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Convocatoria:REPARACIÓN DE VICTIMAS 2020 1 0

AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS


Si eres menor de edad, el diligenciamiento AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO
del presente formulario debe ser DE DATOS PERSONALES: Esta
acompañado y autorizado por tu Padre, autorización faculta al ICETEX, a
Madre, Apoderado o Tutor. Una vez se recolectar, transferir, almacenar, usar,
cumpla esta condición, puedes continuar el circular, suprimir, compartir, actualizar y
proceso.= MAYOR DE EDAD transmitir, de acuerdo con el procedimiento
para el tratamiento de los datos personales
en procura de cumplir con las siguientes
finalidades: (1) Validar la información en
cumplimiento de la exigencia legal de
conocimiento del cliente aplicable al
ICETEX, (2) adelantar las acciones de
cobro y de recuperación de cartera, en
virtud de la naturaleza pública de los
recursos colocados en procura de hacer
sostenible el sistema de crédito educativo
del ICETEX, (3) para el tratamiento de los
datos personales protegidos por nuestro
ordenamiento jurídico, (4) para el
tratamiento y protección de los datos de
contacto (direcciones de correo físico,
electrónico, redes sociales y teléfono), (5)
solicitar y recibir de las instituciones de
educación superior y de las entidades de
derecho público y/o empresas de carácter
privado la información personal,
académica, laboral y de seguridad social,
que reposa en sus bases de datos. (6)
Realizar transferencia de datos personales a
entidades vigiladas por la Superintendencia
Financiera, así como cualquier otra entidad
con quienes ICETEX suscriba alianzas,
convenios y/o contratos que tengan por
objeto de fortalecer la gestión
administrativa y ampliar la oferta de
productos y servicios. (7) Realizar
transferencia internacional de datos
personales sobre créditos, becas en el
exterior, convenios administrativos y/o para
servicios de computación en la nube. (8)
Transmitir información personal a terceras
partes que hacen tratamiento de datos a
modo de Encargo, aspecto necesario para la
ejecución de las operaciones del ICETEX y
poner en circulación en el Mercado de
Valores la información personal
relacionada con el pagaré del crédito. (9)
Enviar mensajes con contenidos
institucionales, notificaciones, información
del estado de cuenta, saldos, cuotas
pendientes de pago y demás información
relativa al portafolio de servicios de la
entidad, a través de correo electrónico y/o
mensajes de texto al teléfono móvil. A su
vez autorizo, de manera previa, expresa, e
informada a realizar el tratamiento de datos
personales sensibles tales como el origen
racial o étnico, datos biométricos, aspectos
socio económicos y situaciones de
vulnerabilidad al tenor de lo dispuesto en el
artículo 6 de la Ley 1581 de 2012. Así
mismo, autorizo para tratar los datos
personales de mis beneficiarios menores de
edad, en calidad de Representante Legal o
Tutor de ellos, obedeciendo exclusivamente
al interés de su educación superior. Mis
derechos como titular del dato son los
previstos en la constitución y la ley,
especialmente el derecho a conocer,
actualizar, rectificar y suprimir mi
AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS
información personal; así como el derecho
a revocar el consentimiento otorgado para
el tratamiento de datos personales. Estos
los puedo ejercer a través de los canales
dispuestos por el ICETEX para la atención
al público y observando la política de
tratamiento de datos personales de ICETEX
disponible en www.icetex.gov.co=
ACEPTO

