecuada indicación de cirugía conservadora garantizando márgenes
libres (evitando por tanto reintervenciones), la seguridad de ausencia de enfermedad
multifocal/multicéntrica/bilateral, y la adecuada selección de pacientes para administración de
quimioterapia neadyuvante (así como el seguimiento de la respuesta tumoral a la terapia) son los
motivos clínicos que justifican nuestro esfuerzo diario como radiólogos en la correcta estadificación
prequirúrgica de la paciente con cáncer de mama.
GLOSARIO DE TÉRMINOS
Componente infiltrante tumoral: extensión más allá de la membrana basal con capacidad metastásica.
Infraestimación: valoración de tamaño tumoral mediante técnicas de imagen menor al obtenido tras
estudio anatomopatológico.
Multifocalidad: dos o más focos tumorales distantes entre sí menos de 5 cm.
Multicentricidad: dos o más focos tumorales en distinto cuadrante o distantes entre sí más de 5 cm.
Prevalencia: la prevalencia se define como el número de casos de una enfermedad o evento (metástasis
ganglionar en el tema que nos ocupa) en una población y en un momento dado.
Quimioterapia neoadyuvante: administración de terapia tumoral en presencia del tumor principal,

previa a la realización de cirugía. Permite la valoración de respuesta “in vivo” del tumor.
BIBLIOGRAFÍA
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With or Without Axillary Dissection in Patients With Sentinel Lymph Node Metastases
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433)
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Clinicians . RadioGraphics 2014; 34:330–342.
12
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breast cancer patients: a study of 115 cases with cytologic-histologic correlation. Cancer 2008
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Breast Cancer: Why and How to do It. Radiographics 2007;27:S91-S99.
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decisions at a breast cáncer multidisciplinary tumor board?. A survival analysis. Ann Surg Oncol
2008; 15(2):472-477.
13
Capítulo 7. Otras indicaciones de resonancia magnética mamaria
CAPÍTULO 7. OTRAS INDICACIONES DE RESONANCIA MAGNÉTICA

MAMARIA
AUTORA
Dra. Julia Camps Herrero

Hospital Universitario de la Ribera. Alzira (Valencia)
OBJETIVOS
Conocer las indicaciones de la Resonancia Magnética de mama fuera del contexto clínico de la
estadificación en el cáncer de mama.
Conocer la evidencia que apoya la utilización de la RM en el estudio de la patología mamaria.
Saber en qué pacientes con riesgo heredofamiliar está indicada una RM anualmente.
Conocer las características que diferencian a los cánceres de mama esporádicos de los
encontrados en pacientes con alto riesgo heredofamiliar.
Saber cuáles son los criterios de evaluación de respuesta al tratamiento neoadyuvante con RM.
Conocer las limitaciones de la RM en aquellas indicaciones menos extendidas (secreción mamaria,

evaluación de microcalcificaciones o hallazgos no claros en ecografía/mamografía).
INTRODUCCIÓN
Con independencia de la estadificación del cáncer de mama, existen otros contextos clínicos, en los
cuales la resonancia ha demostrado su utilidad. Hemos seleccionado las situaciones en las que ha
mostrado mayor impacto, siendo en muchas de ellas actualmente la resonancia una indicación aceptada.
Al igual que en la estadificación locorregional del cáncer de mama, se presenta la utilización de la
resonancia de forma integrada con otros métodos de imagen mamarios.
PACIENTES CON RIESGO INCREMENTADO
Uno de los factores de riesgo más importantes en el cáncer de mama son los antecedentes familiares.
Se estima que los factores heredofamiliares se encuentran entre los factores causantes en
aproximadamente un 10-15% de los casos.
Las pacientes portadoras de mutaciones en los genes BRCA 1/2, PTEN o TP53 constituyen un 5% de los
cánceres de mama. En estas pacientes, el riesgo acumulado de cáncer de mama a lo largo de la vida es
de 50-85%, iniciándose el riesgo desde edades muy tempranas (25 años).
En el grupo de pacientes con antecedentes familiares sin mutaciones genéticas comprobadas, el riesgo
acumulado oscila entre el 15-50%, dependiendo de otros factores asociados.
En suma, se identifican tres niveles de riesgo:
1) Portadoras de mutaciones genéticas con un riesgo vital acumulado de 50-85%.
2) Familiares de primer grado de las anteriores pacientes, en quienes se desconoce el estatus

mutacional, con un riesgo vital acumulado del 30-50%, o bien pacientes con tres o más
familiares de primer o segundo grado afectos por cáncer de mama y/o cáncer de ovario o
cáncer de mama en el varón (riesgo de 30-50%).
3) Pacientes con dos familiares de primer o segundo grado afectos por cáncer de mama y/o
cáncer de ovario o con un familiar varón afecto por cáncer de mama (riesgo de 15-30%).
En las pacientes que pertenecen a estos tres grupos de riesgo, las opciones preventivas primarias y
secundarias son:
La quimioprevención (tamoxifeno, reduce el riesgo en 40-50%).
La cirugía reductora de riesgo (mastectomía profiláctica, que reduce en riesgo en casi un 100%
y/o salpingooforectomía, que reduce el riesgo en un 50%).
El seguimiento intensivo con técnicas de imagen (mamografía, ecografía y resonancia magnética),

sobre el cual nos centraremos.
En la década de los 90 aparecieron varios estudios prospectivos que analizaban la eficacia del cribado
mamográfico anual (asociado o no a la exploración física y a la ecografía). El resultado de estos estudios
demostró que:
La sensibilidad de la mamografía era menor (40-60%) que en las poblaciones de cribado sin riesgo
aumentado.
La tasa de cánceres de intervalo era muy elevada (40-55%), especialmente en las portadoras de
mutaciones en los genes BRCA1/2.
El porcentaje de cánceres detectados de diámetro superior a los 10 mm era muy variable (4078%).
Era obvio que se necesitaba una técnica más sensible para detectar el cáncer en pacientes de alto riesgo,
y la técnica propuesta para ello fue la RM.
Desde finales de la década de los 90, el seguimiento intensivo ha incluido la RM, y durante los últimos
10 años han aparecido varios estudios prospectivos no randomizados analizando los resultados del
cribado con RM. Los resultados de los estudios multicéntricos con mayor número de pacientes (10, 24,
12, 11, 7) (Tabla 1) demuestran que la RM presenta una sensibilidad dos veces mayor que la
2
mamografía. Se han publicado además dos metaanálisis que revisan las publicaciones sobre el tema y
tanto en el análisis combinado de 5 estudios propectivos de Sardanelli (3.571 pacientes) (19) como en la
revisión de Warner de 11 estudios (23) los resultados son similares:
La sensibilidad de la RM fue de 81% y la de la mamografía del 40% en el estudio de Sardanelli y

del 77% y 39% respectivamente en el estudio de Warner.
La tasa de cánceres de intervalo es así mismo, inferior al 10% en todos los estudios y casi todos
aparecen en pacientes portadoras de mutaciones genéticas.
3
Tabla 1. Estudios publicados de cribado de cáncer de mama con RM en pacientes de alto riesgo heredofamiliar
año estudio Pacs. CM detectados % CM % CDIS %T< % BI-RADS SENS ESP SENS ESP SENS ESP
Interv 1 cm N+ + MX MX RM RM MX+RM MX+RM
KRIEGE 2004 MRISC 1909 51 2,6 4 12 38 14 40 95 71 90 89 -

0,3,4 o
5
LEACH 2005 MARIBS 649 20 3,0 2 17 37 17 40 93 77 81 94 77

0,3,4 o
5
KUHL 2005 Unicentro 529 43 8,1 3 23 29 16 4o5 32 97 91 97 93 96
LEHMAN 2005 IBMC 367 4 1,0 - 25 33 0 4o5 25 98 100 79 100 73
SARDANELLI 2007 HIBCIRT 278 11 4,0 0 22 44 21 4o5 59 99 94 98 100 -
LEHMAN 2007 IBMC 171 6 3,9 - 0 67 20 3,4 o 5 33 91 100 79 100 73
HAGEN 2007 NIBGSG 867 25 2,9 5 12 44 26 3,4 o 5 32 - 68 - 80 -
KUHL 2010 EVA 687 27 3,9 0 41 56 11 4o5 33 99 92 98 100 97

En la columna 11 (BIRADS +) se detallan qué categorías BI-RADS se consideraban hallazgos positivos en RM. Pacs
= Pacientes. CM = Cánceres de Mama. Interv = Intervalo. SENS = Sensibilidad. ESP = Especificidad.
4
C

A pesar de que ninguno de estos estudios estaba randomizado, no hay duda en la actualidad de que la RM
constituye la piedra angular del cribado en pacientes con riesgo aumentado. No hay evidencia, sin
embargo, de que el cribado con RM aumente la supervivencia en estas pacientes.
Los cánceres de mama en las portadoras de la mutación genética BRCA1/2 presentan unas características
clínico-patológicas y radiológicas especiales (22):
1. Aparecen en pacientes muy jóvenes.
2. Presentan un tiempo de duplicación mucho más corto (40-50 días) que en pacientes no portadoras
(80 días).
3. El fenotipo molecular más prevalente es el triple negativo, de peor pronóstico.
4. La mamografía presenta un menor valor en estas pacientes, ya que se trata de pacientes con mamas
muy densas y más radiosensibles que la población general.
5. Existe un mayor riesgo de cáncer de mama metacrónico ipsilateral (24-49%) a los 10-15 años y un
mayor riesgo de cáncer de mama contralateral (40%) a los 10 años.
6. Los tumores presentan un crecimiento expansivo que puede dar lugar a errores diagnósticos al
considerarlos lesiones probablemente benignas, ya que presentan contornos bien definidos. La RM
es muy útil en estos casos, dado que muestra patrones de realce sospechosos (captación en anillo).
No hay consenso respecto al ritmo de exploraciones (anual, semestral, intercalando RM y mamografía).

Se recomienda mamografía y RM anual (a partir de los 23-35 años en pacientes portadoras de la mutación)
y esta recomendación se ha extendido al resto de pacientes con un riesgo calculado superior al 20-25%
(20).
7
C

Figura 1 a). Cáncer de mama heredofamiliar. Paciente de 39 años con dos familiares de primer grado diagnosticadas de
cáncer de mama. En la RM de cribado se identifica un nódulo hipercaptante en la línea IC externa de la MI que muestra
captación precoz y lavado posterior, de contornos bien definidos (Figuras 1a y 1b), categoría BIRADS 4 por la captación, pero
no por la morfología (sospechoso de malignidad). La ecografía de reevaluación (Figura 1c) identificó el nódulo, se biopsió
con aguja gruesa (14G) y el resultado final fue un carcinoma ductal infiltrante grado 2. Reconstrucción multiplanar (planos
coronal, sagital y axial).
Figura 1 b). Curva de captación del nódulo a estudio, tipo 3 (captación precoz y lavado rápido).
8
C

Figura 1 c). Ecografía del nódulo, de contornos bien definidos.
EVALUACIÓN DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO SISTÉMICO NEOADYUVANTE
En pacientes con cánceres de mama de tamaño superior a los 30 mm o con adenopatías locorregionales
afectas por metástasis, está indicado el tratamiento con quimioterapia neoadyuvante antes del
tratamiento quirúrgico. Las indicaciones de la quimioterapia neoadyuvante están cambiando y
ampliándose constantemente.
El beneficio principal del tratamiento con quimioterapia primaria (QTP) o neoadyuvante es conseguir una
reducción tumoral que permita la cirugía conservadora con bordes libres. La QTP también proporciona
teóricamente un tratamiento precoz de las células potencialmente metastásicas circulantes y permite una
evaluación “in vivo” de la quimiosensibilidad del tumor. La evaluación de respuesta se realiza
tradicionalmente mediante la exploración física, la mamografía y la ecografía. Durante la última década
se ha producido sin embargo un auge de la evaluación de respuesta con RM debido a que esta técnica
muestra consistentemente mejores valores de correlación histopatológica que los métodos
convencionales, en gran parte debido a que además de morfología, valora función y supera por tanto las
limitaciones que la fibrosis y la necrosis postratamiento imponen sobre la mamografía, la ecografía y la
palpación. Los estudios publicados con pacientes tratadas con QTP demuestran que la correlación de
entre la RM y la histología final oscila entre el 0,71 y el 0,90 (26, 18, 25, 2, 5, 4).
9
C

Los estudios de RM en estas pacientes se realizan antes del tratamiento, a mitad de tratamiento (tras el
3º ó 4º ciclo) e inmediatamente antes de la intervención quirúrgica. Los parámetros a evaluar son las
modificaciones en el diámetro o el volumen tumoral a lo largo del tratamiento. Habitualmente se utilizan
los criterios RECIST (6) o los criterios de la UICC, según los cuales la respuesta puede ser parcial mayor
(>50%), parcial menor (<50%), completa o no respuesta (Ver Figuras 2 y 3). Además de la descripción
cuantitativa de la respuesta, se emplean descriptores morfológicos de respuesta: concéntrica o
fragmentada, los cuales implican el tipo de cirugía más adecuada para el paciente: una respuesta
concéntrica podrá permitir la cirugía conservadora con márgenes de seguridad aceptables (teniendo en
cuenta además otros factores como la relación mama/volumen tumoral y la localización del tumor) pero
una respuesta fragmentada difícilmente permitirá conservar la mama (independientemente de que la
respuesta haya sido mayor o menor). Hay que tener en cuenta que en la evaluación de respuesta con RM
pueden producirse falsos positivos (ectasia ductal, cambios inflamatorios) o falsos negativos (respuesta
muy fragmentada con escasa angiogénesis), además de un aplanamiento de las curvas de captación,
motivo por el cual la valoración cinética de los estudios de RM carece de menos valor en este grupo de
pacientes.
Figura 2 a). Tratamiento del cáncer de mama con quimioterapia neoadyuvante. Respuesta parcial mayor fragmentada. En la
Figura 2 b) se identifica un la RM de estadificación en un carcinoma ductal infiltrante de mama multicéntrico (planos coronal
y axial).
10
C

