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Anorexia/bulimia. Un intento de ordenamiento desde el enfoque Modular-Transformacional

Publicado en la revista nº004 2002

Autor: Dio Bleichmar, Emilce

Delimitación conceptual

 Síndrome y espeficidad causal

o Equilibración del balance narcisista

o Control de la angustia

o El factor sexual

o Trastornos del apego

o Autonomía/dependencia

 Correlación entre síntoma y estructura psíquica

 ¿Relación con la anorexia infantil?

 Relativismo del papel de la madre e importancia del ideal de

género

 El cuerpo desvestido

 Fetichización de la delgadez: el cuerpo fragmentado

 La fantasmática sexual y el sentimiento de vulnerabilidad corporal

 Histeria y anorexia/bulimia

 Psicoterapia y subtipos de anorexia: resistencias al cambio. El

superyó narcisista

Introducción

La creciente incidencia de la anorexia/bulimia en los últimos treinta años y las dificultades

para un tratamiento exitoso constituyen un reto para la comunidad profesional dedicada a su
atención. Tanto psiquiatras como psicoanalistas han redoblado los intentos de comprensión y
de intervención a fin de dar una respuesta adecuada a lo que se considera una epidemia y un
tipo de patología característico de la época actual (Lucas, 1991).

Es nuestro intento en el presente trabajo hacer una serie de puntualizaciones sobre

ciertos interrogantes en torno a este trastorno, a partir de los cuales pensamos que es posible
trazar un balance del estado de la cuestión y proponer un ordenamiento teórico-clínico.
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¿Se trata de una enfermedad psicosomática, de un trastorno del comportamiento, de una

distorsión de la imagen corporal o de una desregulación del balance narcisista?

¿El trastorno anorexia/bulimia que alcanza carácter epidémico en la actualidad tiene las
mismas causas que aquellos casos que la psiquiatría viene documentando desde hace más de
un siglo y que la historia de la psiquiatría remonta al Corpus Hipocraticum?

¿Tratándose de un síndrome que admite causas variadas podemos, no obstante, delimitar una
especificidad de la estructura y dinámica del síntoma?

¿La anorexia/bulimia de la adolescencia se halla siempre precedida de un período de anorexia

infantil?

¿Se trata de un trastorno específico del género femenino?

¿Existe alguna semejanza entre las "epidemias" de histeria del siglo pasado y las de
anorexia/bulimia de la actualidad?

Del examen de estos interrogantes, lo primero que se destaca es un cuestionamiento a las

concepciones simplificantes que intentan una unificación -ya sea de la psicogénesis temprana,
de la relación madre-hija o de un trastorno en la discriminación autoperceptiva de las
sensaciones de hambre- que conduce a la creación de una identidad psicopatológica
imaginaria como es "la" anoréxica o "la" bulímica, en singular. La clínica muestra, por el
contrario, una diversidad y singularidad de configuraciones subyacentes que tienen sólo en
común la profunda vulnerabilidad narcisista del período de la pubertad y la adolescencia
femenina, desbalance que encuentra una ilusión de reequilibración en la fetichización de la
delgadez que la cultura le ofrece.

Frecuentemente, la pubertad y la adolescencia femenina se explicaban por medio de

concepciones reduccionistas como la regresión a etapas preedípicas o la reactivación
edípica, y/o los procesos de separación/individuación incompletos durante la infancia, sin
poner de relieve la complejidad y alcance de la problemática inédita que la adolescencia
inaugura, con especial particularidad en la época actual. Los riesgos para la autoconservación
que la puesta en acto de la sexualidad tienen para la integridad corporal de la mujer ante los
imperativos de la sexualidad precoz y activa, es decir, el antagonismo y conflicto entre las
motivaciones sexuales y las de autoconservación; los riesgos de pérdida precoz y masiva de los
vínculos de apego -necesarios de transformación pero imprescindibles en su mantenimiento a
lo largo del ciclo vital- por las motivaciones crecientes de afirmación narcisista en torno a la
androginia o masculinización normalizada de la identidad femenina;
conflictos intrasistémicos entre deseos narcisistas de excelencia en metas y ambiciones del
self e imperativos de perfeccionismo de los ideales de la imagen corporal y la belleza física.

Cualquiera sea la naturaleza de la ansiedad desencadenada -pérdida de las referencias de

apego primarias, retos de la sexualidad, colapsos del Yo ideal-, siempre le es posible a una
adolescente mujer apelar al recurso del perfeccionismo corporal a través de la búsqueda y
mantenimieno de la delgadez como defensa narcisista universal de compensación ofrecida
por los valores de la cultura actual.
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Al igual que la histeria, el trastorno anorexia/bulimia se inscribe en el cuerpo, pero en

este caso no sin materia sino con efectos desestructurantes y destructivos para la personalidad
y la vida de la paciente, lo que hace necesario un primer recorrido por los aspectos
epidemiológicos y psiquiátricos, para después adentrarnos en el examen de sus componentes
estructurales/dinámicos que son aquellos que nos permitirán comprender y encarar formas de
tratamiento que tengan especificidad para cada caso.

Los temas a desarrollar serán los siguientes: delimitación conceptual de la

anorexia/bulimia; la epidemia actual; síndrome y especificidad causal; correlación entre el
síntoma y la estructura intrapsíquica; valor de los antecedentes de la anorexia infantil;
concepciones sobre el papel causal de la madre; la imagen del cuerpo y la pubertad
femenina; tratamiento del síntoma de anorexia/bulimia y de la adolescente mujer.

Delimitación conceptual de la anorexia/bulimia

Pensamos que las diversas propuestas que se han dado para la delimitación
conceptual del cuadro: enfermedad psicosomática (Deutsch, 1940; Blitzer, 1961; Sperling, en
Wilson, 1983; Strauss, 1987), trastorno del comportamiento alimentario (DSM-IV), patología
del peso o fobia al peso (Crisp, 1970; Kalucy, 1977; Hall, 1986), desregulación del balance
narcisista (Jeammet, 1991), se refieren a distintos niveles de análisis del cuadro:

1.- La motivación que desencadena el trastorno: la configuración motivacional que

instituye la búsqueda de la delgadez para la estabilización del balance narcisista del Self, que al
constituirse en motivación dominante sobre los otros sistemas motivacionales, y a veces
exclusiva, produce efectos adversos sobre la personalidad.

2.- La patogenia: los procedimientos extremos a los que se recurre para la pérdida de peso
-vómitos autoprovocados, laxantes, diuréticos- que generan una dinámica de
autocentramiento, rituales y aislamiento.

3.- Los síntomas: la pérdida de peso, la alteración del juicio sobre la imagen corporal, la
desnutrición a la que conduce tal pérdida como responsables de la afectación corporal y del
riesgo de muerte.

De manera que las diversas caracterizaciones fenoménicas vigentes sobre la

anorexia/bulimia aparecen como recortes de componentes -todos presentes- en el cuadro: un
nivel de causación, de procedimientos y de consecuencias que constituyen el trastorno en sí
mismo. Pero si bien se hallan todos comprendidos, no parece válido, en rigor, erigir a uno de
ellos como el que se hace cargo de la titularidad del trastorno y concebir a la anorexia/bulimia
como una enfermedad psicosomática porque exista amenorrea o hipotermia. Así como
tampoco centrar el tratamiento en modificar los hábitos alimenticios sin tener en cuenta el
profundo desbalance narcisista que sostiene a dichos a hábitos. Esto no quiere decir que
durante el tratamiento se desatienda la necesidad de un ingreso hospitalario si hay riesgo de
muerte, o las consecuencias restitutivas del estado de salud física ante la ganancia del peso
perdido, pero sí clarificar en el encadenamiento de factores cuáles son las causas y cuáles las
consecuencias.
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¿ Cuál es la causa y cuál es la consecuencia?

La psique como causa

Si consideramos el trastorno como una enfermedad psicosomática se trata de algo del

orden psíquico que afecta al cuerpo, comprometiendo algún órgano de manera que se altera
su fisiología normal. Pero lo central del concepto de enfermedad psicosomática es que aquello
del orden psíquico que está sucediendo es, o desconocido por el sujeto o tan inespecífico
como el estrés o la angustia y que, a su vez, no se detecta causa orgánica que justifique la
dolencia, la cual al considerársela indeterminada, y en virtud de una comprobación empírica y
estadística, se sospecha su relación con lo psíquico. Por otra parte, quien sufre de úlcera
duodenal o hipertensión, acude a la consulta médica buscando soluciones. Nada de esto
ocurre en la anorexia/bulimia y en caso de que hagan su aparición la amenorrea o
la hipotermia la sujeto en cuestión sabe muy bien que lo que quiere es no engordar y si esas
son las consecuencias asociadas no parecen preocuparla.

De manera que si bien la nutrición se halla tan afectada, ésta es una consecuencia
directa, clara, de una férrea determinación psíquica que se mantiene durante gran parte del
transcurso del trastorno como factor determinante. Si el lavado compulsivo de manos de un
trastorno obsesivo-compulsivo genera una seria afectación dermatológica, o insomnio por la
ideación recurrente, estos síntomas físicos no justifican su concepción como dolencia
psicosomática.

Nos parece más pertinente, entonces, delimitar conceptualmente a la anorexia/bulimia

como en sus inicios lo hicieron Lasègue (neurosis histérica, 1884) y Gull (anorexia nervosa,
1874), como una enfermedad mental. Es decir, rescatar la vinculación de la anorexia/bulimia
con los trastornos de la feminidad, así como su fuerte estatuto psíquico.

El cuerpo como causa

Es habitual en la clínica de estos trastornos la hiperconcentración, tanto ideativa como

del discurso, en temas vinculados al peso -ganado o perdido-, la excesiva preocupación en las
calorías que contienen los alimentos, en el tipo de comida ingerida, en la variación del estado
de ánimo en relación a la ingesta, así como la facilidad para sentirse irritadas y disfóricas. A
estas características del cuadro la literatura psicoanalítica las ha denominado de diversas
maneras: vacío mental, reducción imaginaria, déficit de la capacidad de fantasmatización,
dificultad para asociar, la casi imposibilidad de recordar ( Kestemberg, 1976), y se le ha
atribuido un carácter causal. A mayor pobreza de contenidos mentales, mayor derivación
hacia el cuerpo de los conflictos.

Para aquellos que tienden a considerar al trastorno como de índole psicosomática estos
rasgos no son sino la expresión de un defecto constitucional en la capacidad de formular las
fantasías, cuadro denominado alexitimia por Sifneos y Nemiah (1967), que lo describieron en
pacientes que padeciendo enfermedades orgánicas presentan dificultades para expresar
emociones. Lo consideraron, en principio, un defecto de origen neurológico que ocasionaría
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dificultades en la simbolización y una mayor tendencia a resolver las situaciones de tensión a

través del cuerpo, y así es aplicado a la anorexia/bulimia (Zonis de Zukerfeld, 1996).

Marty y col (1992) también utilizan esta idea como una pieza clave en su concepción sobre
las enfermedades psicosomáticas: fallas en la constitución del aparato psíquico, una debilidad
del preconsciente que al no proveer el enlace representacional impediría la tramitación del
afecto por vía psíquica. El registro de las sensaciones corporales se hallaría alterado por
condiciones que pueden variar entre: 1) un cuerpo excesivamente narcisizado por la madre
con una imposibilidad de reconocimiento de los límites corporales propios y ajenos, base de
frecuentes expresiones tales como: "me siento llena, atascada, invadida, ahogada"; 2) un
cuerpo deficientemente libidinizado, no semantizado que se expresa a través de frases como "
estoy vacía, no llego al fondo, no conozco mi límite".

Hilde Bruch fue la primera en llamar la atención sobre los defectos en la autopercepción y
autorregulación de las sensaciones de hambre en los tratornos de la alimentación, lo que en la
actualidad constituye una de las subescalas del Cuestionario de Trastornos de la
Alimentación (EDI, Garner, Olmstead y Polivy, 1983), denominada: "conciencia intraceptiva",
que evalúa el grado de confianza para reconocer e identificar con precisión las propias
emociones y las sensaciones de hambre y saciedad. En su artículo titulado Hunger and
Instinct (1969) Bruch se esforzó en demostrar que la autopercepción del hambre no es
completamente innata, que el infante debe experimentar repetida y constantemente una
secuencia de sucesos: la emisión de señales, su reconocimiento por parte del adulto, la
respuesta apropiada y la sensación de alivio final. Remarcaba que lo que no se halla
garantizado por el instinto es la regulación postnatal. Se adelantaba unas décadas a las
actuales propuestas sobre la importancia de las respuestas confirmadoras, reforzadoras o
inhibidoras, de los componentes innatos por parte de las figuras de apego para el desarrollo
adecuado de la autopercepción y autoefectividad.

No cabe duda de la importancia de la sensibilidad de la figura apego para la regulación de

la capacidad discriminadora del infante entre sensaciones corporales y estados emocionales,
pero es necesario tener en cuenta que esta perturbación -en caso que hubiese un defecto en
la madre- debiera de afectar a infantes de ambos sexos, como efectivamente se observa en los
casos de anorexia infantil, lo cual crea serias reservas para sostener su fundamento en las
anorexias/bulimias en forma casi exclusiva en las mujeres. En el trabajo de 1969 Bruch incluye
la obesidad como trastorno de la alimentación y, efectivamente, la continuidad entre la
obesidad infantil y la adulta, así como su distribución más pareja en los dos sexos permite
tener en cuenta para los defectos de la conciencia intraceptiva un fundamento de
indiscriminación temprana. Pero si bien la obesidad se incluye entre los trastornos del
comportamiento alimentario, son muchos los factores que los diferencian.

Ante este impasse en la determinación causal de la obsesión de estas pacientes sobre

contenidos mentales en torno a la comida otros autores consideran (Casper y col., 1977;
Garfinkel & Kaplan, 1985) que se trata de efectos directos de la hambruna como ha quedado
demostrado en los estudios de Keys y col. (1950), en la Universidad de Minnesotta con 38
varones normales voluntarios. Durante 3 meses se les observaron sus pautas habituales de
comida y en los 6 meses siguientes se redujo la ingesta a la mitad, perdiendo
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aproximadamente el 25% del peso original. La restricción de la dieta produjo una serie de
cambios que reproducían los observados en las anorexias: hablaban sólo de la comida, perdían
gran parte del interés por otros asuntos y actividades, estaban inquietos e irritables y era muy
difícil mantener un diálogo con ellos. Al finalizar la experiencia, un elevado porcentaje demoró
entre 8 meses a un año en recobrar su vida normal y un 3% continuó con la restricción
alimentaria.

