HISTORIA CLINICA

FILIACION
Nombre y Apellido: JULIA CONDORI
Edad: 64 AÑOS
Fecha de nacimiento: 16-01-55
Residencia Actual: Oruro
Ocupación: Lab de Casa
Dirección: HUAJARA III
Contacto: 73838972 HIJO

FUENTE DE INFORMACIÓN:
Directa confiable
MOTIVO DE CONSULTA:

 Dificultad respiratoria
 Aumento de volumen en miembros
 inferiores
 Dolor torácico
 Dolor lumbar

ENFERMEDAD ACTsUAL
Paciente con cuadro clínico de aproximadamente 3 semanas de evolución
caracterizada por presentar disnea de medianos a pequeños esfuerzos que
llega a la ortopnea de aparición nocturna acompañada por dolor torácica
en región precordial de tipo opresivo progresivo en una escala 8/10 en
la escala de EVA, se suma al cuadro un aumento de volumen de miembros
inferiores ascendente, de características cálidas de predominio diurno,
dolorosos que dificultan la ambulación, también refiere dolor a región
lumbar que se irradia a región sacra pungitivo de moderada a gran
intensidad, motivos por el cual paciente es traída por familiares a
nuestro nosocomio donde tras valoración se decide su internación
ANAMNESIS POR SISTEMAS:
SNC: CEFALEA DE TIPO PUNGITIVO DESDE HACE 3 MESES
SCP: REFERIDO EN ENFERMEDAD ACTUAL
SGI: DOLOR ABDOMINAL DE TIPO COLICO DESDE HACE DOS SEMANAS
SGU: REFERIDO EN ENFERMEDAD ACTUAL
SOMA: ARTRALGIAS Y MIALGIAS
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Vive actualmente con sus hijos, en casa alquilada , cuenta con todos
los servicios básicos de luz agua, alcantarillado.
Dieta: Corriente variada, desde hace una semana refiere haber iniciado
dieta blanda.
Hábitos: Actualmente no consume alcohol, antes consumía ocasionalmente,
no fuma, mastica coca en ocasiones.
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
Menarca: 12 años G:7 P:7 AB:0 C :0 MAC: No Refiere FUM: No recuerda

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

 Clínico: Insuficiencia cardiaca congestiva diagnostica en Hospital
Corea hace 2 años se inició tratamiento no refiere nombres
especifico de medicamentos.
Quirúrgicos: Colecistectomia laparoscópicas hace 1 semana en
Hospital Barrios Mineros sin complicaciones perioperatorias.
Traumatológicos: No refiere
Alérgicos: No refiere
Transfusión de sangre: No refiere

ANTECEDENTES FAMILIARES:
PADRE: Fallecido, no refiere causa especifica.
MADRE: Fallecida, no refiere causa especifica.
HERMANOS: No tiene hermanos.
ESPOSO: Fallecido, por Insuficiencia cardiaca descompensada con
Síndrome Ascítico.
Hijos : 7 2 mujeres 5 valores aparentemente sana
EXAMEN FISICO GENERAL.
Paciente álgica, disneica, en regular estado general, piel y mucosas
deshidratadas pálidas.
SIGNOS VITALES.
PA: 108/70 mmHg FC: 66 Lpm FR:24 Rpm T: 36,5°C SpO2:76%
FiO2: 0,21% Peso y talla no valorable por estado de paciente
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
CRANEO: Normo céfalo, con implantación pilosa conservada, no doloroso
a la digito presión sin presencia de depresiones ni protrusiones óseas
patológicas.
CARA. Simétrico, relación cráneo facial conservado, líneas seniles
marcadas.
OJOS: Medianos simétricos, pupilas fotoreactivas 2 mm, reflejos
fotomotores conservados, disminución de la agudeza visual bilateral.
OIDOS: Medianas, simétricas con pabellón auricular normo implantado,
conducto auditivo permeable, agudeza auditiva levemente disminuida en
ambos oídos.
NARIZ: Normo implantado, simétrica, con fosas nasales permeables.
BOCA: Boca mediana, piezas dentales en regulares condiciones.
CUELLO: Cilíndrico simétrico, sin presencia de adenopatías,
ingurgitación yugular positiva(++)
TORAX: Simétrico.

