Ministerio de Desarrollo | Viceministerio CoS kere Coote ( FORMATO PC 1000 } T } aa ar ae ee ‘wot rat ( Antiacion _(—}_AUTORIZACION DE coBRO enovacion 8 140M 1.2 DEPARTAMENTO: 1.3 PROVING 14 pistao: ss omecaon: 1 erenenci 1.7 APELUO PATERNO: I I sarewoo marenvo: [~ I I 28 nonmas I I I 4.10 CORREO ELECTRONICO: soe resrona, L (cewvian) iS aceamemarseetea errs or aa e222.42ZADIUNTA CERICADO DE DIscaPAciDAD? (| (—)} no SegnAe EU een oe ne ates SSE SLES Spreene sees “aemtay. 9 en 0 defect as servecanes que Se formule ean notices» Te SEs ores conor ose oe cok sea FRR CISA TELA Ree ape vo Mapas re Sem va PERSORE EN EMRE severa "2 INFORMACION DEI/ DE LA AUTORIZADO/A bates ms sins rt pms epi ect nn om] RMACION DEL DE LA AUTORIZADO/A jo wore veined) pcr aR cues) ea ] 2.2 ELACION DE PARENTESCO;, IMPOR or pane 2.3 APELLIDO PATERNO: I 2.4 APELLIDO MATERNO; I 25 Noments: I LLI I 2.6 CORREO ELECTRONICO} 12.7 TELEFONO:| 2.8 DECLARACION JURADA PARA AUTORIZACION. 2 etre raz reas pemarets de ape ia aa pesos con dspace Severed nel resent omar, you res on ea ema misma viendo, 2. Conoco las esponsabdades que asume al olicta a autozacién de cobro de la pensén por dscapacdad seve, exreso mi compromiso de tea ‘imonto recibido cada dos meses integramente en gastos propios de la mora dea caldad de vida del usuario (sud, shmentacon, movildad, entre ts) 3.£apreso mi consenimiento ara que el Programa CONTIGO use, en el marco de sus funcions, los dats personales. Cos Schctad ivouca el watamietto de datos personales, Que en algunos casos constiuyen datos senstbles, polo Que doy mi ara el aceso a base de datos personales, ya sean publics o rivadss, ncuyende datos sensiles, ferando que la atencén de rey expreso consentimient 4. Autorizo que elresitado de a presente solictud, como también la creacisn de cuentas oen su defect las absenaiones que se formulen; sean noticadas ala ivecin de correo electric e-mail oa! numero de tefona celular sefalado ene presente formula a SMS, oa Munipaliad istrtal dem Furie (OMAPED, ULE w otros) 5. En caso se comprusbe que las autotaciones y declaraconesproporcionadas en la presente solicitud no cocresponden 3a realidad sean falas, me Somate 3 as resporsabildades administra, ees y penales correspondiente: (Arial IvMumerl 1.7 de Prinipio de Procedimlento Adminstratve ‘rial 32, numeral 32:3. la Ley W'27448). eRe nee ene ener HUELLA DIGITAL FIRMA DEL/ DE LA DECLARANTE DEL/ DE LA DECLARANTE