A su vez, aunque muchas pacientes con bulimia aparecen físicamente con buen estado de
salud pueden presentar correlatos psicológicos y físicos de la semihambruna, como estados
depresivos, irritabilidad y tendencias obsesivas.

De manera que gran parte de los síntomas psíquicos como -por ejemplo: la tendencia
obsesiva en torno a temas vinculados con la alimentación, los estados distímicos, la
irritabilidad, el aislamiento social y el vaciamiento mental- los tenemos que correlacionar muy
estrechamente con los efectos de un estado de gran desequilibrio metabólico que la mente
trata de regular. Es decir, que si bien el síntoma es por lo general ego-sintónico, y las pacientes
anoréxicas/bulímias son reacias al tratamiento y desean controlar la ingesta, los efectos del
cuerpo en riesgo despiertan los sistemas de alarma psíquicos como lo pone en evidencia la
experiencia de los varones que no tenían otra motivación para la privación de alimentos que
participar en un experimento humano.

El continuo de la anorexia/bulimia

Aunque se han adoptado criterios clínicos específicos para el diagnóstico de pacientes con
trastornos alimenticios (DSM-IV), los síntomas, frecuentemente, se presentan como un
continuo entre aquellos de la anorexia nervosa y los de la bulimia nervosa. Pacientes con
anorexia pueden alternar entre períodos restrictivos y bulímicos en diferentes etapas de su
evolución. Y entre el tipo bulímico de anorexia nervosa están las que se purgan o vomitan
después de un atracón y las que sólo vomitan o se purgan sin atracón. Preocupación por el
peso y una sobrevaloración de la silueta y la delgadez se presentan por igual en la anorexia, así
como en la bulimia, y la mayoría de las pacientes presentan una combinación de
comportamientos bulímicos y anoréxicos (Practice Guideline, Am J Psychiatry, 2000).

La anorexia/bulimia y la epidemia actual

El conocimiento de esta afección es muy antiguo y hay referencias de la anorexia en

Hipócrates, Galeno y de la bulimia en el Talmud, así como también sobre las prácticas de
Teresa de Avila con una rama de olivo para inducirse el vómito (Blinder, 1992; Reda, 1997). En
el siglo pasado, ya contamos con las publicaciones de Lasègue (1873) Gull en el British Medical
Journal (1874), y con fotografías de la señorita K.R en Lancet (Las Notas Clínicas, 1888).
Posteriormente, encontramos en la literatura psiquiátrica y psicoanalítica casos que han
sentado las bases de las propuestas explicativas sobre el trastorno, pero siempre se trataron
de casos aislados. Es recién a fines de la década de los 60, y principalmente, a partir de los 70
que se empieza a dar un incremento considerable de la incidencia y se comienza a hablar
de epidemia
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¿Qué observamos como diferencia, además del número, entre las anorexias/bulimias del
pasado y las actuales? Que las adolescentes que presentan una severa patología asociada son
las menos, que la mayoría de ellas padecen el síntoma en forma más o menos aislada y que es
sobre esta última población -ya sea las que figuran en alguna estadística por tratarse de
consultantes en clínicas u hospitales, o las que forman el grueso de las estadísticas ocultas de
las consultas privadas- sobre las que se basa la idea de una epidemia en tiempo presente de
anorexia/bulimia.

El caso de Ellen West referido por Binswanger en 1945 -uno de los casos psiquiátricos
descrito con más detalle y que más comentarios ha merecido. Se trataba de una anoréxica
purgativa, con evolución a la bulimia y síntomas de gran aparatosidad que terminó
suicidándose; fue diagnosticada como histeria por un primer analista, de simple melancolía por
Kraepelin, esquizofrenia simple por Bleuler y Binswanger, una constitución psicopática de
desarrollo progresivo por otro psiquiatra, y algo endógeno endocrino parecido a una psicósis
endógena por Zutt (Chinchilla, 1994; Ruiz Lázaro, 1999).

Si comparamos el caso de Ellen West con los datos aportados por un trabajo reciente de
Goldner y col. (1999), de evaluación dimensional de 136 casos -abarcando el abanico
completo de trastornos de la alimentación- que describen tres agrupamientos: 18.4% con altos
puntajes en rasgos psicopáticos, neuróticos e impulsivos, diagnosticados como trastornos
borderlines; 49.3% con algunos rasgos compulsivos y dificultades interpersonales; y 32.4% de
personalidades que no se diferencian de otras consideradas como normales por el grupo
control. Nos encontramos ante el hecho que en los casos actuales, ese 18.4% de patología
severa asociada mantendría la presencia del trastorno anoréxico/bulímico en una proporción
aproximada a cómo venía apareciendo hasta el presente. El resto tendría que ver con nuevos
factores que agregan aún más interrogantes a un trastorno que continúa catalogándose de
enigmático.

Otro hecho a considerar es la escasa prevalencia de los cuadros completos de

anorexia/bulimia o que cubren todos los criterios diagnósticos -0.5 a 1%- frente al mayor
número de los cuadros parciales o incompletos -3 al 5% - (Walters y Kendler, 1995; Bunnell y
col. 1990).

De manera que el imperativo de la delgadez puede ser considerado como el factor que
diferencia a las anoréxicas/bulímicas actuales de las del pasado, lo que conduce al
planteamiento sobre la diversidad de configuraciones motivacionales que pueden
desencadenar el síntoma

Síndrome y especificidad causal

Ante los datos clínicos que muestran un espectro tan amplio de cuadros -neuróticos,
psicóticos y borderlines en los cuales la anorexia/bulimia puede estar presente- son muchos
los autores que consideran la anorexia/bulimia como un síndrome. Las diversas causas suelen
dividirse entre las de orden individual, familiar y culturales (Risen, 1982; Selvini Palazzoli,
1999). ¿Tratándose de un síndrome que admite causas variadas podemos, no obstante,
delimitar una especificidad de la estructura y de la dinámica del síntoma?
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1.- Formas de equilibración del balance narcisista por medio del patrón estético de belleza
actual

Claramente el inicio es a partir del comienzo de una dieta para perder peso. En estos
casos, que son la mayoría de los que se presentan en la actualidad, la motivación prevalente
es la ganancia narcisista que se espera obtener mejorando la silueta. El grueso de la literatura
actual explica la prevalencia de 10 a 1 de este trastorno en las mujeres a partir de la cultura de
la delgadez imperante (Garner y col., 1983)

Todas buscan un estado de bienestar psíquico por medio del reconocimiento

interpersonal de la belleza de sus cuerpos, o de la delgadez del mismo que parece ser,
básicamente, un equivalente. Si bien el objetivo las unifica la condición psicológica de la cual
parten puede variar en un amplio rango. En la clínica, encontramos desde la jovencita que
imita a sus compañeras en el colegio que hacen dieta y que la mueve exclusivamente un afán
perfeccionista, ya que forma parte de ese perfil descripto para la anorexia/bulimia de niña
modelo, con excelente expediente académico, guapa y sociable, un poco "rellenita"; la
adolescente que no sintiéndose muy favorecida físicamente espera que la delgadez le otorgue
los atributos necesarios para acceder al otro sexo; hasta las que fracasando en varios ámbitos
encuentran en la empresa de la dieta una compensación ilusoria para su malestar general.

De manera que la motivación que impulsa la conducta restrictiva se desencadena a partir

de una neta predominancia del sistema narcisista vinculado a un atributo corporal que
funciona tanto como a) un estereotipo de género que garantiza una especularización
narcisizante; b) como una cualificación imprescindible para una actividad: gimnastas, modelos,
acróbatas, escaladores (Nudel,1989; Malina, 1983; Rowley, 1987).

2.- Otra forma de control de la angustia

Se ha llegado a sostener que la anorexia/bulimia pertenece a la familia de los trastornos

obsesivo-compulsivos (McElroy, 1994; Stein, 1993;Thiel, 1998) por su alta comorbilidad y
prevalencia en el ciclo vital (Fahy, 1993; Kasvikis, 1986; Rubenstein, 1992). Algunos autores
como Noshirvani y col. (1991), sostienen un factor de género divergente que explicaría la alta
incidencia de la anorexia/bulimia en mujeres. Coincidimos con estos autores en la importancia
del factor género en la tematización particular que adquieren los mecanismos de control sobre
temas gobernados por el Ideal del Yo. Es decir, es la relevancia entre los distintos sistemas
motivacionales que adquiere una temática determinada para cada sujeto en particular la que
selecciona el sistema de control para su vigilancia, en este caso, el narcisismo reducido a la
capacidad para el control de la imagen del cuerpo. Doble determinación por tanto: por un
lado, una función básica defensiva de disminución de la angustia que es sentida como
incontrolable y, por el otro, realización de deseos del sistema motivacional narcisista. En la
anorexia/bulimia las angustias de las cuales la obsesivización del síntoma protege pueden
ser múltiples, mientras que el control del peso se convierte en el elemento que le da forma
concreta universal en el nivel manifesto a esa diversidad subyacente.

3.- Síntoma producto de un conflicto

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a.- Conflictos edípicos

Que generan pánico y rechazo a la sexualidad
b.- Abuso sexual
Las revisiones de la investigación sobre abuso sexual muestran una potencial relación con
los cuadros de anorexia/bulimia, a predominio de los síntomas bulímicos (Baldo, 1996;
Connors, 1993; Everill, 1995; Eyre, 1991; Martínez Benlloch, 1999; Pope, 1991; Schwartz, 1996;
Wiederman, 1998). La afectación corporal obedecería a una modalidad de resolución sintomal
y defensiva ante el descontrol que supone la experiencia emocional de abuso sexual y que
puede significar un borrado del cuerpo objeto del abuso, con la consiguiente inhibición de la
sexualidad o bien, en otros casos, una actividad compulsiva a la ingesta con el objeto de
desaparecer como objeto del deseo sexual del otro.

4.-Síntoma ante situaciones de cambio por desbalance del vínculo de apego

Dificultades en la tramitación adolescente del vínculo de apego, ya sea por el sólo hecho
del cambio de situación vital, que correspondería a un tipo de crisis adolescente (Selvini
Palazzoli las incluye en una tipología de personalidad previa dependiente, 1999, p. 196), o por
cambios de residencia por motivo de estudio o trabajo. Estos casos suelen ser de buen
pronóstico, con cuadros clínicos parciales o incompletos, a los que se tiende a llamar
"reacciones anoréxicas" (O'Kearney, 1996).

5.- Síntoma dentro de una patología mayor

Estados depresivos se consideran tanto condición predisponente, asociada o consecuencia

de un cuadro de anorexia/bulimia (Casper, 1998; Cabetas Hernández, 1998), ya que sus
manifestaciones son muy similares: trastornos del sueño, retracción social, disminución del
deseo sexual y falta de placer en las actividades, irritabilidad, disminución del apetito. Así
también en algunos casos de trastornos de angustia con crisis de pánico severos se presentan
síntomas de restricción alimentaria asociados, como también en trastornos borderline de
mediana gravedad con grados importantes de ansiedad e impulsividad. Períodos de restricción
alimentaria en cuadros de psicosis esquizofrénica también se hallan descriptos.

Factores de cronicidad

Muchas pacientes sufren este cuadro en forma crónica por décadas con recurrentes
ingresos hospitalarios, lo que conduce a pensar en la existencia de importantes factores de
mantenimiento del trastorno tanto de orden biológico como psicológico. El cambio de los
patrones nutricionales persiste a pesar de la normalización de la ingesta como quedó
comprobado en los trabajos de Keys en 1950, y de Garfinkel y Kaplan en 1985. A su
vez, aunque la motivación inicial no haya sido narcisista, una vez instalado el cuadro
encuentra un soporte de mantenimiento en el formato que la cultura idealiza para la identidad
femenina actual: un cuerpo delgado con aspecto adolescente que aporta una fuerte ganancia
narcisista interpersonal. Por otra parte, el probarse la capacidad de alcanzar y mantener un
estado físico que la mayoría de las mujeres aspiran les otorga una autovaloración que sostiene
el balance intrapsíquico.
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Correlación entre síntoma y estructura intrapsíquica

¿Existe entonces alguna estructura psíquica estable y específica de la anorexia/bulimia o

debemos considerar su posición como transnosográfica y transestructural (Jeammet, 1985), o
subdividir el cuadro en subtipos de psicopatología o caracterología subyacente
(Johnson&Connors, 1988; Swift&Stern, 1982; Selvini Palazzoli, 1999)?

Nos unimos al planteamiento que sostienen Jeammet y Brusset (1991) al considerar que
es posible aplicar en este caso el conocimiento adquirido para las adicciones: "Cualquier
estructura mental puede conducir a comportamientos adictivos (visibles o latentes) en ciertas
condiciones afectivas o relacionales" (p. 84). Podríamos parafrasear la afirmación sosteniendo
que cualquier estado afectivo o relacional puede conducir a una mujer o a un hombre que
haga de su apariencia física el soporte privilegiado de su narcisismo a un comportamiento
anoréxico/bulimico. De manera que el único núcleo duro o condición indispensable y
presente para la producción del síntoma es la dimensión de la experiencia que sostiene el
narcisismo del sujeto: si es el cuerpo y su apariencia, la vía de entrada al trastorno está
asegurada. Los estudios demuestran que los varones que sufren el síntoma de
anorexia/bulimia en su mayoría son homosexuales o con problemáticas serias en torno a la
identidad masculina (Carlat, y col., 1997; Ruiz Lázaro, 1999), datos con los que coincidimos en
nuestro estudio sobre 153 adolescentes varones de la provincia de Valencia ( Martínez
Benlloch y col.,1999).

No obstante la simplicidad del planteamiento, éste genera dificultades para su estatuto

teórico en el psicoanálisis, ya que se trata entonces de una maniobra defensiva y no un
mecanismo de defensa intrapsíquico e inconsciente. Una maniobra que tiene el poder de
modificar la identidad ya que la superficie del cuerpo contribuye en un porcentaje
considerable a la organización de la personalidad, sobre todo en las mujeres.

