FORMULARIO DE PREVENCIÓN DE RIESGOS PARA CONTRATISTAS

IYDISAC
Código: IYDI-SSOMA-PDT-032

REV: 01
LIMPIEZA DE EXPLANADA Y PINTADO DE LINEAS DE TRAFICO EN ESTACION GAMARRA
Fecha: 02/12/19

1. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA 5.LISTADO DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

RAZÓN SOCIAL: INVERSIONES Y DESARROLLO INTEGRAL SAC RUC 20392561774 CARÁCTERÍSTICAS DE ROPA Y EQUIPOS DE PROTECCIÓN OBLIGATORIOS:

Zapatos dieléctricos
2. GENERALIDADES DEL TRABAJO Y DEL PERSONAL X Prenda de manga larga X
con puntera reforzada
DURACIÓN DEL TRABAJO EN DÍAS: 3 HORARIO DE TRABAJO: DESDE 22:30 HASTA: 5:30
Casco X Gafas de protección X

LUGAR DONDE SE REALIZARÁ EL TRABAJO: Pantalón X

LIMPIEZA DE EXPLANADA Y PINTADO DE LINEAS DE TRAFICO EN ESTACION GAMARRA Chaleco con cintas
Guantes de uso X
X reflectivas
general
NOMBRE Y TELF. DE RESPONSABLE DE CONTRATISTA EN CAMPO: CARLOS MANZANARES

CANTIDAD DE TRABAJADORES: 10 FECHA DE INICIO 12/2/2019 TELF.: 944-572140 EQUIPOS DE PROTECCIÓN ESPECÍFICA PARA EL TRABAJO:

CONTACTOS EN CASO DE EMERGENCIA (NOMBRES Y TELÉFONOS). Protección contra caídas:

IRISMAR SIFONTES TELF: 916-105177 Arnés con línea de Adaptador de anclaje/cinta
Anclaje de viga Línea horizontal Barbiquejo X
anclaje de anclaje
Línea de
SUPERVISOR DE CONCAR: DIEGO URRUCHI ÁREA A CARGO Block retráctil Retráctil de espalda Equipo de rescate de altura
GESTION DE INSTALACIONES posicionamiento

3. TIPOS DE TRABAJO QUE SE REALIZARÁN Protección contra el ruido: Tapón de oído medio x Protector de Copa

TRABAJOS EN ALTURA: SI X NO Protección respiratoria:

Cartucho para vapores SCBA (equipo de

Requerirá la firma de un permiso de trabajo por un aprobador de Concar. El personal que participe deberá presentar certificados de capacitación en Respirador N95 X Máscara media cara X Máscara completa X
orgánicos respiración autónomo)
trabajos en altura y certificado de aptitud médica para trabajos sobre 1.8 m. El personal que participe deberá tener inducción específica de trabajos de
altura. Deberá cumplirse con el Estándar de Trabajos en Altura en Operaciones Ferroviarias. SIG-PdRyGA-COPE-STD-017. Suministro de aire
Filtro P100 Cartucho gases ácidos Filtro para partículas

X
TRABAJOS EN INSTALACIONES ELÉCTRICAS Y ENERGÍAS PELIGROSAS SI NO Protección para trabajos en caliente:

Careta soldador con Careta soldador

Deberá coordinarse con SCADA toda intervención en tableros o circuitos eléctricos. Cada vez que sea necesario cerrar una válvula o cortar la energía Guantes de soldador Chaquetón cuero cromo
filtro fotosensible
eléctrica en un tablero deberán instalarse bloqueos, candados y tarjetas en la llave o válvula intervenida. Cada persona que participe en la actividad
Pantalón Capucha Escarpines
deberá instalar su candado propio utilizando pinzas. Deberá cumplirse con el procedimiento de Bloqueo Rotulado y Prueba. SIG-COPE-PRO-010.

