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EVALUACIÓN:

- solicitar: colesterol total, C-HDL, C-LDL, trigliceridos.


- Requisitos para toma de muestra: a. Mínimo 12 horas sin haber consumido ningún alimento, excepto agua. b. No haber ingerido
bebida alcohólicas desde 24 horas antes del examen. C. No realizar perfil lipídico cuando se haya tenido evento coronario tres meses antes.
Formula de Friedewald: C-LDL: colesterol total - ( C-HDL +
[Trigliceridos/3] )
Colesterol No HDL (C-no HDL): colesterol total – Colesterol HDL

c. Niveles de lípidos:

TAMIZACIÓN
- Personas asintomáticas o sin factores de riesgo: hombres y mujeres ≥ 45 años o mujeres
posmenopáusica.
- Tamizaje ≥ 18 años si: HTA, DM, obesidad, enfermedad cardiovascular, enfermedad
inflamatoria autoinmune (lupus eritematosos sistémico, psoriasis, enfermedad
inflamatoria intestinal, artritis reumatoide), aneurisma de la aorta torácica,
engrosamiento de la íntima carotidea o enfermedad renal crónica (depuración
<60ml/min/1, 73m2)

EVALUACION RIESGO CARDIOVASCULAR


- Usar varias escalas: Escala PROCAM (no estima riesgo de ataque cerebrovascular) o
Recalibrar Escala Framingham (multiplicar el riesgo calculado por 0, 75)
- Condiciones clasificadas como RIESGO CV ALTO O MUY ALTO, no quiere evaluacion de riesgo CV: Historia de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica (eventos coronarios agudos (incluyendo IAM y angina estable o inestable), ACV, ataque isquémico transitorio (AIT), historia
previa de revascularización (coronaria o a otro nivel), o enfermedad vascular aterosclerótica de miembros inferiores), DM, enfermedad renal
crónica.

Tratamiento:
a. Perdida de peso (perdida 5-10% ayuda perfil lipidico)
b. Ejercicio fisico
c. Consumo de omega-3 y omega-6
d. Consumo verduras, legumbres, fruta (seca/fresca), cereales integrales.
** fibra total: 25 - 40 gr/dia (fibra soluble: 7 - 13 gr. NO >30gr fibra soluble/dia)
** disminucion azucares, en especial simples (gaseosas): reduce peso y trigliceridos altos.
e. No bebidas alcoholicas en trigliceridos altos.

Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia secundaria


Evaluar presencia: Evaluar presencia:
- Diabetes Mellitus - hipotiroidismo
- Hipotiroidismo - Anorexia nerviosa
- Sindrome nefrotico
- sindrome de Cushing, corticoides, embarazo

HIPERCOLESTEROLEMIA AISLADA HIPERTRIGLICERIDEMIA AISLADA DISLIPIDEMIA MIXTA


(↑C-LDL)
Pasos de tratamiento:
Si TG < 500 mg/dL → el objetivo del 1º Lograr meta de C-LDL
tratamiento farmacologico es controlar 2º luego, buscar niveles óptimos de TG y
Tratamiento elección: los niveles de C-LDL o C-no HDL. C-HDL.
Estatinas 3º Si TG < 500 mg/dL → el objetivo del
* contraindicacion: gestante o mujer con Tratamiento elección: tratamiento farmacologico es controlar
deseos de tener hijos. Estatinas los niveles de C-LDL o C-no HDL.
Ezetimiba Fibratos 4º considerar fenofibrato + estatina
Secuestradores de acidos biliares: * contraindicacion: Daño severo hepático o potente → cuando se logra el objetivo
* adyuvante de estatinas ( fx: ↓C-LDL) renal, o enfermedad vesícula biliar del C-LDL y los TG persisten > 200 mg/dL
omega-3 (DHA, EPA) en altas dosis:
* tratamiento hipertrigliceridemia severa
( tambien ↓VLDL y ↓C-LDL)
Estatina + Fibrato: INDICACIONES PARA MANEJO
RAM: mayor riesgo miopatia FARMACOLOGICO:
contraindicación: pacientes con hipotiroidismo, insuficiencia renal, uso de - Historia previa de eventos coronarios
ciclosporina, eritromicina, itraconazol agudos (incluyendo IAM y angina estable o
inestable, ACV, ataque isquémico transitorio,
Niacina: historia previa de revascularización coronaria
↑C-HDL, ↓C-LDL, ↓TG o a otro nivel, o enfermedad vascular
RAM: prurito ± 30 min, posterior a consumo aterosclerótica de miembros inferiores) →
indicacion de Estatinas.
- NO es 1º línea de tratamiento. - Hipercolesterolemia con c-LDL ≥ 190 mg/dl.
- Diabetes mellitus.
- Estimado de riesgo > 10% de acuerdo con la
escala de Framingham ajustada