Bleichmar, H. (1997) plantea la necesidad de diferenciar los mecanismos de defensa -

ocultamiento a la conciencia- de defensas en el inconsciente, entre un inconsciente depósito
de lo rechazado -el contenido de lo reprimido- y un inconsciente productivo, creativo.
Cuando se contrarrestra una fantasía persecutoria por medio de la identificación a un
personaje heroico omnipotente que lo hace ilusoriamente invulnerable, este procedimiento
no es un mero ocultamiento a la conciencia de un temor sino que genera actitudes,
actividades acordes con su nueva identidad, una modificación autoplástica producto de la
asunción defensiva de una identidad inconsciente (p. 346).

El cuerpo delgadamente bello es una oferta fácil al alcance de cualquier chica de nuestra
cultura actual para erigirse en una organizacción defensiva compensatoria. Frente al
displacer inconsciente de cualquier tipo de experiencias se pueden activar patrones de
conducta que producen placer inmediato.

Lo más enigmático para un observador exterior es cuál es el placer que encierra

someterse a tamaña privación, y se esgrimen hipótesis de todo tipo: placer masoquista,
erotización del hambre, (Kestemberg, 1976, p. 187); placer fálico en el cuerpo erecto y
delgado, orgasmo oral (Kestemberg, 1976, p. 159); Hogan sostiene que basta observar a una
anoréxica en la mesa para comprobar su sadismo oral: «Lentamente corta la comida en
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partículas diminutas, ordenándolas en el plato de mayor a menor. Cada porción es disecada y

convertida en hilos, que son aplastados, exprimido, mascados, y finalmente tragados con un
gesto de disgusto. Una comida puede tomar una hora, durante la cual cada porción es
mutilada. La agresión se enraiza en la oralidad. La anoréxica no ha desarrollado un superyó
que le provea una guía para transformar la agresión oral» (en Wilson, 1983, p. 135).

Tratándose en un 90 a 95% de mujeres las afectadas por este trastorno, el único placer
posible, aunque escondido, que le atribuyen ciertas corrientes pareciera ser el sexual y no
un narcisismo vigoroso que las lleva a niveles de ascetismo, renuncia y desactivación de deseos
y necesidades rayanos en lo imposible. Esto es la regla en alpinistas y escaladores que se
someten a estados de privación, sufrimiento físico y riesgo de sus vidas en pos de un triunfo
narcisista poco habituales para el resto de los humanos, pero que a nadie se le ocurre
argumentar que estas conductas son expresión del orgasmo de la nieve.

¿La anorexia/bulimia de la adolescencia se halla siempre precedida de un período de

anorexia infantil?

Existe un número considerable de autores en la literatura psicoanalítica que sostienen el

planteamiento de la anorexia infantil como antecedente del trastono que comienza en la
adolescencia. Un severo trastorno alimenticio temprano, básicamente por dificultades en la
relación con la madre que sentaría las bases para su eclosión en la adolescencia, período de
reactivación del conflicto. En síntesis, se trata de una hipótesis sobre la resolución en falso de
una etapa evolutiva.

La fenomenología pediátrica y psiquiátrica sitúa un cuadro de rechazo a la alimentación en

los infantes que se observa a partir de los 6 meses, con un pico alrededor de los 9 meses al
año de edad, y que suele extenderse hasta los 3 años o durante la primera infancia. Debe
diferenciarse de las serias dificultades de alimentación en bebés que sufren de privación
materna temprana como es en el caso de madres deprimidas (Kreisler, 1998).

Trastorno evolutivo de inicio precoz

Anna Freud (1946) fue la primera en llamar la atención sobre los aspectos evolutivos y
postuló una línea de desarrollo desde el lactante a la alimentación racional. Esta postura se
continúa en los trabajos de Chatoor y col.(1984;1985); Chatoor y Egan, (1987); Chatoor,
(1989), autores que explican el trastorno en base a la teoría del proceso de separación-
individuación de Mahler.

Se considera un trastorno evolutivo de una condición intrapsíquica del niño como ha sido
entendido el desarrollo de la libido. En este caso, es la necesidad intrapsíquica del infante de
conseguir una creciente diferenciación de sus representanciones fusionadas de las de la madre
durante un período anterior, el período considerado de "simbiosis normal". De manera que se
interpretan las conductas maternas de control e imposición sobre la voluntad del niño como
 12

maniobras que le impiden al infante diferenciarse normalmente, teniendo éste que recurrir al
oposicionismo como una forma extrema y sintomal de diferenciación.

¿Qué podríamos conservar del planteamiento sobre el carácter evolutivo de la anorexia

infantil? No los conceptos de la constitución de la subjetividad provenientes de la teoría de
Margareth Mahler, tan ampliamente difundida y utilizada, pero crecientemente revisada en la
actualidad (Lyons-Ruth, 1991; Beebe, 1986) sino el dato cronológico de su aparición, por lo
general, entre los 6 meses y los 3 años, con una frecuencia máxima alrededor de los 9 meses.
En esta fase del desarrollo humano tiene lugar un cambio subjetivo fundamental que es la
capacidad que adquiere el infante para el reconocimiento del otro y de sí mismo como seres
provistos de subjetividad (Trevarthen, 1978; Stern, 1985). Los indicadores clínicos del Self
subjetivo son las múltiples conductas del infante de buscar compartir un foco de atención y de
percibir interés y deseo en actividades no nutricias, con la figura de apego. En este período el
infante desarrolla una creciente competencia para captar la intencionalidad de los
movimientos de la madre, los deseos que la mueven en torno al infante, así como para
incrementar su percepción de sus propios deseos. El infante comienza a tener su propia
voluntad, a partir del reconocimiento de sus propios deseos. De manera que si en este período
la voluntad de ser atendido en sus deseos se desconoce -no existe por parte del adulto un
reconocimiento de la diferencia entre su deseo de alimentarlo y el deseo del niño de jugar con
su emergente deseo- efectivamente, se produce un desencuentro caracterizado por la
afirmación forzada del infante a través de conductas de oposicionismo. En el infante
predomina la motivación en la propia asertividad, en la afirmación del sí mismo, sobre las de
apego o del hambre. Es al infante mismo que le deja indiferente la comida, le es más
importante ser reconocido que alimentarse (Trevarthen y Hubley, 1978).

Se ha afirmado que esta dinámica conduce a una indiferenciación somatopsíquica en el

bebé porque la madre al interpretar prevalentemente toda iniciativa del bebé en términos de
hambre y convirtiéndose la comida en una batalla de voluntades contrarias, el infante no sabe
diferenciar su hambre de sus necesidades emocionales. Bruch (1969), propuso que
gratificando experiencias tempranas por medio de la alimentación se implantaba en la niña un
sentido de confianza, tanto sobre la discriminación de sus sensaciones interoceptivas de
hambre como de otros deseos. Si la madre alimenta cuando tendría que calmar o hacer
dormir, la niña desarrollaría una falta de certeza sobre su capacidad para discriminar estados
internos y dificultades en el contacto con la madre y en obtener sus cuidados. Razonamiento
que descansa en la concepción sobre la oralidad como la base de toda la evolución, y en el
supuesto que el sentimiento de confianza es una dimensión psíquica lineal, lo que conduce a
afirmaciones del tipo "la anoréxica no confía en ella ni en el resto del mundo" (Gordon, 1989;
p. 32)

La propuesta de Bruch, así como la teoría de Mahler descansan sobre el paradigma del
desarrollo vigente en esa época, la indiferenciacion perceptiva y, por ende, psíquica como una
etapa normal del desarrollo, cuando, como sabemos en la actualidad, las constantes
perceptivas primarias permiten al bebé y al infante una clara discriminación del afuera
(Ekman,1971; Meltzoff y Borton, 1979; Meltzoff, 1981).
 13

¿El niño quiere dominar o, más bien, es un intento de regulación intersubjetiva?

Más que indicadores de un proceso de confusión o indiferenciación un hallazgo llamativo

de los infantes con anorexia infantil es su férrea voluntad: son persistentes y frecuentemente
enérgicos o provocativos al expresar lo que quieren. Parecen observar y estudiar a sus madres
cuidadosamente y anticipar las reacciones y desplegar una actitud de "a que no te atreves,
mamá".

Un deseo que se mantiene en ser reconocido, en producir efectos en la figura de apego.

" Cuánta voluntad en un ser tan pequeño...todavía lactante negándose a mamar era más
fuerte que yo y me derrotaba", " esta admiración va acompañada de irritación y siempre de
inquietud y culpabilidad", agregan Kestemberg y col. (1976, p127). Esta férrea voluntad se ha
interpretado como un esfuerzo por mantener el control y la autonomía, y como oposicionismo
en los adultos que tienen dificultades para el establecimiento de relaciones recíprocas.

Si bien la conducta puede parecer fenoménicamente como oposicionista, se trata más

bien de expresiones del sí mismo; como tampoco se trata de un deseo del niño de separarse
de la madre sino de demandas para que comparta sus deseos de voluntad propia. El infante
se encuentra con una falta de reconocimiento a su self emergente que inaugura el
descubrimiento de la subjetividad de los otros y asiste a la experiencia de "ser deseante". A su
vez, si la reacción del adulto es de irritación y enfado, ¿no se trata entonces de un proceso de
especularización de la actitud del adulto por parte del infante, junto con una circulación de
mensajes en los que el niño lee en el rostro de la madre "que se habrá creido éste que se
atreve a no querer mi comida", más que de oposicionismo unilateral? Por otra parte, si en el
adulto se desencadena tamaña tormenta emocional el bebé puede sentirse rechazado y
asustado.

Si en otros momentos, la madre sintiéndose culpable de la interacción recompensa al

infante pero vuelve a ponerse irritada, ansiosa y enfadada en el momento de la comida, el
infante también se condiciona a lo mismo y la ingestión pasa a estar regulada por necesidades
emocionales en lugar de estarlo por el hambre. Por otra parte es de conocimiento general que
el rechazo es selectivo y si el infante es alimentado por otra persona suele comer.

Trastorno interactivo en la relación madre/hijo

Chatoor y col. (1988) realizaron un estudio de la díada madre-hijo en 42 niños con

anorexia y 30 niños normales poniendo de relieve las características de la disfunción de la
relación.

Las madres de los infantes con anorexia nerviosa infantil carecían claramente de
intercambio recíproco comparadas con el grupo de control, parecían más autodirigidas y
controladoras, tal como evidenciaba la desatención a las señales del infante, o el caso omiso
que hacían a dichas señales. Madres e infantes parecían estar descompasados entre sí durante
las interacciones, además, el afecto negativo de enfado, frustración y tristeza por parte de las
madres era captado por parte del infante. A pesar de la carencia de empatía de capacidades
para leer y responder a las claves que les proporcionaban los infantes, no obstante,
 14

eran madres con deseos de ser buenas madres y con altas expectativas hacia ellas mismas.
Muy angustiadas ante el comportamiento oposicionista del infante, se sentían muy inseguras
para cambiar estas conductas, incómodas con sus sentimientos negativos, tendiendo a erigir
defensas ante su emergencia directa. Muy pocas admitían tener sentimientos de enfado y
frustración intensos que las llevaban a la pérdida del control y, a veces, hasta a hacerle daño
al bebé. Los sentimientos de culpa posteriores las conducían a incrementar los esfuerzos por
ser "buenas madres" y poner límites a las demandas y conductas provocativas de los hijos.
Ocasionalmente el enfado creciente las paralizaba, o las llevaba a alimentarlos y castigarlos
por la fuerza. Estos incidentes las sumían en un estado depresivo por ser "muy malas madres",
lo que las impulsaba a recomenzar el ciclo, compensando al infante y siendo extremadamente
amorosas e indulgentes. Se convertían en base a esta dinámica en madres inconsistentes y
extremas en sus respuestas, que terminaban gobernadas por sus propios estados de ánimo y
no por las señales que emitían los infantes.

Incapacidad para negociar la autonomía/dependencia

Un grupo se mostraba más cómoda con la autonomía del infante durante el juego, pero
habían desarrollado "un punto débil" en torno a la alimentación. Inseguras en su rol maternal
medían su nivel de competencia de acuerdo al buen comportamiento durante la
alimentación del infante. La ansiedad les impedía interpretar correctamente las señales.

Otro grupo de madres relataba intensos conflictos con sus propias madres, recordaban
sus propias batallas por la comida, o por el dinero en la etapa adulta, o bien, se trataba de
información recibida a través del relato oral de sus propias madres. Querían ser mejores
madres de lo que habían sido las suyas, pero sus propios conflictos con la autonomía y el
control en las relaciones con sus madres se reactivaban cuando sus infantes entraban en el
período asertivo.

La mayoría de las madres informaban acerca de un período dichoso en la relación con sus
infantes en los primeros 6 meses de vida, cuando éstos eran más dependientes, sumisos y
pasivos. Ante la emergencia de habilidades cognitivas y mayores competencias motrices que
permitían a los infantes tener deseos y voluntades propias, las madres no parecían preparadas
para negociar una mayor autonomía con sus infantes. No querían ser las madres ásperas,
punitivas que ellas habían sentido que habían sido las suyas, pero carecían de la experiencia
emocional de modelos alternativos. Incapaces de aceptar que el infante cogiera la cuchara, el
plato, o la comida con la mano, ellas tenían que alimentarles y llevarles la comida a la boca,
asumiendo que eran más efectivas para alimentarlos. Cuando el infante se negaba a abrir la
boca, o lloraba, o arqueaba la espalda en señal de protesta, se sentían rechazadas y frustradas
y redoblaban la ofensiva en lograr que se alimentaran. Los padres, o bien se encontraban
envueltos en la misma batalla lo que generaba discusiones y conflictos entre la pareja por las
dificultades de alimentación al niño, o, en la mayoría de los casos estaban física y
emocionalmente ausentes de la situación.

¿Continuidad o discontinuidad entre la anorexia infantil y la de la adolescente? ¿Cómo

entender el componente oral?
 15

¿Por qué si el conflicto alrededor de la alimentación del lactante lo tienen las madres
con los varones y las niñas, la anorexia en la adolescencia es más frecuente en las
mujeres? La propuesta del origen temprano de la anorexia nerviosa basado en
la indiferenciación somatopsíquica tropieza con otras serias objeciones: ¿cómo sería posible
que las madres tuvieran ese problema sólo con las hijas mujeres y que ésta falta de
discriminación no afectara en forma estable y permanente durante toda la infancia y esa
frecuencia no se conservara en la adolescencia? Además, la clínica infantil muestra que
muchos infantes varones sufren de anorexia infantil. A su vez, el carácter rebelde,
oposicionista y de férrea voluntad del infante anoréxico está en contradicción con el perfil de
niña ejemplar que relatan los padres de las anoréxicas hasta el momento de la aparición del
síntoma en la adolescencia. Cuando parecen haber sido niñas con una sensibilidad especial
para observar y anticipar las respuestas parentales y una gran capacidad para acomodar su
propia conducta en consecuencia.

