UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

VICERRECTORADO ACADEMICO
COORDINACION CENTRAL SERVICIO COMUNITARIO DEL ESTUDIANTE
BARQUISIMETO

FICHA DEL PRESTADOR DE SERVICIO COMUNITARIO (F-00)

LAPSO ACADEMICO:
DECANATO: Decanato de Ciencias y Tecnología
PROGRAMA ACADEMICO:

FAVOR COLOCAR TODOS LOS DATOS SOLICITADOS SIN ABREVIATURAS Y MECANOGRAFIADO

APELLIDOS: Farfán Henriquez

NOMBRES: María Fernanda
FECHA DE SEXO:
NACIMIENTO: 21/01/1998 EDAD: 22 M: F:
SEMESTRE: 6

DIRECCION: Nueva Segovia, Edif. Mirador.

CIUDAD: Barquisimeto ESTADO: Lara

TELEFONO
FIJO: 0251-4353847 CELULAR: 0414-5270945
OTRO
CORREO: maferfarfan21@gmail.com CORREO:

En Barquisimeto, a los días, del mes de de

OBSERVACIONES:

Exonerado: SI NO

Exento: SI NO

OTRAS OBSERVACIONES:
COPIA CÉDULA DE IDENTIDAD

Nota: Anexar a este formato como requisito obligatorio

fotocopia de planilla de inscripción.

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 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
VICERRECTORADO ACADEMICO
COORDINACION CENTRAL SERVICIO COMUNITARIO DEL ESTUDIANTE
BARQUISIMETO

_____________________________ Firma del Prestador de Servicio Comunitario

Firma y Sello Coordinación Servicio
Comunitario del Estudiante – Decanato