ESPACIOS CONFINADOS: SI NO X Protección colectiva:

Señal hombres
X Cilindros de PVC Cachacos X Caballetes
Requerirá la firma de un permiso de trabajo por un aprobador de Concar. El personal que participe deberá presentar certificados de capacitación en trabajando
espacios confinados y certificados de aptitud médica. El proveedor deberá traer un monitor de gases (con certificado de calibración) para comprobar la Lámparas
Señal carril derecho X X Conos X Malla naranja
calidad del aire antes del ingreso. Todos los ingresantes llevarán arnés puesto. De permitirlo la arquitectura se instalará un trípode de rescate antes del estroboscópicas
ingreso. Deberá cumplir con el procedimiento de trabajo en espacios confinados. SIG-PdRyGA-COPE-PRO-013. Señal disminuir
X Varas extensibles
velocidad
X
IZAJE DE CARGAS CON GRUAS TELESCÓPICAS: SI NO Protección de manos:
Guantes de jebe Guantes de Nitrilo Guantes de PVC Guantes de Cuero
Requerirá la firma de un permiso de trabajo por un aprobador de Concar. El operador de grúa deberá ser certificado. El rigger deberá ser certificado. La
grúa deberá tener certificado de operatividad vigente. Deberá cumplirse con el Estándar de Izaje de Cargas. SIG-PdRyGA-COPE-PRO-013. Guantes de caña alta Guantes de látex X Guantes de hilo X

CONTROL TEMPORAL DE TRÁNSITO: SI X NO Protección de cara y ojos:

Se deberá controlar el tránsito con cilindros de PVC, luces estroboscópicas (o balizas), conos, entre otros. Se instalará señalización de "Reducir la
velocidad", "Hombres trabajando", "Sólo un carril" u otros aplicables. Los trabajadores deberán usar ropa de alta visibilidad en cumplimiento de ANSI/SEA Careta transparente Googles X Gafas claras X Gafas Oscuras
107-2010. Verificar la necesidad de permisos municipales. Deberá elaborarse esquema/croquis de control de tránsito.
X
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO Otros EPP / EPC / indicaciones especiales: Los EPP se inspeccionan a diario y la inspección documentada es mensual con SIG-INSP-FOR-011; SIG-INSP-FOR-012 y SIG-INSP-FOR-013.
Requerirá la firma de un permiso de trabajo por un aprobador de Concar. Se requiere tener un extintor presente en el lugar del trabajo. Deberá cumplirse
con el Estándar de Trabajos en Caliente. SIG-COPE-STD-009. Detallar tipo de trabajo:
mameluco, Chaleco de alta visibilidad, impermeble (resistente a los productos químicos que utilizaran, según lo especifica las hojas MSDS,
Corte por abrasión Oxicorte Corte con Plasma Soldadura Oxiacetilénica Soldadura Eléctrica
Otros Precisar:................................................................................................ Coordinar con PdR por controles específicos por tipo de trabajo.

4.EQUIPOS, MÁQUINAS Y MATERIALES QUE SE UTILIZARÁN: LISTAR LAS HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS Y A COMBUSTIÓN
LISTAR MATERIALES PELIGROSOS A UTILIZAR:
X x (Pinturas, pegamentos, aditivos, solventes, lubricantes, combustibles, etc.) Los productos
Escaleras SI NO Aluminio Fibra de Vidrio Prohibidas las escaleras de madera químicos deberán de contar con fechas de vencimiento de los productos, hojas de seguridad,
rombo de seguridad y la rotulación (la rotulación debe de estar legible y debe de mencionar el
X De ser más de 02 cuerpos de andamio coordinar con PdR por controles nombre del producto).
Andamios SI NO Altura en cuerpos: adicionales.
HIDROLAVADORA KARCHER A COMBUSTION
X
Elevadores SI NO El elevador deberá tener certificado de operatividad, el operador deberá tener
Indicar modelo y certificado de capacitación. Los manuales deberán estar en la canastilla. Se Removedor de pintura, thinner automotriz, Pintura de alto transito
marca: llenará a diario el checklist de pre-uso

Maquinaria X La maquinaria deberá tener certificado de operatividad, los operadores

SI NO
pesada deberán ser certificados y llenarán a diario el checklist de pre-uso. LISTA DE EQUIPOS DE MEDICIÓN A UTILIZAR: (Ejm: termometro laser, termohidrometro,etc)
LISTAR LAS HERRAMIENTAS MANUALES:

Caja de herramientas, Baldes de plástico de 5 gl y 1 gl, Escobas, Recogedores, Trapo Industrial, Mopas, jalador, espatula, cepillos.

