Acute Complicated Urinary Tract Infection (Including Pyelonephritis) in Adults - UpToDate

17/10/2019 Acute complicated urinary tract infection (including pyelonephritis) in adults - UpToDate
Reimpresión oficial de UpToDate ®

www.uptodate.com © 2019 UpToDate, Inc. y / o sus filiales. Todos los derechos reservados.
Infección aguda complicada del tracto urinario (incluida pielonefritis) en adultos

Autores: Thomas M Hooton, MD, Kalpana Gupta, MD, MPH
Editor de sección: Stephen B Calderwood, MD
Subdirector: Allyson Bloom, MD
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actualizada hasta: septiembre de 2019. | Última actualización de este tema: 21 de agosto de 2019.
INTRODUCCIÓN
Las infecciones del tracto urinario (ITU) incluyen cistitis (infección de la vejiga / tracto urinario inferior) y pielonefritis (infección del riñón / tracto urinario superior).
La patogenia de la infección urinaria comienza con la colonización del introito vaginal o el meato uretral por los uropatógenos de la flora fecal, seguido de la
ascensión a la vejiga a través de la uretra. La pielonefritis se desarrolla cuando los patógenos ascienden a los riñones a través de los uréteres. La pielonefritis
también puede ser causada por la siembra de los riñones por bacteriemia. Es posible que algunos casos de pielonefritis estén asociados con la siembra de los
riñones a partir de bacterias en los vasos linfáticos.
Este tema revisará el enfoque para adultos con infección urinaria complicada aguda, que definimos como una infección urinaria que posiblemente se ha
extendido más allá de la vejiga (es decir, infección urinaria con fiebre u otros síntomas sistémicos, pielonefritis sospechada o documentada y infección urinaria
con sepsis o bacteriemia). Por el contrario, cuando hay síntomas de cistitis en ausencia de fiebre, dolor en el costado, sensibilidad del ángulo costovertebral y
otros signos de enfermedad sistémica, consideramos esta cistitis simple aguda. Este enfoque para clasificar las infecciones urinarias ( tabla 1 ) difiere de otras
convenciones, como se discute en detalle a continuación.
Nuestros enfoques para el diagnóstico y el tratamiento de la cistitis simple aguda (es decir, síntomas de cistitis en ausencia de fiebre, dolor en el costado,
sensibilidad del ángulo costovertebral y otros signos de enfermedad sistémica) y las infecciones urinarias en poblaciones especiales se analizan en otro lugar:
● (Ver "Cistitis simple aguda en mujeres" .)

● (Ver "Cistitis simple aguda en hombres" .)
● (Ver "Infecciones del tracto urinario y bacteriuria asintomática en el embarazo" .)
● (Ver "Infección del tracto urinario asociada al catéter en adultos" ).
● (Ver "Infección del tracto urinario en receptores de trasplante de riñón" .)
● (Ver "Cistitis simple recurrente en mujeres" .)
La bacteriuria asintomática también se discute en detalle en otra parte. (Ver "Bacteriuria asintomática en adultos" .)
La infección urinaria en niños también se discute por separado. (Ver "Infecciones del tracto urinario en niños: epidemiología y factores de riesgo" e "Infecciones
del tracto urinario en niños: manejo y prevención a largo plazo" e "Infecciones del tracto urinario en bebés y niños mayores de un mes: características clínicas y
diagnóstico" y " Infecciones del tracto urinario en lactantes mayores de un mes y niños pequeños: manejo agudo, diagnóstico por imágenes y pronóstico " .)
TERMINOLOGÍA
Utilizamos el término infección urinaria complicada aguda (ITU) para referirnos a una ITU aguda con cualquiera de las siguientes características, lo que sugiere
que la infección se extiende más allá de la vejiga ( tabla 1 ):
● Fiebre (> 99.9 ° F / 37.7 ° C): este umbral de temperatura no está bien definido y debe individualizarse, teniendo en cuenta la temperatura de referencia,
otros posibles contribuyentes a una temperatura elevada y el riesgo de malos resultados en caso de que la terapia antimicrobiana empírica sea inapropiado.
● Otros signos o síntomas de enfermedad sistémica (incluidos escalofríos o rigores, fatiga o malestar significativo más allá de la línea de base).
● Dolor en el costado.
● Sensibilidad del ángulo costovertebral.
● Dolor pélvico o perineal en hombres, que puede sugerir prostatitis acompañante. (Ver "Prostatitis bacteriana aguda" y "Prostatitis bacteriana crónica" .)
Según esta definición, la pielonefritis es una infección urinaria complicada, independientemente de las características del paciente. En ausencia de cualquiera de
estos síntomas, consideramos que los pacientes con ITU tienen cistitis simple aguda y manejan al paciente de manera diferente. (Ver "Cistitis simple aguda en
mujeres" y "Cistitis simple aguda en hombres" .)
No consideramos automáticamente que los pacientes con anomalías urológicas subyacentes (como nefrolitiasis, estenosis, stents o derivaciones urinarias),
afecciones inmunocomprometidas (como neutropenia o infección avanzada por VIH) o diabetes mellitus mal controlada tengan una infección urinaria complicada
si no tienen sobre síntomas de tracto superior o infección sistémica. Sin embargo, estos pacientes pueden tener un mayor riesgo de infección más grave y no han
sido incluidos tradicionalmente en estudios que evalúen los regímenes de antibióticos que usualmente usamos para la cistitis simple aguda. Por lo tanto,
seguimos a dichos pacientes más de cerca y / o tenemos un umbral bajo para tratarlos como una ITU complicada (por ejemplo, si tienen signos o síntomas
sutiles que podrían sugerir una infección más extensa).
https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults/print?search=infección del tracto … 1/20

Tampoco consideramos automáticamente que los hombres tengan infección urinaria aguda complicada en ausencia de síntomas preocupantes para el tracto
superior o infección sistémica. Sin embargo, la posibilidad de compromiso prostático siempre debe considerarse en los hombres, y esto se incorpora a nuestro
enfoque para los hombres con cistitis simple aparente. (Ver "Cistitis simple aguda en hombres" .)
Ciertas poblaciones, como las mujeres embarazadas y los receptores de trasplante renal, tienen consideraciones de manejo únicas y, por lo tanto, no están
incluidas en la clasificación anterior. Estas poblaciones se discuten en otra parte. (Ver "Infecciones del tracto urinario y bacteriuria asintomática en el embarazo" e
"Infección del tracto urinario en receptores de trasplante renal" ).
Estas definiciones de cistitis simple aguda y ITU complicada son diferentes de otras categorizaciones, que en sí mismas son algo variables. Específicamente, la
cistitis o pielonefritis en una mujer premenopáusica no embarazada sin anomalías urológicas subyacentes se ha denominado tradicionalmente infección urinaria
aguda no complicada [ 1], y la IU complicada se ha definido, a los efectos de los ensayos de tratamiento, como cistitis o pielonefritis en un paciente con
anomalías urológicas subyacentes. Las personas que no encajan en ninguna de las categorías a menudo han sido tratadas por tener una infección urinaria
complicada por defecto. Estamos a favor de un enfoque de tratamiento basado en la extensión de la infección y la gravedad de la enfermedad. Dado que la IU
complicada, como se define aquí, es una infección más grave que la cistitis simple, la eficacia de un agente antimicrobiano es de mayor importancia, y ciertos
agentes utilizados para la cistitis simple no deben usarse para la IU complicada porque no alcanzan niveles adecuados en tejido, que puede ser importante para
la cura. El riesgo de infección con organismos resistentes a los medicamentos es una consideración en la selección de antibióticos tanto para la cistitis simple
como para la infección urinaria aguda complicada.
MICROBIOLOGÍA La
Escherichia coli es la causa más frecuente de infecciones agudas complicadas del tracto urinario (ITU). Otros uropatógenos incluyen otras Enterobacteriaceae
(como Klebsiella spp y Proteus spp ) , Pseudomonas , enterococos y estafilococos ( Staphylococcus aureus sensible a meticilina [MSSA] y S. aureus resistente a
meticilina [MRSA]) [ 2,3 ]. La prevalencia de patógenos particulares depende en parte del huésped. Como ejemplos, Pseudomonas es más común en pacientes
con exposición a la atención médica o instrumentación. Staphylococcus saprophyticus - Es una causa ocasional de pielonefritis en mujeres jóvenes y sanas. La
infección urinaria debida a Candida spp se analiza en detalle en otra parte. (Ver "Candida infecciones de la vejiga y los riñones" .)
Los factores de riesgo de infección urinaria con organismos resistentes incluyen el uso reciente de antimicrobianos de amplio espectro, exposiciones a la
atención médica y viajes a partes del mundo donde prevalecen los organismos resistentes a múltiples fármacos [ 4-8 ] ( tabla 2 ).
Se han informado tasas crecientes de resistencia en uropatógenos a nivel mundial. Como ejemplo, en los Estados Unidos, un estudio documentó un aumento
triple en la prevalencia de Enterobacteriaceae productoras de betalactamasa de espectro extendido (BLEE) entre pacientes hospitalizados con ITU entre 2000 y
2009 [ 9 ]. En otro estudio de pacientes con pielonefritis que se presentaron en los departamentos de emergencia de los Estados Unidos, aproximadamente el 6
por ciento de los 453 aislamientos de E. coli produjeron BLEE, aunque las tasas variaron según la región y las características complicadas [ 10 ]. En particular,
una cepa específica de E. coli , tipo de secuencia 131 (ST131), ha surgido globalmente como una causa principal de E. coli resistente a fluoroquinolona y
productora de BLEEinfecciones del tracto urinario [ 11 ]. En un estudio de aislamientos clínicos de E. coli de sitios extraintestinales, predominantemente orina,
recolectados en laboratorios de Asuntos de Veteranos (VA) en los Estados Unidos, el clon ST131 representó la mayoría de los aislamientos resistentes a
fluoroquinolona y ESBL y se calculó para dar cuenta de 28 por ciento de todos los aislamientos de VA E. coli en todo el país [ 12 ]. La resistencia al carbapenem
entre las enterobacterias también ha aumentado. (Ver "Beta-lactamasas de espectro extendido", sección sobre "Epidemiología" y "Resumen de bacilos
gramnegativos productores de carbapenemasas", sección sobre "Epidemiología" .)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Presentación típica : el espectro clínico de la infección aguda complicada del tracto urinario (ITU) abarca tanto la cistitis con características complicadas como
la pielonefritis:
● Los síntomas y signos de cistitis incluyen disuria, frecuencia urinaria y urgencia, dolor suprapúbico y hematuria. Los pacientes con infección urinaria
complicada aguda también tienen fiebre u otras características de enfermedad sistémica (incluidos escalofríos, rigurosidad o marcada fatiga o malestar más
allá del valor basal), lo que sugiere que la infección se ha extendido más allá de la vejiga.
● Los síntomas y signos de pielonefritis suelen incluir fiebre, escalofríos, dolor en el costado, dolor en el ángulo costovertebral y náuseas / vómitos [ 13 ]. Los
síntomas de cistitis son a menudo, pero no están presentes universalmente. También se han descrito síntomas atípicos, y algunos pacientes se quejan de
dolor en el epigastrio o la parte inferior del abdomen.
Para los hombres, el espectro clínico de la ITU incluye la prostatitis, que debe considerarse en los hombres que presentan síntomas de cistitis que son
recurrentes o están acompañados de dolor pélvico o perineal. (Ver "Prostatitis bacteriana aguda" y "Prostatitis bacteriana crónica" .)
No todos los pacientes con infección urinaria complicada aguda presentan síntomas claros que se localizan en el tracto urinario. Como ejemplo, los pacientes con
lesión de la médula espinal y vejiga neurogénica pueden presentar disreflexia autonómica y aumento de la espasticidad. Los pacientes ancianos o debilitados
pueden presentar signos o síntomas de infección más generalizados (p. Ej., Fiebre y escalofríos) sin síntomas claros que se localizan en el tracto urinario.
La piuria está presente en casi todos los pacientes con ITU.
Complicaciones : los pacientes con infección urinaria complicada aguda también pueden presentar bacteriemia, sepsis, disfunción de múltiples órganos, shock
y / o insuficiencia renal aguda. Es más probable que esto ocurra en pacientes con obstrucción del tracto urinario, instrumentación reciente del tracto urinario u
otras anomalías del tracto urinario, y en pacientes de edad avanzada o con diabetes mellitus.