Necesitaríamos estudios por sexo para poder establecer si son las niñas las que padecen
ya en la temprana infancia una mayor prevalencia de anorexia sobre los varones, para otorgar
fundamento a esta hipótesis tan ampliamente sostenida (Kestemberg, 1976; Palazzoli, 1974;
Escrivá, 1999).

Por otra parte la consideración de la anorexia/bulimia como un trastorno oral también

merece muchas reservas. Sandler y Dare (1970) en The Psychoanalytic Concept of
Orality, hacen un claro y consistente planteamiento sobre la psicopatología incluida en los
trastornos psicosomáticos que comprometen la boca o la ingesta, sosteniendo que no es
posible concluir que estos elementos provienen de la perturbación psicopatológica del
erotismo oral, simplemente porque la boca está incluida. En el apartado sobre el erotismo oral
y el rol de la boca en la sexualidad y el erotismo del adulto, el tratamiento del tema parte de la
afirmación de Freud sobre el hecho que las actividades de la boca pueden no ser una simple
persistencia de la succión o del morder infantil en la sexualidad adulta. En relación
al felatio puede tanto considerarse un desplazamiento del pecho al pene, como también un
desplazamiento de la vagina o el ano a la boca como consecuencia de ansiedades de
contaminación anal o uretral (Freud, 1909).

En resumen, en el plano de la teoría clásica de la libido, una manifestación erótica

manifiestamente oral puede representar un deseo inconsciente de regresar a un relación oral
con el objeto de amor, pero también un compromiso entre deseos femeninos de penetración y
temores a la contaminación de otra fase. Se da como ejemplo a las personas obesas, en una
identificación inconsciente con la madre embarazada y que la modalidad oral es utilizada en
forma secundaria más que como una forma de psicopatología primaria. Señalan
específicamente que el intento de reducir las características sexuales secundarias en la
restricción de la anorexia nervosa puede responder más a un deseo contrario a los deseos
edípicos femeninos que una manifestación de autonegación oral. Remarcan que la mayoría de
la literatura psicoanalítica sobre medicina psicosomática parece basada en un concepto de la
oralidad que se halla confundido con la afirmación "dependencia oral". Destacan que los
deseos de dependencia no pueden uniformemente ser considerados como originándose en el
primer año de vida. Los autores señalan que los conceptos de Bowlby pueden ser útiles para
una comprensión "más sofisticada" de la añoranza por la dependencia. Todo lo que se
 16

describe como "oral" tiene que ser considerado en términos de relaciones de objeto o de
vínculo de apego y se puede manifestar como deseo de ser querido, de ser apoyado, de recibir
dinero o consejo.

«El punto de vista que estamos intentado establecer es que cuando se describe un rasgo
como oral no quiere decir desde el punto de vista dinámico que se hallen implicados deseos
orales. Esto es de la mayor relevancia en la comprensión de trastornos neuróticos que se
describen como "orales" ( ciertos casos de tartamudeo psicógeno) y también debe de ser así
en ciertos trastornos psicosomáticos psicógenos» (p.215).

Problemática de la autonomía entre madres e hijas

Por otra parte, si se tratase de una problemática en torno a la autonomía entre madres e
hijas la época de la adolescencia es uno de los períodos más críticos para la negociación de
este aspecto, pero en dimensiones mucho más amplias -libertad de acción, descubrimiento de
otras relaciones, contacto con el otro sexo- que el restringido a la alimentación. Déficit en la
autonomía y en la iniciativa figuran en forma muy frecuente como motivos de orden causal
para la anorexia en diversos autores (Goodsitt, 1977; Masterson, 1977; Sours,
1980). Minuchin (1978), describió cinco características básicas en las familias de chicas
anoréxicas, todas ellas antitéticas para el desarrollo de la autonomía: a) indiferenciación; b)
sobreprotección; c) rigidez; d) evitación del conflicto y cuando el conflicto se desencadena,
muy pobre resolución; e) involucración de la chica en los conflictos de la pareja.

La especificidad femenina de la anorexia/bulimia se hace recaer sobre la madre

Al revisar la literatura sobre el tema el papel otorgado a la madre resalta con tanta
contundencia que pareciera que la especificidad femenina de estos trastornos tuvieran como
única responsable a la madre. Lo perfiles maternos considerados patogénicos incluyen:

Madres extremadamente dadoras, perfeccionistas: Kestemberg, (1976) describe a las

madres como extraordinariamente dadoras, atentas a las necesidades de cada componente de
la familia, y perfeccionistas en los estrictos estándares de su propio comportamiento, al
tiempo que están inhibidas en la expresión directa de sus propias necesidades. La madre
comunica un ideal de lo femenino como desinteresado y no indulgente con sus deseos. No
obstante, tras su solicitud hacia los otros, especialmente hacia su marido, siente
una irritabilidad y resentimiento no expresado, ya que expresar sus sentimientos podría ser
autoindulgente.

Madres dominantes, controladoras, intrusivas: Likierman (1997); Beattie, (1988); Gianna

Williams (1996) basándose en las ideas de Bion sostiene que la madre usa a su hija como
continente de sus propias emociones no procesadas (una mezcla de necesidades infantiles y
sexuales) y, además, es incapaz de contener las emociones de su hija.

Madres rígidas y con baja autoestima: diversos autores Bruch (1971); Palazzoli (1978)
Bemporad y Ratey (1985); Gordon y col.,1989) ponen de relieve rasgos psicológicos
constantes y comunes entre la chica con anorexia y sus madres: baja autoestima y rigidez. A
menudo está casada con un hombre que es incapaz de darse a sí mismo, al igual que su esposa
es incapaz de valorarse a sí misma. El marido, incómodo con la dependencia de las mujeres,
 17

suaviza su desconfianza en ellas, devalúandolas y exigiendo lealtad incuestionable y cuidados.

Frecuentemente, las demandas del padre se encubren bajo una actitud de autosacrificio y
esfuerzo desmedido. Las necesidades de ambos padres están entonces ocultas tras un
aparente atención a los demás (Gordon y col., 1989).

Madres narcisistas: hijas que completan la estructura narcisista de la madre más que
como objetos de sustitución edípica: "Otra madre relacionaba la anorexia precocísima de su
hija (desde el nacimiento) con el hecho de que en esta época había renunciado, como ella
decía, a su estatuto de mujer para poder entregarse preferentemente a actividades muy
específicamente masculinas, y que le proporcionaban una satisfacción muy considerable.
Jamás se había sentido ella tan realizada, pero su hija se hundía a ojos vista. La madre
relacionaba de algún modo la vivencia de no-castración que efectuaba mediante sus
actividades masculinas, a las que siempre había aspirado, y su hija, que se encontraba
derrotada, destruida, castrada, y que ella, en aquel momento será incapaz de satisfacer"
(Kestenberg, 1976, p.133).

La madre de la madre: algunas historias muestran madres que confiesan sus temores de
tener una hija, aún antes de la concepción de la misma, pues suponían de antemano que
tendrían muchas dificultades. Espontáneamente asociaba (sin darse cuenta de esto) que era
muy difícil ser una niña, que siempre había pensado así y había vivido una infancia de temores
( Kestemberg y col. 1976; p.132). "Por lo demás, casi todas las madres de anoréxicas relatan
con cierta facilidad, haber tenido malas relaciones con sus propias madres. Demasiado
autoritarias o demasiado sumisas y vulnerables, no han podido, en todo caso, tener contactos
íntimos tiernos con ellas, y han tenido que aprender, no sin haber sufrido. De este modo, han
tenido tendencia, de acuerdo con su marido, a asegurar a sus hijos la posibilidad de un
desarrollo autónomo que les ponga al abrigo de este sufrimiento que fue el suyo, aun
lamentando no haber conseguido establecer una intimidad cálida, a la que habían aspirado de
niñas" (p.134-135).

Posición depresiva mal elaborada, dependencia profunda de la madre de su propia madre

causa profunda que interfiere en una madre para poder adoptar una posición maternal en
relación a la hija (Jeammet, 1971)

Problemas metodológicos: el extravío de situar la especificidad femenina en la oralidad, en

la línea materna

La madre dominante y controladora es considerada causa o efecto del trastorno

alimenticio y como sostienen Kestemberg y col. (1976) "conocemos a los padres de nuestros
pacientes precisamente cuando han debido reorganizarse ante la enfermedad de sus hijos" (p.
125). También señalan que en la mayoría de los casos se trata de familias a las que se las
podría encuadrar en "la normalidad".

Los pocos estudios de control como son los de Halmi (1978) y Hall (1983), sobre las
afirmaciones acerca de la peculiar hiperpreocupación de las familias acerca de la dieta y la
apariencia sostenidas por Dally, 1969; Bruch, 1973; Selvini-Palazzoli, 1978, no los corroboran.
Por el contrario, la comparación entre 58 madres de anoréxicas y 204 madres control (de
 18

chicas de secundaria) muestran que la historia familiar de preocupación por el peso y la silueta
es tan común en las familias control como en las de pacientes anoréxicas (Hall, 1986, p.75)

¿Es la sexualidad y la imagen del cuerpo de la anoréxica/bulímica una cuestión

exclusivamente de la madre?

El cuerpo violentado y la anorexia/bulimia

Hasta el presente, la resonancia conflictiva de la pubertad en la niña se ha explicado por la

tesis de la mayor vulnerabilidad a la regresión, la que se atribuye, a su vez, a factores tales
como la mayor prolongación del período de apego primario a la madre, orientación hacia "el
interior" y tendencias masoquistas (Deutsch,1930; Blos,1957,1970; Kestenberg,1968; Sarlin,
1970; Nágera, 1975; Kaplan,1976; Mahler,1981). Acorde con este principio rector, Sours (1980)
y Risen (1982) consideran que el inicio de la anorexia/bulimia en la adolescencia temprana se
debe a la disminución de la tolerancia a la frustración por la regresión a etapas pregenitales, y
esta línea es también acentuada ante la incidencia actual de síntomas de anorexia/bulimia en
embarazadas y en el postparto (Woodside, 1990).

Por nuestra parte, pensamos que habría que tener en cuenta cuál es la articulación que
se establece entre la fantasmática procesada en la infancia y el impacto de las consecuencias
de una puesta en acto de la sexualidad por parte de la adolescente, así como el
descubrimiento de la violencia asociada con la sexualidad. Pensar si esta articulación no
remodela la dinámica infantil de manera tal que el fantasma de escena primaria sádica deja
ya de ser sólo una teoría infantil sobre la sexualidad adulta para convertirse en amenaza real
y, por lo tanto, en factor traumático. Debiéramos reflexionar sobre el hecho que la fantasía
de escena primaria tiene un formato estable, un guión repetitivo: la victimización de la madre.
El sadismo presente en la escena, se considera aportado por el sujeto niño/a dueño del deseo
sexual que pone en marcha el fantasma. Indistintamente del sexo, se suele interpretar que
este sadismo es producto de los celos y de la situación de tercero/a excluido del niño/a. Ambos
se sienten excluidos de la madre por el padre. El padre sería el agente separador. Pero ¿por
qué la madre es atacada, dañada, ensangrentada, tantas veces años después en el fantasma de
la adolescente? ¿Por qué en la niña en el período de la latencia la fantasía de un hombre
oscuro que la ataca de noche se considera su fantasma sexual inconsciente normal? ¿Cuál es
la incidencia en los niños/a de los formatos permanentes de violencia doméstica, televisiva,
verbal, escrita, que observan sobre el papel femenino en la sexualidad? ¿Se podría pensar en
una amalgama de escenarios adultos, impulsos infantiles y el modelo de hombre fuerte y
agresivo, formato de género, como elementos básicos en la construcción del fantasma
sexual?

La teoría del desarrollo en Psicoanálisis se halla formulada en términos patomórficos y

regresivos, es decir, a partir de un modelo evolutivo en que prevalece el pasado concebido
como núcleo patógeno (Stern, 1985). No obstante, existen autores que han sostenido líneas
de investigación diferentes. Edith Jacobson (1976) y Plaut & Hutchinson (1986) afirman que la
pubertad es una época del desarrollo mucho más crítica para la niña que el período
del complejo de Edipo en la infancia. Gran parte de los aspectos que requieren su resolución
durante el período edípico masculino no se afrontan totalmente por la mujer hasta llegar a la
pubertad. A su vez, no se considera que esta época representa sólo una recapitulación del
 19

conflicto edípico, sino que introduce una nueva fuente de angustia severa. Jacobson (1976)
afirma: «.. el temor a la castración que experimenta el niño tiene su contraparte en el temor
que experimenta la niña a sufrir algún daño en los órganos genitales. Este temor a sufrir un
daño en los órganos genitales cobra una importancia mayor para la niña durante el período de
la menarca y esta angustia es el fundamento de la "ola de represión" a la que Freud hace
referencia» (p. 537).

Hemos discutido con anterioridad en detalle (Dio Bleichmar, 1997) los estudios
diferenciales y los trabajos de observación entre varones y chicas que modifican el supuesto
consagrado de la envidia al pene como contrapartida femenina de la ansiedad de castración.
Por el contrario, la pubertad como lo demuestran no sólo los trabajos de Jacobson (1976), Koff
(1981) y Rierdan (1980) sino la clínica cotidiana genera una serie de ansiedades en la niña
sobre la integridad de su cuerpo y sobre las consecuencias indeseables que la satisfacción del
deseo sexual puede conllevar. Una revisión de la literatura psicoanalítica es una prueba de ello
ya que muestra como la pubertad es una fase del desarrollo del aparato genital que se ha
estudiado básicamente sobre el modelo femenino (Deutsch, 1944; Kestenberg,
1956,1961,1968), mientras que la etapa genital infantil lo ha sido sobre el modelo masculino.
El logro de un funcionamiento sexual adulto y la aceptación de una identidad de género
definitiva constituyen acontecimientos fisiológicos que tienen lugar más tarde y se presentan
de manera más súbita en las mujeres que en los hombres (Freud, 1925; Blos, 1957, 1970;
Kestenberg, 1956,1961,1968; Fast, 1978, 1979).

