UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA

Solicito:………...……………………………
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Señor:……………………………….……………………………………………………
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Yo…………………………………………………………………………………………
Identificado con DNI N°……………………………..Facultad.....……………………
Escuela……………………………………………………Turno………………………
Con Código de Matricula…………………………………ante usted con el debido
respeto me presento y expongo:

Que,………………………………………………………………………………………
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…………………………………………..…………………………….………..…………
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……..………………………………………………………………...……………………
……………………………………………………………..…………………..………….

Por Tanto:
Solicito A Usted Acceder a mi Petición Por ser de justicia.
Adjunto:………………………………………………………………………………..…
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ICA,…………….De……………….. 201……..

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Firma

Solicito:…………………………………………………………………………………...
Apellido y nombres:……………………………………………………………………..
Fecha:…………………………………………………………………………………....