DATOS DEL SOLICITANTE


País, departamento y Ciudad/Municipio de ¿Tiene alguna discapacidad?= 0 Numero de tarjeta de identidad=
Residencia = 574-PUERTO ESCONDIDO 98041864010
(23-CÓRDOBA)
Dirección de Residencia= CALLE 1 # 2B - ¿Es mujer cabeza de familia?= NO Grupo étnico al que pertenece= 0
80 B/NUEVO HORIZONTE
Tipo de documento= CC Número de documento= 1147692982 Fecha Expedición Documento= 26/04/2016
Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa)= País, Departamento y Ciudad/Municipio de País, departamento y Ciudad de
18/04/1998 expedición del documento de identidad= Nacimiento= 574-PUERTO ESCONDIDO
574-PUERTO ESCONDIDO (23- (23-CÓRDOBA)
CORDOBA)
Teléfono Celular= 3206788540 Primer nombre= VANESSA Teléfono Fijo =
Estrato= 1 Numero de Identificacion con el que esta Segundo nombre=
incluido en el RUV= 980464010
Correo Electrónico Personal= Primer apellido= JIMÉNEZ Segundo apellido= VELÁSQUEZ
VANESSAJIME18@GMAIL.COM
Género= F ¿Es usted victima?= Si Nacionalidad= Colombia
¿Es usted sujeto de reparación colectiva?= ¿Pertenece a las mesas de participación de numero VICT_1= 15075090
SI victimas?= SI
vict_2= BLAS ANTONIO vict_3= JIMÉNEZ DIAZ

REFERENCIAS PERSONALES Y FAMILIARES


Tipo de Documento Referencia Familiar 1= Dirección de Residencia Referencia Tipo de Documento Referencia Personal 1=
CC Familiar 1= CL 1 NRO 2 B - 80 CC
VEREDA NUEVO HORIZONTE
Teléfono Referencia Personal 1= País, departamento y ciudad de residencia Número de Documento Referencia
3116656260 del núcleo familiar= 574-PUERTO Familiar 1= 15075090
ESCONDIDO (23-CÓRDOBA)
Número de Documento Referencia Email Referencia Personal 1= Dirección de residencia del núcleo
Personal 1= 15075090 BLAS.1@HOTMAIL.COM familiar= CALLE 1 #2B - 80
Nombres Referencia Familiar 1= BLAS Nombres Referencia Persona 1= BLAS Dirección de Residencia Referencia
ANTONIO ANTONIO Personal 1= CALLE 1 #2B-80
Estrato socioeconómico del núcleo Apellidos Referencia Familiar 1= Apellidos Referencia Personal 1=
familiar= 1 JIMÉNEZ DIAZ JIMENEZ DIAZ
Teléfono de residencia del núcleo familiar= País, departamento y Ciudad de Residencia País, departamento y Ciudad de Residencia
3206788540 Referencia Familiar 1= 574-PUERTO Referencia Personal 1= 574-PUERTO
ESCONDIDO (23-CÓRDOBA) ESCONDIDO (23-CÓRDOBA)
Email Referencia Familiar 1= Teléfono Referencia Familiar 1=
BLAS.1@HOTMAIL.COM 3116656260

DATOS DE SOLICITUD (DATOS DEL PROGRAMA ACADÉMICO A CURSAR)


Carácter de la Universidad= Pública Programa Académico= Semestre al que ingresa = 8
CORDOBA;UNIVERSIDAD DE
CORDOBA(1113);ADMINISTRACIIN
EN
SALUD(53559);UNIVERSITARIA;A_DI
STANCIA;
DATOS DE SOLICITUD (DATOS DEL PROGRAMA ACADÉMICO A CURSAR)
Modalidad de carrera= Modalidad distancia Periodicidad del giro= Semestral Valor de Matricula= 652493
Año en que Presentó el ICFES= 2014 NIVEL PROGRAMA= Universitario

HISTORIAL ACADÉMICO
BD TODOS LOS COLEGIOS= Tipo de institución= PUBLICA Año en que Terminó la Secundaria= 2014
CÓRDOBA;PUERTO
ESCONDIDO;CENTRO DOCENTE EL
PLANCHÓN;
¿A que zona pertenece el colegio?= prom en rango= 3.00 - 3.49 Carácter de la institución de educación
RURAL media= COLEGIO OFICIAL

Sarlaft
Tipo de Documento= CC ¿Es usted una persona públicamente ¿Realiza operaciones en moneda
expuesta? (Decreto 1674 de 2016)= NO Extranjera?= NO
Numero de Identificación= 1147692982 ¿Es usted una persona que goza de Lea y acepte para continuar= SI
reconocimiento público?= NO
¿Es usted representante legal de una Primer Nombre= VANESSA ¿Tiene familiares que sean personas
organización internacional?= NO públicamente expuestas?= NO
Segundo Nombre= Primer Apellido= JIMÉNEZ Apellidos= VELÁSQUEZ
Número de documento del familiar PEP=