La pielonefritis aguda también puede complicarse por la progresión de la infección del tracto urinario superior a absceso corticomedular renal, absceso
perinéfrico, pielonefritis enfisematosa o necrosis papilar. Los factores de riesgo para tales complicaciones incluyen obstrucción del tracto urinario y diabetes
mellitus (particularmente para pielonefritis enfisematosa y necrosis papilar). (Ver "Absceso renal y perinéfrico" e "Infecciones enfisematosas del tracto urinario" .)
La pielonefritis xantogranulomatosa es una variante rara de pielonefritis en la que hay una destrucción masiva del riñón por el tejido granulomatoso. La mayoría
de los casos ocurren en el contexto de obstrucción debido a cálculos renales infectados. Los pacientes afectados pueden presentar semanas o meses de signos
y síntomas insidiosos e inespecíficos, como malestar general, fatiga, náuseas o dolor abdominal. Esta condición se discute en detalle en otra parte. (Ver
"Pielonefritis xantogranulomatosa" ).
ENFOQUE DE DIAGNÓSTICO
Evaluación : se debe sospechar una infección urinaria complicada aguda (ITU) en pacientes con disuria, frecuencia urinaria o urgencia, o dolor suprapúbico
que también tienen fiebre, escalofríos, dolor en el costado, dolor pélvico o perineal (en hombres), o que de otro modo aparecen clínicamente enfermo. La
pielonefritis aguda, específicamente, debe sospecharse en pacientes que presentan fiebre y dolor en el costado, incluso en ausencia de síntomas típicos de
cistitis. La IU complicada aguda también se sospecha a menudo en pacientes con fiebre o sepsis no localizadora. La evaluación incluye un examen para evaluar
otras causas de enfermedad y estudios de orina.
El examen físico debe evaluar la sensibilidad del ángulo costovertebral, abdominal y suprapúbico. Entre las mujeres jóvenes sexualmente activas, puede
justificarse un examen pélvico, particularmente si los síntomas no son convincentes para una infección urinaria, para evaluar el movimiento cervical o la
sensibilidad uterina, lo que podría sugerir una enfermedad inflamatoria pélvica (ver "Enfermedad inflamatoria pélvica: manifestaciones clínicas y diagnóstico ",
sección sobre 'Evaluación' ). Entre los hombres con síntomas de dolor pélvico o perineal, puede justificarse un examen rectal digital cauteloso para evaluar una
próstata sensible o edematosa que sugiera prostatitis aguda. (Ver "Prostatitis bacteriana aguda" .)
La infección urinaria a menudo se sospecha en pacientes ancianos o debilitados que tienen signos o síntomas inespecíficos, como caídas, cambios en el estado
funcional y cambios en el estado mental. Sin embargo, la creciente evidencia indica que estos no son predictores confiables de bacteriuria o ITU [ 14-17 ].
Cuando estos signos o síntomas inespecíficos van acompañados de signos o síntomas de infección sistémica o pielonefritis, es adecuada la evaluación de la
infección urinaria complicada aguda con estudios de orina, además de un estudio infeccioso general. (Ver "Diagnóstico de delirio y estados confusionales",
sección sobre 'Pruebas de diagnóstico' ).
Para todos los pacientes con sospecha de infección urinaria complicada aguda, enviamos orina para análisis de orina (ya sea por microscopía o por tira reactiva)
y cultivo con pruebas de susceptibilidad. Los resultados del análisis de orina informan el diagnóstico. Dado que la piuria está presente en casi todos los pacientes
con ITU; su ausencia sugiere un diagnóstico alternativo, particularmente en pacientes que presentan síntomas inespecíficos. Los moldes de glóbulos blancos, en
particular, sugieren un origen renal para la piuria. Sin embargo, la piuria y la bacteriuria pueden ocasionalmente estar ausentes si la infección no se comunica con
el sistema colector o si el sistema colector está obstruido. El crecimiento de bacterias en el cultivo de orina también respalda el diagnóstico de infección urinaria, y
las pruebas de sensibilidad son esenciales para garantizar un tratamiento antimicrobiano adecuado. Si está disponible, La tinción de Gram en orina también
puede ser útil para reducir la lista de posibles organismos causantes e informar la selección antimicrobiana empírica. (Ver'Gestión' a continuación.)
Los problemas relacionados con la recolección y las pruebas de orina, así como la interpretación de los recuentos de colonias de urocultivo se encuentran en
otros lugares. (Ver "Muestreo y evaluación de orina evacuada en el diagnóstico de infección del tracto urinario en adultos" ).
Las pruebas de embarazo son apropiadas en mujeres en edad fértil cuando la posibilidad de embarazo no puede ser razonablemente excluida solo por la
historia. Los análisis de sangre, como la química general y los recuentos sanguíneos completos, generalmente no son necesarios a menos que el paciente esté
hospitalizado. Los hemocultivos están garantizados para aquellos que presentan sepsis o enfermedad grave.
Imágenes : la mayoría de los pacientes con infección urinaria complicada aguda no requieren estudios de imágenes para diagnóstico o tratamiento. Las
imágenes generalmente se reservan para aquellos que están gravemente enfermos, tienen síntomas clínicos persistentes a pesar de 48 a 72 horas de
tratamiento antimicrobiano apropiado o sospechan obstrucción del tracto urinario (por ejemplo, si la función renal ha disminuido por debajo del valor inicial o si
hay una disminución precipitada en la salida urinaria). Las imágenes también son apropiadas en pacientes con síntomas recurrentes a las pocas semanas de
tratamiento [ 18 ].
El objetivo principal de las imágenes es evaluar un proceso que pueda retrasar la respuesta al tratamiento o justificar la intervención, como un cálculo u
obstrucción, o diagnosticar una complicación de la infección, como un absceso renal o perinéfrico [ 18 ]. Las imágenes deben obtenerse con urgencia en
pacientes con sepsis o shock séptico para identificar cualquier evidencia de obstrucción o absceso que requiera un control urgente de la fuente.
La exploración por tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis (con y sin contraste) es generalmente el estudio de elección para detectar factores
anatómicos o fisiológicos asociados con una infección urinaria complicada aguda; Es más sensible que la urografía excretora o la ecografía renal para detectar
anomalías renales que predisponen o causan infecciones y para delimitar el alcance de la enfermedad [ 19,20 ]. La TC sin contraste se ha convertido en el
estudio radiográfico estándar para demostrar cálculos, infecciones formadoras de gases, hemorragia, obstrucción y abscesos [ 20 ]. Se necesita contraste para
demostrar alteraciones en la perfusión renal. Los hallazgos en la CT de la pielonefritis incluyen lesiones hipodensas localizadas debido a isquemia inducida por
infiltración neutrofílica marcada y edema ( imagen 1A-C) [ 19,21 ]. La TC puede ser normal en pacientes con infección leve [ 22 ].
La ecografía renal es apropiada en pacientes para quienes la exposición al contraste o la radiación no es deseable [ 23 ]. La resonancia magnética (MRI) no es
ventajosa sobre la TC, excepto cuando se justifica evitar el contraste o la radiación ionizante [ 24 ]. (Ver "Patogenia, características clínicas y diagnóstico de daño
renal agudo inducido por contraste" y "Prevención de la nefropatía por contraste asociada con la angiografía" ).
La resolución de las hipodensidades radiográficas puede retrasarse hasta una mejoría clínica de hasta tres meses [ 19,21,25 ].