Figura 2 b). La paciente de la Figura 2 tras el tratamiento completo neoadyuvante. En los planos coronal y axial puede verse
una desaparición casi completa del tumor en la mama izquierda, persistiendo pequeños focos dispersos (respuesta parcial
mayor fragmentada.
Figura 3. Tratamiento del cáncer de mama con quimioterapia neoadyuvante. Respuesta parcial mayor concéntrica. En la
primera imagen se identifica un la RM de estadificación en un carcinoma ductal infiltrante de mama adyacente a una prótesis
de mama (planos coronal y axial) que tras el tratamiento respondió casi completamente mediante una reducción concéntrica
del tumor, posibilitando la cirugía conservadora con garantía de bordes libres.
SECRECIÓN MAMARIA
La causa más frecuente de telorrea/telorragia uniorificial es, en el 80-90% de los casos, un papiloma o la
ectasia ductal. En el 15% de los casos restantes, se identifica un cáncer de mama o una lesión premaligna.
11
C

En un elevado porcentaje de pacientes la mamografía y la ecografía son normales y la galactografía está
indicada para descartar la presencia de una lesión intraductal. La galactografía, cuya sensibilidad es muy
variable (0-55%), es técnicamente no concluyente en un 10% de casos, incluso en manos expertas. En caso
de que la galactografía no sea concluyente, el siguiente paso es la exploración quirúrgica del ducto. La RM
ofrece una alternativa menos invasiva a la galactografía y a la exploración quirúrgica a ciegas, además de
aportar información más anatómica y funcional. Esta técnica puede aportarnos una doble imagen: por un
lado, en secuencias muy potenciadas en T2 (secuencia denominada RM-ductografía) (8) podemos ver los
ductos y su defecto de repleción asociado. Por otro lado, en las secuencias con contraste podemos evaluar
la localización exacta de las lesiones intraductales (ver Figura 4), su distribución y morfología, sus
características de captación y la presencia de más lesiones no visibles con las técnicas convencionales
(papilomatosis múltiple, CDIS no asociado a microcalcificaciones) (17,15). Las lesiones adicionales pueden
reevaluarse posteriormente con ecografía dirigida y biopsiarse. En un estudio retrospectivo de pacientes
con telorrea/telorragia, la sensibilidad y la especificidad de la galactografía y la RM fueron
respectivamente de 76%/11% y 77%/62% y el VPN del 63% para la galactografía y del 87% para la RM (15).
Son necesarios no obstante más estudios que valoren el rendimiento diagnóstico de la RM en este
contexto, pero dado el alto valor predictivo negativo de la técnica es de esperar que sea de gran utilidad.
Figura 4. Papiloma retroareolar. Paciente con telorragia uniorificial izquierda. La mamografía y la ecografía no mostraban
lesiones. En la RM (plano sagital) se identifica una lesión lineal hipercaptante en un galactóforo retroareolar. La galactografía
(proyección OML que se correlaciona con la imagen de la RM) confirmó la presencia de una lesión intraductal que
posteriormente se confirmó como papiloma tras la resección quirúrgica.
CARCINOMA MAMARIO OCULTO
El cáncer primario desconocido representa menos del 1% de todos los cánceres de mama. Si las técnicas
convencionales no identifican el tumor en la mama, está indicado realizar una mastectomía y hasta en un
tercio de estas pacientes no se encontrará tumor en la pieza. Otra alternativa es la irradiación total de la
12
C

mama, pero este tratamiento se ha asociado a una alta tasa de recidivas. La RM se ha ido perfilando como
la técnica de elección en este contexto clínico por dos motivos:
Porque presenta mayor sensibilidad para la localización del cáncer en la mama.
Porque consiguientemente puede evitar mastectomías si la extensión de la enfermedad es

susceptible de tratamiento conservador.
La dos series con más pacientes incluidas y en este contexto clínico provienen de la misma institución. La
más antigua es la de Olson (16). Se trata de un estudio prospectivo con 40 pacientes con adenopatías
axilares positivas en quienes la RM identifica la lesión primaria en el 70%, 47% de los cuales son tratadas
con cirugía conservadora. Sólo tuvieron 1 falso negativo debido a problemas técnicos. Las pacientes de
esta serie con RM negativa, que fueron tratadas con radioterapia y vaciamiento axilar, no mostraron
recidiva en un seguimiento medio de 19 meses. La otra serie de pacientes, retrospectiva (3), presenta,
además de pacientes con adenopatía axilar positiva (55 pacientes), 14 pacientes con metástasis de cáncer
de mama de origen desconocido. En el primer grupo, la RM detecta el cáncer primario en el 47% de las
pacientes, 35% de las cuales son tratadas con cirugía conservadora. Es importante destacar que en las 12
pacientes en quienes la RM fue negativa, hay dos falsos negativos, un CDI asociado a CDIS de 30 mm y un
CLI de 3 mm, 6 verdaderos negativos (no se encontró tumor en la pieza de mastectomía) y 5 pacientes
que fueron tratadas con vaciamiento axilar y radioterapia y no mostraron recidiva en un seguimiento
medio de 4,5 años. Esto lleva a postular a ambos grupos de autores que en pacientes con cáncer de origen
desconocido y un estudio de RM negativo, la radioterapia y el vaciamiento axilar son alternativas viables.
En el grupo de pacientes con metástasis de cáncer de mama, la RM detectó el primario en el 50% de los
casos, evitando múltiples estudios de imagen en búsqueda del primario.
MICROCALCIFICACIONES BIRADS 3 Ó 4
La mamografía es una técnica muy sensible para detectar las microcalcificaciones, a pesar de que su
especificidad es baja, alrededor de un 25% (10-60%) y, como consecuencia, se realizan un gran número
de biopsias percutáneas o excisionales para llegar a un diagnóstico. El VPP de las microcalcificaciones
categoría BI-RADS 4 oscila entre un 30-34%. Algunos autores (1, 21) proponen que la RM se utilice para
discriminar, en este grupo de pacientes, cuáles se beneficiarían de la biopsia. La RM se basa en la
angiogénesis para detectar el aumento de señal que se produce en el cáncer de mama y, en el caso del
CDIS, ésta es muy variable. Consecuentemente existe una gran variabilidad en las tasas de sensibilidad
para el CDIS en la RM (45-100%) y en las tasas de especificidad (37-95%).
Los estudios publicados inicialmente desaconsejaban completamente la evaluación de las

microcalcificaciones con RM. Los estudios más recientes son divergentes en sus recomendaciones,
algunos desaconsejan la RM para evaluar las microcalcificaciones mientras que otros las proponen para
evitar un número excesivo de biopsias en microcalcificaciones benignas (1, 21, 9). No obstante, todos ellos
concluyen que el rendimiento diagnóstico de la RM es superior a la mamografía. En este contexto lo que
realmente se debería comparar es el rendimiento diagnóstico de la RM con el de la biopsia, pues la
intención de realizar RM a estas pacientes es la de evitar una posible biopsia. Claramente todavía no
hemos llegado al momento en el que las técnicas de imagen puedan sustituir a la biopsia y, por lo tanto,
13
C

el único valor que esta indicación tiene por ahora es la de estadificar un posible CDIS de cara al tratamiento
quirúrgico, a la espera de un mayor número de estudios con resultados más convincentes.
DIAGNÓSTICO DE TUMOR RESIDUAL EN PACIENTE INTERVENIDA
En una paciente intervenida en quien se cuestiona si hay o no tumor residual, podemos encontrarnos con
tres situaciones.
1. La más frecuente: la paciente presenta bordes afectos en la pieza quirúrgica. En este caso, la pieza
puede tener bordes microscópicos afectos, en cuya instancia la RM es de poco valor o bien bordes
macroscópicos afectos (se ha transeccionado el tumor) en cuyo caso la RM es de utilidad para
orientar al cirujano respecto a la localización del tumor.
2. La segunda situación, menos frecuente: la paciente ha sido intervenida pero no hay evidencia del
tumor. Puede haber habido un resultado falso positivo de la BAG o bien que realmente no se haya
extirpado el tumor, en cuyo caso revisaremos a la paciente de nuevo con ecografía y/o mamografía,
aunque la RM también puede ser útil.
3. Una tercera situación es la de la paciente intervenida por supuesta patología benigna con resultado
de cáncer y márgenes afectos. En este entorno, la RM tampoco es útil para detectar tumor residual
en el lecho quirúrgico pero sí para reestadificar a la paciente antes de la intervención y detectar
enfermedad adicional multifocal, multicéntrica o contralateral.
Hay que tener en cuenta que este tipo de estudios de RM deben realizarse antes de los 15 días desde el
día de la intervención, ya que pueden aparecer falsos positivos por hipercaptación debida a la formación
de tejido de granulación (13).
HALLAZGOS NO DIAGNÓSTICOS EN ECOGRAFÍA Y/O MAMOGRAFÍA
Es ésta una indicación frecuente, pero en entornos con más experiencia, es una de las indicaciones menos
frecuentes. Es imprescindible agotar todas las posibilidades de la imagen convencional o de lo contrario
someteremos a la paciente a una iatrogenia innecesaria. En el caso de que no haya más remedio que
realizar una RM, hay que ser capaz de solucionar los dilemas que plantea la técnica (lesiones adicionales,
captación hormonal, etc.) manejándola como una modalidad más en un entorno integrado.
CONCLUSIÓN
Existen otras indicaciones para el uso de la RM en el estudio de la patología mamaria, fuera del
contexto clínico de la estadificación del cáncer de mama.
Algunas de estas indicaciones muestran una mayor aceptación (pacientes con riesgo incrementado,
evaluación de respuesta a la quimioterapia neoadyuvante, estudio de cáncer de mama oculto) y se
aplican sistemáticamente.
14
C

Otras sin embargo (estudio de la secreción mamaria, microcalcificaciones BIRADS 3/4) están en fase
de estudio inicial y requieren una mayor solidez en forma de evidencia científica para poder ser
aceptadas en el uso diario.
Por último, existen dos tipos de indicaciones en las que la RM está indicada cuando se han agotado
las posibilidades diagnósticas de la ecografía o la mamografía (estudio de tumor residual en paciente
intervenida, hallazgos no diagnósticos en ecografía o mamografía).
La utilización de la RM implica, en todos los contextos clínicos conocidos, saber resolver los dilemas
que plantea el hallazgo de nuevas lesiones. El abordaje tiene que ser necesariamente multimodal (el
radiólogo deberá manejar con soltura las técnicas de ecografía, mamografía e intervencionismo
mamario).
LECTURAS RECOMENDADAS Y BIBLIOGRAFÍA
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GLOSARIO GENERAL
Quimioprevención. Prevención del cáncer de mama con antagonistas hormonales como el tamoxifeno
(antagonista estrogénico).
Fenotipo molecular. Clasificación reciente del cáncer de mama según la positividad de los receptores
hormonales y del receptor cerb-2.
UICC. Union Internationale Contre le Cancer.
17
Capítulo 8. Mama intervenida y tratada
CAPÍTULO 8. MAMA INTERVENIDA Y TRATADA

AUTOR
Dra. Mª José Galobardes Monge

Hospital Universitario de Getafe
En los últimos años estamos asistiendo a enormes cambios en el diagnóstico, manejo y tratamiento de la
patología mamaria.
Métodos cada vez más precisos de localización prequirúrgica, realización de biopsias percutáneas que han
reducido de forma drástica la utilización de las biopsias abiertas, tendencia al tratamiento conservador
del cáncer de mama, técnicas oncoplásticas de remodelado y reconstrucción, así como un claro aumento
de las cirugías puramente estéticas, obligan al radiólogo a conocer estas técnicas y la amplia variedad de
hallazgos radiológicos derivados de su utilización.
OBJETIVO
Conocer los cambios radiológicos que se producen con las diferentes técnicas quirúrgicas utilizadas en el
manejo de la patología mamaria benigna y maligna, y diferenciarlas de un posible cáncer de mama.
INTRODUCCIÓN
Hoy en día contamos con múltiples procedimientos intervencionistas mínimamente invasivos para el
diagnóstico de la patología mamaria, cirugía conservadora y técnicas oncoplásticas para el tratamiento
conservador del cáncer de mama, y técnicas quirúrgicas con fines estéticos. Todos ellos dan lugar a una
serie de cambios en la anatomía mamaria, que se traducen en una amplia variedad de hallazgos
radiológicos (mamográficos, ecográficos y en resonancia). En general, estos cambios disminuyen con el
tiempo hasta prácticamente desaparecer, pero en ocasiones se harán permanentes
Los hallazgos radiológicos producidos por estos procedimientos pueden dificultar la interpretación de los
métodos de imagen, limitando o incluso enmascarando lesiones malignas o recurrencias tumorales. El
conocimiento de los signos producidos y su evolución en el tiempo facilitará una correcta interpretación,
y así podrá evitar procedimientos innecesarios cuando estemos ante dichos cambios; y por el contrario,
reconocerá la aparición de una recidiva o de un cáncer de nueva aparición lo antes posible.
En el presente capítulo repasaremos las técnicas intervencionistas, terapéuticas y estéticas más utilizadas
en la mama, así como la traducción radiológica de las mismas.
1
BIOPSIA ESCISIONAL O ABIERTA
Es aquélla en la que el cirujano diseca y extrae un volumen de tejido mamario que incluya el área
sospechosa. Si la lesión es palpable no necesitará la localización prequirúrgica (marcaje con alambre o
arpón).
El término tumorectomía se reserva para la extirpación de una lesión maligna, incluyendo el tejido sano
de alrededor.
Hallazgos mamográficos
Dependerán de la cantidad de tejido extirpado, así como de las complicaciones que hayan surgido durante
el procedimiento.
Cuando el resultado es benigno, los cambios desaparecerán en los primeros meses posteriores a la cirugía,
siendo la mamografía anual prácticamente normal en más del 50% de las pacientes.
Sólo haremos mamografía inmediata o cercana a la cirugía cuando exista la duda de que la lesión no haya
sido extirpada. Es raro que un cambio posquirúrgico represente un problema diagnostico un año más
tarde.
Los hallazgos mamográficos que nos podemos encontrar pueden ser:
Inmediatos (menos de 6 meses desde la cirugía).
o Mínima distorsión. o Masa radiodensa con o sin distorsión acompañante (hematoma o

seroma). o Necrosis grasa (variable su aparición en el tiempo): áreas radiolúcidas o quistes
oleosos.
Tardíos:
o Engrosamiento y retracción dérmica: se observa durante meses o años después de la