Si bien uno de los pilares diagnósticos de la anorexia/bulimia es la distorsión del esquema

corporal, su importancia como fenómento psicopatológico aparece poco remarcado en los
estudios psicoanalíticos. Vandereycken y col. (1987) se preguntaban si el escaso éxito de los
programas terapéuticos no radicaría en la desatención puesta en la experiencia de las mujeres
con su cuerpo, y en un trabajo muy reciente Probst y Vandereycken (1998) proponen que
debemos reemplazar el concepto de imagen corporal por el de experiencia corporal, para
poder dar cuenta de significados y contenidos múltiples y complejos, tanto en la investigación
como en el tratamiento de estos desórdenes.

Esta inflexión desde la imagen hacia la experiencia corporal reconectaría la

anorexia/bulimia con la histeria, o sea con la problemática de una identidad femenina que
debe dar cabida a la experiencia sexual. La importancia de la imagen como imperativo cultural
es obvia pero habría que profundizar en los significados de tal imperativo, "ser delgada para
ser más aceptada, popular y querida", "ser delgada para ser más sexy", "ser delgada para ser
menos sexual o inaccesible", "ser delgada como medio para conseguir una posición
profesional". El reto de la sexualidad en la adolescente mujer no se limita a enfrentar el
empuje de la pulsión desde su interior, una empresa conflictiva sin duda, pero subjetiva,
interior, "secreta" como sucede en el caso del varón, sino que el cuerpo y la imagen femenina
se hacen tan imperativos y tiranos por lo que se le impone a ellos como demanda, ya que en
todo momento son objeto de la mirada y del voyeurismo del hombre. Esta es una
especificidad de la sexualidad femenina como hemos desarrollado con anterioridad (Dio
Bleichmar, 1994, 1997) La mujer espectáculo, la mujer en los medios, el cuerpo desnudo son
algunos aspectos de la imagen que pueden convertirse en un polo de seducción amenazante y
ambivalente. Sumamente engañoso para la misma protagonista de la experiencia porque
 20

efectivamente, lo desea profundamente, pero las angustias a la integridad corporal tienen un

estatuto de desconocimiento y deslegitimación para el narcisismo femenino y, a pesar de los
cambios en la condición femenina, esto se mantiene aún en la actualidad (Dio Bleichmar,
1999).

La necesaria e imprescindible revolución sexual -la liberación de la opresión en las

relaciones sexuales como la liberación para la actividad sexual, para sentir y ser sexual- llega a
las niñas prepúberes y adolescentes convertida en un imperativo a ser sexualmente activas
(Devereux, 1980; Young-Bruehl, 1993) y ya no basta sólo acceder a la sexualidad sino a toda
forma de sexualidad La frontera entre el erotismo y la pornografía se pierde en la pantalla del
televisor bajo la mirada y la presencia de toda la familia reunida. ¿Qué siente la niña que
pueda ser fantaseado cuando parece que todo está dicho y expuesto? ¿Cómo se tramita la
rebelión adolescente, la diferenciación generacional cuando la Lolita de Navokov ya no es un
personaje literario sino que se presenta como modelo de existencia real? (Dio Bleichmar,
1999)

Stoller ya se preguntaba, en 1970, sobre el posible efecto que hubiera podido tener el
venderle pornografía a las mujeres que las estaba conduciendo a la hambruna, agregando que
no debiéramos seguir pensando en el carácter enigmático de la sexualidad para ella misma
sino que lo enigmático para las mujeres es, sobre todo, la sexualidad masculina
(Stoller, Pornography and Perversion, p. 499).

Asexualidad y hipersexualidad tienen mucho en común en términos de manifestaciones

que evidencian la disociación entre los comportamientos sexuales - propios de una mujer
adulta y madura- y las capacidades psicológicas de su self adolescente para hacerse cargo de la
sexualidad. Con el agravante de la dislocación psíquica que sufren, ya que en otras
dimensiones de la experiencia y de la identidad son chicas capaces, exitosas (con excelentes
expedientes académicos, habilidades deportivas o artísticas, etc) que han gozado de una muy
alta estima familiar. Un gran número de anoréxicas se presentan como muy puritanas,
normativas, relativamente ascéticas, y en la investigación clínica parecen rebelarse al
mandato de la sexualización, de ser sexualmente activas, tienen una extrema necesidad de ser
ellas las únicas que controlan lo que "entra en su cuerpo", como decía una chica en una
entrevista.

El enfoque modular-transformacional y el proceso de estructuración de la subjetividad de las

adolescentes actuales

Aplicando un modelo de comprensión de los procesos subjetivos como es el Enfoque

Modular-Transformacional (Bleichmar, 1997) podemos describir para las adolescentes actuales
una complejidad creciente en la estructura de cada sistema motivacional, así como un
conflictivo entramado de relaciones entre los distintos sistemas: narcisista, sensual-sexual, de
apego, de hetero-autoconservación y de regulación psicobiológica.

A.- Fuertes deseos de expansión narcisista de los modelos de feminidad hacia formas y
ámbitos tradicionalmente de dominio masculino, es decir una suerte de masculinización del
carácter y del comportamiento junto con deseos de extrema feminización de su apariencia.
 21

Por tanto, conflictos intrasistémicos, en la misma configuración narcisista de los ideales y

metas a lograr.

B.- Exigencias de comportamiento sexual precoz con encubrimiento de los temores a la

vulnerabilidad de sus cuerpos. Conflicto entre motivaciones sexuales y de
autoconservación, con negación de las ansiedades de vulnerabilidad física e indefensión

C.- Inestabilidad o pérdida precoz de las referencias de protección y apego de la infancia, a

partir del imperativo de autonomía que lanza a las chicas a la pérdida de la madre. Es decir,
una perturbación en el sistema motivacional del apego (Dio Bleichmar, 1999)

Extrema femininización de la materialidad corporal

El cuerpo desvestido

El ideal estético ha cambiado enormemente, especialmente en los últimos treinta

años, hacia formas y medidas cada vez más extremas de delgadez, pero los cánones de belleza
actual no se aplican sólo a la ropa que cubre el cuerpo sino, y muy especialmente, al cuerpo
mismo; más aún, al cuerpo desnudo. Y este es un hecho nuevo en la historia de la belleza
femenina contemplada por un expectador que la juzga. La moda considerada parte de las
artes plásticas, constituye el reinado de la manipulación del vestido y de la cosmética para
realzar la belleza, para sugerir el cuerpo, para velarlo despertando la imaginación Hasta hace
poco tiempo este arte se reducía a lo que nos poníamos sobre el cuerpo. Nunca como en la
actualidad el cuerpo de las mujeres fue más expuesto al ojo del otro, y a través de ese otro,
mirándose a través de él, a la propia autoobservación (Lasa, 1995)

El cuerpo desvestido, insistiré en este término, pues es el eje de la forma en que la mujer
debe ofrecer su cuerpo a la mirada, la mujer espectáculo y la publicidad actual lo reflejan
(Erens,1979; Kaplan, 1998). Las mujeres ya no pueden sólo manipular lo que adorna el
cuerpo, la apariencia, lo que se dió a llamar La Feminidad como Mascarada (Riviere, 1929), la
apariencia ya toca su propio ser, la intimidad de su cuerpo. Millones de mujeres en las últimas
décadas se sienten incómodas, no sólo con su peso sino insatisfechas con sus formas,
descubren defectos y odian su cuerpo. Se sumergen en un dilema entre el desnudo y el "estar
al desnudo", es decir, el dilema entre la intimidad de sus cuerpos y sus cuerpos desprovistos
de toda posibilidad de intimidad (Dio Bleichmar, 1997).

La lengua inglesa posee dos palabras para poner de relieve esta

diferencia: nude y naked. Nude es utilizado con la connotación, ya sea de desnudo artístico, y
también como la descripción de un estado del sujeto que se supone voluntario, en
cambio naked se refiere a una condición de desnudez que entraña algún grado de indefensión:
en carnes, desvestido, indigente, descubierto, sin defensa. Con el mensaje que transcribimos a
continuación una compañía encargada del espectáculo, la Love Parade, recibía el 10 de Julio
de 1999 a 1.500.000 jóvenes en la puerta de Brandenburgo y le ofrecía a la generación del final
del milenio, lo que denominaba "este maravilloso y desenvuelto hedonismo". ¿Qué
hedonismo? La publicidad agregaba: " el cuerpo se cultiva y se decora, se degusta y utiliza
mucho más que el lenguaje y el pensamiento". El comentario periodístico añadía:
 22

«Desde hace meses, comunidades enteras de niñas hacen régimen para que les quede
bien el corpiño transparente. Por fin. La comunidad alemana vuelve a tener un objetivo:
adelgazar para Berlín. En los últimos años se les ha grabado en la cabeza: ¡Desnúdate! Menos
es más. Los cuerpos semidesnudos se funden en este desfile por la paz y el amor. La celulitis, la
tripa-cerveza no pintan allí nada. Hasta el pueblerino es consciente de su cuerpo. El voyeur
berlinés no perdona defectos físicos. Aquí sólo celebramos gente guapa.

. Lo guapo es sexy. Bienvenido a Berlín, tecnofanático» (El País, 11-7-99).

Nos encontramos ante un mandado a desvestirse, lo que internalizado se transforma en

ideal narcisista de ser capaz de mostrar el cuerpo al desnudo, de no tener complejos, de
animarse a vivir un cuerpo y una sexualidad diferente a la vivida por sus madres. La desnudez
se convierte en el emblema de la rebeldía y de la emancipación de la familia. Será admirada,
deseada en la medida que se ofrezca de esta manera.

La historia del desnudo nos indica la ambigüedad siempre contenida en el mensaje. En la

antigüedad el vestido y su suntuosidad eran indicadores de nobleza y honor, el desnudo, de
pobreza y esclavitud. Fueron los griegos quienes hicieron del desnudo una forma de hacer
arte, imponiendo la idea de la abstracción de lo carnal para convertirlo en una forma de
pensamiento, en un canon, en una proporción. El gran historiador británico de arte Kenneth
Clark, en su tratado sobre El Desnudo (1956), señala que algunos han llegado a sostener que si
el desnudo provoca deseos en el espectador, entonces estamos ante un arte falso y una mala
moral, a lo que él agrega que si no lo hace -si no provoca deseos sexuales- es que estamos ante
un arte malo y una falsa moral. Lo mismo pensaba Freud cuando en Tres Ensayos de una Teoría
Sexual (1905) planteaba: "Me parece indudable que el concepto de ¨lo bello¨ tiene su raíz en el
campo de la excitación sexual y originalmente significó lo que estimula sexualmente. La
palabra alemana Reiz significa tanto estímulo como encanto" (p 142).

En el arte contempóraneo el desnudo es despojado de su lirismo, idealidad y alegoría

para representar cada vez menos ninguna otra cosa que estímulo sexual puro y duro, llegando
en algunos casos a borrarse y cuestionarse las barreras entre el arte y la pornografía. Las
curvas más exageradas, los ángulos más agudos, la profundidad de los orificios de los genitales
hacen su apogeo (Schiele, Balthus, Sherman, Hokusai pintor este último quien dibuja a un
pulpo haciendo el amor a una pescadora, Nead,1992).

El cuerpo fragmentado: la fetichización de la delgadez

En la técnica pornográfica la fotografía es compuesta de tal modo que los atributos

anatómicos de la diferencia sexual, es decir, unas partes del cuerpo son mayormente puestas
de relieve: genitales, pechos, culo, orificios. Esto significa que los atributos sexuales expropian
al rostro su función de representación de la identidad, la sujeto mujer se desvanece. La
estructura misma de la producción pornográfica -el principio del cuerpo fragmentado,
troceado y elevada cada parte como el todo de la experiencia sexual- guarda estrechas
conexiones con la relación que se les impone a las mujeres en la actualidad con su
cuerpo. Por lo general, casi todas las mujeres tienen una relación con su imagen corporal
como un conjunto de partes que deben ser contempladas, examinadas en detalle y sometidas
a diversos procedimientos para su debida corrección. A su vez, a estas batallas con su cuerpo
 23

se les atribuye el poder de definir sus vidas, y si algo sale mal es el cuerpo, por lo general, lo
que las mujeres más se atacan y no se cuidan, como si fuera el culpable de sus desgracias
(Fisher,1986).

Cuando a las mujeres se les autoimpone la necesidad de conseguir la modificación de una

parte de su cuerpo, unida a la creencia que en esa parte del cuerpo radica el futuro de su vida
amorosa, cada espejo o escaparate convoca compulsivamente el comprobar en la imagen
reflejada si se ha conseguido lo perseguido, o si todavía quedan unos centímetros de más o de
menos. Cuando la vigilancia sobre una parte se convierte en el foco obsesivo de atención
indefinida se hace equivalente este tipo de relación con el propio cuerpo a una relación de
corte perverso: a) una parte por el todo; b) una sobrevaloración de esa parte del cuerpo; c)
un tratamiento sado-masoquista. En la subjetividad, entonces, el cuerpo es vivido
objetalizado, como "un cuerpo extraño", como algo ajeno o amenazante, en tanto es fuente
permanente de malestar, angustia e insatisfacción. Para hacer frente a la exigencia de trabajo
psíquico que la apariencia del cuerpo impone, las mujeres acuden a todo el arsenal psicológico
que poseen.

Remedios, 27 años, anoréxica crónica de 14 años de evolución tiene una obsesión por sus
pies a los que trata como un verdadero fetiche: «Me gustan mis pies, siempre llevo mis uñas
pintadas, y me gustan que me las miren y hasta me gustaría que me las besen. Y también me
gustan los zapatos, es lo único que me compro, tengo colecciones hasta de zapatillas y
siempre las llevo impecables, aunque sean zapatillas....También me gusta esta parte del
cuello, pero nada más hacia abajo, luego, sólo los pies».