Diagnóstico : el diagnóstico de infección urinaria complicada aguda se realiza en los siguientes escenarios clínicos:
● Síntomas de cistitis (disuria, urgencia urinaria y / o frecuencia urinaria) junto con fiebre (> 99.9ºF / 37.7ºC) u otros signos o síntomas de enfermedad
sistémica, como escalofríos, rigurosidad o cambios agudos en el estado mental. En tales casos, la piuria y la bacteriuria respaldan el diagnóstico.
● Dolor en el costado y / o sensibilidad del ángulo costovertebral en el contexto de piuria y bacteriuria. Esto sugiere pielonefritis. La fiebre y los síntomas típicos
de la cistitis suelen estar presentes, pero su ausencia no descarta el diagnóstico. Los hallazgos de la TC que respaldan el diagnóstico incluyen una baja
atenuación que se extiende a la cápsula renal con realce de contraste con o sin hinchazón y complicaciones tales como abscesos renales. Sin embargo, una
TC normal no descarta la posibilidad de pielonefritis leve.
fiebre
● La o la sepsis sin localizar síntomas en el contexto de piuria y bacteriuria pueden atribuirse a la infección urinaria si se han descartado otras causas. Es
necesaria una evaluación clínica cuidadosa. El diagnóstico de infección urinaria complicada aguda es poco probable si la piuria está ausente.
La presencia de bacteriuria (≥10 5 unidades formadoras de colonias / ml de un uropatógeno) con o sin piuria en ausencia de cualquier síntoma que pueda
atribuirse a una infección urinaria se denomina bacteriuria asintomática y, en general, no justifica el tratamiento en pacientes no embarazadas que están no
sometido a cirugía urológica. (Ver "Bacteriuria asintomática en adultos" .)
El diagnóstico de infección del tracto urinario en un paciente con una sonda vesical permanente se analiza con más detalle en otra parte. (Ver "Infección del
tracto urinario asociada al catéter en adultos", sección "Diagnóstico" ).
El diagnóstico de la prostatitis bacteriana en los hombres, que puede presentarse con síntomas similares a la infección urinaria complicada, se analiza por
separado. (Ver "Prostatitis bacteriana aguda", sección sobre "Diagnóstico" y "Prostatitis bacteriana crónica", sección sobre "Diagnóstico" .)
MANEJO La
terapia antimicrobiana empírica debe iniciarse de inmediato, teniendo en cuenta los factores de riesgo de resistencia a los medicamentos, incluido el uso
antimicrobiano previo y los resultados de los urocultivos recientes, con un ajuste posterior guiado por los datos de susceptibilidad antimicrobiana. Se debe
consultar a la urología para abordar las anomalías anatómicas si se sospecha o identifica en la imagen.
El enfoque para el manejo de pacientes diagnosticados con infecciones del tracto urinario por Candida (ITU) se discute en otra parte. (Ver "Infecciones por
Candida de la vejiga y los riñones", sección "Tratamiento" ).
Indicaciones de hospitalización : la decisión de admitir pacientes con infección urinaria complicada aguda debe ser individualizada. La decisión de admitir
suele ser clara cuando los pacientes son sépticos o están gravemente enfermos. De lo contrario, las indicaciones generales para el tratamiento hospitalario
incluyen fiebre alta persistente (p. Ej.,> 38.4 ° C /> 101 ° F) o dolor, debilidad marcada o incapacidad para mantener la hidratación oral o tomar medicamentos
orales. Además, el tratamiento hospitalario está garantizado cuando se sospecha una obstrucción del tracto urinario o si existen dudas con respecto a la
adherencia del paciente.
El tratamiento ambulatorio es aceptable para pacientes con infección urinaria aguda complicada de gravedad leve a moderada que pueden estabilizarse, si es
necesario, con rehidratación y antimicrobianos en un centro ambulatorio o en el departamento de emergencias y recibir el alta con antimicrobianos orales con un
seguimiento cercano.
Muchos pacientes pueden ser manejados de forma ambulatoria. Como ejemplo, en un estudio de 44 pacientes con pielonefritis pero sin comorbilidades
importantes, un período de observación de 12 horas con terapia antimicrobiana parenteral en el departamento de emergencias seguido de la finalización de
antimicrobianos orales ambulatorios fue un tratamiento efectivo para el 97 por ciento de los pacientes [ 26 ].
Terapia antimicrobiana empírica : el enfoque de la terapia empírica de las infecciones urinarias complicadas agudas depende de la gravedad de la
enfermedad, los factores de riesgo de patógenos resistentes y factores específicos del huésped [ 1 ]. La elección entre las opciones presentadas para cada
población depende de la susceptibilidad de aislamientos urinarios previos, circunstancias del paciente (como alergia o tolerabilidad esperada, antecedentes de
uso antimicrobiano previo), prevalencia de resistencia a la comunidad local de Enterobacteriaceae (si se conoce) y toxicidad del fármaco, interacciones ,
disponibilidad y costo ( algoritmo 1 y algoritmo 2 ).
El cultivo de orina y las pruebas de susceptibilidad deben realizarse en todos los pacientes, y el régimen empírico inicial debe adaptarse adecuadamente al perfil
de susceptibilidad del patógeno infeccioso, una vez conocido [ 1 ]. (Ver 'Terapia antimicrobiana dirigida' a continuación).
Los datos que evalúan la eficacia de varios regímenes para la IU complicada aguda son limitados, y solo se ha evaluado formalmente un pequeño número de
regímenes diferentes [ 27,28 ]. Las recomendaciones en esta sección se basan en el espectro microbiano esperado de agentes antimicrobianos que logran
niveles adecuados del tracto urinario y sistémicos.
Enfermedad crítica y / u obstrucción del tracto urinario : utilizamos un régimen antimicrobiano de amplio espectro para la terapia empírica de pacientes
con infección urinaria complicada aguda que están gravemente enfermos (es decir, con sepsis grave o que de otro modo justifican el ingreso a la unidad de
cuidados intensivos), empeorando con la terapia actual. , o que sospecharon una obstrucción del tracto urinario (p. ej., si la función renal ha disminuido por
debajo del valor inicial o si hay una disminución en la producción de orina) ( algoritmo 1 ).
En tales pacientes, sugerimos un carbapenem antipseudomonal ( imipenem 500 mg por vía intravenosa [IV] cada seis horas, meropenem 1 gramo IV cada ocho
horas o doripenem 500 mg IV cada ocho horas) para cubrir la betalactamasa de espectro extendido (BLEE) - organismos productores y Pseudomonas
aeruginosa , así como vancomicina para cubrir Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA). La daptomicina y el linezolid son alternativas a la
vancomicina.

Las combinaciones avanzadas de cefalosporina o carbapenem con inhibidores de betalactamasa (como ceftazidima-avibactam , ceftolozano-tazobactam y
meropenem-vaborbactam ), el aminoglucósido plazomicina avanzado y la fosfomicina parenteral también tienen actividad contra algunos Enterobacteria,
productores de BLEE, y algunos casos de Enterobacteria, aislados de P. aeruginosa resistentes a múltiples fármacos y son efectivos para la infección urinaria
complicada aguda [ 29-33]; pero, debido a las preocupaciones por el costo y la administración de antimicrobianos, solo deben usarse en casos seleccionados de
infecciones altamente resistentes. Si se sospecha resistencia a carbapenem en base a resultados de pruebas de susceptibilidad previas, se debe obtener una
consulta de enfermedades infecciosas. (Ver "Descripción general de los bacilos gramnegativos productores de carbapenemasas", sección "Tratamiento" ).
La justificación de una cobertura tan amplia en estos pacientes es el alto riesgo de resultados adversos en caso de que la terapia antimicrobiana empírica sea
insuficiente y la creciente prevalencia de organismos resistentes a múltiples fármacos, incluso en la población general (ver 'Microbiología' más arriba). Los
pacientes que tienen una infección urinaria en el contexto de obstrucción del tracto urinario tienen un riesgo particularmente alto de descompensación clínica. Sin
embargo, en última instancia, la selección de la terapia antimicrobiana debe ser individualizada. En lugares donde la prevalencia comunitaria de organismos
resistentes a múltiples fármacos es baja, los regímenes con un espectro más estrecho pueden ser apropiados. Tales regímenes se presentan en otra parte. (Ver
"Otros pacientes hospitalizados" a continuación).
Los pacientes con enfermedad u obstrucción críticas también justifican la obtención de imágenes para evaluar la obstrucción u otras complicaciones que pueden
justificar la intervención. (Ver 'Imágenes' arriba).
Se deben seguir los resultados del cultivo de orina y las pruebas de susceptibilidad para garantizar que el régimen antimicrobiano empírico elegido sea apropiado
y para guiar la selección de la terapia definitiva. (Ver 'Terapia antimicrobiana dirigida' a continuación).
Otros pacientes hospitalizados : para los pacientes hospitalizados por IU complicada aguda (ver 'Indicaciones de hospitalización' más arriba) pero que no
están gravemente enfermos y no tienen sospecha de obstrucción del tracto urinario, nuestro enfoque para la selección empírica del régimen antimicrobiano
depende del riesgo de infección con organismos gramnegativos resistentes a múltiples fármacos ( algoritmo 1 ).
● No hay factores de riesgo de infección con un organismo gramnegativo resistente a múltiples fármacos ( tabla 2 ): para estos pacientes,
favorecemos la ceftriaxona (1 gramo IV una vez al día) o piperacilina-tazobactam (3.375 gramos IV cada seis horas) para el tratamiento parenteral porque de
su perfil de seguridad y espectro estrecho en comparación con otros agentes parenterales. Las fluoroquinolonas orales o parenterales ( ciprofloxacina o
levofloxacina ) también son alternativas razonables si el paciente no ha tenido un aislamiento urinario resistente a las fluoroquinolonas en los últimos tres
meses y no se sabe que la prevalencia comunitaria de resistencia a la fluoroquinolona de E. coli sea superior al 10 por ciento.
La preocupación por patógenos particulares debe informar aún más la elección entre estas opciones. Si se sospecha de especies de Enterococcus o
Staphylococcus (p. Ej., Debido a aislamientos urinarios previos o cocos grampositivos en una tinción de Gram en orina actual), se prefiere piperacilina-
tazobactam porque tiene actividad contra estos organismos (si el paciente no puede usar piperacilina-tazobactam porque de alergias o de otro modo, se
puede usar vancomicina más uno de los otros agentes gramnegativos). Si se sospecha que hay microorganismos grampositivos resistentes a los
medicamentos debido a aislamientos urinarios previos u otros factores de riesgo, vancomicina (para MRSA) o linezolid o daptomicina (para resistentes a la
vancomicinaEnterococcus [VRE]) debe agregarse. Si existe un riesgo de P. aeruginosa (p. Ej., Debido a aislamientos urinarios previos o neutropenia febril),
se debe elegir piperacilina-tazobactam en una dosis más alta (4.5 gramos IV cada ocho horas) o una fluoroquinolona. Otros agentes antipseudomonales que
pueden usarse incluyen cefepima (2 gramos IV cada ocho horas) y ceftazidima (2 gramos IV cada ocho horas).
● Al menos un factor de riesgo de infección con un organismo gramnegativo resistente a múltiples fármacos ( tabla 2 ): para estos pacientes,
favorecemos el tratamiento empírico con un carbapenem antipseudomonal ( imipenem 500 mg IV cada seis horas, meropenem 1 gramo IV cada ocho horas ,
o doripenem 500 mg IV cada ocho horas).
La preocupación por patógenos particulares debe informar más la selección del régimen. Si se sospecha de especies de Enterococcus o MRSA (por
ejemplo, debido a aislamientos urinarios previos o cocos grampositivos en una tinción de Gram en orina actual), agregamos vancomicina (para MRSA) o
daptomicina o linezolid (para Enterococcus resistente a vancomicina [VRE]).
Si está disponible (no en los Estados Unidos), la fosfomicina parenteral también es eficaz para la IU complicada y tiene actividad contra ciertos organismos
MDR, como los organismos productores de BLEE [ 33 ]; reservaríamos este agente como una alternativa a los carbapenems, ya que un uso más extendido
podría promover la resistencia, disminuyendo la utilidad de la fosfomicina oral. Avanzada de cefalosporina o carbapenem combinaciones con inhibidores de
beta-lactamasa (tales como ceftazidima-avibactam , ceftolozane-tazobactam y meropenem-vaborbactam ) y el aminoglucósido avanzada plazomicin también
tienen actividad contra algunos productoras de ESBL Enterobacteriaceae y, en algunos casos, resistente a múltiples fármacos P aeruginosaaísla y son
eficaces para la infección urinaria complicada aguda [ 29-32 ]; pero, debido a las preocupaciones por el costo y la administración de antimicrobianos, solo
deben usarse en casos seleccionados de infecciones altamente resistentes. Si se sospecha resistencia a carbapenem en base a resultados de pruebas de
susceptibilidad previas, se debe obtener una consulta de enfermedades infecciosas. (Ver "Descripción general de los bacilos gramnegativos productores de
carbapenemasas", sección "Tratamiento" ).
y para guiar la selección de la terapia definitiva. (Ver 'Terapia antimicrobiana dirigida' a continuación).
Pacientes ambulatorios : los pacientes con infección urinaria aguda complicada de gravedad leve a moderada que pueden tomar medicamentos orales de
manera confiable pueden ser tratados en el ámbito ambulatorio. El enfoque para la selección de un régimen antimicrobiano empírico ambulatorio depende de los
factores de riesgo de infección con un organismo resistente a múltiples fármacos (en particular aislados productores de BLEE) ( algoritmo 2 ). Los regímenes
recomendados se detallan a continuación. (Consulte "Bajo riesgo de infección por MDR" a continuación y "Alto riesgo de infección por MDR" a continuación).
Si las fluoroquinolonas se pueden usar (teniendo en cuenta las contraindicaciones o las preocupaciones por la resistencia a las fluoroquinolonas
específicamente) también es una consideración importante en la selección del régimen. En ausencia de resistencia, las fluoroquinolonas proporcionan un amplio