Sólo se permiten extensiones de cable vulcanizado y tomas industriales. No se aceptan cables enmendados o empatados. Las
herramientas a combustión deberán permanecer sobre bandejas anti derrames y se deberán tener paños absorbentes. Las
Las herramientas manuales deben inspeccionarse y marcarse con una cinta de color mensual (según lo indicado en la norma G050. Seguridad durante la Construcción) antes del inicio de obra y herramientas eléctricas y de combustión deberán inspeccionarse antes de cada uso. La inspección documentada será mensual con el
mensualmente registrarse en Formato de Inspección de Herramientas Manuales, Eléctricas y de Combustión Portátiles SIG-INS-FOR-009. Formato de Inspección de Herramientas Manuales, Eléctricas y de combustión Portátiles SIG-INS-FOR-009

Las herramientas manuales deben inspeccionarse y marcarse con una cinta de color mensual (según lo indicado en la norma G050. Seguridad durante la Construcción) antes del inicio de obra y
mensualmente registrarse en Formato de Inspección de Herramientas Manuales, Eléctricas y de Combustión Portátiles SIG-INS-FOR-009.
Sólo se permiten extensiones de cable vulcanizado y tomas industriales. No se aceptan cables enmendados o empatados. Las
herramientas a combustión deberán permanecer sobre bandejas anti derrames y se deberán tener paños absorbentes. Las
herramientas eléctricas y de combustión deberán inspeccionarse antes de cada uso. La inspección documentada será mensual con el
Formato de Inspección de Herramientas Manuales, Eléctricas y de combustión Portátiles SIG-INS-FOR-009
Adjuntar hojas de seguridad de cada producto listado.
6. PROCEDIMIENTO DE TRABAJO Y CONTROL DE PELIGROS
Pasos de la actividad Peligros / Aspectos Ambientales
INSPECCION DEL AREA DE TRABAJO PISO HUMEDO, MOJADO, DESNIVEL
SEÑALIZACIÓN Y/O DELIMITACIÓN DEL LUGAR DE TRABAJO PISO HUMEDO, MOJADO, DESNIVEL
Equipos (hidrolavador), Herramientas manuales con
partes de punta y acero
DESCARGA DE EQUIPOS/ MATERIALES/ HERRAMIENTAS MANUALES
DEMANDA DE TRABAJO FISICO
Herramientas manuales EQUIPOS (Hidrolavador),
MATERIALES, PINTURA
TRASLADO DE EQUIPOS / MATERIALES / HERRAMIENTAS MANUALES
(DESDE ALMACEN CONCAR HASTA EL LUGAR DE TRABAJO)
PISO A DESNIVEL, PISO MOJADO, PEATONES
TRÁNSITO DE VEHICULOS DE NOCHE, PEATONES,
CIERRE DE VIAS VEHICULARES DESNIVEL, PISO MOJADO
Nivel de riesgo /
Riesgos / Impactos Ambientales impacto Controles de seguridad a aplicar
Bajo, medio, alto
USO DE BOTAS DE SEGURIDAD DIELÉCTRICAS CON PUNTA REFORZADA
GOLPES, CAIDAS, CONTUSIONES BAJO ESTAR ATENTO A LA ACTIVIDAD. TRANSITAR POR ZONAS SEÑALIZADAS,
NO SOBREPASAR LA LÍNEA AMARILLA.
USO DE BOTAS DE SEGURIDAD DIELÉCTRICAS CON PUNTA REFORZADA
ESTAR ATENTO A LA ACTIVIDAD. TRANSITAR POR ZONAS SEÑALIZADAS,
GOLPES, CAIDAS, CONTUSIONES BAJO NO SOBREPASAR LA LÍNEA AMARILLA.