cirugía.
o Asimetría mamaria (al comparar se pone de manifiesto la pérdida del tejido extirpado).
o Distorsión parenquimatosa, que puede ser sutil o llamativa, excepcional con masa
acompañante. o Necrosis grasa: quistes oleosos de pared fina y/o calcificaciones toscas
con centro radiolúcido.
o Raro las calcificaciones de suturas, después de una biopsia escisional benigna.
Recordad:
1. Cualquier cambio debe estabilizarse o disminuir en los controles sucesivos.
2
2. Si se observa aumento de alguno de los cambios posquirúrgicos, como aumento del tamaño o de la
densidad de la distorsión, está indicada realizar una biopsia.
3. En el seguimiento es fundamental la comparación con estudios mamográficos previos, para poder

hablar de estabilidad (cicatriz), disminución, desaparición o aumento de los cambios posquirúrgicos.
4. Para el diagnóstico y seguimiento de colecciones es muy útil la utilización de la ecografía.
5. Las distorsiones producidas por una cicatriz suelen cambiar de morfología en las distintas
proyecciones mamográficas (ver Caso 1).
A B
Caso 1. De izda. a dcha. y de arriba abajo. a) MOI: Extirpación de fibroadenoma hace 1 año. Distorsión parenquimatosa en
cuadrante superior con retracción del parénquima. b) CCD: Extirpación de fibroadenoma hace 1 año. Discreta retracción
parenquimatosa en cuadrante externo. c) MOI: Extirpación de fibroadenoma hace 2 años. Distorsión parenquimatosa en
3
cuadrante superior con retracción del parénquima, menos evidente que en el control anterior (hace 1 año). d) CCD:
Extirpación de fibroadenoma hace 2 años. No se observa en esta proyección practicamente ningún cambio.
BIOPSIAS PERCUTÁNEAS
El desarrollo y el amplio uso de las biopsias percutáneas de mama han supuesto uno de los mayores
avances en el manejo de la patología mamaria, habiendo disminuido drásticamente las biopsias
escisionales y, con ello, los cambios posquirúrgicos derivados de ellas.
Bien guiadas por estereotaxia, ecografía o a través de la resonancia magnética, las biopsias percutáneas
son una alternativa clara y precisa a la biopsia escisional en la mayoría de los casos.
Dentro de las biopsias percutáneas dos sistemas son los más utilizados:
1. Biopsia con aguja gruesa (BAG), también denominada “de corte” o “tru-cut”.
2. Biopsia con aguja mediante sistema de vacío (BAV).
Podemos encontrar cambios inmediatos que se verán en la mamografía si se hace nada más terminar el
procedimiento, como son:
Presencia de aire en el lecho biopsiado (sobre todo con la BAV).
Aparición de aumento de densidad producido por la presencia de sangrado.
El aire y el hematoma se reabsorben en los primeros días desapareciendo por completo en unas dos
semanas.
No provocan cambios mamográficos a largo plazo (ver Caso 2).
A B
Caso 2. a) MOD: Mínimo aumento de densidad retroareolar tras BAG, producido por un escaso sangrado. b) MOD: Mínimo
aumento de densidad retroareolar tras BAG, producido por un escaso sangrado.
4
CIRUGÍA CONSERVADORA
El tratamiento conservador en el cáncer de mama conlleva una tumorectomía o mastectomía

segmentaría, seguida de tratamiento radioterápico para conseguir el control local del tumor. Los
márgenes quirúrgicos deberán estar libres y el tratamiento radioterápico, además de eliminar posibles
residuos tumorales, disminuirá la tasa de recurrencias.
La tasa de recurrencias después de cirugía conservadora oscila entre un 7% a los 5 años y un 14% a los 10
años. Es muy importante detectarlas, ya que tratándolas con mastectomía se consigue un 84% de
supervivencias a los 5 años.
A los cambios propios de la cirugía se añaden los originados por la radioterapia, traduciendo una amplia
variedad de hallazgos mamográficos que pueden imitar al cáncer de mama o impedir el diagnóstico de
recidivas o aparición de nuevos tumores.
A pesar del solapamiento entre la apariencia mamográfica de los cambios postratamiento y la recurrencia
tumoral, es posible distinguir ambas entidades, basándonos en la apariencia característica de las secuelas
postratamiento en las mamografías seriadas, así como en la estabilización de las mismas, entendiendo
por estabilización la ausencia de cambios en dos estudios sucesivos.
¿Cuándo se realiza la mamografía tras una cirugía conservadora?
Si la extirpación fue de microcalcificaciones, debemos realizar una mamografía previa a la radioterapia

para asegurar la extirpación de todos los focos, y aunque depende de cada centro, suele hacerse la
primera mamografía de seguimiento 6 meses después de finalizar la radioterapia.
Hallazgos radiológicos
Los cambios secundarios a la tumorectomía seguida de radioterapia son variables y van a evolucionar en
el tiempo. Podemos encontrarnos con:
Aumento de densidad
Es la traducción del edema mamario inducido por la radioterapia. Además del aumento de densidad el
edema se traduce en engrosamiento dérmico y prominencia trabecular.
Si se realiza una ecografía observamos engrosamiento dérmico, dilatación de linfáticos y aumento de la

ecogenicidad.
La piel normal tiene un espesor menor de 2 mm, llegando a medir en estos casos más de 1 cm tras la
radioterapia. El engrosamiento dérmico es visto durante los 6 primeros meses después de finalizar la
radioterapia, y tiende a disminuir gradualmente para desaparecer o estabilizarse entre los 2-3 años.
5
Masa y colecciones líquidas
Muy frecuentes (50%) en las cuatro primeras semanas y en los seis primeros meses (25%). Engloban:
hematomas, seromas, abscesos y necrosis grasa. Aparecen como masas de densidad variable, redondas u
ovales, bien o mal delimitadas. La ecografía es muy útil, se verá como una lesión quística compleja con
tabiques y pared gruesa. Suelen desaparecer en los dos primeros años, pero a veces pueden permanecer
años. Si no hay síntomas no se recomienda el drenaje, ya que tenderán a cronificarse.
Distorsión de la arquitectura
Puede producirse por fibrosis o cambios posquirúrgicos, necrosis grasa o recurrencia tumoral.
La cicatriz suele palparse como una zona indurada más que como una verdadera masa, y aunque se
presenta como una densidad espiculada y mal definida, suele tener áreas radiolúcidas centrales que
representan el atrapamiento graso de la cicatriz, si bien este signo puede encontrarse también en
distorsiones malignas.
La necrosis grasa tiene una presentación variable, Además de como masa, puede presentarse como lesión
espiculada o distorsión, que paulatinamente disminuye hasta desaparecer. En algunos casos parecen
quistes oleosos o calcificaciones distróficas.
Es importante recordar que las cicatrices suelen cambiar su morfología en las diferentes proyecciones
mamográficas realizadas. En el diagnóstico diferencial es fundamental el seguimiento de las imágenes, ya
que las distorsiones posquirúrgicas tienden a estabilizarse o disminuir en el tiempo.
Si existe duda y han pasado de 12-18 meses desde la finalización de la radioterapia, la prueba de elección
será la resonancia magnética, que distinguirá la fibrosis posquirúrgica de una posible recidiva, dada la
captación de contraste que se produce en las lesiones malignas, y no así en la fibrosis mamaria. La biopsia
mamaria confirmará o descartará la sospecha.
Calcificaciones
El diagnóstico diferencial incluye: calcificaciones de hilos de suturas, necrosis del tejido, o necrosis grasa
y recurrencia tumoral.
Pueden aparecer calcificaciones nuevas, benignas, hasta en el 30% de las pacientes con cirugía previa, y
hasta en un 43% de las recidivas tumorales puede haber calcificaciones de nueva aparición. Estas últimas
suelen tener una apariencia pleomórfica y granular.
A menos que presenten una apariencia típicamente benigna, la biopsia mamaria debe ser realizada para
descartar una recurrencia tumoral (Casos 3 a 6).
6
A B
Caso 3. a) MOI: Distorsión superpuesta a cuadrante superior (CDI tratado con tumorectomía y radioterapia, hace tres años).
b) CCI: Distorsión superpuesta a cuadrante interno (CDI tratado con tumorectomía y radioterapia, hace tres años). C)
Ecografía MI-CSI: Línea hipoecoica correspondiente con el área de cicatriz.
A B
Caso 4. a) Ecografía: Tumorectomía + RT por Ca papilar en CII. Colección posquirúrgica en relación con seroma. (cirugía hace
3 meses). b) Ecografía: Tumorectomía + RT por Ca papilar en CII. Control a los 9 meses desde la cirugía: Vemos como ha
disminuido el seroma con respecto a la ecografía de hace 6 meses.
7
A B
Caso 5. a) MOD-Cirugía conservadora hace 4 años. Se ve engrosamiento dérmico y distorsión parenquimatosa con
calcificaciones toscas, estable desde hace dos años. Observar cómo cambia entre las dos proyecciones, teniendo poca
repercusión en la CCI. b) CCD-Cirugía conservadora hace 4 años. Se ve mínima distorsión parenquimatosa con calcificaciones
toscas, estable desde hace dos años. Observar cómo cambia entre las dos proyecciones.
B
A
Caso 6. a) MOD-Cirugía conservadora hace 10 años. Se ve distorsión parenquimatosa en CSE con calcificaciones toscas que
se corresponden con quistes lipídicos calcificados, en el seno de necrosis grasa, además hay calcificaciones vasculares y
múltiples quistes lipídicos milimétricos. b) CCD-Cirugía conservadora hace 10 años. Se ve distorsión parenquimatosa con
calcificaciones toscas que se corresponden con quistes lipídicos calcificados, en el seno de necrosis grasa.
MAMOPLASTIA DE AUMENTO
La finalidad es aumentar el tamaño de la mama tras la colocación de implantes.
En sus inicios se realizaba exclusivamente con fines estéticos, pero hoy en día además de con esta finalidad
se ha incorporado como técnica oncoplástica en el tratamiento integral el cáncer de mama.
Todavía podemos encontrarnos con mujeres a las que se les ha inyectado parafina o silicona libre,
impidiéndonos hacer una valoración adecuada de sus mamografías debido a la formación de siliconomas
y granulomas, incluso calcificados (Caso 7).
8
A B
C D
Caso 7. a) Mamografía MOI. Antecedentes de silicona líquida inyectada en varias ocasiones, hacía más de una década. Se
observan múltiples quistes, rellenos de silicona líquida además de múltiples siliconomas dispersos por todo el parénquima
mamario. b) Mamografía CCI- Antecedentes de silicona líquida inyectada en varias ocasiones, hacía más de una década. Se
observan múltiples quistes, rellenos de silicona líquida además de múltiples siliconomas dispersos por todo el parénquima
mamario. c) Ecografía mamaria izquierda-Antecedentes de silicona líquida inyectada. Se observan áreas extensas de
distribución difusa de mala transmisión del sonido. Producidas por las silicona inyectada. d) Ecografía axilar .Antecedentes
de silicona líquida inyectada en varias ocasiones, hacía más de una década. Ganglios axilares muy hiperecogénicos, con
sombra posterior producido por la ocupación de los mismos por silicona.
Hasta un 50% de las pacientes con implantes mamarios desarrollan una capa de tejido conectivo alrededor
de la misma llamada cápsula protésica.
Tipos de prótesis
Existen muchos tipos de prótesis, pero los más utilizados son los que tienen una envoltura de silicona y en
su interior hay un relleno, bien de gel de silicona o bien de suero salino.
También es frecuente encontrar prótesis de doble envoltura, en la que vemos una prótesis con envoltura
de silicona y gel de silicona en el interior de una prótesis rellena de suero salino. Colocación de las
prótesis
Los implantes protésicos pueden introducirse en el interior de la mama a través de:
Incisura axilar.
Incisura periareolar.
Incisura inframamaria.
9
Figura 1. Lugares habituales por donde se introduce las prótesis destinadas a aumento estético.
Su localización puede ser:
Retropectoral.
Retroglandular (prepectoral).
A B
Figura 2. Colocación protésica. a) Implante en localización retropectoral. b) Implante en localización retroglandular.
10
Complicaciones posquirúrgicas protésicas

Derivadas del acto quirúrgico:
Formación de hematoma (sangrado).

Infección.
Mala tolerancia protésica.
Derivadas de la propia prótesis:
Contracción capsular: es el problema más común (15%), puede suceder desde semanas a años tras
la implantación. La cápsula mamaria se contrae y endurece la mama, el diagnóstico es clínico.
Fugas de líquido de silicona: se sabe que la envoltura de silicona es semipermeable, pudiendo la

silicona líquida atravesar una envoltura intacta. Podemos encontrar estas fugas, periprotésicas,
en ganglios axilares o incluso a distancia como en el hígado.
Rotura protésica: se rompe la envoltura protésica:
o Si la prótesis es de suero salino, la rotura es evidente y la prótesis se “deshincha”

rápidamente.
o Si la prótesis es de gel de silicona y no se había desarrollado cápsula, el gel es rociado a los
tejidos periprotésicos formando granulomas y masas irregulares.
o Si se ha desarrollado cápsula, la rotura puede ser:
- Rotura intracapsular: el contenido protésico se queda localizado en el interior de