Tratamiento dieto terapeutico:


- Alto consumo de frutas, verduras y granos enteros**, así como, la ingesta frecuente de leguminosas++, nueces, aceites
vegetales (no tropicales), pescado y lácteos descremados.
- Además, recomiendan limitar el consumo de azúcares refinadas, carnes y sal.

NOTA:
** Granos enteros o cereals integrales: son la semilla completa de una planta. Avena, linaza, maíz, centeno, amaranto, cebada, arroz café o integral, alforjón,
sémola de trigo, mijo, quinoa, sorgo, trigo y arroz silvestre.
++
Leguminosas: Alfalfa, almorta, alverja o chícharo, habichuela, Garbanzos, Habas, vainita o poroto verde, lentejas, maní, soya, alverja, ajonjoli.

Patrones dietarios: 1. CARBOHIDRATOS El efecto sobre colesterol aterogénico es 7. GRASAS SATURADAS Y ÁCIDOS
neutron. Es una alternativa para reemplazar las grasas GRASOS TRANS: Evitar alimentos
a. Patrón dietario mediterráneo: saturadas. Se deben preferir CHO complejos, ricos en fibra y procesados (galletas, pasteles,
- Alto consumo de frutas, verduras, bajo índice glicémico, tales como: leguminosas, fruta fresca, comida frita, comidas preparadas
frutos secos, y cereales integrales verduras y cereales integrales. Los azúcares simples deben ser congeladas, carnes rojas, carnes
(granos enteros) y baja ingesta de <10% (incluyendo la presente en fruta y lácteos). En sindrome procesadas, otros). El AG
carnes rojas, carbohidratos metabolico, DM o hiperTG se restringe aún más los CHO poliinsaturados omega-6, debe
refinados y grasas saturadas. simples. mantenerse bajo un 10%.
Consumo de aceite de oliva extra
virgen. 2. FIBRA SOLUBLE. El consumo de 5-10 gramos fibra 8. ALCOHOL. En hiperTG, el alcohol
- Se relaciona a niveles de C-HDL soluble/día, reduce el C-LDL en un 4-10%. Fuentes de fibra se debe restringir.
más altos y de TG más bajos, ↓PA y soluble: avena, cebada, cereales integrales, leguminosas,
↓glicemia de ayuno. verduras (brócoli, zanahoria y arvejas) y frutas (pera, manzana, 9. TABACO. Relacion directa entre
ciruela y cítricos). consume de cigarillos/día y el RCV.
b. Patrón dietario DASH (Dietary Dejar de fumar tiene un efecto
Aproaches to Stop Hypertension): 3. FITOESTEROLES En aceites vegetales, frutos secos, semillas, beneficioso en el RCV y en los niveles
en HTA. Reduce eventos CV y RCV. fruta fresca, verduras, cereales y leguminosas. Una dieta de C-HDL.
occidental promedio aporta 200-400 mg al día de fitoesteroles,
c. Patrón dietario siendo mayor en una dieta mediterránea y casi el doble en una 10. ACTIVIDAD FÍSICA. Se
vegano/vegetariano: El patrón vegana. Reduce el nivel de C-LDL. No usar en asociación con recomienda: actividad física 40-60
dietario Portfolio es muy baja en ezetimibe. minutos de ejercicio aeróbico o de
grasas, tiene alimentos que ↓ fuerza dinámica, al menos 4
colesterol: fitoesteroles, fibra 4. ÁCIDOS GRASOS OMEGA-3. Fuentes: pescados altos en días/semana en una intensidad
soluble, proteína de soya y frutos grasa (salmón, jurel, atún) y aceite de pescado, aceites moderada a vigorosa.
secos. Tiene el mayor potencia vegetales (linaza, canola) y frutos secos (nuez, maní y El ejercicio aeróbico es el más
hipolipemiante (reduce niveles C- almendra). En prevención primaria: ingesta de pescado, al recomendable para el tratamiento
LDL) y reduce RCV. menos 2 veces/semana, y suplementos de AG omega-3 de de dislipidemias. También es
cadena larga (EPA y DHA), en dosis bajas, pueden reducir el beneficioso agregar 2 días/semana
riesgo de muerte CV y ACV. En prevención secundaria no se de actividades de fortalecimiento
sabe como podrían beneficiar el uso del omega-3. muscular. Mayor cantidad de
actividad se asocia a mayor
5. COLESTEROL: El efecto del colesterol en dieta sobre el C-LDL beneficio. La actividad física
muestra una gran variabilidad interindividual. Existen extenuante se relaciona con riesgo
personas hiporrespondedoras y otras hiperrespondedoras al de IAM.
colesterol presente en la dieta, algunos tendrán un mínimo o
nulo impacto en los niveles de colesterol aterogénico, mientras
que otros lo aumentarán a más del doble.
En población general, se recomienda el consumo de 3-4
huevos/semana; en diabéticos, consumo se asocia a mayor
RCV.