¿Cómo viven en su intimidad las adolescentes actuales que aspiran a la autonomía y

control de sus vidas estar desnudas en público? Su narcisismo, dependiente de un superyó
conformado por el nuevo ideal de la libertad del cuerpo, las fuerza a pasar por encima,
negando, reprimiendo el miedo, la indefensión que la exposición del cuerpo
ocasiona. Enmascaran los temores a la indefensión de estar al desnudo -el matiz naked- pues
de otra manera quedan descalificadas por sus pares, rechazadas en los encuentros, distintas a
las demás, y se dejan llevar seducidas por la promesa de cálido hedonismo
que, supuestamente, encierra la mirada que despiertan (Bleiberg, 1988). Las adolescentes se
hallan sumidas en una de las paradojas de la feminidad actual: creciente liberalización de la
censura en la normativización de la desnudez -formas externas de libertad- y,
simultáneamente, imperativos extremos de delgadez, de perfección de las formas del cuerpo
desnudo que constituye una suerte de esclavitud de las formas. De manera que los deseos
narcisistas de ser admiradas, deseadas y aceptadas, se oponen dentro del mismo sistema
narcisista con la ambición de ser autónomas, y ambos deseos contrapuestos entran en
contradicción con el registro de las ansiedades autoconservativas de autoprotección de sus
cuerpos.

Una sexualidad activa

Las adolescentes actuales se sienten compelidas a vivir una sexualidad muy activa. Y esto
constituye otras de las paradojas para la subjetividad femenina, el avance fenomenal que
significó la revolución sexual de los sesenta, una de las conquistas más claras en esta segunda
mitad del siglo XX: el mayor acceso y legitimación de la sexualidad, el derrumbe de las
 24

sanciones morales y las penalizaciones legales que recaían sobre la vida sexual de las
mujeres. Sin embargo, la mayor actividad sexual sin sanción que gozan las adolescentes en el
presente no ha eliminado los conflictos de la feminidad con la sexualidad. La oposición entre
pulsión sexual y narcisismo que caracterizaba la dinámica de la histeria freudiana, -en Estudios
sobre la Histeria si Isabel aceptaba el deseo hacia el cuñado, daba un mal paso y su narcisismo
de mujer honorable se veía afectado; si para el Sr K su mujer no significaba nada, el
narcisismo de Dora se sentía herido. Este es el conflicto de la feminidad que he descrito en el
texto El Feminismo Espontáneo de la Histeria (Dio Bleichmar, 1991) pero este conflicto se ha
invertido en la actualidad. Las adolescentes, a partir de los años 60, si tratan de escapar a las
exigencias y urgencias de la libido puberal deben enfrentar, o poseer poderosos recursos para
no verse amenazadas en su autoestima, ya que crecientemente se va imponiendo un
imperativo de signo contrario que ha sido denominado "la tiranía de la experimentación
sexual". Las chicas que no tienen romances o relaciones sexuales atraviesan crisis importantes
de malestar y microdepresiones. En los años 90 el imperativo no es sólo vivir la experiencia
sino que se pasa a lo que Devereux (1980) llama la "promiscuidad compulsiva".

El sentimiento de vulnerabilidad corporal de la mujer gobierna su fantasmática sexual. El

narcisismo del cuerpo como defensa ante las angustias persecutorias

El cuerpo propio, el de la madre, su interior y sus contenidos - como bien lo puso de

relieve Melanie Klein- es una de las temáticas prevalentes en los fantasmas de niños de edad
temprana. Desde esta perspectiva se sostiene que la niña tiene una relación más ambivalente
y hostil con el cuerpo materno y que sus sentimientos persecutorios no le van muy por detrás
por los temores a la retaliación en que se basan. Estas afirmaciones de Klein y su escuela se
fundan en una fenomenología de los temores y de configuraciones lúdicas de ataque y
destrucción que se descubren en la clínica de niñas. Se basan, como lo hemos sostenido con
anterioridad (Dio Bleichmar, 1997) en una lectura reduccionista y reificadora del fantasma -
siempre que las representaciones aludan a destrucción, sangre y muerte se trata
efectivamente de deseos de destrucción. Se han confundido las condiciones de
representabilidad con las fuentes motivacionales. ¿Cómo pueden hacer los niños para
representarse el miedo a que el cuerpo de la madre explote de tan voluminoso y
puntiagudo que lo ven si no es por medio de alguna explosión imaginada? ¿Cómo hacemos
para diferenciar la representación simbólica de un ataque de la de un miedo? Una mujer
embarazada de mellizos soñaba, poco antes del parto, que le ponían una cremallera en el
vientre y ella lo podía abrir unos centímetros y se aliviaba. ¿Cómo viviría esa desproporción del
cuerpo la hija de 3 años que observa el vientre materno?

La dimensión autoconservativa del cuerpo de las niñas es una asignatura pendiente de

las teorías del desarrollo psicoanalíticas. Durante la infancia las niñas enfrentan una serie de
temores sobre la integridad de sus cuerpos vinculados a las vicisitudes de la salud
reproductiva de las mujeres: los partos de la madre, la regla, los abortos, las enfermedades
ginecológicas y las eventuales intervenciones quirúrgicas ¿Qué incidencia tienen estas
vicisitudes sobre su fantasmática corporal?

La interpretación consagrada sobre la diferencia sexual conduce a que el significado

atribuido al orificio vaginal se ha considerado exclusivamente como una inferioridad -
 25

curiosamente en términos interpersonales, es decir en relación al varón- nunca desde la

subjetividad de la niña quien vive una puerta de entrada a su interior, algo entonces a
controlar como cualquier orificio del cuerpo. Y luego, cuando asiste al significado sexual de los
órganos uretrales y a la fantasía de escena primaria, se encuentra con que el órgano de la
micción se introduce en el cuerpo de la madre y que se trata de un acto que interpreta como
violento, en el cual las mujeres como decía Freud "padecen" el coito.

Las niñas privilegiadas de la actualidad en la coeducación y libre convivencia con los

varones experimentan, durante la así mal llamada latencia, el conocimiento de la sexualidad
adulta por medio de las narrativas obscenas transgresoras - las malas palabras y los chistes y
versos obscenos, así como el fácil acceso a las películas X- , expresiones por lo general,
humillantes y abusivas con las mujeres. Las niñas se suman a la diversión y al "placer" de reirse
de formas denigratorias que las incluyen a ellas mismas en una disociación natural y obligada
sobre su propia identidad comprometida (Dio Bleichmar, 1998).

Invisibilidad y desconocimiento de las angustias persecutorias y desestabilizadoras de la

seguridad del Self

Las angustias vinculadas a las amenazas a la integridad corporal que se generan durante
la infancia y la adolescencia de las mujeres han sufrido un proceso de invisibilización y
desconocimiento por la importancia otorgada a la problemática narcisista,
reproduciendo en la teoría lo que sucede en el psiquismo de la mujer. La envidia al pene
como temática y conflicto directriz del complejo de Edipo de la niña y la hipótesis sobre la
pérdida de la bisexualidad en la pubertad han oscurecido la importancia de las
representaciones de vulnerablidad del cuerpo y las intensas ansiedades de autoconservación
vinculadas al cuidado corporal. Si la angustia de castración se define y entiende como el
peligro imaginario al cercenamiento de una parte del cuerpo, la idea que la niña no tiene nada
que temer y sí que envidiar, no ha contribuido a poner de relieve la intensidad de las angustias
persecutorias, vinculadas tanto a la fantasmática como a la experiencia sexual que se hace
real.

Como hemos señalado en el recorrido bibliográfico sobre la niña en la teoría

psicoanalítica en el texto La Sexualidad Femenina de la Niña a la Mujer, simultáneamente a los
trabajos de Freud de 1924, 1925, 1931 y 1933 que establecen la teoría narcisista de la
castración, se pueden encontrar trabajos contemporáneos a la época de otros psicoanalistas
que sí tuvieron en cuenta contenidos persecutorios habituales de la subjetividad de las niñas.

En La huida de la condición femenina, Horney (1925) señala el temor de las niñas al

tamaño y potencia del pene del adulto y al daño imaginado al interior del cuerpo en las
relaciones sexuales. En 1932, en El terror de las mujeres describe el pánico que existe en
muchas culturas y a través de la historia acerca de las mujeres como una forma de los hombres
de poner a prueba su masculinidad y en su trabajo La negación de la vagina insiste en los
temores al pene del padre que reforzarían los problemas en torno a la menstruación. En
1926, en Génesis del superyó femenino, Müller-Braunschweig remarca como las fantasías
sexuales de las niñas adquieren la representación de una violación por el adulto en función de
 26

sus temores. En 1928, Melanie Klein, en Etapas tempranas del complejo de Edipo,
muestra material clínico de niñas que se identifican a sus madres y se sienten amenazadas en
su integridad física, con temor al daño de su cuerpo y genitales. En 1929 Sachs sostiene
en Uno de los factores motivacionales de la formación del superyó que las chicas se identifican
a los valores e ideales de forma dependiente. En el mismo año que Freud concluye sus trabajos
sobre la sexualidad femenina de corte fálico, Karen Horney publica uno de los pocos trabajos
psicoanalíticos existentes sobre la frigidez, Factores psicogénicos de los trastornos
funcionales (1933), trabajo en el que sostiene que el vaginismo, la frigidez, los trastornos
menstruales y muchos problemas ginecológicos se pueden explicar por conflictos de origen
infantil conectados con la ambivalencia hacia los hombres y temores a los genitales
masculinos.

Se puede consultar en el texto anteriormente citado (Dio Bleichmar, 1997), la gran

cantidad de trabajos de psicoanalistas, que insisten en documentar angustias de las niñas de
corte no narcisista sobre su cuerpo y los avatares de la sexualidad femenina.

Durante la infancia podemos ir delimitando la construcción de la representación de

vulnerabilidad del cuerpo femenino a través de distintos momentos constitutivos que se ven
redoblados por la confrontación con la realidad de la violencia sexual que se reencuentra en el
escenario de lo real. En la actualidad, asistimos a un proceso de sexualización cada vez más
precoz así como a un incremento y naturalización de la violencia sexual en la imagen que se
ofrece. ¿Será esta suerte de naturalidad y legitimidad para el desnudo y la violencia sexual
responsable del aplanamiento y vacío imaginario con que se presentan las adolescentes
actuales, presas de ansiedad sin nombre y con tendencia a preocuparse por su cuerpo?
¿Podemos pensar que las preocupaciones por la estética del cuerpo encubren ansiedades
autoconservativas, temores a la integridad de un cuerpo vivido como amenazado?
(Bromberg,1983)

La envidia al pene y la ansiedad de castración femenina en la teoría psicoanalítica

En la propuesta freudiana la ansiedad de castración indica temor a un daño corporal -si el

niño renuncia al deseo incestuoso lo hace para salvaguardar su miembro. Que éste ya se halle
investido de libido narcisista no excluye el cuidado a la integridad del cuerpo que conlleva. En
cambio, la envidia al pene en la mujer, equivalente a la angustia de castración del varón, sí
queda totalmente desprovista de todo componente autoconservativo, es sólo extracto
narcisista.

En la relectura lacaniana de la angustia de castración como ataque a la completitud del yo

imaginario y la propuesta sobre la dificultad de la mujer en situarse en tanto objeto de deseo,
la dimensión autoconservativa es extraviada por completo.

A su vez, Kohut va a entender las diversas angustias, todas, incluidas las de castración y la
envidia al pene, como productos de desintegración de la personalidad ante las fallas del
objeto del Self. Y ya hemos mencionado como Melanie Klein, si bien, es la única que tiene en
 27

cuenta los temores y fantasías de destripamiento en las niñas y mujeres, las interpreta sólo en
términos de ataques fantasmáticos hacia la madre.

De modo que la violencia real y la fantasmática de la violencia sobre el cuerpo femenino

aparece como un gran tema reprimido en la teoría sobre la sexualidad femenina. Pensamos
que debiéramos explorar si la epidemia creciente de anorexia-bulimia desde fines de los años
60, que comienza a manifestarse en adolescentes de 13-14 años y que afecta en un 95% a
mujeres, no se correlaciona con un incremento y naturalización de la violencia sexual en la
imagen que se ofrece. Y no nos referimos a los casos de trastornos de la alimentación con
antecedentes de abuso sexual, los cuales efectivamente constituyen un porcentaje no
despreciable (Hall y col. 1989), sino a la violencia captada, percibida por la niña como amenaza
potencial. ¿Es registrada esta amenaza y la profunda ansiedad a la indefensión de sus cuerpos
erotizantes? ¿O las adolescentes también invisibilizan, niegan o reprimen esos sentimientos de
indefensión corporal y apoyándose en la problemática narcisista terminan ubicando a ésta en
el primer plano de la conciencia. Es decir, en la conciencia, preocupaciones narcisistas sobre la
estética del cuerpo, en el inconsciente angustias por el cuerpo violentado (Mikel Brown, 1992).

Los dilemas de la feminidad

Histeria y anorexia/bulimia

La histeria de conversión prácticamente ha desaparecido de la clínica pero si hay un

equivalente en la actualidad ese es la anorexia/bulimia. A un primer examen ambas
condiciones presentan similitudes que requieren muy poca elaboración: son trastornos que
afectan mayoritariamente a mujeres y comienzan en la adolescencia, se caracterizan por la
represión, restricción y/o renuncia a deseos y placeres básicos, grados variables de
manipulación interpersonal o se hallan asociados para atraer la atención o preocupar a otros, y
tienen un carácter "contagioso". Las epidemias de histeria en los colegios de chicas
mencionadas por Freud son un calco de la compulsión a la dieta de las niñas de hoy
día. Bemporad y col,. (1988), refieren el inicio de la anorexia en una clase cuando como parte
de un tema de biología estudiaban las calorías de los alimentos y su incidencia en el peso. De
30 chicas de la clase, no menos de 8 perdieron peso en forma significativa al poner atención en
la calidad calórica de la comida. Aunque la mayoría recuperó su peso anterior, dos de ellas
enfermaron.