la cápsula (Caso 8).
- Rotura extracapsular: el contenido protésico se extravasa en los tejidos
circundantes a la prótesis (Caso 9).
- En ocasiones se aprecian signos de rotura intra y extracapsular (Caso 10).
11
Caso 8. RM. Prótesis íntegra de localización retropectoral.
Caso 9. RM. Envoltura protésica plegada indicando rotura intracapsular.
12
Caso 10. RM.Prótesis retroglandular: extravasación de gel de silicona fuera de la cápsula protésica comprobándose rotura
extracapsular.
Deformidades protésicas: debido a la presión de los tejidos, las prótesis no encapsuladas pueden
deformarse, produciendo abultamientos y pliegues en la envoltura protésica, que no se deben
confundir con roturas.
Mamografía
Es útil para reconocer la localización del implante, deformaciones protésicas, calcificaciones y silicona
extracapsular. No reconoce la rotura intracapsular (Caso 11).
13
Caso 11. Proyección cráneo-caudal: Implantes de localización retroglandular.
Ecografía
Es una técnica económica de gran utilidad en estas pacientes, ya que visualiza el interior protésico y aporta
signos bastante fiables de rotura intracapsular.
Puede sospechar la rotura protésica, ante una prótesis deformada con multitud de ecos internos, y el
signo del “stepladder” o “escalera”, que equivale al del “linguini” o “espaguetti” en la RM; ambos están
producidos por la presencia de la cubierta del implante colapsada en el interior del gel de silicona.
También reconoce los siliconomas y la afectación ganglionar por la migración de silicona en su interior.
Se ve con facilidad el líquido periprotésico. En pequeñas cantidades se considera normal, se piensa que
puede estar producido por una reacción exudativa. Si la cantidad es llamativa hablaríamos de seroma y
habría que drenarlo (Figura 2).
14
Figura 3. Ecografía de prótesis íntegra retropectoral de características normales, con una mínima cantidad de líquido
periprotésico inferior.
Resonancia magnética
Es el método de elección (no es necesario introducir gadolineo) para diagnosticar rotura protésica.
Distingue tanto las roturas extracapsulares, en las que se verá material protésico por fuera de la cápsula
(Caso 10) como las intracapsulares (Caso 9), en las que aparecerá la cubierta del implante flotando en el
interior del contenido “signo del espaguetti o del linguini”. Existen otros signos como el de la “lágrima” o
“cerradura”, con el mismo significado. Pueden coexistir signos de rotura intra y extracapsular (Casos 12,
13 y 14).
Caso 12. RM. Prótesis retroglandular con signos de rotura intra y extracapsular.
15
Caso 13. RM- Prótesis retroglandular. Signo de la “llave” con extravasación de material protésico bilateral, indicando rotura
incipiente intracapsular y rotura protésica extracapsular bilateral.
Caso 14. RM. Prótesis retroglandular. Signo de la “llave” bilaterales, indicando separación intracapsular incipiente.
Podemos ver pliegues, producidos por el plegamiento del implante en su superficie, sin existir rotura
protésica, en ocasiones son difíciles de diferenciar de la rotura intracapsular.
Reconoce muy bien el líquido periprotésico. Para poder diferenciar el líquido exudativo (considerado
normal) de la fuga de silicona con integridad de la prótesis puede ayudarnos la realización de RM.
16
Potenciada en T2 FSE con supresión de agua
Caso 8 :MOI: Prótesis retropectoral de contorno regular
Caso 8: MOI: Prótesis retropectoral de contorno regular
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Caso 8: MOI: Prótesis retropectoral de contorno regular
Caso 8: CCI: Prótesis retropectoral de contorno regular
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Caso 8: CCD- Prótesis retropectoral de contorno regular
Caso 8a: Ecografía- Prótesis íntegra retropectoral de características normales
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Caso 8b: Ecografía- Prótesis íntegra retropectoral de características normales,

con una mínima cantidad de líquido periprotésico inferior
Caso 9:Proyección cráneo-caudal: Implantes de localización

retroglandular
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Caso 10: RM- Prótesis íntegra de localización retropectoral
Caso 11: RM- Envoltura protésica plegada indicando rotura intracapsular
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Caso 12: RM- Prótesis retroglandular: Extravasación de gel de silicona fuera se

la cápsula protésica comprobándose rotura extracapsular
Caso 13: RM- Prótesis retroglandular con signos de rotura intra y extracapsular
MAMOPLASTIA REDUCTORA
Es la cirugía de mama en la que se extirpan grandes cantidades de tejido, para reducir el tamaño de la
mama. Es la cirugía más extensa llevada a cabo por un proceso benigno. Si la hipertrofia es asimétrica la
reducción será unilateral. Se realiza tanto por motivos estéticos (hipertrofia mamaria) como por
problemas clínicos (dorsalgia, dermatitis de pliegues, problemas psíquicos) siendo muy utilizada en la
22
actualidad en el lado contrario, tras una mastectomía con reconstrucción, para conseguir unas mamas
simétricas.
Existen varios procedimientos quirúrgicos para reducir el tamaño mamario.
En general todos utilizan incisiones periareolares, verticales inferiores e inframamarios, con un sistema de
colgajos, para recubrir la porción de mama extirpada, elevar el complejo areola-pezón y recolocar “la
nueva mama” sobre la pared torácica.
La cicatrización de estas incisiones y cambios de posición en el tejido mamario se traducirá en una serie
de cambios mamográficos variables pero bastante específicos.
Figura 3. Incisuras habituales en la cirugía reductora.
A B
Figura 4. Esquema de las incisiones más utilizadas en cirugía reductora. a) Incisión periareolar, inferior y submamaria. b)
incisión inferior y periareolar.
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Distribución no anatómica del tejido glandular.
Arremolinamiento del tejido mamario en las áreas intercuadránticas inferiores.
Bandas fibrosas subareolares en las proyecciones cráneo-caudales.
Áreas aisladas de tejido y distorsión parenquimatosa variable.
Necrosis grasa con formación de quistes oleosos. Calcificaciones
distróficas.
La distorsión, los quistes oleosos y las calcificaciones se van haciendo menos prominentes a medida que
se hacen los seguimientos.
MASTOPEXIA
La elevación de la mama o mastopexia es un procedimiento quirúrgico que eleva y da nueva forma a las
mamas. Su finalidad es corregir la ptosis mamaria.
La ptosis mamaria se define dependiendo de la posición del complejo areola-pezón con respecto al surco
inframamario, (Figura 5) así puede clasificarse en:
Menor.
Moderada.
Severa.
Las pacientes que más se benefician de esta técnica son las que presentan una ptosis moderada o severa.
Existen varias técnicas quirúrgicas, pero en general lo que se pretende es elevar y fijar el tejido mamario,
a los tejidos profundos como (fascia del pectoral o incluso al propio músculo).
Se suelen hacer incisiones en bloque alrededor del pezón acompañadas o no de una incisión inferior, con
recolocación tanto del complejo areolar como del tejido mamario extirpándose después la piel sobrante.
En ocasiones y dependiendo del grado de ptosis mamaria es necesario la introducción de una prótesis.
Hoy en día también se benefician de esta técnica las mujeres con reconstrucción mamaria por cáncer de
mama, en la que es necesario igualar ambas mamas mediante cirugía de simetrización.
24
Caso 15. a) Proyecciones CC. Mastopexia reductora hace dos años: El único cambio que se observa es la distribución
anárquica del tejido mamario. b) Proyecciones mediolaterales. Mastopexia reductora hace dos años: El único cambio que se
observa es la distribución anárquica del tejido mamario.
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Distribución no anatómica del tejido mamario.
Alteración de la arquitectura en el área intercuadrántica inferior.
Necrosis grasa con o sin formación de quistes lipídicos. Calcificaciones
distróficas.
Los hallazgos son prácticamente similares a los que aparecen tras la reducción mamaria y al igual que en
esta van desapareciendo a medida que pasa el tiempo (Figura 5).
Figura 5. Ptosis mamaria (clasificación de Regnault). Dependiendo de la posición del complejo areola-pezón con respecto al
nivel del surco inframamario se clasifica en: a) normal, b) menor, c) moderada, y d) severa.
MASTECTOMÍA
Mastectomía simple
Consiste en la extirpación de la glándula mamaria, con la piel correspondiente y el complejo areolapezón,
sin la extirpación de los ganglios linfáticos axilares, se preserva el músculo pectoral mayor y menor.
Indicaciones:
En mastectomías profilácticas.
En recurrencias de cáncer de mama con tumorectomías previas.
Carcinoma ductal in situ extenso.
26
Figura 6. Incisión para mastectomía simple.
Mastectomía radical modificada

Consiste en la extirpación de la glándula mamaria, con la piel correspondiente, incluido el complejo areola-
pezón más la extirpación de los ganglios linfáticos axilares, preservando los músculos pectorales mayor y
menor.
Se realizará cuando no se pueda conservar la mama y se trate de un carcinoma infiltrante, y no esté

indicada la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC), o ésta haya sido positiva.
El seguimiento en ambas mastectomías lo haremos con ecografía mamaria, siendo muy útil en la aparición
de recidivas. Si hay duda está indicada la realización de RM con gadolineo.
En ocasiones, si existe tejido “restante” después de una mastectomía, se realizará mamografía del mismo,
pudiendo encontrar en esta los mismos hallazgos estudiados en la biopsia escisional o en la tumorectomía,
si hubiese sido necesario administrar radioterapia tras la mastectomía.
27
Figura 7. Incisión para mastectomía radical modificada. Incluye más piel y asciende hasta la axila.
CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA
La tendencia actual, totalmente aceptada, de ser lo más conservador en el tratamiento del cáncer de
mama, así como el haber incluido diferentes técnicas de reconstrucción mamaria como parte del
tratamiento integral del mismo, ha dado lugar a la implantación de múltiples técnicas de reconstrucción
mamaria, algunas más nuevas y otras ya utilizadas en el mundo de la estética, que han venido en
denominarse técnicas oncoplásticas.
En el tratamiento conservador con oncoplastia, el objetivo es realizar la extirpación del tumor con un
margen amplio seguido de radioterapia, intentando obtener un buen resultado estético y un adecuado
control de la enfermedad.
Comprende:
La tumorectomía con remodelaje (movilización del tejido mamario con finalidad estética).
Tumorectomía con reducción mamaria bilateral.
Reconstrucción parcial de la mama con prótesis o colgajos.
Mastectomía con reconstrucción inmediata o tardía:
! Con expansores titulares.
! Con implantes protésicos.
! Con colgajos musculocutáneos antólogos.
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Mamografía
Se verán los signos descritos en las diferentes técnicas repasadas. Los colgajos se ven como áreas
radiolúcidas (tejido celular subcutáneo) con restos musculares.
Ecografía
Muy útil en los nódulos de nueva aparición, frecuentemente encontramos quistes oleosos y de inclusión
epidérmica (se producen al introducir en el interior epitelio escamoso).
Cuando se usan colgajos musculocutáneos, la ecografía distingue la dermis del colgajo como bandas
hiperecogénicas, el tejido adiposo como lóbulos hipoecoicos ovalados y las fibras musculares como
bandas típicas musculares.
Resonancia magnética
Está indicada en el seguimiento de la mama tratada así como en la evaluación de la sospecha de rotura
protésica.
CONCLUSIÓN
Rara vez los cambios mamográficos después de una biopsia escisional con resultado benigno suponen un
problema en el seguimiento de la patología mamaria.
Fundamental en el seguimiento de la mama tratada es el comparar y revisar anatomías patológica previas.
Exceptuando el periodo posquirúrgico inmediato, cualquier cambio tras la biopsia escisional, cirugía
reductora, mastopexia o mamoplastia de aumento deberá estabilizarse, disminuir o desaparecer, y en su
defecto se indicará una biopsia.
Las recurrencias no suelen ocurrir antes de los 5 años, si se duda entre cicatriz y recidiva, está indicada
RM y BAG/BAV.
La técnica de elección para valorar rotura protésica es la RM.
GLOSARIO
Biopsia quirúrgica. Es una biopsia “abierta” realizada por el cirujano. Conlleva una incisión a través de la
piel y la disección para extraer un volumen de tejido.
Biopsia escisional. Es una biopsia quirúrgica en la que se extirpa toda el área sospechosa.
Biopsia incisional. Es una biopsia quirúrgica en la que sólo se extirpa una parte del área sospechosa.
29
Tumorectomía. Extirpación de tumor maligno más margen libre de tumor.
Biopsia percutánea. Se extrae una muestra de tejido a través de la piel.
BAG (biopsia con aguja gruesa). Dispositivo con aguja de corte automático, suele usarse un calibre de
14G.
BAV (biopsia aspiración con sistema de vacío). Dispositivo automático que utiliza la “succión” y corte para
obtener la muestra, se usa un calibre mayor.
Cirugía conservadora. Se pretende obtener un resultado estético aceptable, con un control local
adecuado del tumor. Se extirpa la lesión con márgenes, preservando la mama.
Mastectomía. Extirpación de la glándula mamaria con la piel que la recubre, incluyendo el complejo
areola-pezón.
Técnicas oncoplásticas. Técnicas quirúrgicas estéticas, incluidas en el tratamiento integral del cáncer de
mama, que permiten un buen control de la enfermedad y un buen resultado estético.
Remodelaje. Después de una tumorectomía amplia, se moviliza el resto de la mama para asegurar un
resultado estético óptimo.
BIBLIOGRAFÍA
Liberman L. Percutaneus imaging-guided core breast biopsy: state of the art at the millennium. AJR Am J
Roentgenol 2000;174:1191-1199.
Mendelson EB. Evaluation of the postoperative breast. Radiol Clin North Am 1992; 30:107-138.
Mund DF, Farria DM et al. MR imaging of the breast in patients with silicone-gel implants: spectrum of
finding. AJR Am J Roentgenol 1993161:773-778.
Rajesh Krishnamurthy, Gary J. Whitman, et al. Mammographic Findings after Breast Conservation Therapy.
RadioGraphics 1999; 19:S53-S62.
Stigers KB, King JG, Darvey DD, et al. Abnormalities of the breast caused by biopsy: spectrum of
mammographic findings. AJR Am J Roentgenol 1991; 156:287-291.
LIBROS
Imagenología mamaria.1ª ed. Lippincott Williams & Wilkins.
Kopans, Daniel B. La mama en imágenes. Segunda edición. Lippincott-Raven Publishers.
30
31
Capítulo 9. Patología mamaria poco frecuente. Situaciones especiales
CAPÍTULO 9. PATOLOGÍA MAMARIA POCO FRECUENTE. SITUACIONES

ESPECIALES
AUTOR
Dr. Luis Pina Insausti

Departamento de Radiología Clínica Universidad de Navarra
OBJETIVOS
Conocer los tumores y la patología benigna poco frecuente de la mama y su presentación en

técnicas de imagen.
Conocer los tumores malignos de la mama poco frecuentes y sus manifestaciones radiológicas.
Mostrar la patología de la mama masculina.
El diagnóstico del cáncer de mama hereditario y del cáncer de mama durante el embarazo.
INTRODUCCIÓN
La detección precoz del cáncer de mama es la misión fundamental de las técnicas de imagen de la mama,
muy especialmente de la mamogafía. Sin embargo, existen otras patologías poco frecuentes, tanto
benignas como malignas, que deben ser conocidas.
PATOLOGÍA MAMARIA POCO FRECUENTE Y SITUACIONES ESPECIALES
Patología benigna poco frecuente