MANTENER EL PISO SECO LIBRE DE HUMEDAD, RESPETAR LAS SEÑALES
DE PISO MOJADO, SEÑALIZAR TODA LA ZONA DE TRABAJO TANTO EN
LLEVAR LAS HERRAMIENTAS EN CAJAS Y PROTECTORES DE PUNTA.
REALIZAR TRABAJOS CON CUIDADO.
NO LEVANTAR PESOS SUPERIORES A LOS 25KG. DE SUPERAR LOS 25 KG
SE SOLICITARA APOYO MECANICO.
Golpes, contusiones, cortes, sobre esfuerzo BAJO USO DE GUANTES ANTICORTE PARA LA MANIPULACIÓN DE
HERRAMIENTAS CON PARTES DE PUNTA Y ACERO.
EL ALMACENAMIENTO DE LAS HERRAMIENTAS SERA EN AMBIENTES
AUTORIZADOS POR EL PERSONAL DE CONCAR. SEÑALIZAR EL ÁREA DE
ALMACENAMIENTO CON LETRERO DE ´´ALMACEN TEMPORAL´´ ,
´´PROHIBIDO EL INGRESO- SOLO PERSONAL AUTORIZADO´´
TRANSTORNOS MUSCULO ESQUELETICOS BAJO NO CARGAR MAS DE 25KG. TENER DESCANSOS DE INTERVALOS DE 40
MIN POR 5 MIN DE DESCANSO
LLEVAR LAS HERRAMIENTAS EN CAJAS Y PROTECTORES DE PUNTA.
REALIZAR TRABAJOS CON CUIDADO.
NO LEVANTAR PESOS SUPERIORES A LOS 25KG. DE SUPERAR LOS 25 KG
SE SOLICITARA APOYO MECANICO.
Golpes, contusiones, cortes, caida, lesion muscular BAJO USO DE GUANTES ANTICORTE PARA LA MANIPULACIÓN DE
HERRAMIENTAS CON PARTES DE PUNTA Y ACERO.
EL ALMACENAMIENTO DE LAS HERRAMIENTAS SERA EN AMBIENTES
AUTORIZADOS POR EL PERSONAL DE CONCAR. SEÑALIZAR EL ÁREA DE
ALMACENAMIENTO CON LETRERO DE ´´ALMACEN TEMPORAL´´ ,
´´PROHIBIDO EL INGRESO- SOLO PERSONAL AUTORIZADO´
Caidas a nivel y desnivel, golpes, contusiones, fracturas, lesiones TRANSITAR POR ZONAS SEÑALIZADAS Y LIBRES, ESTAR ATENDO POR
musculo esqueleticas, robo. BAJO DONDE SE DESPLAZA, SUPERVISON CONSTANTE.
SEÑALIZACION CON CILINDROS DE PVC, LUCES ESTROBOSCOPICAS,
CONOS , SEÑALIZACION DE LETREROS "HOMBRES TRABAJANDO",
"REDUCIR VELOCIDAD", "SOLO UN CARRIL" Y DE "DESVIO DE
TRANSITO", SUPERVISION CONSTANTE.
SEÑALIZACION DE VIAS DE TRANSITO CON LETREROS DE DESVIO. USO
CAIDA A NIVEL, LESIONES A DISTINTAS PARTES DEL CUERPO, ATROPELLO, DE CHALECOS DE ALTA VISIBILIDAD.
ROBO, MUERTE ALTO VIGIA DE DESVIO DE TRANSITO CON VARA DE LUZ DIRECCIONAL,
TOMANDO COMO REFENCIA EL MANUAL DE CIERRE TEMPORAL DE
TRANSITO DE CONCAR.
LOS TRABAJADORES DEBERÁN USAR ROPA DE ALTA VISIBILIDAD EN
CUMPLIMIENTO DE ANSI/SEA 107-2010. LA SOLICITUD DE PERMISOS
MUNICIPALES PARA CIERRES TEMPORALES DE VIAS ESTARA A CARGO
DEL SUPERVISOR DE CONCAR
 TRÁNSITO DE VEHICULOS DE NOCHE, PEATONES,
CIERRE DE VIAS VEHICULARES
DESNIVEL, PISO MOJADO
CAIDA A NIVEL, LESIONES A DISTINTAS PARTES DEL CUERPO, ATROPELLO, DE CHALECOS DE ALTA VISIBILIDAD.
ALTO VIGIA DE DESVIO DE TRANSITO CON VARA DE LUZ DIRECCIONAL,
ROBO, MUERTE TOMANDO COMO REFENCIA EL MANUAL DE CIERRE TEMPORAL DE
TRANSITO DE CONCAR.
LOS TRABAJADORES DEBERÁN USAR ROPA DE ALTA VISIBILIDAD EN
CUMPLIMIENTO DE ANSI/SEA 107-2010. LA SOLICITUD DE PERMISOS
MUNICIPALES PARA CIERRES TEMPORALES DE VIAS ESTARA A CARGO
DEL SUPERVISOR DE CONCAR