espectro de actividad antimicrobiana contra la mayoría de los uropatógenos (incluida P. aeruginosa ) y alcanzan altos niveles en el tracto urinario. Los estudios de
infección urinaria complicada aguda han demostrado que las fluoroquinolonas son generalmente comparables o superiores a otros antimicrobianos de amplio
espectro, incluidos los regímenes parenterales [ 27,34 ]. Sin embargo, las tasas crecientes de resistencia a las fluoroquinolonas entre los uropatógenos, incluso
entre los pacientes ambulatorios, están disminuyendo su valor para este propósito [ 35 ]. (Ver"Cistitis simple aguda en mujeres", sección sobre 'Tendencias de
resistencia en E. coli' .)
Cuando se puede usar una fluoroquinolona, la ciprofloxacina o la levofloxacina son los agentes más comunes. Otras fluoroquinolonas menos utilizadas que son
efectivas para las infecciones urinarias incluyen la ofloxacina y la norfloxacina . La moxifloxacina alcanza niveles urinarios más bajos que otras fluoroquinolonas y
no debe usarse.
Aunque existen preocupaciones sobre los posibles efectos adversos, incluida la infección por Clostridioides (anteriormente Clostridium ) difficile y los efectos
ecológicos (es decir, la selección de organismos resistentes) causados por las fluoroquinolonas, se cree que sus beneficios superan sus riesgos de infección
urinaria complicada aguda.
Bajo riesgo de infección por MDR : para pacientes ambulatorios con infección urinaria aguda complicada y sin factores de riesgo de infección con un
organismo gramnegativo resistente a múltiples fármacos (MDR) ( tabla 2 ), la selección empírica del régimen antimicrobiano depende de las contraindicaciones u
otras preocupaciones con las fluoroquinolonas ( algoritmo 2 ) Estos incluyen alergia o intolerancia a la clase de fluoroquinolona (incluido el intervalo QT
prolongado u otros factores de riesgo para torsades de pointes) o una interacción farmacológica no modificable.
● Regímenes basados en fluoroquinolona : para pacientes que no tienen contraindicaciones para la fluoroquinolona y tienen un riesgo personal bajo de un
aislado resistente a la fluoroquinolona ( tabla 2 ), sugerimos una fluoroquinolona oral para terapia empírica. Los regímenes apropiados incluyen
ciprofloxacina 500 mg dos veces al día, ciprofloxacina 1000 mg de liberación prolongada una vez al día o levofloxacina 750 mg una vez al día [ 36-40 ]. Las
fluoroquinolonas se administran durante cinco a siete días.
En el caso de que se sepa que la prevalencia comunitaria de resistencia a la fluoroquinolona de E. coli es superior al 10 por ciento, sugerimos una dosis
única de un agente parenteral de acción prolongada antes de administrar la fluoroquinolona [ 41 ]. Preferimos ceftriaxona (1 gramo IV o intramuscular [IM]
una vez) debido a su seguridad, eficacia y espectro microbiano. Ertapenem (1 gramo IV o IM una vez) es una alternativa para pacientes con alergia que
impide el uso de ceftriaxona o la resistencia esperada a ceftriaxona y aminoglucósidos ( gentamicina o tobramicina5 mg por kg IV o IM una vez) están
reservados para pacientes que no pueden usar los otros dos. Dado que el uso oportuno de un agente con actividad in vitro es esencial para tratar la
infección urinaria aguda complicada y minimizar la progresión de la infección, el umbral para seleccionar un antimicrobiano para la terapia empírica de amplio
espectro debe establecerse en una prevalencia de resistencia relativamente baja. Para las fluoroquinolonas, se ha sugerido una prevalencia de resistencia
del 10 por ciento según la opinión de expertos [ 1 ].
Se cree que los beneficios de las fluoroquinolonas superan sus riesgos de infección urinaria complicada aguda, pero se debe informar a los pacientes sobre
los efectos adversos musculoesqueléticos y neurológicos poco frecuentes pero potencialmente graves asociados con las fluoroquinolonas. (Ver
"Fluoroquinolonas", sección sobre 'Efectos adversos' ).
● Regímenes de ahorro de fluoroquinolona : para los pacientes que tienen contraindicaciones para las fluoroquinolonas u otras preocupaciones sobre el uso
de fluoroquinolona, nuestro enfoque depende de la gravedad relativa de la enfermedad. Para aquellos con infección leve, utilizamos una dosis única de un
agente parenteral de acción prolongada seguido de un agente oral sin fluoroquinolona [ 41 ].
Como anteriormente, preferimos la ceftriaxona (1 gramo IV o IM una vez) como agente parenteral de acción prolongada debido a su seguridad, eficacia y
espectro microbiano. Ertapenem (1 gramo IV o IM una vez) es una alternativa para pacientes con alergia que impide el uso de ceftriaxona o la resistencia
esperada a la ceftriaxona, y los aminoglucósidos ( gentamicina o tobramicina 5 mg por kg IV o IM una vez) están reservados para pacientes que no pueden
usar el otros dos.
Después de la dosis del agente parenteral, las opciones incluyen lo siguiente:
• Trimetoprima-sulfametoxazol : una tableta de doble concentración (160 mg / 800 mg) por vía oral dos veces al día durante 7 a 10 días.
• Amoxicilina-clavulanato : 875 mg por vía oral dos veces al día durante 10 a 14 días.
• Cefpodoxime : 200 mg por vía oral dos veces al día durante 10 a 14 días.
• Cefdinir : 300 mg por vía oral dos veces al día durante 10 a 14 días.
• Cefadroxil : 1 g por vía oral dos veces al día durante 10 a 14 días.
Para pacientes ambulatorios que están más enfermos o en riesgo de sufrir una enfermedad más grave, es razonable continuar con la terapia parenteral a la
espera de los resultados del cultivo.
y para guiar la modificación del régimen, si es necesario. (Ver 'Terapia antimicrobiana dirigida' a continuación).
Alto riesgo de infección por MDR : para pacientes ambulatorios con infección urinaria complicada aguda y factores de riesgo de infección con un
organismo gramnegativo resistente a múltiples fármacos (MDR) ( tabla 2 ), sugerimos administrar una dosis inicial de ertapenem 1 gramo IV o IM ( algoritmo 2 )
La plazomicina es una alternativa potencial en este contexto; La experiencia clínica con este agente es limitada.
Para los pacientes que no tienen contraindicaciones para las fluoroquinolonas (es decir, alergia o intolerancia esperada, incluidos los factores de riesgo de
torsades de pointes o interacción farmacológica no modificable) y que no han tenido uso de fluoroquinolona o un aislado urinario resistente a fluoroquinolona en
los últimos tres meses, seguimos Esta dosis de ertapenem con una fluoroquinolona. Los regímenes apropiados incluyen ciprofloxacina 500 mg dos veces al día,
ciprofloxacina 1000 mg de liberación prolongada una vez al día y levofloxacina 750 mg una vez al día [ 36-40] Las fluoroquinolonas se administran durante cinco