Hamartoma o fibroadenolipoma
Es una lesión encapsulada de morfología redondeada u oval, compuesta de grasa y tejido fibroglandular
normal, en proporciones variables. Muchos son asintomáticos, pero pueden ser palpables, típicamente
de consistencia blanda.
La imagen mamográfica es patognomónica: nódulo redondeado u oval de contornos bien delimitados, con
una fina cápsula a su alrededor y contenido heterogéneo, con zonas de grasa y otras de densidad similar
al tejido fibroglandular (imagen en “rodaja de salchichón”). Puede contener quistes y calcificaciones de
liponecrosis.
En ecografía se muestra como un nódulo de bordes bien delimitados y ecogenicidad mixta, con zonas
hipoecoicas de grasa y otras más ecogénicas. La resonancia magnética demuestra también la presencia
de grasa en el interior.
1
No es preciso realizar biopsia para su diagnóstico.
Galactocele
Es una cavidad quística que contiene leche retenida. Aparecen durante el embarazo o la lactancia, y a
menudo se presentan como una lesión palpable referida por la propia paciente. En ocasiones, pueden
perdurar meses.
La mamografía suele ser a menudo normal, ya que suelen quedar ocultos por la densidad mamaria.
Cuando son visibles, se asemejan a quistes simples, pero pueden mostrar densidad grasa en su interior.
En proyecciones laterales se puede formar un nivel grasa-agua.
En ecografía la imagen suele ser similar a la de los quistes simples mamarios, en ocasiones con tabiques
internos y contenido hipoecoico. A menudo producen refuerzo acústico, aunque también pueden
provocar sombra acústica.
La resonancia magnética puede mostrar nódulos con intensidad de señal similar a la grasa.
El diagnóstico definitivo se realiza mediante punción percutánea con aguja fina.
Adenoma
Es un tumor benigno compuesto de células epiteliales y estroma. Existen varios tipos, siendo los más
frecuentes los adenomas tubulares y los adenomas de la lactancia.
Los adenomas se dan en mujeres jóvenes y son poco frecuentes. Cuando se palpan son similares a los
fibroadenomas.
La apariencia mamográfica, ecográfica y de resonancia magnética de los adenomas tubulares y de la

lactancia es similar a la de los fibroadenomas.
El diagnóstico definitivo se obtiene mediante biopsia.
Otras lesiones benignas infrecuentes no tumorales
Se incluyen la fibrosis focal, la mastopatía diabética, la hiperplasia estromal pseudoangiomatosa y la

enfermedad de Mondor. En las tres primeras se aprecia una proliferación de tejido fibroso, mientras que
la enfermedad de Mondor es la tromboflebitis autolimitada de una vena superficial de la mama.
La fibrosis, la mastopatía diabética y la hiperplasia pseudoangiomatosa del estroma se pueden manifestar

como nódulos palpables, y en las técnicas de imagen tienen una morfología variable, que va desde nódulos
de bordes bien definidos a nódulos de apariencia sospechosa, de bordes mal delimitados.
2
El cuadro de la enfermedad de Mondor es muy característico: palpación de un cordón doloroso y

superficial, correspondiente a la vena trombosada. Rara vez se detecta en las técnicas de imagen (Figura
1).
Figura 1. Enfermedad de Mondor. La mamografía (imagen superior) muestra una vena superficial de morfología arrosariada.
La ecografía confirma la trombosis de la misma, sin flujo en el estudio Doppler-color.
El diagnóstico de la enfermedad de Mondor es clínico, mientras que en el resto de entidades el diagnóstico

debe realizarse mediante biopsia. En el caso de la mastopatía diabética, la existencia de una historia previa
de diabetes tipo I puede orientar el diagnóstico.
Tumores benignos infrecuentes
Se incluyen múltiples tumores, como los adenomioepiteliomas, leiomiomas, miofibroblastomas, tumores

de células granulares, tumores desmoides, condrolipomas, tumores de la vaina nerviosa, hemangiomas
(Figura 2) y tumores mucocele-like. El interés de este grupo de lesiones es más bien académico, ya que
son muy infrecuentes.
Figura 2. Detalle de una mamografía oblicua mediolateral derecha. Se muestra un nódulo mal delimitado. La biopsia
correspondió a un angioma de partes blandas.
3
Las lesiones de este grupo pueden manifestarse como un nódulo palpable, similar a los fibroadenomas.
Sin embargo, los tumores desmoides y los tumores de células granulares pueden tener un aspecto clínico
más agresivo, simulando lesiones malignas. Los miofibroblastomas son más frecuentes en el varón.
De igual modo, la mayor parte de estos tumores se muestran en mamografía y ecografía como nódulos
de apariencia benigna, similares a los fibroadenomas (Figura 3). Los tumores desmoides y los tumores de
células granulares tienen una morfología más irregular y unos bordes mal delimitados, siendo
indistinguibles de lesiones malignas.
Figura 3. Paciente varón de 57 años con nódulo palpable. La mamografía muestra un nódulo redondeado y bien delimitado.
Biopsia: miofibroblastoma.
El diagnóstico de estos tumores infrecuentes mediante biopsia percutánea puede plantear algunos
problemas para el patólogo, por lo que a menudo se precisa la extirpación completa de la lesión.
Conclusión/sumario
Existe una amplia variedad de lesiones y tumores benignos infrecuentes, algunos de los cuales tienen
imágenes patognomónicas (hamartoma) mientras que la mayoría son diagnósticos de biopsia. La clínica
es importante para orientar el diagnóstico de la enfermedad de Mondor y de la mastopatía diabética.
Tumores malignos infrecuentes

Además de los tipos clásicos de carcinomas intraductales e invasivos, existen otros tumores malignos poco
frecuentes que tienen interés para el radiólogo. Se trata, por un lado, de carcinomas invasivos bien
diferenciados (tubular, medular, mucinoso, adenoide quístico), y por otro de tumores malignos de tipo no
epitelial (sarcomas, metástasis).
Carcinoma tubular
Es un carcinoma bien diferenciado y característicamente de buen pronóstico. En las técnicas de imagen

se muestra bien como un nódulo espiculado o una distorsión arquitectural. Su crecimiento es lento.
El diagnóstico debe realizarse por biopsia. La biopsia con aguja gruesa puede plantear problemas
diagnósticos entre cicatriz radial y carcinoma tubular en algunos casos.
4
Carcinoma mucinoso
Es un carcinoma bien diferenciado, poco frecuente (menos del 2% de todos los cánceres mamarios ), que
contiene mucina y es de buen pronóstico. Típicamente son carcinomas de bordes bien delimitados.
La apariencia mamográfica suele ser la de un nódulo de morfología redondeada o polilobulada,

típicamente con los bordes bien delimitados. Se pueden presentar microcalcificaciones asociadas, que
pueden estar tanto en el componente intraductal de la lesión como en el interior de la mucina. En mamas
densas puede verse únicamente como una agrupación de microcalcificaciones.
En ecografía se manifiestan como nódulos hipoecoicos bien delimitados, que suelen mostrar refuerzo
acústico posterior.
En la RM es característica la hiperintensidad de señal en las secuencias T2, que se corresponde con la

mucina. También su realce tras contraste es periférico, quedando el interior menos contrastado (Figura
4).
El diagnóstico se debe realizar mediante biopsia.
Figura 4. Carcinoma mucinoso en RM. La imagen de la izquierda corresponde a una secuencia potenciada en T2, y muestra
la hiperintensidad de señal correspondiente a la mucina. Además la lesión es bien delimitada. La secuencia FLASH 3D coronal
con contraste muestra un realce anular.
Carcinoma medular
Suponen aproximadamente un 5% de los carcinomas de mama y también se asocian a un buen pronóstico.
La apariencia en las técnicas de imagen es la de un nódulo redondeado o polilobulado, de bordes bien

delimitados, aunque también pueden ser mal delimitados.
5
El diagnóstico se realiza mediante biopsia.
Carcinoma papilar
Supone menos del 2% de los cánceres de mama.
En mamografía suelen ser nódulos redondeados, ovoideos o polilobulados, bien delimitados, únicos o
múltiples. Pueden tener asociadas microcalcificaciones. Ecográficamente, se puede apreciar como un
nódulo sólido de márgenes bien delimitados, aunque también se puede ver un nódulo complejo, con áreas
sólidas y quísticas. En los carcinomas intraquísticos se identifica una estructura quística con uno o más
nódulos sólidos periféricos. El estudio Doppler puede demostrar la vascularización de estos nódulos.
La RM en secuencias potenciadas en T2 puede mostrar el componente quístico de la lesión, así como la

parte sólida. Tras la administración de contraste, se observa captación por parte del tumor.
El diagnóstico se realiza mediante biopsia. En el caso de los carcinomas intraquísticos, la citología del
líquido puede arrojar resultados falsos negativos, por lo que se prefiere una biopsia del componente sólido
con aguja gruesa. Aun así, en biopsias de calibre 14 G pueden existir dudas para diferenciar con exactitud
un carcinoma papilar de un papiloma intraquístico. En estos casos se aconseja bien la biopsia con aguja
asistida por vacío o bien la completa exéresis quirúrgica de la lesión.
Carcinoma cribiforme
Es un carcinoma invasivo poco frecuente (menos del 3,5% de todos los cánceres de mama) y, al igual que
los anteriores, es también bien diferenciado y de buen pronóstico.
En mamografía se suelen manifestar como nódulos de márgenes bien o mal delimitados. No existen
hallazgos específicos en ninguna técnica de imagen.
El diagnóstico debe realizarse mediante biopsia.
Carcinoma adenoide quístico
Es un adenocarcinoma infiltrante muy infrecuente (menos del 0,5% de los cánceres de mama). También
denominado como cilindroma, puede localizarse en varios órganos como las glándulas salivales, árbol
traqueobronquial, cérvix uterino, laringe y glándula de Bartolino.
La presentación mamográfica es como un nódulo de bordes bien o mal delimitados.
En ecografía, está descrita la presentación como nódulos hipoecoicos bien o mal delimitados, con
pequeños quistes en su interior.
El diagnóstico debe realizarse mediante biopsia.
6
Carcinoma de Paget
Es una presentación poco habitual del cáncer de mama (menor del 5%).
Se define como la presencia de células tumorales en el complejo aréola-pezón. Puede estar asociado tanto
con un carcinoma intraductal como con un carcinoma infiltrante, que se originan en los conductos
subareolares. Sin embargo, también puede encontrarse un cáncer en cualquier otra parte de la mama.
Clínicamente, se caracteriza por un enrojecimiento y prurito del pezón, que evoluciona a cambios
eccematoides y ulcerativos (Figura 5).
Figura 5. Aspecto típico del carcinoma de Paget.
La mamografía puede ser normal o mostrar cambios en el complejo aréola pezón (engrosamiento,
retracción, calcificaciones). Asimismo, puede demostrar la presencia de una lesión maligna en la región
retroareolar o incluso alejada.
La ecografía puede ser útil para valorar una masa retroareolar, que puede ser de difícil valoración en la
mamografía.
La RM es útil para definir el tamaño del cáncer mamario asociado, ya que puede ser infravalorado con la
mamografía o la ecografía.
El diagnóstico se realiza ante los signos clínicos que se han comentado y mediante la práctica de una
biopsia del pezón.
Carcinoma inflamatorio
El carcinoma inflamatorio tiene un mal pronóstico. Afortunadamente supone menos del 1% de los
cánceres mamarios.
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No es un subtipo histológico, sino una forma clínica de presentación con eritema, edema, calor local y piel
de naranja. En la biopsia dérmica se encuentran émbolos tumorales en los linfáticos. No obstante, la
definición no está completamente clara, ya que no siempre se demuestran los émbolos tumorales en los
casos clínicamente típicos, ni todos los carcinomas con émbolos tumorales dérmicos se presentan con los
signos clínicos característicos.
En mamografía se identifica un engrosamiento intersticial trabecular y de la piel. En la ecografía se aprecia

el engrosamiento cutáneo, así como la dilatación de los conductos y el edema interticial. Asimismo,
permite identificar el tumor mamario.
En RM, las secuencias T2 son útiles para valorar el edema y el engrosamiento cutáneos. En el estudio
dinámico con contraste se aprecia a menudo una captación difusa, como corresponde a esta afectación
masiva de la mama.
Sarcomas
Los sarcomas suponen menos del 1% de los tumores malignos de la mama. Se trata de un grupo variado
de tumores, que incluyen: histiocitoma fibroso maligno, fibrosarcoma, sarcoma estromal, liposarcoma,
angiosarcoma, leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma, osteocondrosarcoma, sarcoma inducido por la
radiación y angiosarcoma postmastectomía.
La mayoría de los sarcomas se presenta en mamografía cono nódulos redondeados, ovales o

polilobulados. Pueden asociarse calcificaciones groseras, incluso osificación. En los liposarcomas puede
existir grasa en el interior de la lesión. Los angiosarcomas tienden a ser más difusos, formando densidades
mal definidas, aunque también pueden formar nódulos únicos o múltiples.
El diagnóstico es, por lo tanto, histológico.
Metástasis
Las metástasis en la mama son poco frecuentes (menos del 5% de los tumores malignos de mama).
Cualquier cáncer puede provocar metástasis en la mama por vía hematógena, pero los más frecuentes
son los de origen hematológico, los melanomas y los cánceres de la mama contralateral.
Las metástasis en mama son mayoritariamente palpables. En ocasiones producen un cuadro similar al del
carcinoma inflamatorio.
La presentación mamográfica de las metástasis es variable, pero lo más habitual es que se manifiesten
como nódulos redondeados, frecuentemente de bordes bien delimitados, únicos o múltiples. Sin
embargo, también pueden aparecer como nódulos irregulares de bordes mal delimitados, simulando una
tumoración primaria de mama. Otros patrones posibles son el de una afectación difusa con edema de piel
y trabecular, semejante al de un carcinoma inflamatorio. En ocasiones, cuando las mamas son densas, la
mamografía puede ser normal.
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Al igual que en la mamografía, en ecografía se suelen manifestar como nódulos redondeados de bordes
bien delimitados o como nódulos irregulares mal delimitados. En casos de patrón inflamatorio, se puede
observar el típico edema y engrosamiento de piel.
Dado que las metástasis en mama tienden a asentarse en la parte más superficial de la mama y su
crecimiento es rápido, en la mayoría de los casos se sospecha su existencia mediante la palpación. Debe
pensarse en estas lesiones ante una lesión mamaria palpable, única o múltiple, en una paciente con
antecedentes de un tumor maligno. El diagnóstico diferencial que se debe plantear es el de una
tumoración primaria de mama. Por ello, debe realizarse una biopsia con aguja gruesa para obtener el
diagnóstico, evitando una cirugía innecesaria. En el caso de sospecha de metástasis es útil realizar
inmunohistoquímica para comparar la biopsia con la del tumor extramamario.
Conclusión
Además de los tumores malignos habituales, existen otros tipos tumorales más heterogéneos. Algunos
son muy bien diferenciados y de buen pronóstico (carcinoma mucinoso, tubular y medular), mientras que
otros son de mal pronóstico (carcinoma inflamatorio, metástasis en la mama).
Patología mamaria del varón