- USO DE EPP, SUPERVISIÓN CONSTANTE, DELIMITACIÓN DEL ÁREA DE

LIMPIEZA DE EXPLANADA CON USO DE HIDRO LAVADOR Y CEPILLOS
HIDROLAVADOR, PEATONES, DESNIVEL, PISO MOJADO,
SOBRE ESFUERZO, MOVIMIENTOS REPETITIVOS, AGUA A CAIDAS, GOLPES, HERIDAS, LESIONES A DISTANTAS PARTES DEL CUERPO,
ALTA PRESION, PARTICULAS SOLIDAS SUSPENDIDAS.
TRABAJO.
- NO DIRIGIR EL CHORRO DE AGUA CONTRA PERSONAS O
INSTALACIONES ELÉCTRICAS, SUJETAR FIRMEMENTE LA PISTOLA DEL
EQUIPO.
- NO MOVER LA HIDROLAVADOR MIENTRAS ESTE ENCENDIDA.
- ESTAR ATENTO A LA ACTIVIDAD QUE REALIZA.
MEDIO - REALIZAR EL CHECK DEL EQUIPO Y MAQUINAS A UTILIZAR.
LESIONES MUSCULARES, AFECCIONES RESPIRATORIAS, - REALIZAR PAUSAS ACTIVAS, MANTENER COMUNICACIÓN CONSTANTE
CON SUPERVISIÓN CONCAR.
- USO DE PROTECCIÓN AUDITIVA, USO DE MASCARILLAS N95.
- MANTENER EL PISO LIBRE DE OBSTÁCULOS Y SECO DENTRO DE LO
POSIBLE MEDIANTE EL USO DE JALADORES Y TRAPEADOR, USO DE
BOTAS DIELÉCTRICAS Y ANTIDESLIZANTES,.
- AL FINALIZAR LA ACTIVIDAD SE GARANTIZAR LA LIMPIEZA DE LOS
DESECHOS DEL ÁREA INTERVENIDA.

USO DE EPP, SUPERVISIÓN CONSTANTE, DELIMITACIÓN DEL ÁREA DE

ESPATULA, REMOVEDOR DE PINTURA, CEPILLO, POSTURA
REMOCION DE PINTURA EN AREA DE EXPLANADA Y PISTA FORZADA, PEATONES, VEHICULOS EN MOVIMIENTO
CAIDA A NIVEL, LESIONES A DISTINTAS PARTES DEL CUERPO, IRRITACION
OCULAR, AFECCIONES RESPIRATORIAS, POSTURAS INADECUADAS, FATIGA,
ROBO, INTOXICACION, MUERTE, ATROPELLO
TRABAJO, USO DE BOTAS DIELECTRICAS,USO DE MASCARA PARA VAPORES
ORGANICOS, DIVULGAR MSDS DEL REMOVEDOR DE PINTURA, DELIMITAR EL
ALTO AREA DE TRABAJO, SUPERVICION CONSTANTE, REALIZAR PAUSAS DE 5
MINUTOS, MANTENER POSTURAS ERGONOMICAS, TRABAJO EN EQUIPO,
IMPLEMENTACION DE CTT