PULMONES:
INS: Movimientos respiratorios aumentados
PAL: Amplexion y amplexacion aumentados vibraciones vocales
disminuidas
PER: Submatidez en región basal de ambos hemitorax
AUS: Murmullo vesicular disminuidos y se auscultan estertores
crepitantes en regiones basales de ambos hemitórax,
CORAZON. INS: Latido de punta no visible.
PAL: Latido de punta palpable
AUSC. Ruidos cardiacos rítmicos regulares no se auscultan
soplos
ABDOMEN:
INS: Globuloso a expensas de TCSC y liquido ascítico, se observa
dos heridas quirúrgicas a nivel de hipocondrio derecho de 2 a 3
cm y en flanco derecho de 3 a 4 cm ambos sin presencia de
secreciones cubiertos por gasas limpias.
PAL: Blando depresible doloroso a la palpación superficial y
profunda en región de hiponcodrio derecho y flanco derecho, se
evidencia edema de pared.
PER: Timpanismo abdominal disminuido y matidez hepática aumentada
AUS: Ruidos hidroaereos positivos normoactivos
GENITOURINARIO:
INS: Implantación de vello pubiano tipo ginecoide.
PAL: Puntos ureterales superiores y medios positivos
PER: Puño percusión positivo a predominio de lado izquierdo
EXTREMIDADES: Presencia de edemas Godet grado II (++) en miembros
inferiores dolorosos a la digito presión, de características cálidas,
ascendente. Se realiza las siguientes mediciones.
PIERNA IZQUIERDA PIERNA DERECHA
1/3 INF 26 CM 1/3 SUP 25 CM
1/3 INF 39 CM 1/3 SUP 38 CM
MUSLO IZQUIERDO MUSLO DERECHO
1/3 SUP 50 CM 1/3 SUP 48 CM
EXAMEN NEUROLOGICO: Paciente vigil orientado en tiempo espacio y
persona, pupilas isocoricas fotoreactivas 2mm, Glasgow 15/15. Motor y
sensitivo conservado, marcha no valorable por estado de paciente.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
- INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA CF III TIPO C
- SINDROME ASCITICO EDEMATOSO
- INFECCION URINARIA ALTA POR CLINICA

INT MOYA
 HISTORIA CLINICA
FILIACION
Nombre y Apellido: MILDRED NILSEN ZENTENO FLORES
Fecha de nacimiento: 25-05-04
Edad: 15 AÑOS
Cedula de Identidad: 7297101 Or
Residencia Actual: Oruro
Ocupación: ESTUDIANTE
Dirección: CALLE JUNIN NRO 850
CONTACTO: 68307704 Yesica Flores Ramirez
(Mama)
71857247 Genaro Zenteno Gutierrez
(Papa)

FUENTE DE INFORMACIÓN:
Indirecta confiable (madre)
MOTIVO DE CONSULTA:

 Movimientos tonicoclonicos
 Cefalea holocraneana
 Nauseas
 Vómitos
 Insconsciencia

ENFERMEDAD ACTUAL
Madre de paciente refiere cuadro clínico de aproximadamente 4 horas de
evolución caracterizada por presentar cefalea holocraneana de moderada
a gran intensidad que tiene un inicio progresivo, cuadro se acompaña
de estado nauseoso que llega al vomito de características
gastrobiliosas en moderada cantidad, también refiere que paciente
posterior a ello comenzó a presentar movimientos tonicoclonicos de 1
minuto y medio de duración en una sola oportunidad que se acompañó de
trismus, nistagmus, disnea y finalmente llega a la inconsciencia
motivos por los cuales familiares la traen en auto particular al
servicio de emergencias donde tras valoración se decide su internación.
ANAMNESIS POR SISTEMAS:
SNC: REFERIDO EN ENFERMEDAD ACTUAL
SCP: NO REFIERE
SGI: REFERIDO EN ENFERMEDAD ACTUAL
SGU: NO REFIERE
SOMA: NO REFIERE
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Paciente vive actualmente en Ciudad de Oruro con sus padres y demás
familiares cuenta con una vivienda propia con todos los servicios
básicos de luz agua, alcantarillado.
Dieta: Corriente variada, consume verduras y vegetales.
Hábitos: No consume alcohol, no fuma, No mastica coca.
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
Menarca: 12 años G:0 P:0 AB:0 C :0 MAC: No Refiere FUM: 2 de Octubre
de 2019