La patología de la mama masculina puede ser de varios tipos:
Anomalías del desarrollo
Amastia (ausencia completa de la mama), enfermedad de Poland (amastia y agenesia del músculo
pectoral), polimastia (desarrollo de una mama supernumeraria), la atelia (ausencia del pezón) y la politelia
(pezón supernumerario).
Enfermedades inflamatorias
La mastitis es infrecuente, y puede complicarse con un absceso, siendo la ecografía la técnica de elección
para su diagnóstico y drenaje.
Ginecomastia
Es un aumento del volumen mamario a expensas del tejido glandular. Debe distinguirse de la
pseudoginecomastia o lipomastia, en las que es el tejido graso el que aumenta de volumen. Las causas de
la ginecomastia son múltiples, siendo las más frecuentes la fisiológica (neonatal, puberal y senil), la
idiopática y la causada por fármacos. El diagnóstico se realiza fundamentalmente por la clínica, siendo la
palpación característica (masa periareolar concéntrica y elástica, a menudo bilateral pero no siempre). En
pacientes jóvenes puede completarse el estudio con una ecografía si existen dudas diagnósticas.
La ecografía puede mostrar un patrón similar al de la mama femenina en los casos más floridos, pero a
menudo se identifica como un área hipoecoica retroareolar, con unos márgenes que pueden ser bien o
mal definidos. En pacientes mayores de 40 años suele emplearse la mamografía, que puede mostrar una
9
imagen nodular bien circunscrita, una densidad de aspecto dendrítico o incluso un patrón similar al de la
glándula mamaria femenina (Figura 6). La biopsia percutánea no debe realizarse de manera rutinaria ante
la sospecha de una ginecomastia, sino en los casos dudosos bien por la palpación, ecografía o mamografía.
Figura 6. Varón de 65 años de edad que nota aumento de volumen de ambas mamas. Las mamografías muestran una
ginecomastia bilateral.
Cáncer de mama
El cáncer de mama en el varón representa aproximadamente el 1% de todos los cánceres de mama y el

1% de las muertes por cáncer en el hombre. La sospecha es clínica por la aparición de una masa unilateral,
retroareolar o excéntrica, dura, que puede acompañarse de otros signos como retracción de la piel o
pezón, secreción mamaria, enfermedad de Paget, signos inflamatorios o adenopatías axilares.
Ante la sospecha clínica es aconsejable la realización de mamografías y ecografías, que muestran signos
similares a los del cáncer de mama en la mujer (Figura 7), pero es la biopsia la que da el resultado
definitivo.
10
Figura 7. Varón de 67 años. Nódulo palpable en mama izquierda. La mamografía muestra un nódulo denso, irregular y mal
delimitado. Además existen adenopatías axilares sospechosas de afectación metastásica. La ecografía confirma la sospecha
de cáncer de mama.
Tumores benignos
Los lipomas son los más frecuentes. Otros tumores son muy raros (papilomas, hemangiomas,
miofibroblastomas, etc).
Conclusiones
La ginecomastia es la patología más frecuente en el varón, se sospecha clínicamente y puede confirmarse

con mamografía y/o ecografía, sin recurrir a la biopsia en la mayoría de los casos. El cáncer de mama es
parecido en sus manifestaciones radiológicas a las de la mujer.
Cáncer de mama hereditario

Se trata de un grupo de población de alto riesgo para desarrollar un cáncer de mama debido a mutaciones
genéticas. Estos cánceres suponen el 5-10% del total de cánceres de mama. Los genes más
frecuentemente implicados son los BRCA 1 y 2, y la herencia es autosómica dominante tanto por línea
materna como paterna. El BRCA 1, descrito en 1990, se encuentra en el cromosoma 17, mientras que el
BRCA 2, descrito en 1994, se encuentra en el cromosoma 13.El riesgo para desarrollar un cáncer de mama
en pacientes con mutaciones en el BRCA 1 asciende a un 65%, mientras que en el BRCA 2 es del 45%.
Ambos predisponen también al cáncer de ovario.
Estos cánceres deben ser distinguidos de los cánceres de mama familiares, en los que hay antecedentes
de uno o más familiares de 1º o 2º grado afectados, pero que no se ajustan a la definición de cáncer de
mama hereditario. El riesgo en estas pacientes es 2 ó 3 veces superior al de la población general.
Clínicamente, los cánceres de mama hereditarios se caracterizan por una edad temprana de presentación,
a menudo afectación bilateral y una historia familar de cáncer de mama y de otros órganos.
La actitud a seguir tras detectar la mutación genética es variable: desde el seguimiento intensivo hasta la
mastectomía profiláctica, pasando por la quimioprevención con antiestrógenos. En cuanto al seguimiento
intensivo, la actitud más habitual, hay que resaltar que los programas de cribado basados en mamografía,
a partir de los 50 años de edad y con periodicidad bienal, no se consideran adecuados para estas pacientes.
Ello es así porque tienden a desarrollar cánceres en edades tempranas, en las que la mamografía tiene
escasa sensibilidad por la alta densidad mamaria. Además los cánceres pueden tener una apariencia poco
agresiva (ser confundidos con fibroadenomas) y por último existe una mayor susceptibilidad a los efectos
carcinogénicos de la radiación ionizante. Por todo ello, la técnica principal de estudio de estas pacientes
es la resonancia magnética, que no emplea radiaciones ionizantes y tiene la máxima sensibilidad para la
detección de los cánceres de mama, muy especialmente de los infiltrantes. Sin embargo, dada la menor
sensibilidad para la detección del carcinoma intraductal, puede asociarse también mamografía en
alternancia con la resonancia magnética.
11
Conclusión/sumario
Las mutaciones en los genes BRCA 1 y 2 elevan el riesgo de desarrollar un cáncer de mama. Además estos
tumores aparecen en mujeres jóvenes y tienden a la bilateralidad. El seguimiento intensivo con resonancia
magnética es la opción más empleada.
Cáncer de mama y embarazo

Este término comprende todos aquellos cánceres de mama diagnosticados durante el embarazo o a lo
largo del año siguiente al mismo. Se trata del cáncer más frecuente durante el embarazo y postparto,
afectando a 1/3.000 embarazadas. Su incidencia está aumentando, probablemente debido al retraso en
la edad de la maternidad.
Los cambios hormonales que ocurren en el embarazo pueden estimular el crecimiento de un tumor de
mama. Sin embargo, estos cánceres no tienen características especiales que los diferencien de los que
ocurren en otras circunstancias. El principal problema es la dificultad de la detección precoz en las mamas
que han sufrido los cambios propios del embarazo y/o lactancia: aumento de la consistencia a la palpación
y de la densidad mamaria en mamografía, ocasionando también una peor transmisión acústica en la
ecografía. La resonancia magnética no debe emplearse durante el embarazo, salvo en casos
excepcionales, puesto que el contraste paramagnético atraviesa la barrera placentaria. Todo ello hace que
la sensibilidad para detectar cáncer de mama de las diferentes técnicas de detección se encuentre
disminuida. Por tanto, el embarazo y la lactancia no son periodos adecuados para la detección precoz del
cáncer de mama.
La clínica más frecuente del cáncer de mama es la presencia de un bulto, que puede quedar enmascarado
por los cambios de consistencia mamarios, seguida por la secreción mamaria. El primer estudio de imagen
es la ecografía, que es capaz de aclarar la naturaleza sólida o quística de la lesión palpable. La punción
aspirativa con aguja fina de lesiones quísticas y la biopsia con aguja gruesa son perfectamente posibles en
estas mamas. La única complicación destacable, pero infrecuente, es la fístula láctea, que suele obligar a
interrumpir la lactancia. Si la clínica y/o la ecografía son sospechosas está justificada la realización de
mamografías (Figura 8).
12
Figura 8. Paciente gestante de 14 semanas que acudió por presentar telorragia. Múltiples microcalcificaciones pleomórficas
correspondientes a un extenso carcinoma intraductal.
Conclusión/sumario
La coincidencia de cáncer de mama y embarazo está aumentando. La mama en esta fase es de difícil
estudio. La ecografía mamaria es la técnica inicial de estudio. Ante cualquier clínica sospechosa debe
realizarse mamografía y punción percutánea.
BIBLIOGRAFÍA
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Thieme, Stuttgart, 2001, pp 209-235.
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Diagnostic Breast Imaging. Ed Thieme, Stuttgart, 2001, pp 325-338.
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8. Sardanelli F, Podo F, D’Agnolo G, Verdecchia A, Santaquilani M, Musumeci R et al. Multicenter

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embarazo. López G. Ed Eunsa 2007. PP 63-76.
13
Capítulo 10. Avances en diagnóstico e intervencionismo mamario
CAPÍTULO 10. AVANCES EN DIAGNÓSTICO E INTERVENCIONISMO MAMARIO

AUTORES
Dra. Mª Carmen Carreira Gómez

Especialista en Radiodiagnóstico del Hospital Quirón de Madrid.
Dr. Miguel Chiva de Agustín

Especialista en Radiodiagnóstico del Hospital Quirón de Madrid.
OBJETIVOS
! Conocimientos básicos de las técnicas de imagen mamaria que están en desarrollo o son de
reciente implantación.
! Indicaciones de las diferentes técnicas.
! Posibilidades de futuro.
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico de la patología mamaria se basaba clásicamente en la mamografía, la ecografía y las técnicas

de punción con aguja fina. En los últimos años, la puesta en marcha de los programas de cribado
poblacional, la introducción de los sistemas de biopsia percutánea por corte y los de vacío, así como la RM
mamaria, han supuesto un cambio radical en el papel de los radiólogos en el abordaje de la patología
mamaria.
La introducción de la mamografía digital (MD) y las posibilidades técnicas que de ella derivan, los avances
técnicos en ecografía y los desarrollos en RM (difusión y espectroscopia) son el reto al que nos
enfrentamos actualmente. Algunos ya son una realidad, otros todavía no tienen un claro papel o no se
han desarrollado suficientemente, pero es importante conocer sus posibilidades de futuro.
MAMOGRAFIA DIGITAL
La mamografía digital es un elemento más en el contexto general de digitalización de la imagen

radiológica, con las ventajas organizativas que esto supone; pero también se desarrolla con la intención
de mejorar la capacidad diagnóstica de la mamografía convencional; técnica con una alta resolución
espacial (crítica para detectar lesiones de muy pequeño tamaño) pero limitada a la hora de mostrar
diferencias de contraste por su rango dinámico limitado.
Técnicamente el equipo es semejante a un mamógrafo convencional, en el que el sistema de

pantalla/película es sustituida por un detector, cuya tecnología es variable:
CR en los que la imagen que se obtiene es analógica y posteriormente digitalizada.
1
Sistemas de digitalización directa (detectores planos fijos de conversión indirecta de silicio amorfo,
detectores de conversión directa de selenio o detectores móviles, de barrido, de contaje de
fotones) (ver Figura 1).
Sistemas de digitalización
Digitalización indirecta. CR
Digitalización directa
Móvil: “slot scan ”
Detector est ático

Conversión directa:
n
contaje de fotones
indirecta
Conversión Conversió
directa: A-Se
Figura 1. Esquema representando los diferentes sistemas usados en mamografía digital.
La adquisición, el procesado y la visualización son aquí procesos independientes, no tan interrelacionados

como en la mamografía analógica, y por lo tanto pueden mejorarse de forma independiente, lo que influye
de forma significativa en la calidad de la imagen. El rango dinámico más amplio permite ver a la vez áreas
de contraste muy distintas, desde la piel a las zonas de mayor densidad glandular (Figura 2).
Valoraci ón de diferentes densidades
Figura 2. Mamografía digital (ambas proyecciones oblicuas): la técnica digital nos permite una mejor valoración de las
diferentes densidades titulares (tejido glandular, grasa, piel).
2
El resultado es una imagen más estable (se reduce la variabilidad en el contraste condicionada por la
película y el procesado), con una menor resolución espacial pero con una resolución de contraste
francamente mejor, una mejor relación señal/ruido y con menos dosis de radiación.
La técnica se aplica inicialmente al entorno de la mamografía diagnóstica, no obstante, donde realmente

se miden sus posibilidades es en el cribado poblacional.
Los estudios clínicos iniciales realizados en cribado, comparando ambas técnicas, han mostrado resultados
equiparables (estudio DMIST); no obstante, la MD ha demostrado ser mejor en el contexto de cribado en
pacientes menores de 50 años, pre y perimenopaúsicas y en mujeres con mamas densas.
Son muchas las publicaciones que presentan resultados retrospectivos de la técnica en los diferentes
programas de cribado poblacional. Todos ellos han valorado tasas de detección, de rellamadas y de valor
predictivo positivo (VPP). En general, los trabajos presentan resultados mejores para la MD en subgrupos
mujeres jóvenes, con microcalcificaciones como hallazgo y con mamas densas.
Un metanálisis reciente concluye que la tasa de detección es mayor para la MD en mujeres menores de
60 años y el VPP es ligeramente mejor a costa de una tasa de rellamadas de pacientes ligeramente superior
pero asumible (en Europa un 4%).
Así pues, la tecnología incluye a la mamografía en el entorno general de la imagen digital, mejora
ligeramente los resultados que se obtenían con mamografía analógica y supone una plataforma inicial que
permitirá el desarrollo de métodos de diagnóstico nuevos para la imagen mamográfica, evolución que no
era posible con los sistemas analógicos. En este sentido ya existen desarrollos nuevos, que se comentan
a continuación.
Mamografía digital con contraste (MDCC)