APLICACIÓN DE PINTURA EN AREA DE EXPLANADA Y PISTA
PINTURA, THINNER AUTOMOTRIZ, POSTURA FORZOSAS,
PEATONES, VEHICULOS EN MOVIMIENTO
CAIDA A NIVEL, LESION MUSCULAR, IRRITACIONES OCULAR, AFECCIONES
RESPIRATORIAS, ALERGIAS, INTOXICACION, ROBO, ATROPELLO, MOVIMIENTOS
REPETITIVOS, MUERTE
USO DE EPP, USO DE MASCARA MEDICA CARA CON FILTRO PARA VAPORES
ORGANICOS, USO DE CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD, USO E
ALTO IMPLEMENTACION DE CTT, DELIMITAR EL AREA DE TRABAJO, SUPERVICION
CONSTANTE, TRABAJO EN EQUIPO, ESTAR ATENTO A LA ACTIVIDAD,
DIVULGAR MSDS DE PINTURA, DIVULGAR MSDS DE THINNER, REALIZAR
PAUTAS ACTIVAS DE 5 MINUTOS, MANTENER POSTURAS ERGONOMICAS.

USO DE GUANTES DE SEGURIDAD

Herramientas manuales con partes de punta y acero
(EXTENSORES, ESPATULAS, MOPAS, etc.)
LIMPIEZA DEL ÁREA INTERVENIDA (ENTREGA DE TRABAJOS)
CONTUSIONES, CORTES, DISTENSIÓN MUSCULAR
INSPECCION DE HERRAMIENTAS Y ENCINTADO DE UN COLOR
RESPECTIVO A LA CONTRATA
BAJO HACER PAUSAS ACTIVAS CADA 2 HORAS
LLEVAR LAS HERRAMIENTAS EN CAJAS Y PROTECTORES DE PUNTA
REALIZAR TRABAJOS CON CUIDADO, NO PESOS SUPERIORES A LOS
25KG.

USO DE PROTECCION RESPIRATORIA , FILTRO PARA MATERIAL

Material particulado (Polvo ) REACCIONES ALERGICAS, MICOSIS, ENFERMEDADES RESPIRATORIAS BAJO PARTICULADO.
CAMBIO DE UNIFORME DE SER NECESARIO.
7. PLANOS, CROQUIS O FOTOS DE REFERENCIA: 8. INSTRUCCIONES EN CASO DE EMERGENCIA:

PANEL FOTOGRÁFICO

En caso de emergencia la prioridad está en la vida y salud de las personas. Se podrá hacer uso de los tópicos ubicados en las estaciones coordinando el ingreso con los agentes de vigilancia Boxer. Las llamadas de aviso a
PCO se podrán hacer desde los intercomunicadores de los andenes o a través del supervisor de Concar encargado.

OBSERVACIONES ADICIONALES:

· IYDISAC no realizará ninguna actividad sin autorización por parte de supervisión de Concar.
· La desenergización de la catenaria estará a cargo de Concar y solo después de realizado esto y posterior confirmación
de personal de Concar se procederán a los trabajos.
· Concar habilitará punto de agua para iniciar las actividades programadas.
· Todo el personal deberá estar debidamente habilitado, con la charla de inducción, y haber recibido las charlas de alto
riesgo correspondientes, para ingresar a las instalaciones del cliente. Se designará al personal calificado, que realizará la
actividad con el debido conocimiento de la labor a realizar.
· Movilización de maquinaria, equipos, herramientas y personal a las áreas de trabajo.
· Antes del inicio de las actividades deberá de llenar el formato de AST y Permisos de Trabajos en altura proporcionados
por Concar, en la zona de trabajo. de manera grupal con participación de la supervisión de la contratista quién verificará la
implementación de las medidas de control propuestas y firmará los registros en señal de conformidad.
· Efectuar la charla diaria (Reunión de seguridad de 10 minutos) al personal involucrado en cada una de las áreas de
trabajo (se debe de completar un registro de participación en la charla). Divulgacion de msds de pintura y divulgacion del
flujograma en caso de Emergencias CONCAR·
. Se necesitara personal de CONCAR de manera permanente para realizar trabajos en las areas tecnicas

Representante de Firma: ……………………………

Contratista: Nombre: ……………………………
DNI.: ……………………………

Supervisor: Firma: ……………………………

Nombre: ……………………………
DNI.: ……………………………

PdRGAySO Firma: ……………………………

Nombre: ……………………………
DNI.: ……………………………