a siete días. Se cree que los beneficios de las fluoroquinolonas para la IU complicada aguda superan sus riesgos, pero se debe informar a los pacientes sobre los
efectos adversos musculoesqueléticos y neurológicos poco frecuentes pero potencialmente graves asociados con las fluoroquinolonas. (Ver "Fluoroquinolonas",
sección sobre 'Efectos adversos' ).
Para los pacientes que tienen contraindicaciones o preocupación por la resistencia a la fluoroquinolona, en su lugar, continuamos administrando ertapenem 1
gramo IV o IM diariamente en el entorno ambulatorio hasta que regresen los resultados de las pruebas de cultivo y susceptibilidad. Como anteriormente, la
plazomicina una vez al día es una alternativa potencial; la dosificación y el monitoreo de toxicidad se discuten en otra parte. (Ver "Dosificación y administración de
aminoglucósidos parenterales", sección sobre 'Plazomicina' ).
Una vez disponibles, los resultados de las pruebas de cultivo y susceptibilidad deberían guiar la selección de la terapia definitiva. (Ver 'Terapia antimicrobiana
dirigida' a continuación).
Terapia antimicrobiana dirigida : los resultados del cultivo de orina y las pruebas de sensibilidad deben usarse para confirmar que el régimen empírico elegido
está activo y para adaptar el régimen, si corresponde. En muchos casos, los regímenes empíricos de amplio espectro pueden reemplazarse por un agente de
espectro más estrecho.
Los pacientes que fueron tratados inicialmente con un régimen parenteral pueden cambiarse a un agente oral una vez que los síntomas hayan mejorado, siempre
que el cultivo y las pruebas de susceptibilidad lo permitan. Los agentes orales apropiados para tratar la infección urinaria complicada aguda incluyen
levofloxacina (750 mg una vez al día), ciprofloxacina (500 mg dos veces al día o 1000 de liberación prolongada una vez al día) y trimetoprim-sulfametoxazol (una
tableta de doble concentración [160 mg / 800 mg] por vía oral dos veces diariamente) [ 36-38 ]. Los betalactámicos orales son menos efectivos para la IU
complicada aguda, pero son alternativas apropiadas si la susceptibilidad está documentada y los otros agentes no son factibles. Si se aísla Enterococcus ,
amoxicilina(500 mg por vía oral cada ocho horas o 875 mg dos veces al día) es el agente de elección si el organismo es susceptible [ 42,43 ]. En general, se
debe evitar el uso de nitrofurantoína , fosfomicina y pivmecilinam en caso de infección urinaria complicada aguda porque no logran niveles adecuados de tejido
fuera de la vejiga [ 1 ].
Ocasionalmente, los resultados de susceptibilidad impiden el uso de un régimen oral y se necesita un agente parenteral para completar el curso del tratamiento.
Las opciones para la administración ambulatoria de antimicrobianos parenterales incluyen el uso de un catéter central insertado periféricamente, un catéter
central preexistente o inyección IM.
La duración total de la terapia antimicrobiana generalmente varía de 5 a 14 días, dependiendo de la rapidez de la respuesta clínica y del antimicrobiano elegido
para completar el curso. Se administran fluoroquinolonas durante 5 a 7 días, trimetoprima-sulfametoxazol durante 7 a 10 días [ 44 ] y betalactámicos durante 10 a
14 días. Se puede garantizar una mayor duración en pacientes que tienen un nido de infección (como un cálculo no obstructor) que no se puede eliminar. La
duración de la terapia antimicrobiana no necesita extenderse en el contexto de bacteriemia en ausencia de otros factores complicantes; No hay evidencia de que
la bacteriemia presagie un peor pronóstico [ 45 ].
Varios ensayos han indicado que los regímenes de fluoroquinolonas de cinco o siete días son comparables a duraciones más largas [ 37,46 ]. Existen datos
limitados que evalúan el uso de otros agentes orales para la IU complicada aguda [ 44,47,48 ].
Abordar las anomalías subyacentes del tracto urinario : además de la terapia antimicrobiana, la posibilidad de obstrucción urinaria debe considerarse y
manejarse, si se identifica. Los pacientes que tienen anomalías anatómicas o funcionales subyacentes del tracto urinario (incluida la vejiga neurogénica, las
sondas vesicales permanentes, los tubos de nefrostomía, los stents uretrales) pueden justificar un tratamiento adicional, como una cateterización más frecuente
para mejorar el flujo urinario, el intercambio o la extracción de una sonda, y / o Consulta urológica o ginecológica. Los antimicrobianos por sí solos pueden no
tener éxito a menos que se corrijan tales condiciones subyacentes [ 49 ]. (Ver "Infección del tracto urinario asociada al catéter en adultos", sección "Manejo del
catéter" ).
Seguimiento : los síntomas deberían mejorar rápidamente si la terapia antimicrobiana es efectiva. Entre los pacientes tratados como pacientes ambulatorios,
los que tenían pielonefritis deberían tener un seguimiento cercano, ya sea en persona o por teléfono, dentro de las 48 a 72 horas.
Cualquier paciente que tenga un empeoramiento de los síntomas después del inicio de los antimicrobianos, síntomas persistentes después de 48 a 72 horas de
terapia antimicrobiana adecuada o síntomas recurrentes dentro de unas pocas semanas de tratamiento debe tener una evaluación adicional, incluyendo
imágenes abdominales / pélvicas (generalmente con tomografía computarizada, si aún no realizado) para factores que podrían comprometer la respuesta clínica.
El cultivo de orina y las pruebas de susceptibilidad deben repetirse, y el tratamiento debe adaptarse al perfil de susceptibilidad de otros organismos causantes
aislados.
Para los pacientes que tuvieron hematuria en la presentación inicial, se debe repetir un análisis de orina varias semanas después de la terapia antimicrobiana
para evaluar la hematuria persistente. (Ver "Etiología y evaluación de la hematuria en adultos", sección "Enfoque general de la evaluación" ).
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los
enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver
"Enlaces de la guía de la sociedad: infecciones del tracto urinario en adultos" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "Beyond the Basics". Las piezas de la educación del paciente Basics están
escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una

condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de
lo básico Las piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el nivel de lectura de 10 °
a 12 ° grado y son mejores para pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con alguna jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas
a sus pacientes. (También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas buscando en "información del paciente" y las
palabras clave de interés).
● Temas más allá de lo básico (ver "Educación del paciente: infecciones del tracto urinario en adolescentes y adultos (más allá de lo básico)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Utilizamos el término infección urinaria complicada aguda (ITU) para referirnos a una ITU aguda con cualquier característica que sugiera que la infección se
extiende más allá de la vejiga ( tabla 1 ). Estos incluyen fiebre (p. Ej.,> 99.9 ° F / 37.7 ° C), otros signos o síntomas de enfermedad sistémica (incluidos
escalofríos, rigurosidad o estado mental alterado), dolor en el costado y dolor en el ángulo costovertebral. Según esta definición, la pielonefritis es una
infección urinaria complicada, independientemente de las características del paciente. Esta definición es distinta de las categorizaciones tradicionales de
infección urinaria y se centra más en la presentación clínica y la gravedad de la enfermedad. (Ver 'Terminología' más arriba).
● Los uropatógenos relevantes incluyen principalmente Escherichia coli , pero también otras Enterobacteriaceae, otros bacilos gramnegativos (incluyendo
Pseudomonas aeruginosa ), estafilococos, enterococos y especies de Candida . Los factores de riesgo para los organismos resistentes incluyen el uso
reciente de antimicrobianos de amplio espectro, exposiciones a la atención médica y viajes a partes del mundo donde prevalecen los organismos resistentes
a múltiples fármacos ( tabla 2 ). (Ver 'Microbiología' más arriba).
● La infección urinaria complicada aguda debe sospecharse en pacientes con disuria, frecuencia urinaria o urgencia, o dolor suprapúbico que también tienen
fiebre, escalofríos, dolor en el costado o que de otra manera parecen estar clínicamente enfermos. La pielonefritis aguda, específicamente, debe
sospecharse en pacientes que presentan fiebre y dolor en el costado, incluso en ausencia de síntomas típicos de cistitis. En los hombres, el dolor pélvico o
perineal que acompaña a los síntomas urinarios sugiere prostatitis. La IU también se sospecha a menudo en pacientes con piuria y bacteriuria que tienen
signos inespecíficos de enfermedad sistémica, como letargo o delirio, o en pacientes con fiebre o sepsis no localizadora. (Ver 'Manifestaciones clínicas'
arriba y 'Evaluación' arriba.)
● Para los pacientes con sospecha de infección urinaria complicada aguda, enviamos orina para análisis de orina (ya sea por microscopía o por tira reactiva) y
cultivo con pruebas de sensibilidad. Las imágenes generalmente se reservan para aquellos que están gravemente enfermos, tienen sospecha de obstrucción
del tracto urinario, tienen síntomas persistentes a pesar de 48 a 72 horas de tratamiento antimicrobiano apropiado o tienen síntomas recurrentes. (Ver
'Evaluación' arriba y 'Imágenes' arriba).
● El diagnóstico de infección urinaria complicada aguda se realiza en pacientes que tienen hallazgos clínicos consistentes, así como piuria y bacteriuria. La
infección urinaria es poco probable si la piuria está ausente. (Ver 'Diagnóstico' más arriba).
● Eltratamiento ambulatorio es aceptable para pacientes con infección urinaria aguda complicada de gravedad leve a moderada que pueden ser estabilizados, si
es necesario, con rehidratación y antimicrobianos en un centro ambulatorio o en el departamento de emergencias y dados de alta con antimicrobianos orales
con un seguimiento cercano. (Ver 'Indicaciones de hospitalización' más arriba).
● El enfoque de la terapia empírica de la IU complicada aguda depende de la gravedad de la enfermedad, los factores de riesgo de patógenos resistentes y
factores específicos del huésped ( algoritmo 1 y algoritmo 2 ). (Ver 'Terapia antimicrobiana empírica' más arriba).
• Para los pacientes que están gravemente enfermos o tienen obstrucción del tracto urinario, sugerimos un carbapenem antipseudomonal más
vancomicina ( Grado 2C ). (Ver 'Enfermedad crítica y / u obstrucción del tracto urinario' más arriba).
• Para otros pacientes hospitalizados, sugerimos ceftriaxona o piperacilina-tazobactam si no hay factores de riesgo para una infección gramnegativa
resistente a múltiples fármacos (MDR) ( tabla 2 ) ( Grado 2C ). Las fluoroquinolonas orales o parenterales también son opciones razonables. Para los
pacientes que tienen factores de riesgo para una infección gramnegativa por MDR, sugerimos un carbapenem antipseudomonal ( Grado 2C ). (Ver
'Otros pacientes hospitalizados' más arriba).
• Para pacientes ambulatorios sin factores de riesgo para una infección por MDR gramnegativo ( tabla 2 ), sugerimos una fluoroquinolona oral, como
levofloxacina o ciprofloxacina ( Grado 2B ). Si se sabe que la prevalencia comunitaria de resistencia a la fluoroquinolona de E. coli es superior al 10 por
ciento, también sugerimos una dosis única de un agente parenteral de acción prolongada antes de administrar la fluoroquinolona ( Grado 2C ). (Ver
"Bajo riesgo de infección por MDR" más arriba).
• Para pacientes ambulatorios con factores de riesgo para una infección MDR gramnegativa ( tabla 2 ), sugerimos una dosis inicial de ertapenem ( Grado
2C ). Posteriormente, se puede usar una fluoroquinolona oral o ertapenem diario. (Ver "Alto riesgo de infección por MDR" más arriba).
resultados
● Los del cultivo de orina y las pruebas de sensibilidad deben usarse para confirmar que el régimen empírico elegido está activo y para adaptar el
régimen, incluido el cambio de un régimen parenteral a un agente oral una vez que los síntomas hayan mejorado. Los agentes orales apropiados para tratar
la infección urinaria complicada aguda incluyen fluoroquinolonas (por ejemplo, levofloxacina o ciprofloxacina , administrada durante 5 a 7 días) o trimetoprim-
sulfametoxazol (administrado durante 7 a 10 días). Los betalactámicos orales (administrados durante 10 a 14 días) son menos efectivos para la infección
urinaria complicada aguda, pero son alternativas apropiadas si se documenta la susceptibilidad y los otros agentes no son factibles. (Ver 'Terapia
antimicrobiana dirigida' más arriba).