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Clínico: Hepatitis B en la policlínica hace 3 años recibió y se
interno por cuadro tuvo evolución favorable, recibió tratamiento
ambulatorio no refieren nombre de medicación ni se volvió a
realizar otro laboratorio de control
Escoliosis dorsolumbar diagnosticada hace 6 años aproximadamente en
Policlinica Oruro, recibió sesiones de fisioterapia, hidroterapia
no recibió tratamiento farmacológico.
Quirúrgicos: No refiere
Traumatológicos: No refiere
Alérgicos: No refiere
Transfusión de sangre: No refiere

ANTECEDENTES FAMILIARES:
PADRE Y MADRE: Vivos, aparentemente sanos.
HERMANOS: 1 Hermana aparentemente sana
EXAMEN FISICO GENERAL.
Paciente inconsciente, ingresa en mal estado general, piel y mucosas
deshidratadas.
SIGNOS VITALES.
PA: 107/71 mmHg FC: 83 Lpm FR:19 Rpm T: 36°C SpO2:83% FiO2:
0,21% Peso y talla no valorable por estado de paciente
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
CRANEO: Normo céfalo, con implantación pilosa conservada, no doloroso
a la digito presión sin presencia de depresiones ni protrusiones óseas
patológicas.
CARA. Simétrico, relación cráneo facial conservado, no se evidencian
lesiones dérmicas.
OJOS: Medianos simétricos, pupilas fotoreactivas 2 mm, reflejos
fotomotores conservados, conservación de la agudeza visual bilateral.
OIDOS: Medianas, simétricas con pabellón auricular normo implantado,
conducto auditivo permeable, agudeza auditiva conservada en ambos
oídos.
NARIZ: Normo implantado, simétrica, con fosas nasales permeables.
BOCA: Boca mediana, piezas dentales en regulares condiciones.
CUELLO: Cilíndrico simétrico, sin presencia de adenopatías,
ingurgitación yugular negativa
TORAX: Simétrico.

PULMONES:
INS: Movimientos respiratorios conservados
PAL: Amplexion y amplexacion conservados vibraciones vocales no
valorables por estado de paciente
PER: sonoridad y claro pulmonar conservada
AUS: Murmullo vesicular conservado en ambos hemitórax no se evidencias
adventicios
CORAZON. INS: Latido de punta no visible.
PAL: Latido de punta no palpable
AUSC. Ruidos cardiacos rítmicos regulares no se auscultan
soplos
ABDOMEN:
INS: Plano no se evidencian lesiones dérmicas.
PAL: Blando depresible no doloroso a la palpación superficial y
ni profunda
PER: Timpanismo gástrico y matidez hepática conservada
AUS: Ruidos hidroaereos positivos normoactivos
GENITOURINARIO:
INS: Implantación de vello pubiano tipo ginecoide.
PAL: Puntos ureterales superiores y medios positivos
PER: Puño percusión negativo bilateral
EXTREMIDADES: Tono y trofismo conservado no se evidencia presencia de
edemas.
EXAMEN NEUROLOGICO: Paciente somnoliente, desorientada en tiempo
espacio y persona, pupilas midriáticas arreactivas, Glasgow 10/15.
Motor y sensitivo no valorable por estado de paciente, marcha no
valorable por estado de paciente.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
- CONTRACCIONES TONICO CLONICAS
- EPILEPSIAS TONICO CLONICAS A DESCARTAR

INT MOYA