Se basa en explotar las propiedades de la angiogénesis tumoral (neovascularización y aumento de la
permeabilidad vascular) que nos permite el uso de los contrastes intravenosos (IV).
Añadir la captación de contraste a la mamografía permite aumentar la visibilidad de las lesiones,

manteniendo la ventaja de la resolución mamográfica que permite analizar, como ninguna otra técnica,
el detalle anatómico.
Esta aplicación mejorará la detección de tumores en mamas densas.
Se valoran aspectos morfológicos y cuantitativos (curvas de captación). En general, las lesiones siguen el
patrón de captación de la RM y su sensibilidad está cercana a la de ésta (en los todavía escasos trabajos
publicados), con la ventaja de su mayor disponibilidad y a un coste claramente inferior.
Se han desarrollado dos técnicas: por una parte, puede realizarse el estudio en 1 proyección, con la mama
comprimida sin contraste, seguido de varias imágenes tras la administración del contraste (1, 3, 5 y 7
minutos) y haciendo posteriormente una sustracción de imágenes sin y con contraste y obteniendo curvas
3
de captación. Otra forma de realizarlo es obteniendo dos imágenes a bajo y alto KV tras la administración
del contraste, con sustracción posterior (Figura 3).
Mamografía digital con contraste
RMLO 2 min RCC 2 min
Figura 3. Carcinoma ductal infiltrante multifocal de mama derecha: los hallazgos de la mamografía con contraste son
similares a los obtenidos en la Resonancia Magnética.
Ambos sistemas tiene limitaciones. En el primer caso, la compresión puede interferir el flujo vascular y la
larga duración de la prueba favorece los artefactos por movimiento de la paciente.
En el segundo caso, el ruido sumado de las dos imágenes es un factor limitante.
Actualmente, son técnicas que están en fase de desarrollo y validación, no obstante se han publicado
sensibilidades en torno al 80%.
Tomosíntesis
Es una técnica radiológica tridimensional que obtiene series de imágenes que se reconstruyen de modo
semejante a las del TC (tomografía computerizada) a partir de varias adquisiciones mamográficas, a baja
dosis, que realiza el tubo movilizándose en diferentes ángulos (Figura 4).
4
Tomosíntesis
Figura 4. Equipo de tomosíntesis: el tubo se mueve siguiendo un arco y obteniéndose imágenes en varios planos (similar al
TC) obteniendo datos de esas posiciones mientras la mama permanece fija, en compresión.
Se obtienen múltiples planos de la mama, eliminando el tejido que está por delante y por detrás de la
imagen elegida. Esto supone la eliminación del ruido condicionado por la superposición de estructuras,
que es el responsable de muchos falsos positivos y negativos en mamografía (20%). Así pues, las
estructuras “en plano” serán nítidas y el resto aparecerán borradas.
Además de esta ventaja, la técnica mejora la caracterización de lesiones al definir mejor sus bordes, y no
se necesita una compresión vigorosa de la mama, basta con inmovilizarla.
La plataforma digital sufre algunas modificaciones (el tubo se mueve siguiendo un arco y obteniendo datos
de esas posiciones mientras la mama permanece fija, en compresión). Posteriormente, la imagen es
reconstruida por algoritmos específicos que consiguen una alta resolución con una señal/ruido aceptable.
La dosis total es equiparable a la que se aplica en un estudio convencional.
La lectura puede realizarse sobre todas las imágenes obtenidas, o bien pueden reformatearse estas en
unidades volumétricas de 1 cm, muy prácticas, especialmente para valorar la distribución de las
microcalcificaciones (Figuras 5 y 6).
5
slice 8 slice 9 slice 10 slice 11 slice 12
Figura 5. Imágenes basales de tomosíntesis: Cúmulo de microcalcificaciones en mama izquierda. Carcinoma in situ.
FFDM DBT
LMLO LMLO
slab [8-12]
Figura 6. Comparación de la imagen mamográfica con la reconstrucción volumétrica de 1 cm, obtenidas a partir de las
imágenes basales.
6
Como desventajas podemos incluir la posibilidad de tener más artefactos de movimiento por la duración
del estudio, artefactos por grandes calcificaciones e interpretación más lenta de los estudios por el
número de imágenes a leer.
Se ha sugerido que la técnica disminuiría el número de rellamadas en los programas de cribado al disminuir
los artefactos de sumación hasta en un 83%.
Se plantea como alternativa a la MD convencional (Figura 7) tanto en diagnóstico como en cribado, pero
existen dudas sobre si será necesario hacerla solo en proyección oblicua medio lateral (OML) o en ambas
proyecciones.
FFDM DBT
LMLO LMLO
Figura 7. Nódulo espiculado BIRADS 5 en cuadrantes inferiores de mama izquierda (proyección oblicua). Comparación entre
la imagen mamográfica con la reconstrucción volumétrica de 1 cm, obtenidas a partir de las imágenes basales de la
tomosíntesis.
Para su aplicación clínica debería demostrar su “valor añadido” a los estudios convencionales; disminuir
la tasa de rellamadas, un mayor VPP o bien la disminución en el número de biopsias innecesarias.
Tecnología de fusión de imágenes

El aumento de la capacidad diagnóstica puede conseguirse combinando el detalle anatómico de la
mamografía con otras técnicas de imagen. Se ha intentado añadir a la plataforma digital otra técnica de
imagen intentando la superimposición de los datos digitales.
La fusión con la RM tiene muchas limitaciones al tratarse ésta de una técnica tridimensional, en
contraposición a la mamografía que es bidimensional. También la posición de la paciente durante la
7
realización del estudio es diferente. Se está trabajando en otras opciones como la fusión con imágenes
gammagráficas, lo que añadiría el dato funcional al morfológico, así como con la ecografía, con la que las
expectativas son mejores.
Avances es lectura mamográfica: diagnóstico asistido por ordenador: CAD

Son sistemas de inteligencia artificial que analizan mamografías digitales o digitalizadas buscando
hallazgos sospechosos, poniendo sobre ellos una marca que difiere según el tipo de hallazgo.
Se diseñan para conjugar sensibilidad y especificidad, haciendo énfasis en la sensibilidad al tratase de una
herramienta de despistaje. El número de marcas/caso (uno de sus principales problemas) puede ser
variable, según se intente más sensibilidad o especificidad (a más sensibilidad, más marcas, más falsos
positivos).
El radiólogo posteriormente analiza las marcas y las depura. Su eficacia no parece estar limitada por la
densidad mamaria.
Detecta mejor microcalcificaciones (80-95%) que masas (48-84%) (Figura 8). Suponen un aumento en la
tasa de detección entre 6-16%, según los distintos estudios, y podría utilizarse como alternativa a un
segundo lector.
CAD
Figura 8. El CAD identifica áreas altamente sospechosas en la mamografía, permitiendo al radiólogo concentrarse en puntos
específicos. Microcalcificaciones (punta de flecha). Masa (asterisco).
8
Como desventaja se menciona el numero de marcas/caso (1,5-4) que hay que depurar (lo que puede
condicionar morbilidad especialmente en radiólogos poco experimentados) y la falsa sensación de
seguridad que puede condicionar.
En un metanálisis reciente que incluye 347.324 casos, la sensibilidad es del 86% (95% CI 84,2-87,6%) y la
especificidad del 88,2% (95% CI 88,1-88,3%). De 100.000 mujeres sometidas a cribado el CAD detectó 50
cánceres adicionales, 1.190 rellamadas más (96% falsos positivos) y 80 biopsias adicionales (65% falsos
positivos).
AVANCES EN ECOGRAFÍA
Ultrasonografía con contraste de la mama (USCC)

El uso de contrastes en ecografía mamaria se basa en los mismos principios que en el resto de las técnicas,
la detección del tumor por su angiogénesis, tanto en los carcinomas infiltrantes (es conocido que el
crecimiento tumoral y su capacidad para metastatizar ésta en relación con su angiogénesis entre otros
factores) como en los carcinomas in situ.
Los tumores mamarios presentan un aumento de la permeabilidad vascular, neovascularización irregular

y caótica así como vasos con alteraciones en su pared (Figura 9).
ECOGRAFÍA CON CONTRASTE
A B B
Figura 9. a) Estudio ecográfico basal. Lesión hipoecoica de contorno irregular. b) Ecografía con contraste: la lesión muestra
una importante vascularización, con realce precoz y vaso aferente.
El doppler permitiría visualizar estos vasos en el nivel de arteriolas y vénulas, pero no en el lecho capilar,
donde están los cambios más significativos,; lo que condiciona una mala correlación entre los resultados
del doppler y los histopatológicos.
9
El uso de los contrastes intenta mejorar los resultados del doppler; no obstante, los primeros resultados
con ecografía con contraste en mama han sido poco alentadores. Por una parte, las microburbujas son
frágiles cuando se realiza el examen con transductores de alta frecuencia; por otra parte, el flujo lento de
estos vasos y los artefactos de movimiento que condiciona la respiración han limitado su uso.
Se necesita una modalidad de imagen que potencie la microcirculación y que permita un análisis de la
misma. Al conseguir esto han contribuido dos factores:
1. Nueva generación de medios de contraste con más permanencia en el lecho vascular, constituida por
microburbujas de sulfuro de hexfluorido (SF6) estabilizado con una cubierta de fosfolípidos (Sonovue,
Bracco, Milan, Italia).
2. Softwares ecográficos específicos que potencien el 2º harmónico (utilizando 2 pulsos, el 2º fuera de

fase y sumando los ecos de retorno).
Las imágenes se obtienen tras la inyección IV de 5 ml. de contraste, seguida de 10 ml de solución salina
para limpiar la vena, recogiendo la respuesta hasta los 2 minutos tras la inyección.
Las posibles aplicaciones son:
Caracterización de lesiones sospechosas: estudiando parámetros morfológicos y curvas de

captación. Las lesiones malignas captan más, de forma más precoz e intensa y tienen un llenado
inicialmente periférico con extensión centrípeta. Las curvas son más precoces y con lavado; hay
que reseñar que la captación es mucho más precoz que en la RM (15” vs 150”). Los falsos negativos
están en relación con lesiones pequeñas, de bajo grado, y los falsos positivos por lesiones benignas
muy proliferativas. No se ha demostrado todavía que aumente la especificidad de la RM.
Evaluación del ganglio centinela: la captación de los ganglios normales es homogénea, en caso de
afectación se observan zonas hiporealzadas.
Diagnóstico diferencial entre recurrencia/cicatriz posquirúrgica.
Seguimiento de la neoadyuvancia y valoración de la respuesta al tratamiento.
Por ahora, el papel de estas técnicas en la detección, estadificación o seguimiento de las lesiones
mamarias no está claro, porque no hay resultados concluyentes ni una estandarización adecuada de los
aspectos técnicos.
10
Sonoelastografía
Es una técnica adicional a la ecografía convencional y al doppler, que pretende aumentar la especificidad
de la ecografía, aportando información sobre la dureza y elasticidad de las lesiones mamarias en
comparación con el tejido circundante, dureza que se representa en diferentes grados y combinaciones
de color. En el mapa de color la máxima elasticidad se manifiesta en rojo y la máxima dureza es azul. El
sistema también aporta información cuantitativa representada por las curvas de tensión/tiempo.
Para aplicar la técnica se selecciona un área que incluya la lesión y se aplica una fuerza de compresión de
amplitud variable, que debe se la adecuada, para explorar las diferencias de compresibilidad de la lesión
con respecto al tejido (Figuras 10 y 11). La aplicación de una fuerza excesiva o una amplitud errónea
condiciona falsos negativos (una limitación de la técnica), aunque ya existen equipos en los cuales los
resultados no son dependientes de la fuerza de compresión.
LESIÓN BENIGNA: FIBROADENOMA
Figura 10. Fibroadenoma con patrón color típico de benignidad.
11
LESIÓN MALIGNA: CA. DUCTAL INFILTRANTE
Figura 11. Carcinoma ductal infiltrante. La lesión muestra una baja elasticidad (máxima dureza) que se manifiesta en color
azul.
Las lesiones se van a clasificar a semejanza del BIRADS, en grados (1-5) según el nivel de sospecha, y se ha
publicado una sensibilidad de 85% y una especificidad de 82%.
Se incluyen entre sus indicaciones la mejor caracterización de las lesiones, pudiendo evitar el uso de la
PAAF en lesiones BIRADS 3 y alargar el seguimiento a un año. Además, puede facilitar el diagnóstico de
tumores con morfología indeterminada o benigna.
Como desventaja podría decirse que, al tratarse de una técnica manual, es muy exploradora, dependiente
y precisa de un periodo de aprendizaje para que el grado y forma de compresión sea la adecuada, aunque
hay herramientas de software que ayudan en ese sentido.
Esta técnica no puede valorarse sola; debe considerarse un descriptor más e integrarse en toda la
información ecográfica de la que se dispone para el manejo de lesiones.
AVANCES EN RM
La RM mamaria es una técnica ampliamente utilizada en patología mamaria con una alta sensibilidad (88-
100%) pero con una especificidad menor (60-80%), siendo su problema fundamental un VPP bajo con
frecuentes falsos positivos. Por lo tanto, son necesarias mejoras que permitan aumentar esa especificidad,
y para ello se desarrollan nuevas aplicaciones y secuencias entre las que podríamos incluir las secuencias
de difusión y la espectroscopia.
12
Ambas técnicas pueden tener un papel importante en la valoración de la respuesta precoz al tratamiento
neoadyuvante, incluso tras el 1º ciclo de tratamiento.
Secuencias de difusión
La difusión aporta información acerca del movimiento browniano aleatorio de las moléculas de agua libre
en el espacio intersticial y a través de la membrana celular. Esta difusión del agua en los tejidos es
diferente en los tumores con respecto al tejido normal.
El coeficiente de difusión aparente (CDA) es el valor utilizado para cuantificar esa movilidad de las
moléculas de agua y es característico para cada tejido: se afecta por la densidad celular de las lesiones, la
estructura de los tumores y su microvascularización.
Se utiliza una secuencia específica EPI (spin echo-single shot planar image) sin contraste IV, habitualmente
antes del estudio de RM convencional, y posteriormente se obtiene un mapa de color y el valor numérico
del CDA mediante un ROI en el área de interés (en las zonas de mayor captación de contraste, para lo que
se utilizan como guía las imágenes de substracción del estudio dinámico, evitando las zonas de necrosis o
fibrosis) y se compara con el mismo parámetro en el tejido normal (en 10-3 mm2/seg).
La desventaja de esta secuencia son los artefactos de desplazamiento químico y de susceptibilidad