6. PROTEÍNAS. Alternativa para sustituir de grasas saturadas y


carbohidratos simples. Generan mayor saciedad y favorecen el
mantenimiento de masa corporal libre de grasa.

ESTATINAS (↓C-LDL, ↓VLDL(a dosis altas), ↓TG(a dosis altas), ↑C-HDL (a dosis altas))
Rosuvastatina tableta 10mg/20mg - En deterioro avanzado renal →
preferir atorvastatina y fluvastatina.
* Rosuvastatina y atorvastatina son las más - En daño hepático crónico (DHC) y
potentes. RCV alto → pravastatina.
* Usar estatinas a dosis de moderada-alta
intensidad INTERACCIONES:
cuidado:
INDICACIONES: - inmunosupresores (ciclosporina,
- ECV aterosclerótica → dosis alta y uso inmediato tacrolimus o sirolimus)
- RCV alto (≥ 10%): En DM, ERC 3b-5, sospecha de - bloqueadores de canales de calcio
dislipidemia familiar (C-LDL ≥ 190), HTA resistente a (verapamilo, diltiazem y amlodipino),
tratamiento → Estatinas a dosis alta y uso inmediato amiodarona y digoxina
- pueden aumentar la warfarina
- RCV moderado (5-9%): con C-LDL ≥ 130 mg/dL + - EVITAR uso con gemfibrozilo (riesgo
FRCV mayor no controlado → evaluar el uso de de rabdomiolisis). El riesgo con otros
estatinas precozmente fibratos (fenofibrato, ciprofibrato y
- RCV bajo: Si no logra las metas de C-LDL y C-HDL bezafibrato), parece ser bajo.
usando cambios del estilo de vida → uso estatinas
- Si hay EVENTO ADVERSO MUSCULAR → suspender la estatina + evaluar en 2-6 semanas si
los síntomas y/o elevación de CK persiste.
- 90% de los pacientes con síntomas musculares, responden al cambio de estatina.

Ezetimiba (↓C-LDL) Tableta 10mg


Dosis: 10mg/día (en combinación con cualquier dosis de estatina). Independiente de la ingesta de - contraindicado en insuficiencia hepática severa
alimentos. - precaución en insuficiencia renal avanzada

* Usar ezetimibe + estatina (dosis baja) genera una respuesta hipolipemiante similar a la
misma estatina en dosis máxima en monoterapia.
* 2º línea: si hay fracaso a máximas dosis de estatina tolerada.

HIPERTRIGLICERIDEMIA
Dieta para HiperTrigliceridemia Tratamiento Farmacologico:
- ↓ 5-10% el peso corporal en pacientes con sobrepeso y obesidad. a.Indicaciones:
- Evitar o disminuir los carbohidratos refinados (azucares simples y - En RCV alto, si TG es >200 mg/dL.
almidones). ↓ fructosa añadida (jugos naturales, fruta procesada,
miel y compotas resellables tipo pure) y ↓ productos dieteticos 1. Estatinas
(endulzados con fructosa). - 1º elección en hipercolesterolemia y TG <500 mg/dL.
- ↑ fibra soluble y ↑ alimentos de bajo índice glicémico. - Las más potentes y en dosis altas (atorvastatina, rosuvastatina,
- ↑ frutos secos (nueces, almendras y maní sin sal), 3-5 veces por pitavastatina y simvastatina) reducen TG hasta un 30%.
semana de forma moderada.
- ↓ alcohol y suspenderlo cuando la hiperTG es severa. 2. Fibratos
- ↑ pescado azul (atun, jurel).
- patrón dieta Mediterránea reduce los niveles de TG.
3. Omega 3
- Dosis elevadas (2-4 g/d) de AG omega 3 de cadena larga (EPA, DHA)
↓ niveles de TG (20-45%), equivalente al efecto de fibratos.
- Se reserva en tratamiento de hiperTG severa (≥500 mg/dL).
- Es posible que ↑ C-LDL, en particular, con DHA.