¿Son ambas condiciones exagerados extremos del estereotipo, o sea del rigor de los
mandatos de género? ¿Continúan siendo los mandatos de género limitantes y
deshumanizados a tal punto que las formas idealizadas de feminidad se constituyen en
trastornos severos que hipotecan la subjetividad y la vida de muchas mujeres? En la época
victoriana, el ideal femenino era la envolvente y distante suavidad de la honorable mujer que
mantenía la sexualidad bajo control y represión, pero que se caracterizaba por necesitar
protección. En el presente, este ideal ha girado hacia la silueta controlada por la dieta y la
tecnología, así como en pos del alto rendimiento académico y la autonomía. De modo que
tanto la histeria en su época como la anorexia/bulimia en la actualidad podrían ser
consideradas como expresiones de profundos conflictos que los imperativos de la feminidad
demandan a las mujeres Bemporad, 1988).
 28

Perfeccionismo, una infancia de obediencia y excelentes expedientes académicos,

demuestran la presencia de una estructura fuertemente normativa que llega al autosacrificio
en muchas futuras anoréxicas (Gordon, 1989). La identificación a la imagen de mujer
fetichizada, ideal construido e impuesto culturalmente exige esfuerzo y sacrifico. Llegadas a la
adolescencia aborrecen la grasa porque podría representar el conjunto de los aspectos de sí
misma que consideran débiles, autoindulgentes y voluptuosos. Más que usar el cuerpo como
un instrumento de poder, la anoréxica somete su cuerpo en un esfuerzo por lograr seguridad
a través de la abstinencia. Una mujer decía, "sólo me siento segura cuando tengo hambre,
pues de ese modo tengo la garantía de tener el cuerpo vigilado. Necesito una señal constante
que mi ¨histeria¨ está bajo control".

El aspecto autosacrificial del síntoma parece sostener un intento de salvaguardar un

sentido del sí misma y un grado de autodeterminación en un contexto que es percibido como
ofreciendo una posibilidad de autonomía muy incierta, ya que el patrón de feminidad corporal
deseable para ser deseada es más riguroso que nunca. El ascetismo es una forma de tramitar
la situación traumática, de aliviar el dolor psíquico insoportable que es reemplazado por el
sacrificio del cuerpo, dolor voluntario, elegido. Pero también es una forma paradojal de
resistencia, de oposición a la extrema atención, significación y valoración que se presta a lo
exterior, a la superficie del cuerpo en detrimento del self, de la persona. Tal como sucede con
el asceta el rechazo a los objetos socialmente designados como deseables funda una actividad
de auto-construcción alternativa que le permite escapar ilusoriamente a la pasividad y al
sometimiento (Tubert, 1999).

El trastorno resulta de una suerte de extrema exageración, podríamos aventurar, de una

enfermedad del ideal. Sólo cuando se pone en riesgo la autoconservación se repara en la
patología de la meta perseguida, pero no queda suficientemente clarificado el carácter
patogénico del ideal que se impone. Ya que se trata de una imagen despersonalizada que
sacrifica la sexualidad y la subjetividad para perfeccionar la materialidad del cuerpo. Pero en la
medida que la materialidad del cuerpo se hace presente a través de las constantes físicas y
fisiológicas, es decir, desde su propio nivel de autonomía biológica, se convierte en necesario
redoblar los esfuerzos para separarlo, alienarlo, tratando de controlar el desorden, incluso
castigarlo por su falta de perfección y respuesta a los deseos del self. La disociación
histérica, la belle indéfference, también consistía en una renuncia para lograr la valoración
narcisista, pero resultaba menos peligrosa para la autoconsevación, ya que sólo se perseguía
controlar la sexualidad y no el hambre.

Psicoterapia psicoanalítica y subtipos de anorexia

Una revisión de la literatura pone de manifiesto la diversidad psicopatológica que se

considera subyacente al síntoma a partir de la cual se caracteriza a la anorexia/bulimia:
dificultades en el proceso de separación-individuación (Friedlander & Siege, 1990); conflictos
irresueltos de la etapa de reaproximación (Fisher, 1989); fracaso específico en la relación
continente/contenido (Williams, 1997); falso Self (Stern, 1992); patología narcisista (Winnicott,
1974; Geist, 1989; Mc Dougall, 1991); conflicto edípico, fantasías de embarazo incestuoso,
deseo de tener un hijo de su padrastro (Risen, 1982); depresión (Alessi y col., 1989; Walters &
 29

Kendler, 1995); trastorno obsesivo-compulsivo (Thiel y col., 1995); trastorno de ansiedad

generalizado y crisis de pánico (Walters & Kendler, 1995); alexitimia (Zonis de Zukerfeld (1996).

Estas diferentes explicaciones como causas subyacentes al síntoma a veces constituyen la

condición fundamental que sostiene al cuadro por lo que permiten definir subtipos de
anorexia/bulimia. En otros casos son dimensiones que al articularse entre sí generan
configuraciones menos estables. Entendiendo de esta manera a la anorexia/bulimia, se supera
la tendencia a considerar la psicopatología a partir de la ilusoria unificación que proporciona el
síntoma, desconociendo la multiplicidad de condiciones subyacentes, y simultáneamente, no
caer en explicaciones reduccionistas que eliminan los diferentes subtipos al postular una única
condición causal. La anorexia/bulimia nos sirve así, una vez más, para afirmar un concepción
psicoanalítica que da cuenta del elemento común en lo manifiesto que organiza la categoría
gnosológica -en este caso la anorexia/bulimia- y las múltiples condiciones dinámicas y
estructurales de la personalidad que subyacen a la unidad en lo fenoménico.

Algunos diagnósticos de la casuística personal (casos tratados y en supervisión)

a) Síntoma producto de conflictos edípicos con la sexualidad

Raquel (26 años), chica brillante, políglota, periodista y escritora, comienza a los 11 años
con sínotmas de anorexia después de un viaje con el padre y su nueva pareja; es ingresada en
esa oportunidad y luego se mantiene en un peso límite para el alta médica. Al separarse los
padres, los fantasmas edípicos de Raquel toman vuelo ya que su preferencia por él es
manifiesta y la relación es altamente ambivalente, lo admira y lo desprecia por la forma en
que trata a las mujeres -"mi padre es el único que con una palabra me puede hacer llorar".
Sufre una verdadera catástrofe emocional y narcisista cuando conoce a la pareja de su padre,
mujer de exhuberante belleza. En la actualidad, el padre vive en otra ciudad y se ven
esporádicamente, pero no hay sesión que no hable de él. Raquel es una personalidad
fuertemente narcisista con claros rasgos de fobia social durante la infancia y que llegada la
pubertad rechaza enérgicamente toda curva de su cuerpo que la pudiera conectar con su
sexualidad.

"En mi adolescencia quité el espejo del baño, me estorbaba tanto mi pecho, no puedo con
ello aún hoy, cuando tengo la regla me pongo como Sabrina, me los cortaría con un cuchillo. A
veces me miro y me los veo bonitos porque son pequeños, no como "una vaca lechera",
cuando me hincho pienso en la cirujía. De adolescente iba en plan japonés toda apretada y
fajada para que no se me notara. No puedo verme con esas curvas, me veo Botera, una mujer
grotesca". Todavía hoy cuando recuerda la escena de su padre en la cama con su nueva pareja
(los sorprende por casualidad) tiene un estremecimiento corporal, se pone rígida y se toca sus
piernas y las caderas como queriéndoselas escurrir. En su diario escribe: «Desde los 11 años
tengo anorexia, nunca me he recuperado totalmente, he hecho atrocidades durante todo este
tiempo para mantenerme a raya. Delgada, muy delgada porque mi imagen en el espejo así lo
quería y yo en mi interior, también. No me veo, probablemente, como me ven Uds, pero no
me importa. Asumo mi ceguera e intento sobrevivir a base de empujones, amigos,
antidepresivos, viajes a muchas partes, conversaciones y entrevistas de diseño a medida,
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barquillos y gominolas, poca cocina de puchero, pero sobre todo, a base de escribir... escribir
más que comer... y leer a otros entremeses. Ayunar no me impide narrar historias, ni recorrer
medio mundo, ni estudiar japonés, ni recorrer kilómetros...sobrevivo con poco. No es un buen
consejo no le deseo a nadie que viva como yo, atado a su cuerpo... La anorexia es mi cáncer y
me duele... como ahora que no estoy en mi mejor momento. 38 kilos y muchas cosas que
contar...aunque cansada estoy viva y tengo muchas ganas de luchar contra mi misma, contra
mi imagen en el cristal. Ojalá las modelos y la ropa de OK o Solana, fueran culpables de mi
enfermedad. Ojalá la anorexia fuera una cosa frívola y de fácil arreglo. Ojalá con unos potajes y
una talla trucada y el exterminio de la publicidad se erradicara como la viruela, con chasquear
los dedos...por desgracia no es así... moda y anorexia no son pareja. En algún caso puede que
se rocen... ojalá no dijeran tantas tonterías al respecto... portadas y desplegables..
cortometrajes sólo me cabrea.. ojalá la anorexia fuera una moda y no una tragedia».
Raquel percibe que en su caso la estética del cuerpo no es lo esencial, aún siendo incapaz de
detectar que la conflictiva edípica ha incidido en su enfermedad.

Beatriz (18 años). Chica sin antecedentes de psicopatología infantil, al llegar a la

adolescencia ante dificultades en la pareja parental toma partido por su padre de quien se
siente más cercana. Considera a su madre una mujer insatisfecha por sus limitaciones que se
ha dedicado exclusivamente al hogar y a la familia, exigiendo retribución por medio de
reproches y quejas. Los conflictos comienzan al iniciar una relación amorosa, viéndose incapaz
de aceptar la intimidad corporal que la relación requiere. Duda de la relación, evita todo
encuentro a solas y comienza con asco a la comida y vómitos espontáneos perdiendo 10 kilos.
Al iniciar el tratamiento su precario estado de salud la obliga a permanecer en casa junto a la
madre, con quien mantiene una relación catastrófica de desvalorización y rechazo a toda
forma de cuidado. Predominan los sentimientos de vergüenza y temor al contacto corporal
que son encubiertos en la compulsión por adelgazar. En el análisis se desvela el conflicto
edípico como también las dificultades en su búsqueda de un modelo de feminidad alternativo
al de la madre y la desconfianza en el destino "que una mujer tenga al lado de un hombre
como mi padre".

Manuela ( 20 años). Comienzo a los 15 años, se propuso bajar a 50 kilos en su primer

campamento. Lleva 4 ingresos, pesa 35 kilos, los médicos la llaman de "profesión anoréxica" .
En la sala del hospital anda todo el tiempo en pijamas, nunca se viste, los otros pacientes le
gastan bromas y le dicen "a que vas por ahí como las moras, toda tapada". Ante la pregunta
de la psicóloga dice que se pone muy nerviosa de andar y que se le note "algo". ¿Qué es ese
"algo"?, los muslos, las nalgas, las caderas, los senos. Sospechas de abuso sexual que se van
confirmando.

b) Síntoma producto de un intento de reequilibración narcisista

Sarah (17 años). Niña que raramente se rebelaba ni presentaba problemas de disciplina,
parecía disfrutar de las amistades y de las relaciones familiares. Excelente estudiante,
mantenía un riguroso programa de entrenamiento en natación; a los 16 años comienza una
dieta por tener unos kilos de sobrepeso. No se preocupó ni por la pérdida de peso ni por la
 31

amenorrea, es traída al tratamiento y el síntoma es vivido como una templanza de su voluntad

que puede asumir cualquier reto.

Patricia (20 años). Talentosa y brillante estudiante de ingeniería en telecomunicaciones, que

se destaca por su belleza, comienza a perder peso al comenzar la universidad. Lo vive como
una forma de sobresalir "ante tantos chulitos que te llevan por delante". Al tener sus primeras
dificultades en los exámenes cae en una depresión narcisista y escribe lo siguiente:

"Me siento muy mal, sólo tengo ganas de llorar y no veo nada bueno en ningún sentido.
Creo que todo me va mal: mi casa es un desastre porque mi abuela está enferma, mi madre no
se ocupa de nada, se enfada con mi padre y yo me siento responsable de todo esto; mi
hermana creo que ha elegido la carrera incorrecta porque le fue muy mal en selectividad y
ahora no sabe qué hacer y yo me siento responsable. Estoy gorda, no consigo hacer el
régimen porque en algunos momentos me dan unas ganas bestiales de comer y no soy capaz
de controlarme, además no me va nada bien en los estudios, me siento torpe y yo soy
responsable de ésto. Por último con David, no estoy bien, porque yo, con mi afán de
responsabilidad apenas salgo de mi casa, él no ha ido a la playa por quedarse conmigo pero
ahora me agobia con que está aburrido, que no tiene nada que hacer y que yo no quiero hacer
nada. Todos los que me rodean tienen problemas, y yo también los tengo, pero mi gran
problema es que me siento responsable de todos ellos, intento solventarlos pero es
imposible, no están a mi alcance y me siento a morir. No sé lo que quiero, pero siento mucha
pena por dentro, y quiero llorar. Cuando pienso en cómo soy me odio, no me gusta mi forma
de ser, me gustaría ser como la gente normal, ir a lo mío y no intentar ser la madre del mundo
o la que siempre tiene que dar las respuestas o decir la verdad, seguramente no lo haga, pero
yo lo creo, que es aún peor. Hay otra cosa que me duele, que es menos importante que tener
problemas, pero que no puedo soportar: la hipocresía de la gente. Me irrita saber que hay
gente que se alegra de que las cosas ahora no nos vayan bien y lo que más me duele es que
algunas y algunos dicen ser nuestros amigos".