magnética, así como los de movimiento, que condicionan gran distorsión de la imagen (menor en las
secuencias en paralelo). Además tiene una baja resolución espacial, por lo que no es muy útil para evaluar
lesiones pequeñas.
Los tumores malignos tiene coeficientes bajos (1,03+/-0,23 x 10-3 mm2/seg.), excepto los carcinomas
mucinosos con coeficientes en el rango de la benignidad.
Las lesiones benignas tienen coeficientes más altos entre 1,74 y 2,17. Son típicos de los linfomas
coeficientes extremadamente bajos, del orden de 0,5, y no existen diferencias entre los diferentes tipos
de carcinoma invasivo ni tampoco entre el carcinoma in situ y el invasivo.
La aportación de la secuencia al estudio habitual pretende aumentar la especificidad, eliminando los falsos
positivos frecuentes del estudio dinámico.
Espectroscopia
Es una técnica que permite estudiar los perfiles metabólicos de los tejidos, los cuales se modifican en
presencia de la enfermedad. Detecta y cuantifica las señales de resonancia de ciertas moléculas presentes
a concentraciones mucho más bajas (10-3 mol/g de tejido) que las del agua (55 mol/g de tejido). Se utiliza
el pico de fosfocolina como biomarcador del cáncer de mama, con el objetivo de caracterizar las lesiones
como benignas o malignas (Figura 12).
13
ESPECTROCOPIA:
FIG.12-A: 61 year old woman with mass (invasive ductal carcinoma)
A. Sagittal 3D contrast-enhanced fat-suppressed: at 2

minutes shows enhancing mass with single voxel in the lesion Kinetic type 3
Enlargement of spectrum ( choline peak)
B. Spectroscopy: Single-voxel spectrum shows Choline resonance peak at 3,22 p.p.m
ESPECTROCOPIA:
FIG.12-B: 46 year old woman with mass (invasive ductal carcinoma)
A. Sagittal 3D contrast-enhanced fat-suppressed: at 2

minutes shows enhancing mass with single voxel in
the lesion
B. Diffusion: high signal

intensity. ADC: 0,93
Enlargement of spectrum ( choline peak)
C. Spectroscopy: Single-voxel spectrum shows Choline resonance peak at 3,22 p.p.m
ESPECTROCOPIA:
14
FIG.12-C: 32 year old woman with mass in right breast

(Fibroadenoma)
Enlargement of spectrum (no choline peak)
A. Sagittal 3D contrast-enhanced B. Spectroscopy: Single-voxel spectrum

fat-suppressed: at 2 minutes shows shows no positive Choline resonance
enhancing mass with single voxel in peak at 3,22 p.p.m the lesion
ESPECTROCOPIA:
FIG.12-D: 41 year old woman with mass in right breast (benign T.
Phyllodes )
B. Spectroscopy: Single-voxel spectrum

shows no positive Choline resonance
peak at 3,22 p.p.m
A. Sagittal 3D contrast-
enhanced fat-suppressed: at 2 minutes
shows enhancing mass with single
voxel in the lesion
ESPECTROCOPIA:
FIG.12-E: 46 year old woman with big mass in right breast
(Angiosarcoma)
A. Diffusion (DWI): 1,25
B. Spectroscopy: Single-voxel
spectrum shows no positive Choline
resonance peak at 3,22 p.p.m. False
negative
Figura 12. a) Secuencia dinámica con contraste. b) Imagen de difusión de la lesión. ADC compatible con carcinoma. c) y d)
espectroscopia. Localización de pico de colina (frecuencia de 3,2 p.p.m, donde existe un pico de colina en que la relación S/R
es superior a 2 (gráfica d) y por lo tanto significativo y sugestivo de malignidad).
La espectroscopia se realiza tras el estudio dinámico convencional: la técnica mÁs usada es la del voxel
único (ERMVU), que elige una zona concreta donde se realiza la valoración con una buena resolución
espectral. La información se obtiene gráficamente mediante el espectro y numéricamente.
15
Se han desarrollado secuencias específicas (Steam, Press) con supresión de agua para destacar los
metabolitos a estudiar, de voxel único. Estas secuencias tienen limitaciones a 1,5 T por su baja relación
señal/ruido, sensibilidad y resolución. En el futuro su aplicación irá ligada a altos campos, aumentando así
la resolución, y al desarrollo de nuevas secuencias más rápidas.
Se han descrito sensibilidades del 70-100% con especificidades 67-100%.
Su uso, junto con el estudio convencional, debería aumentar la especificidad de forma significativa,
disminuyendo el número de biopsias necesarias para paliar los falsos positivos de la RM
AVANCES EN INTERVENCIONISMO. ABLACIÓN DE TUMORES MAMARIOS
Las técnicas de ablación térmica usadas en carcinomas de mama incluyen ablación por radiofrecuencia
(ARF), crioablación, ultrasonidos de alta energía, láser de alta frecuencia y microondas.
La ARF, la más usada, produce necrosis por coagulación tisular por aumento de la temperatura tras la
aplicación de energía electromagnética, procedente de una corriente alterna de alta frecuencia <30 MHz.
El procedimiento se realiza bajo control ecográfico con anestesia general y/o sedación.
El dispositivo, con forma de aguja, se introduce en el centro de la lesión, donde se despliegan los
electrodos y se aplica una potencia de 3-10 W, que se va incrementado progresivamente. Entre los 5 y 25
minutos se produce un aumento brusco de la impedancia (roll-off).La lesión va aumentando
progresivamente su ecogenicidad y hasta desaparecer en mayor o menor medida.
Los algoritmos de ejecución y el diseño de los electrodos todavía no están totalmente definidos, y las
series presentadas son todavía cortas (Jeffrey, Izzo, Burak Oura, Apesteguía). No obstante, la técnica es
segura y eficaz (ausencia de celularidad viable en más del 90% de los casos).
La desventaja fundamental es la imposibilidad de conocer el estado de los márgenes, especialmente ante

componentes in situ significativos.
SUMARIO SOBRE LO APRENDIDO
La mamografía digital (MD) obtiene una imagen más estable (se reduce la variabilidad en el contraste
condicionada por la película y el procesado), con una menor resolución espacial pero con una
resolución de contraste francamente mejor, una mejor relación señal/ruido y con menos dosis de
radiación.
La MD incluye a la mamografía en el entorno general de la imagen digital, mejora ligeramente los

resultados que se obtenían con mamografía analógica y supone una plataforma inicial que permitirá
el desarrollo de métodos de diagnóstico nuevos para la imagen mamográfica,
16
La MDCC es una técnica en fase de desarrollo y validación, no obstante se han publicado sensibilidades
en torno al 80%.
La tomosíntesis supone la eliminación del ruido condicionado por la superposición de estructuras que
es el responsable de muchos falsos positivos y negativos en mamografía (20%). Para su aplicación
clínica debería demostrar su “valor añadido” a los estudios convencionales; disminuir la tasa de
rellamadas, un mayor VPP o bien la disminución en el número de biopsias innecesarias.
El CAD es un sistema de inteligencia artificial que analiza mamografías digitales o digitalizadas buscando
hallazgos sospechosos, poniendo sobre ellos una marca que difiere según el tipo de hallazgo. Supone
un aumento en la tasa de detección entre 6-16%. Según los estudios, consigue un aumento de
sensibilidad en el ámbito de la doble lectura y se podría utilizar como segundo lector.
La sonoelastografía es una técnica adicional a la ecografía convencional y al doppler, que pretende

aumentar la especificidad ecográfica aportando información sobre la dureza y elasticidad de las
lesiones mamarias en comparación con el tejido circundante. Se incluyen entre sus indicaciones la
mejor caracterización de las lesiones pudiendo evitar el uso de la PAAF en lesiones BIRADS 3 y alargar
el seguimiento a un año. Además, puede facilitar el diagnóstico de tumores con morfología
indeterminada o benigna. Debe considerarse un descriptor más e integrarse en toda la información
ecográfica de la que se dispone para el manejo de lesiones.
La difusión y la espectroscopia son nuevas aplicaciones de RM, que pretenden aumentar la

especificidad y disminuir el número de falsos positivos de la técnica. Ambas pueden tener un papel
importante en la valoración de la respuesta precoz al tratamiento neoadyuvante, incluso tras el 1º
ciclo de tratamiento.
GLOSARIO
CR: equipo radiológico que recoge la imagen en una placa de imagen específica que contiene una capa de
fósforo fotoestimulable y que posteriormente es leída por un láser especial y digitalizada.
Resolución de contraste: capacidad de la imagen para revelar diferencias sutiles en la composición de los
diferentes tejidos del organismo.
Resolución espacial: distancia mínima que debe haber entre 2 puntos del objeto para poderlos identificar
en la imagen como independientes.
Voxel (del inglés volumetric pixel): es la unidad cúbica que compone un objeto tridimensional. Constituye
la unidad mínima procesable de una matriz tridimensional y es, por tanto, el equivalente del píxel en un
objeto 2D.
VPP (valor predictivo positivo): proporción de pacientes con resultados positivos que son correctamente
diagnosticados (es el dato más importante para evaluar un método diagnóstico).
17
CAD: tecnología que combina elementos de inteligencia artificial, que aplicada a las imágenes radiológicas
permite la detección de lesiones.
Espectroscopia (en RM): es una técnica empleada principalmente en detección de estructuras

moleculares, aunque también se puede emplear con fines cuantitativos. Algunos núcleos atómicos
sometidos a un campo magnético externo absorben radiación electromagnética en la región de las
frecuencias de radio o radiofrecuencias. Como la frecuencia exacta de esta absorción depende del entorno
de estos núcleos, se puede emplear para determinar la estructura de la molécula en donde se encuentre.
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19

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RADIOLOGÍA BÁSICA DE LA MAMA

Capítulo 1. Introducción al diagnóstico por imagen de la mama

CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN AL DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DE LA

Dra. Marina Álvarez Benito

Los objetivos que se plantean en el presente capítulo son los siguientes:

Conocer el papel del radiólogo dedicado a la patología mamaria.

Destacan entre sus funciones:

• Detección y diagnóstico de lesiones en pacientes asintomáticas y sintomáticas.

Apoyo en el tratamiento de lesiones no palpables: colocación de marcajes prequirúrgicas para

TÉCNICAS DE IMAGEN EN PATOLOGÍA MAMARIA

Las proyecciones con compresión localizada mejoran la visualización de los contornos de un

Las proyecciones magnificadas mejoran la visualización y caracterización de las

Caracterización de masas palpables y no palpables.

También ha demostrado su capacidad de caracterizar nódulos mamarios, ayudando a diferenciar

Tabla 1. Características ecográficas de un quiste simple

Tabla 2. Características ecográficas de benignidad

Tabla 3. Criterios ecográficos sospechosos de malignidad

Su utilización de forma conjunta con la mamografía mejora la precisión diagnóstica. En pacientes

No obstante, la sensibilidad y especificidad de la técnica es limitada, además de ser un método

La capacidad de la resonancia para demostrar lesiones tumorales se basa en la captación de contraste

Estadificación locorregional en el cáncer de mama.

MAMOGRAFÍA DIAGNÓSTICA Y MAMOGRAFÍA DE SCREENING

Tabla 4. Sintomatología mamaria

Tabla 5. Patología benigna de la mama

Tabla 6. Patología maligna de la mama

PATOLOGÍA MALIGNA DE LA MAMA

Tumores derivados del estroma o mixtos

-Otros adenocarcinomas: colon, ovario, pulmón etc.

SOSPECHA CLÍNICA CÁNCER DE MAMA

<35 años sin AF >35 años sin AF

COMPLETAR ESTUDIO DIAGNÓSTICO

NO ANORMALIDAD LESIÓN PROBABLEMETE BENIGNA LESIÓN SOSPECHOSA

VALORAR POR LA CLÍNICA SEGUIMIENTO PERIÓDICO BIOPSIA

VALORACIÓN GANGLIONAR REGIONAL

PUNCIÓN GANGLIONAR EN CASO DE SOSPECHA

el contexto de programas poblacionales. El radiólogo no suele estar presente durante su realización, y

PROGRAMAS DE DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER DE MAMA

Mälmo 1976 43-70 M 18-24 75 1-2 60.076

INDICADOR ACEPTABLE DESEABLE

Tasa de participación >70% > 75%

Se recomienda que los radiólogos implicados en la lectura de mamografías de screening se encuentren

Tabla 10. Características de los programas de detección precoz

CITACIÓN DE PACIENTES -Suele realizarse a partir del censo y/o padrón.

PRUEBA DIAGNÓSTICA -La mamografía es la única prueba aceptada.

La mamografía continúa siendo el método de imagen más importante en el estudio de la patología

Mamografía de screening: mamografía realizada en paciente asintomática con el fin de detectar un

Mamografía diagnóstica: mamografía realizada en pacientes con clínica o anormalidad en mamografía

CAPÍTULO 2. INTERPRETACIÓN RADIOLÓGICA EN PATOLOGÍA MAMARIA

Dra. Mercedes Torres Tabanera

Revisar los fundamentos de la interpretación radiológica de la mama, basada en el sistema BIRADS®

Conocer el léxico para la descripción de lesiones en mamografía, ecografía y Resonancia Magnética.

Estudiar las categorías de sospecha y su correlación con la recomendación de actuación.

Analizar la estructura del informe diagnóstico mamario.

Relacionado con la descripción de lesiones, toma de decisiones y elaboración del informe

Relacionado con la monitorización de los resultados y sistematización de la recogida de

I. Léxico: estudio de la terminología semiológica estandarizada para la descripción de lesiones

II. Categorías de sospecha: estudio de la clasificación de lesiones en función de la probabilidad

El léxico comprende un conjunto de términos estandarizados recomendados para la descripción de los

Se dividen en cinco grupos: nódulos, calcificaciones, distorsión de la arquitectura, casos especiales y

Nódulos. Son lesiones ocupantes de espacio que se identifican en dos proyecciones

Calcificaciones. Depósitos cálcicos en ductos o acinos, que comprenden un amplio espectro de

b. Lineales finas o lineales ramificadas

Figura 4. Microcalcificaciones de sospecha intermedia. A) microcalcificaciones amorfas o indistintas, de distribución