FIBRATOS (↓ TG en 20-50%, ↓ C-LDL en 5-15% y ↑ C-HDL en 5-20%)


Gemfibrozilo tableta 600mg/900mg. INDICACIONES:
(Gemfibrozilo: Dosis 600 mg en 2 dosis/día, 30min - monoterapia solo en caso de hiperTG severa (≥ 500 mg/dL)
antes del desayuno y de la cena; si dosis 900 mg 1 --------------------------------------------------------------------------------------------------------
dosis/dia, 30min antes de la cena) - Todos tienen metabolismo hepatico y su eliminacion es predominantemente renal.
- usar con precaución en ERC moderada (se recomienda usar gemfibrozilo). El ERC
Fenofibrato tableta 160mg/200mg. avanzada estan contraindicados.
(Fenofibrato: Dosis 160mg o 200 mg en 1dosis/día,
con una de las principales comidas)
---------------------------------------------------------------------
- El efecto reductor TG es discretamente superior
para gemfibrozilo y el efecto sobre C-LDL es superior
para fenofibrato.
- Gemfibrozilo NO se debe usar nunca junto con
estatinas.
- El resto de fibratos tienen un riesgo menor.
Fenofibrato es más seguro para combinar con
estatinas.

AG OMEGA-3 (↓C-VLDL, ↓TG en 30-40%)


- dosis altas (2-5 g/dia) y por largo tiempo modifican los INDICACIONES:
niveles de C-VLDL y TG. - en hiperTG severa (≥ 500 mg/dL), como tratamiento coadyuvante a la dieta y
- NO efecto en prevencion CV otros tratamientos hipolipemiantes.
- Mantenimiento de hiperTG severa (≥ 500 mg/dL) a pesar de manejo con
fibratos.

TRATAMIENTO PARA EL C-HDL BAJO


TRATAMIENTO HIGIENICO-DIETETICO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
- Pérdida de peso tiene un efecto beneficioso en C-HDL. Actualmente no existen fármacos.
↑0.4 mg/dL de C-HDL por cada 1 kg de peso perdido.
- El consumo moderado de alcohol se asocia a ↑C-HDL
- El abandono del tabaco.

CONTROLES:
1. Iniciado el tratamiento → realizar 1º control médico con un perfil lipídico a las 8-12 semanas. ( observación: si se lograr objetivo C-LDL, los
controles deben ser cada 6-12 meses, según criterio médico y riesgo cardiovascular).
2. Si no se obtiene el objetivo terapéutico → ajustar la dosis y control cada 8-12 semanas hasta lograr la meta (observación: los cambios en el
estilo de vida puede llevar más tiempo).
3. Antes de iniciar con estatinas o fibratos → determinar niveles transaminasas (especificamente GPT). Luego, hacer control en los niveles a
los 8-12 semanas de haber iniciado el tratamiento → Si hay nivel 3 veces sobre el límite normal superior, investigar la etiología y diferir el
inicio o suspender el tratamiento.
4. En tratamiento con estatinas, se recomienda monitorizar las glicemias (descarte de DM)
5. Determinar los niveles de CK → en sintomas musculares inexplicados y n aquellos con alto riesgo de miopatía (como adultos mayores,
insuficiencia hepática y quienes requieren otro fármaco que aumente el riesgo de miopatía)

Enfermedad Renal Crónica - ERC etapa 3-5 tiene dislipidemia mixta (perfil lipídico altamente aterogenico)
- Solo las estatinas -con o sin ezetimiba- han demostrado reducir ECV en los pacientes con ERC.
- Se deben usar las dosis de estatinas que hayan demostrado reducir eventos CV (No se recomienda
perseguir un objetivo de C-LDL en particular): Atorvastatina 20mg, Rosuvastatina 10mg, Simvastatina-
Ezetimiba 20mg/10mg.

Enfermedad cerebrovascular - se recomienda uso estatinas a dosis altas en el inicio AIT , y ACV de causa aterotrombotica
(ACV- ataque isquemico - desaconseja su uso en ACV tipo hemorragico
transitorio AIT)
Sindrome coronario agudo - Usar estatinas precozmente y en dosis altas