teats CARTA RESPONSIVA DEL EVENTO Declaro estar sano y apto para participar en el evento deportive "JUEGOS UNIVERSITARIOS MEDIA SUPERIOR 2020-1/2020-2' reconazco los riesgos inherentes a la practica deportiva, por lo que voluntariamente y con conocimiento pleno de esto, acepto y asumo la responsabilidad de mi integridad fisica y libero de toda responsabilidad a la UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO, a la DIRECCION GENERAL DEL DEPORTE UNIVERSITARIO y al Comijé Organizador. “a Eareery or (anor od) < martes, 12 de noviembre de 2019 - - USUARIO - JUEGOS UNTVERSITARIOS MEDIA SUPERIOR 2020-20202 coe Sa ena [SAT a one es ae [= Snes aan eee rerccoie "520119763"AGREGADO MEDICO 3M20040R eZ? Eke UNIDAD MEDICA: = No.9 CONSULTORIO No. war DATOS GENERALES: VIGENCIA inwi0kHUlGwsHffituCENI1SyveMY2ymTNWORHTSIIQHD, jbSVNg#R1XLtab3+24cTKqXHO9ZidiVUEPZ+CS0KQLVxNG ombre o eee S TELA041219HDFLPNA4 ibHT2IZOqt CURP: “NES BO EJE 2,MZ2,LT 39 aS CALLE Y NUMERO COLONIA CIUDAD LAGO, COLONIA/LOCALIDAD™ DELEGACION/ MUNICIPIO MEXICO ENTIDAD FEDERATIVA LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: DOMICILIO: o g & B i e & f e 2 3 3 ‘ 2 6 z Z 5 z é 2 oF iSyqBviGp5CiG8vzpzXOT Ge4sQM! CIUDAD / POBLACION DELEGACION/ MUNICIPIO {gM oKjvUTUT2VO/OWQWUIAYqVatrkOx03u0xxS9qher ENTIDAD FEDERATIVA Mas vale PREVENIMSS ante, el Instituto Mexicano del Seguro Social le da la cordial bienvenida al ‘salud que procuran su bienestar y el de su familia, de Medicina Familiar que le corresponde, lo invitamos a que acuda al Médulo ' SU grupo de edad y sexo le realizaremos las actividades preventivas 51 como consejos para llevar Un estilo de vida activo y'saludable, oie dena original:vrivo1oae a Sasa SS = : =| = = — | [eae Sor ao = eee || | =|UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO “POR MI RAZA HABLARA EL Espiniru” Nombre ANGEL TELLEZ LOPEZ No. De Cuenta 32011976 - 27/07h9