● Los pacientes que tienen anomalías anatómicas o funcionales subyacentes del tracto urinario (incluida la vejiga neurogénica, las sondas vesicales
permanentes, los tubos de nefrostomía, los stents uretrales) pueden justificar un tratamiento adicional, como una cateterización más frecuente para mejorar
el flujo urinario, el intercambio o la extracción de una sonda, y / o consulta urológica o ginecológica. (Ver 'Cómo abordar las anomalías subyacentes del tracto
urinario' más arriba)
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
Referencias
1. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. Pautas internacionales de práctica clínica para el tratamiento de la cistitis aguda y la pielonefritis no complicada en
mujeres: una actualización de 2010 realizada por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América y la Sociedad Europea de Microbiología y
Enfermedades Infecciosas. Clin Infect Dis 2011; 52: e103.
2. Czaja CA, Scholes D, Hooton TM, Stamm WE. Análisis epidemiológico basado en la población de pielonefritis aguda. Clin Infect Dis 2007; 45: 273.
3. Nicolle LE. Una guía práctica para el tratamiento antimicrobiano de la infección complicada del tracto urinario. Envejecimiento de drogas 2001; 18: 243.
4. Khawcharoenporn T, Vasoo S, Singh K. Infecciones del tracto urinario debido a enterobacterias resistentes a múltiples fármacos: prevalencia y factores de
riesgo en un departamento de emergencias de Chicago. Emerg Med Int 2013; 2013: 258517.
5. Killgore KM, March KL, Guglielmo BJ. Factores de riesgo para la infección del tracto urinario por Escherichia coli resistente a la ciprofloxacina adquirida en
la comunidad. Ann Pharmacother 2004; 38: 1148.
6. Walker E, Lyman A, Gupta K, et al. Manejo clínico de una amenaza creciente: infecciones del tracto urinario para pacientes ambulatorios debido a
uropatógenos resistentes a múltiples fármacos. Clin Infect Dis 2016; 63: 960.
7. Smithson A, Chico C, Ramos J, et al. Prevalencia y factores de riesgo para la resistencia a quinolonas entre cepas de Escherichia coli aisladas de varones
con infección febril del tracto urinario en la comunidad. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31: 423.
8. Linsenmeyer K, Strymish J, Gupta K. Dos reglas simples para mejorar la precisión del tratamiento empírico de las infecciones del tracto urinario resistentes
a múltiples fármacos. Antimicrob Agents Chemother 2015; 59: 7593.
9. Dr. Zilberberg, Shorr AF. Tendencias seculares en la resistencia gramnegativa entre hospitalizaciones por infección del tracto urinario en los Estados
Unidos, 2000-2009. Infect Control Hosp Epidemiol 2013; 34: 940.
10. Talan DA, Takhar SS, Krishnadasan A, et al. Infecciones por Escherichia coli productoras de β-lactamasa resistentes a la fluoroquinolona y de espectro
extendido en pacientes con pielonefritis, Estados Unidos (1). Emerg Infect Dis 2016; 22)
11. Lautenbach E. Comentario editorial: volando bajo el radar: la pandemia sigilosa de la secuencia de Escherichia coli tipo 131. Clin Infect Dis 2013; 57: 1266.
12. Colpan A, Johnston B, Porter S, et al. Secuencia de Escherichia coli tipo 131 (ST131) subclón H30 como un patógeno emergente resistente a múltiples
fármacos entre los veteranos estadounidenses. Clin Infect Dis 2013; 57: 1256.
13. Fairley KF, Carson NE, Gutch RC, et al. Sitio de infección en la infección aguda del tracto urinario en la práctica general. Lancet 1971; 2: 615.
14. Potts L, Cross S, MacLennan WJ, Watt B. Un estudio comparativo doble ciego de norfloxacina versus placebo en pacientes ancianos hospitalizados con
bacteriuria asintomática. Arch Gerontol Geriatr 1996; 23: 153.
15. Dasgupta M, Brymer C, Elsayed S. Tratamiento de la IU asintomática en pacientes hospitalizados delirantes mayores: un estudio de cohorte prospectivo.
Arch Gerontol Geriatr 2017; 72: 127.
16. Sundvall PD, Elm M, Ulleryd P, y col. Las concentraciones de interleucina-6 en los análisis de orina y tira reactiva se relacionaron con bacteriuria pero no
con síntomas en los ancianos: un estudio transversal de 421 residentes de hogares de ancianos. BMC Geriatr 2014; 14:88.
17. PD Sundvall, Ulleryd P, Gunnarsson RK. Cultivo de orina dudoso en la determinación de la etiología de los síntomas difusos entre las personas mayores: un
estudio transversal de 32 hogares de ancianos. BMC Fam Pract 2011; 12:36.
18. Colegio Americano de Radiología. Criterios de adecuación de ACR para pielonefritis aguda. Última revisión 2012. https://acsearch.acr.org/docs/69489/Narra
tive (consultado el 27 de febrero de 2017).
19. Meyrier A, Condamin MC, Fernet M, y col. Frecuencia de desarrollo de cicatrices corticales tempranas en pielonefritis primaria aguda. Riñón Int 1989; 35:
696.
20. Kawashima A, LeRoy AJ. Evaluación radiológica de pacientes con infecciones renales. Infect Dis Clin North Am 2003; 17: 433.
21. Tsugaya M, Hirao N, Sakagami H, y col. Tomografía computarizada en pielonefritis aguda: las correlaciones clínicas. J Urol 1990; 144: 611.

22. Brandt WE. Glándulas suprarrenales y riñones. En: Fundamentals of Diagnostic Radiology, Bryant WE y Helms CA (Ed), Lippincott Williams & Wilkins, Filad
elfia 2012.
23. http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=13683&nbr=007017&string=pyelonefritis (Consultado el 14 de septiembre de 2009).
24. Demertzis J, Menias CO. Estado del arte: imágenes de infecciones renales. Emerg Radiol 2007; 14:13.
25. Soulen MC, Fishman EK, Goldman SM. Secuelas de infecciones renales agudas: evaluación CT. Radiology 1989; 173: 423.
26. Ward G, Jorden RC, Severance HW. Tratamiento de pielonefritis en una unidad de observación. Ann Emerg Med 1991; 20: 258.
27. Singh KP, Li G, Mitrani-Gold FS, et al. Revisión sistemática y metaanálisis de la estimación del efecto del tratamiento antimicrobiano en infecciones
complicadas del tracto urinario. Antimicrob Agents Chemother 2013; 57: 5284.
28. Golan Y. Terapia empírica para la infección intraabdominal complicada Gram-negativa adquirida en el hospital y las infecciones complicadas del tracto
urinario: una revisión sistemática de la literatura de las opciones de tratamiento actuales y emergentes. BMC Infect Dis 2015; 15: 313.
29. Popejoy MW, Paterson DL, Cloutier D, et al. Eficacia de ceftolozano / tazobactam contra el tracto urinario y las infecciones intraabdominales causadas por
Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae productoras de BLEE: un análisis agrupado de ensayos clínicos de fase 3. J Antimicrob Chemother 2017; 72: 268.
30. Carmeli Y, Armstrong J, Laud PJ, et al. Ceftazidima-avibactam o la mejor terapia disponible en pacientes con Enterobacteriaceae y Pseudomonas
aeruginosa resistentes a ceftazidima complicadas infecciones del tracto urinario o infecciones intraabdominales complicadas (REPRISE): un estudio
aleatorizado, dirigido a patógenos, fase 3. Lancet Infect Dis 2016; 16: 661.
31. Kaye KS, Bhowmick T, Metallidis S, et al. Efecto de meropenem-vaborbactam vs piperacilina-tazobactam sobre la curación clínica o la mejora y la
erradicación microbiana en la infección complicada del tracto urinario: el ensayo clínico aleatorizado TANGO I. JAMA 2018; 319: 788.
32. Wagenlehner FME, Cloutier DJ, Komirenko AS, et al. Plazomicina una vez al día para infecciones complicadas del tracto urinario. N Engl J Med 2019; 380:
729.
33. Kaye KS, Rice LB, Dane A, et al. Fosfomicina inyectable (ZTI-01) versus piperacilina-tazobactam (PIP-TAZ) para el tratamiento de la infección complicada
del tracto urinario (cUTI), incluida la pielonefritis aguda (AP): ZEUS, un ensayo aleatorizado de fase 2/3. Clin Infect Dis 2019.
34. Hooper DC, Wolfson JS. Agentes antimicrobianos de fluoroquinolona. N Engl J Med 1991; 324: 384.
35. Sanchez GV, Master RN, Karlowsky JA, Bordon JM. Resistencia antimicrobiana in vitro de aislados de Escherichia coli en orina entre pacientes
ambulatorios de EE. UU. Desde 2000 hasta 2010. Antimicrob Agents Chemother 2012; 56: 2181.
36. Talan DA, Stamm WE, Hooton TM, et al. Comparación de ciprofloxacina (7 días) y trimetoprim-sulfametoxazol (14 días) para pielonefritis aguda no
complicada pielonefritis en mujeres: un ensayo aleatorizado. JAMA 2000; 283: 1583.
37. Peterson J, Kaul S, Khashab M, et al. Una comparación aleatoria doble ciego de levofloxacina 750 mg una vez al día durante cinco días con ciprofloxacina
400/500 mg dos veces al día durante 10 días para el tratamiento de infecciones complicadas del tracto urinario y pielonefritis aguda. Urología 2008; 71:17.
38. Talan DA, Klimberg IW, Nicolle LE, et al. Una vez al día, ciprofloxacina de liberación prolongada para infecciones complicadas del tracto urinario y
pielonefritis aguda no complicada. J Urol 2004; 171: 734.
39. Sandberg T, Skoog G, Hermansson AB, et al. Ciprofloxacina durante 7 días versus 14 días en mujeres con pielonefritis aguda: un ensayo aleatorizado,
abierto y doble ciego, controlado con placebo, de no inferioridad. Lancet 2012; 380: 484.
40. Vellinga A, Tansey S, Hanahoe B, et al. Resistencia y prescripción de trimetoprima y ciprofloxacina en la infección del tracto urinario asociada con
Escherichia coli: un modelo multinivel. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 2523.
41. Sánchez M, Collvinent B, Miró O, et al. Efectividad a corto plazo de la dosis única de ceftriaxona en el tratamiento inicial de pielonefritis aguda no
complicada en mujeres. Un ensayo controlado aleatorio. Emerg Med J 2002; 19:19.
42. Shah KJ, Cherabuddi K, Shultz J, et al. Ampicilina para el tratamiento de infecciones complicadas del tracto urinario causadas por Enterococcus spp (VRE)
resistente a la vancomicina: una experiencia hospitalaria en un solo centro universitario. Int J Antimicrob Agents 2018; 51:57.
43. Cole KA, Kenney RM, Perri MB, et al. Resultados de la terapia con aminopenicilina para las infecciones del tracto urinario enterococo resistente a la
vancomicina. Antimicrob Agents Chemother 2015; 59: 7362.
44. Hooton TM. Práctica clinica. Infección no complicada del tracto urinario. N Engl J Med 2012; 366: 1028.
45. Mombelli G, Pezzoli R, Pinoja-Lutz G, y col. Ciprofloxacina oral versus intravenosa en el tratamiento empírico inicial de pielonefritis severa o infecciones
complicadas del tracto urinario: un ensayo clínico aleatorizado prospectivo. Arch Intern Med 1999; 159: 53.
46. van Nieuwkoop C, van der Starre WE, Stalenhoef JE, et al. Duración del tratamiento de la infección febril del tracto urinario: un ensayo pragmático aleatorio,
doble ciego, controlado con placebo de no inferioridad en hombres y mujeres. BMC Med 2017; 15:70.
https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults/print?search=infección del tracto… 10/20

47. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, et al. Pautas para el tratamiento antimicrobiano de la cistitis bacteriana aguda no complicada y la pielonefritis aguda en
mujeres. Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA). Clin Infect Dis 1999; 29: 745.
48. Cronberg S, Banke S, Bergman B, et al. Menos recaídas bacterianas después del tratamiento oral con norfloxacina que con ceftibuten en pielonefritis aguda
inicialmente tratada con cefuroxima intravenosa. Scand J Infect Dis 2001; 33: 339.
49. Nicolle LE. Una guía práctica para el manejo de la infección complicada del tracto urinario. Drogas 1997; 53: 583.
Tema 16109 Versión 49.0

GRÁFICOS
Nuestro enfoque para clasificar las infecciones urinarias en adultos y adolescentes
Cistitis simple aguda * IU aguda que se supone confinada a la vejiga

No hay signos o síntomas que sugieran una infección sistémica o del tracto superior (consulte a continuación)
IU complicada aguda IU aguda acompañada de signos o síntomas que sugieren la extensión de la infección más allá de la vejiga:
Fiebre (> 99.9 ° F / 37.7 ° C) ¶
Escalofríos, rigores, fatiga o malestar significativo más allá del valor basal u otras características de la enfermedad sistémica.
Dolor de costado
Sensibilidad del ángulo costovertebral
Dolor pélvico o perineal en hombres.
Poblaciones especiales con consideraciones de manejo Mujeres embarazadas

únicas. Receptores de trasplante renal
Clasificamos la infección urinaria como cistitis simple aguda o infección urinaria complicada aguda según el grado y la gravedad de la infección. Esta categorización informa a la gerencia y
difiere un poco de otras convenciones. Específicamente, la cistitis o pielonefritis en una mujer premenopáusica no embarazada sin anomalías urológicas subyacentes se ha denominado
tradicionalmente infección urinaria aguda no complicada, y la IU complicada se ha definido, a los efectos de los ensayos de tratamiento, como cistitis o pielonefritis en un paciente con
anomalías urológicas subyacentes u otras comorbilidades Las personas que no encajan en ninguna de las categorías a menudo han sido tratadas por tener una infección urinaria complicada por
defecto. En lugar de utilizar esta convención, estamos a favor de un enfoque de tratamiento basado en la presunta extensión de la infección y la gravedad de la enfermedad.
ITU: infección del tracto urinario.

* No consideramos automáticamente que los pacientes con anomalías urológicas subyacentes (como nefrolitiasis, estenosis, stents o derivaciones urinarias), afecciones inmunocomprometidas (como
neutropenia o infección avanzada por VIH) o diabetes mellitus mal controlada tengan una infección urinaria complicada si tienen sin síntomas relacionados con el tracto superior o infección sistémica. Sin
embargo, estos pacientes pueden tener un mayor riesgo de infección más grave y no han sido incluidos tradicionalmente en estudios que evalúen los regímenes de antibióticos que usualmente usamos para
la cistitis simple aguda. Por lo tanto, seguimos a dichos pacientes más de cerca y / o tenemos un umbral bajo para tratarlos como una ITU complicada (por ejemplo, si tienen síntomas sutiles distintos a los
enumerados anteriormente que podrían sugerir una infección más extensa).
¶ Este umbral de temperatura no está bien definido y debe individualizarse, teniendo en cuenta la temperatura de referencia, otros posibles contribuyentes a una temperatura elevada, y el riesgo de malos
resultados en caso de que la terapia antimicrobiana empírica sea inapropiada.
Graphic 117508 Versión 2.0

Factores de riesgo para infecciones por tracto urinario gramnegativo multirresistentes
Sospeche una infección del tracto urinario gramnegativo resistente a múltiples fármacos en pacientes con antecedentes de cualquiera de los
siguientes en los últimos tres meses:
Un aislado urinario gramnegativo resistente a múltiples fármacos
Hospitalización en un centro de atención médica (p. Ej., Hospital, hogar de ancianos, centro de atención aguda a largo plazo)
Uso de una fluoroquinolona, trimetoprima-sulfametoxazol o betalactámico de amplio espectro (p. Ej., Cefalosporina de tercera o posterior generación) *
Viaja a partes del mundo con altas tasas de organismos resistentes a múltiples fármacos ¶
NOTA: El valor predictivo de estos factores de riesgo para las infecciones del tracto urinario gramnegativo resistentes a múltiples fármacos no se ha evaluado sistemáticamente. En particular, el
intervalo de tiempo desde estas exposiciones no está bien validado. El umbral para cubrir empíricamente una infección resistente a múltiples medicamentos varía con la gravedad de la infección,
con un umbral más bajo garantizado para una enfermedad más grave.
La resistencia a múltiples fármacos se refiere a la no susceptibilidad a al menos un agente en tres o más clases de antibióticos. Esto incluye aislamientos que producen una beta-lactamasa
de espectro extendido (BLEE).
* This includes a single antibiotic dose given for prophylaxis prior to prostate procedures.
¶ The prevalence of multidrug resistance is not well documented in all parts of the world. Some countries where the prevalence is particularly high include India, Israel, Spain, and Mexico.
Ecografía de pielonefritis aguda.
Renal ultrasonography in a patient with acute pyelonephritis showing a

hypodense mass with internal echoes (outlined by the arrows).
Cortesía de Alain Meyrier, MD.

Tomografía computarizada de pielonefritis aguda
Tomografía computarizada con contraste en un paciente con pielonefritis aguda

que muestra una gran región hipodensa en el riñón derecho. No hay una
formación discreta de abscesos en este contexto.
Cortesía de Alain Meyrier, MD.

Tomografía computarizada de pielonefritis aguda

bilateral
Contrast-enhanced CT scan in bilateral acute pyelonephritis showing triangular

hypodense streaks spreading from the pelvis to the renal cortex (arrows).
Courtesy of Alain Meyrier, MD.
Graphic 51244 Version 3.0