Isabel (27 años). Antecedentes de cierta obesidad infantil, a los 16 años comienza una
dieta, "no sé en qué punto pierdes el control, eso de que no te va bien en nada y luego la
gente te ve bien". Tiene una pareja con bulimia con quien convive pero no tiene relaciones
sexuales, y ella se queja de que él no tiene ganas de nada, ni de ir a una terraza. "Me he
pesado, estuve horas sin poder mirar el ticket, aterrorizada 44.500 kilos, ¿quieres ver el
ticket? Es que siento tanto placer en adelgazar. Me dió rabia mi novio que adelgazó 3 kilos
¡con lo que come! Personalidad narcisista con una historia de fuerte rivalidad con sus
hermanos mayores mantiene la relación transferencial en un constante desafío. Su terror es
correr el mismo destino de su madre, mujer sometida a un marido autoritario e impositivo
para quien sólo valían los hijos varones de la casa.

c) Síntoma como reacción oposicionista ante rupturas del vínculo de apego

Carmen (26 años). Anorexia a los 20 años con sintomatología desde los 16 años, varios
ingresos hospitalarios. Antecedentes de dificultades alimenticias y vómitos en la infancia . El
relato materno es que cuando el esposo estaba ausente por motivos de trabajo ella se
angustiaba mucho y recuerda el momento en que Carmen viéndola angustiada vomitó por
primera vez. También relata que a los 4 años la escuchó decir: ¡ya me he salido con la mía!
 32

Carmen sostiene que siempre le han dado todo lo que ha querido. Lo que más le angustia es
sentirse rechazada y excluida de la relación con su madre. No quería ir al colegio sólo
quería estar con su madre quien la hace su confidente de las quejas sobre su esposo " ¡si no
fuera por ti hija mía que sería de mí". A los 11 años la mandaron interna a un colegio: «No
estaba acostumbrada a estar separada de mis padres. Mi madre me hacía la comida que yo
quería. Yo comía muy mal y en este colegio me obligaban a comer, la echaba de menos, mi
madre me hacía la comida que yo quería. En el colegio tiraba la comida, no comía y vomitaba,
y pude con ella» (se refiere a una monja muy estricta).

d) Síntoma como intento de control imaginario

María Angeles (19 años). Estudiante de 1º año de ingeniería de caminos, antecedentes de

bulimia desde los 15 a los18 años, coincidiendo con un período de noviazgo, pero los padres
no se enteran hasta la fecha en que se desencadena un trastorno de pánico con agorafobia.
Unica hija, sus padres parecen compartir con ella una estructura ansiosa. Durante el período
de agorafobia en que María Angeles abandona los estudios, el padre pide un mes de baja para
acompañarla, tratando que no pierda el año, y luego tiene un cuadro de angina de pecho. La
madre, deja su trabajo bajo presión de su marido quien la induce a que acepte una jubilación
anticipada. En la entrevista con la pareja de padres, él no logra concretar un discurso y la
madre llora porque no quería dejar su trabajo. María Angeles presenta una personalidad
fóbica y dependiente, elige una carrera para la cual no está ni preparada ni capacitada y nadie
se da cuenta de ello (La elección se hizo porque se enteró que un primo suyo era ingeniero de
caminos y esa "imagen le resultó agradable" ). Frente a las angustias de descontrol, ante un
mundo que le resulta imprevisible, el control del peso se convierte en la posiblidad que la
reasegura.

Inespecificidad de la psicopatología familiar

Nuestra experiencia es coincidente en relación tanto a la diversidad de la configuración

psicológica de las pacientes como de sus familias que, también, muestran un perfil muy amplio
y variado (Halmi.1978; Kog,1985; Dare, 1990). Incluso los autores del enfoque sistémico que
tanto habían insistido en caracterizar la familia de las anoréxicas parecen haber abandonado el
intento de darles unidad como lo expresan en su último texto Selvini Palazzoli y col., (1999):
"No existe la familia de la anoréxica", y se inclinan hacia el tratamiento de "la dimensión
individual y personal de la paciente y sus padres". Si bien la tradición psicoanalítica es la que ha
implantado la cura en torno a la configuración singular del mundo interno de cada paciente, y
la anorexia/bulimia no constituye una excepción a tal principio sino todo lo contrario, no
obstante, pensamos que lo que sí resulta posible es considerar la especificidad del
tratamiento del síntoma.

Resistencia al cambio: la ganancia del síntoma

Construcción de la identidad

Gran parte de las adolescentes actuales se enfrentan a la tarea de inventarse su propio

modelo de feminidad ya que la línea generacional se quiebra, o se diferencia notablemente de
 33

la anterior por los profundos cambios que se han dado en las últimas décadas en torno a la
identidad de las mujeres. La ruptura o cambio con los modelos de feminidad de sus madres
redobla la crisis de la adolescencia, de manera que a los conflictos de la relación madre-hija se
suman los que provienen de la expansión del género. Debemos tener presente en la relación
terapéutica de las pacientes con anorexia y bulimia esta dimensión no regresiva, y que los
conflictos con la madre y/o con el otro sexo contienen un reclamo a la falta o carencia de
respuestas de los adultos para conflictos nuevos en la genealogía de la feminidad. Es en este
punto que el sexo/género del analista en tanto adulto de otra generación puede ser
interpelado, no así su capacidad de contención, de empatía y de figura de apego de relevo
para acompañar a la paciente en su travesía de construcción de una identidad femenina que
contenga una posición de sujeto de deseo, dejando atrás la identidad mórbida e ilusoriamente
autónoma de "la anoréxica" (Frankenburg, 1984).

Patología del superyó: los "escrúpulos" de la delgadez

La vigilancia sobre los gramos y las curvas es la temática sobre la cual el superyó
narcisista de estas chicas ejerce todo su rigor; se constata un desplazamiento de la moral a la
estrictez de las formas, y la perfección ya no radica en la virtud del alma sino en las medidas
del cuerpo. La intolerancia frente al mínimo apartamiento con respecto a lo deseado seguida
de duras críticas, autodesvalorización, reproches y sufrimiento lejos de contribuir a disminuir
la autoexigencia redobla la energía para la vigilancia. Si la pobre representación de sí misma
generó la búsqueda de reequilibración narcisista por medio del síntoma, la crueldad o
severidad de la conciencia crítica que toma como foco la conducta alimentaria convierte la
vida en un tormento permanente. El perfeccionismo, la tendencia autosacrificial, el ascetismo,
rasgos que se describen, principalmente en las anorexias restrictivas, son expresiones
del superyó narcisista que es necesario deconstruir en la terapia. Sin embargo, esta tarea se
convierte en una verdadera batalla transferencial/contratransferencial porque se trata de
personalidades en las que si bien la incidencia de los ideales de género juega un papel central,
las relaciones interpersonales -padres, amigos, terapeuta- no cuentan tanto para la
reequilibración del balance narcisista como el logro de las metas autoimpuestas. Por ello, la
condición que precipita la descompensación no suele ser una pérdida amorosa o un conflicto
interpersonal sino la falla en el sentimiento de dominio para alcanzar una meta, en el
sentimiento de autonomía y de poder controlar sus vidas. En este tipo de pacientes sólo el
análisis del superyó narcisista y de sus imperativos sacrificiales -superyó supuestamente
autónomo pero sometido a los dictámenes de la dictadura de la delgadez- son capaces de
introducir una brecha de cambio. Superyó narcisista que debemos diferenciar de la forma más
clásica -superyó moral- ya que los imperativos no tienen que ver con la obligación del
cumplimiento de preceptos morales -cuidado del otro, sentimientos de culpa- sino con la
imposición de metas que conduzcan a la identificación con un self grandioso (Bleichmar, 1997).

Batalla por la autonomía en la transferencia

De manera que el reto técnico que se presenta es cómo generar una relación terapéutica
en que la paciente mantenga algún grado de control sobre la relación -por medio de la
distancia u otros recursos- y, al mismo tiempo, generar condiciones que le permitan el
 34

reconocimiento de la profunda necesidad de contacto afectivo y de autocomprensión que

padece (Herscovici, 1993).

Es bastante frecuente que la batalla por la autonomía comience por dificultades en torno
al encuadre -cambios de horarios y de sesiones- que efectivamente son usados para poner a
prueba tal condición de control por su parte (Stern, 1992). La cuestión es cuánto uno se deja
usar para esos propósitos sin forzar a la paciente a que repare en la función que como analista
se está cumpliendo. Un verdadero reto contratranferencial pues la impersonalidad, la
devaluación implícita de la importancia del analista, puede inducir sentimientos de desinterés
o no compromiso, similares a los que ha tenido en su experiencia de niña con sus padres o,
por el contrario, una batalla y un forzamiento que son sentidos como intentos de control sobre
ella. Teniendo esto en cuenta es posible evitar actuar movido por la contratransferencia en
forma complementaria, siendo necesario por el contrario una más vívida apreciación y
reconocimiento de la fuerza del deseo de control que le es esencial a la paciente para
mantener su frágil cohesión del self.

Cuidado a la vulnerabilidad del Self

Hay que tomar en cuenta al sostener que padecen de un serio trastorno de la autoestima,
que ésta, a su vez, es una dimensión que resulta necesario descomponer y saber cuáles de
sus elementos estamos tomando en consideración ya que, en lo que se refiere a la capacidad
de trazarse un objetivo y cumplirlo, parecen tener una gran confianza en sí mismas y
desarrollan rasgos marcados de perfeccionismo y compulsividad (Gordon, 1989; Peñas Lledó,
1999). Poseen, además, recursos para llevarlos a cabo como son las múltiples estrategias para
esconder o deshacerse de la comida y mantener su síntoma en secreto.

Un claro ejemplo de la multiplicidad de facetas del Self, ya que junto al profundo

sentimiento de ineficacia y baja autoestima que constatan la mayoría de los autores (Bruch,
1982), sin embargo, se halla presente una dimensión del Self vigorosa y férrea: perseguir un
objetivo superior para centrar su identidad. En las anorexias restrictivas se observa esta
dimensión en su máxima expresión no obstante las prácticas bulímicas -teniendo en cuenta
que las pacientes anoréxicas valoran como" atracones" volumenes de ingesta muy reducidos-
también exigen una capacidad de autodisciplina ante un propósito. A su vez, después del
acceso bulímico los autorreproches redoblan el propósito de fortalecer el objetivo.

Garner y Bemis (1982) han demostrado claramente que estas pacientes no desean perder
el miedo a engordar porque esto las ayuda a mantener su autoestima. Se trata de una postura
de antagonismo frente a cualquier intento de cambio lo que crea enormes dificultades
contratranferenciales ya que para las pacientes el mundo se divide en "ansiosos rescatadores
y enemigos resentidos" (Jessner, 1960). Las anoréxicas, principalmente, han recibido
calificativos tales como "salvajes" (Gull, 1874); "perversas, manipuladoras y engañadoras".
Quizá estas características conducen a que muchos clínicos eviten y se opongan a la
psicoterapia. Si el trabajo psíquico de las pacientes se ha volcado a la autodemostración de su
capacidad para sostener un esfuerzo que genera una alta valoración, y en la necesidad de su
reconocimiento por los otros, cualquier desvío puede considerarse fatal y bien vale redoblar
 35

los esfuerzos. Los grupos de anoréxicas han sido dejados de lado por muchos terapeutas al
comprobar que las chicas lejos de potenciarse unas a otras en su afán de cambio competían
por ser aún más capaces de resistir las imposiciones hospitalarias.

De modo que si bien es necesario en todo plan terapéutico tender a la normalización de la

ingesta y proveer información sobre los efectos de la desnutrición, esto deberá manejarse por
medio de intervenciones que reconozcan la amenaza a la valoración de sí misma que
conllevan, al sentimiento de pérdida de autoestima al someterse a un requerimiento exterior.

Interpretaciones transferenciales

Lo mismo sucede con las interpretaciones transferenciales que pueden ser consideradas
una suerte de intrusión, control excesivo o humillación. Bruch fue la primera en poner de
manifiesto la dificultad de estas pacientes para cualquier interpretación transferencial, ya que
es sentida como una forma del terapeuta de tener el control sobre ella, basada en la
experiencia temprana de haber constituido un objeto narcisista para sus padres. Bruch
modificaba su técnica de trabajo cambiando desde la tendencia interpretativa hacia la
especularización y el entonamiento positivo de manera de conducir el proceso de la paciente
hacia la autoexploración y autodefinición. Stern (1992) y Gedo (1979) preconizan un manejo
no verbal, no interpretativo de la relación transferencial y la interpretación de los conflictos en
las relaciones externas de la paciente hasta que se consolide la alianza terapéutica.

La dificultad para establecer una alianza terapéutica más o menos estable

Para muchas de estas pacientes la rivalidad y la competitividad erosiona todas sus

relaciones, especialmente con mujeres, lo que se manifiesta específicamente en la
competencia por la delgadez. Esto constituye el eje de su identidad. Pero la delgadez es un
estado muy precario: una vez alcanzada todo la pone en peligro y la comparación con otras
chicas, o con la propia silueta que le devuelve el espejo o el contorno (en las pruebas que se
utilizan para valorar la distorsión del esquema) es un método continuo de evaluar la capacidad
en conseguir una meta fuera de lo corriente, es decir, salir airosa en la competencia.

La competitividad puede ser tan generalizada que todas las mujeres son valoradas de
acuerdo a este parámero. Se suelen quejar de que los médicos y terapeutas - ya sean hombres
o mujeres- sólo quieren "cebarlas", "ponerlas como un cerdo", y la analista mujer como "otra
mujer" ante la cual la paciente tiene que sentirse más delgada, será reprochada con una
rudeza y hostilidad extra. El reproche es en parte una manera de poner a la analista a
distancia de la central y dolorosísima preocupación que es su autovaloración, que desconoce
en su extensión e importancia. Pelea por su delgadez en una desesperada y solitaria lucha
contra el mundo -su familia, sus amigos/as, y su terapeuta. La desconfianza y reticencia es la
regla y debemos entenderla como la extrema sensibilidad de la paciente para defender el ser
la única que pone las reglas para la constitución de esa identidad tan ansiada y tan extraviada
que persigue. Tolerar esta distancia y déficit de alianza, así como una infinita paciencia para
esperar el momento del encuentro, sin reproches ni culpabilización por nuestra parte, son
herramientas terapéuticas imprescindibles. Bruch sostiene que el objetivo fundamental es
ayudar a estas chicas a encontrar un sentido propio para sí mismas y una autonomía que les
permita darse cuenta de sus estados de ánimo e impulsos.
 36

Cuanta inmunidad logre tener el/la terapeuta ante la presión sociocultural respecto a la
delgadez es otra situación intersubjetiva que puede crear una barrera para la formación de la
alianza, ya que la paciente puede sospechar que no será comprendida y que compartir sus más
íntimos secretos y procedimientos sólo encontrarán el eco del ridículo y del rechazo de la/el
analista. Es necesario estar muy atenta -si se trata de una terapeuta mujer- a las reacciones
contratransferenciales, si, efectivamente, está preocupada por su propio peso. Las pacientes
observan no sólo su propio peso sino el de la terapeuta mujer quien, por sus propias angustias,
puede intentar desviar la mirada que la convierte en foco de evaluación.

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** Agradezco a los integrantes de los grupos de estudio cuya participación me ayudó a ir

perfilando este trabajo: Ana Abello, Patricia Aisemberg, Henar Alvarez, Elisa Arguijo, Alvaro
Baturone, Luis Bonino, Pilar Díaz, Concepción Garriga, Enrique Jovaní, Leonor Lagar, Nora
Levinton, Marité Martínez, Isabel Nieto, Mercedes Rodilla, Eduardo Rozemberg, Carmina
Serrano, Fernando Urizar y Pilar Vivar.