Empiric antimicrobial selection for acute complicated urinary tract infection in adults in the inpatient
setting
This algorithm reflects our approach to the selection of empiric antimicrobial therapy for patients hospitalized (or expected to be hospitalized) with
an acute complicated UTI (ie, cystitis with signs or symptoms of infection extending beyond the bladder or pyelonephritis). Ultimately, the
selection of antimicrobial therapy should be individualized based on severity of illness, individual and community risk factors for resistant
pathogens, and specific host factors.
The decision to hospitalize a patient is usually clear in the setting of critical illness or sepsis. Otherwise, general indications for inpatient
management include persistently high fever (eg, >101°F/>38.4°C) or pain, marked debility, inability to maintain oral hydration or take oral
medications, suspected urinary tract obstruction, and concerns regarding adherence to therapy. If outpatient management is anticipated following
therapy in the emergency department, refer to other UpToDate content on antimicrobial therapy selection for the outpatient setting.
In addition to antimicrobial therapy, the possibility of urinary obstruction should be considered and managed, if identified. Patients who have
anatomical or functional urinary tract abnormalities (including neurogenic bladder, indwelling bladder catheters, nephrostomy tubes, ureteral
stents) may warrant additional management, such as more frequent catheterization to improve urinary flow, exchange of a catheter, and/or
urologic or gynecologic consultation.
Doses listed are for patients with normal renal function and may require adjustment in the setting of renal impairment.
MDR: multidrug-resistant; ESBL: extended-spectrum beta-lactamase; MRSA: methicillin-resistant Staphylococcus aureus; IV: intravenous; TMP-SMX:
trimethoprim-sulfamethoxazole; UTI: urinary tract infection; VRE: vancomycin-resistant enterococci.
* We consider individuals who have typical cystitis symptoms only, without fever or other systemic symptoms, to have acute simple cystitis and manage them
differently. The temperature threshold used to determine whether to treat a patient as simple cystitis versus complicated UTI is not well defined and should
take into account baseline temperature, other potential contributors to an elevated temperature, and the risk of poor outcomes should empiric antimicrobial
therapy be inappropriate. Refer to other UpToDate content on our approach to categorization of UTI.
¶ The possibility of prostatitis should also be considered in men.
Δ Patients with suspected or documented sepsis typically present with hypotension, tachycardia, fever, and leukocytosis. As severity worsens, signs of shock
(eg, cool skin and cyanosis) and organ dysfunction (eg, oliguria, acute kidney injury, altered mental status) develop.
◊ Features that should raise suspicion for urinary tract obstruction include a decline in the renal function below baseline or a decline in urine output.
§ An MDR isolate is nonsusceptible to at least one agent in three or more antimicrobial classes; this includes ESBL-producing isolates.
¥ This includes a single antimicrobial dose given for prophylaxis prior to prostate procedures.
‡ Advanced cephalosporin or carbapenem combinations with beta-lactamase inhibitors and the advanced aminoglycoside plazomicin also have activity against
some ESBL-producing and, in some cases, MDR Pseudomonas aeruginosa isolates and are effective for acute complicated UTI; however, these should only be
used in select cases of highly resistant infections. If carbapenem resistance is suspected based on prior susceptibility testing results, an infectious diseases
consult should be obtained.
† The choice among these agents depends on susceptibility of prior urinary isolates, patient circumstances (allergy or expected tolerability, history of recent
antimicrobial use), local community resistance prevalence (if known), drug toxicity and interactions, availability, and cost. If Enterococcus or Staphyloccus
species are suspected (eg, because of prior urinary isolates or gram-positive cocci on a current urine Gram stain), piperacillin-tazobactam is preferred because
it has activity against these organisms. If drug-resistant gram-positive organisms are suspected because of previous urinary isolates or other risk factors,
vancomycin (for MRSA) or linezolid or daptomycin (for VRE) should be added. If there is a risk of P. aeruginosa (eg, because of growth on a urine culture in the
past six months or febrile neutropenia, the higher dose of piperacillin-tazobactam or a fluoroquinolone should be chosen. Other appropriate antipseudomonal
agents include cefepime and ceftazidime.
** In many cases, broad-spectrum antimicrobial regimens can be replaced by a more narrow-spectrum agent. Appropriate oral agents to treat complicated UTI
include levofloxacin, ciprofloxacin, and TMP-SMX. Beta-lactams are appropriate if susceptibility is documented and other agents are not feasible.
¶¶ In locations where the community prevalence of MDR organisms is low, standard spectrum regimens may be appropriate.


Empiric antimicrobial selection for acute complicated urinary tract infection in adults in the outpatient setting
This algorithm reflects our approach to the selection of empiric antimicrobial therapy for patients in the outpatient setting who have an acute complicated UTI (ie, cystitis with signs or
symptoms of infection extending beyond the bladder or pyelonephritis). Outpatient management is acceptable for patients with mild to moderate illness, including those who can be stabilized
with rehydration and initial antimicrobial therapy in an outpatient or emergency room setting and discharged on oral antimicrobials with close follow-up. Indications for inpatient management
include persistently high fever or pain, marked debility, inability to maintain oral hydration or take oral medications, suspected urinary tract obstruction, and concerns regarding adherence to
therapy. If inpatient management is anticipated, refer to other UpToDate content on antimicrobial therapy selection for the inpatient setting.
In addition to antimicrobial therapy, patients who have anatomical or functional urinary tract abnormalities (including neurogenic bladder, indwelling bladder catheters, nephrostomy tubes,
ureteral stents) may warrant additional management, such as more frequent catheterization to improve urinary flow, exchange of a catheter, and/or urologic or gynecologic consultation.
Doses listed are for patients with normal renal function and may require adjustment in the setting of renal impairment.
MDR: multidrug-resistant; IV: intravenous; IM: intramuscular; TMP-SMX: trimethoprim-sulfamethoxazole; UTI: urinary tract infection; ESBL: extended-spectrum beta-lactamase.
* We consider individuals who have typical cystitis symptoms only, without fever or other systemic symptoms, to have acute simple cystitis and manage them differently. The temperature threshold used to
determine whether to treat a patient as simple cystitis versus complicated UTI is not well defined and should take into account baseline temperature, other potential contributors to an elevated temperature,
and the risk of poor outcomes should empiric antimicrobial therapy be inappropriate. Refer to other UpToDate content on our approach to categorization of UTI.
¶ The possibility of prostatitis should also be considered in men.
Δ An MDR isolate is nonsusceptible to at least one agent in three or more antimicrobial classes; this includes ESBL-producing isolates.
◊ This includes a single antimicrobial dose given for prophylaxis prior to prostate procedures.
§ Plazomicin is a potential once-daily alternative for patients who cannot use ertapenem, although clinical experience is limited. Refer to other UpToDate content for details on dosing and monitoring.
¥ Appropriate oral agents to treat complicated UTI include levofloxacin (for 5 to 7 days), ciprofloxacin (for 5 to 7 days), and TMP-SMX (for 7 to 10 days). Beta-lactams (for 10 to 14 days) are appropriate if
susceptibility is documented and other agents are not feasible.
‡ Longer durations may be warranted in patients who have a nidus of infection that cannot be removed.
† Patients should be advised about the uncommon but potentially serious musculoskeletal and neurologic adverse effects associated with fluoroquinolones.
** Of the options listed, ceftriaxone is typically the preferred agent. Ertapenem is an alternative for patients with allergy or expected resistance to ceftriaxone, and aminoglycosides are reserved for patients
who cannot use either.
¶¶ For outpatients who are more ill or are at risk for more severe illness, continuing the parenteral therapy pending culture results is also reasonable.


Contributor Disclosures
Thomas M Hooton, MD Consultant/Advisory Boards: Danone [UTI management (Hydration therapy)]; GSK (Antimicrobial in development); Ocean Spray (Cranberry products); Paratek
Pharmaceuticals (Antimicrobial in development); Shionogi (Antimicrobial in development); Achaogen (Antimicrobial in development). Equity Ownership/Stock Options: Fimbrion Therapeutics [UTI
prevention (Development of mannosides)]. Kalpana Gupta, MD, MPH Grant/Research/Clinical Trial Support: Pfizer [S. aureus post-surgical infections]. Consultant/Advisory Boards: Paratek
Pharmaceuticals [UTI]; Ocean Spray [UTI]; Nabriva [UTI]; Shionogi [UTI]; First Light Diagnostics [UTI]. Equity Ownership/Stock Options: First Light Diagnostics [Rapid detection and antimicrobial testing
of infections]. Stephen B Calderwood, MD Consultores / Consejos Asesores: Día Cero Diagnóstico [Secuenciación del genoma completo para identificación microbiana y determinación de
susceptibilidad antimicrobiana]. Propiedad de capital: Pulmatrix [Enfermedades infecciosas (antimicrobianos inhalados)]. Allyson Bloom, MD Nada que revelar
Las divulgaciones de los colaboradores son revisadas por conflictos de intereses por el grupo editorial. Cuando se encuentran, se abordan examinando a través de un proceso de revisión multinivel y
a través de los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el contenido. Se requiere el contenido de referencia apropiado de todos los autores y debe cumplir con los estándares de
evidencia de UpToDate.
Política de conflicto de intereses

Acute Complicated Urinary Tract Infection (Including Pyelonephritis) in Adults - UpToDate

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Acute Complicated Urinary Tract Infection (Including Pyelonephritis) in Adults - UpToDate

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

17/10/2019 Acute complicated urinary tract infection (including pyelonephritis) in adults - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Infección aguda complicada del tracto urinario (incluida pielonefritis) en adultos

● (Ver "Cistitis simple aguda en mujeres" .)

https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults/print?search=infección del tracto … 1/20

La piuria está presente en casi todos los pacientes con ITU.

https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults/print?search=infección del tracto … 2/20

https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults/print?search=infección del tracto … 3/20

https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults/print?search=infección del tracto … 4/20

https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults/print?search=infección del tracto … 5/20

Después de la dosis del agente parenteral, las opciones incluyen lo siguiente:

https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults/print?search=infección del tracto … 6/20

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults/print?search=infección del tracto … 7/20

https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults/print?search=infección del tracto … 8/20

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .

https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults/print?search=infección del tracto … 9/20

23. http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=13683&nbr=007017&string=pyelonefritis (Consultado el 14 de septiembre de 2009).

https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults/print?search=infección del tracto… 10/20

Tema 16109 Versión 49.0

https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults/print?search=infección del tracto … 11/20

Nuestro enfoque para clasificar las infecciones urinarias en adultos y adolescentes

Cistitis simple aguda * IU aguda que se supone confinada a la vejiga

Poblaciones especiales con consideraciones de manejo Mujeres embarazadas

ITU: infección del tracto urinario.

Graphic 117508 Versión 2.0

https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults/print?search=infección del tracto… 12/20

Factores de riesgo para infecciones por tracto urinario gramnegativo multirresistentes

Un aislado urinario gramnegativo resistente a múltiples fármacos

Graphic 114310 Versión 2.0

Ecografía de pielonefritis aguda.

Renal ultrasonography in a patient with acute pyelonephritis showing a

Cortesía de Alain Meyrier, MD.

Graphic 62046 Versión 4.0

https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults/print?search=infección del tracto… 13/20

Tomografía computarizada de pielonefritis aguda

Tomografía computarizada con contraste en un paciente con pielonefritis aguda

Cortesía de Alain Meyrier, MD.

Graphic 69393 Versión 3.0

https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults/print?search=infección del tracto… 14/20

Tomografía computarizada de pielonefritis aguda

Contrast-enhanced CT scan in bilateral acute pyelonephritis showing triangular

Courtesy of Alain Meyrier, MD.

Graphic 51244 Version 3.0

https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults/print?search=infección del tracto… 15/20

https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults/print?search=infección del tracto… 16/20

Graphic 115994 Version 6.0

https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults/print?search=infección del tracto… 17/20

https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults/print?search=infección del tracto… 18/20

Graphic 116091 Version 6.0

https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults/print?search=infección del tracto… 19/20

Política de conflicto de intereses

https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults/print?search=infección del tracto… 20/20

También podría gustarte