HISTORIA CLINICA

Datos de Filiación:
Nombres: Cortez Pacheco Rafael Efrain C.I.: 1207464338
Edad: 52
Fecha de Nacimiento: 24 de Octubre de 1958
Residencia: Catarama, Barrio La Planta.
Ocupación: No trabaja
Fecha de Primera Consulta: Agosto 2005
Fecha de H.C.: 21 de Febrero del 2011

Motivo de Consulta:
Pérdida de peso, tos con expectoración, hemoptisis.

Evolución de la enfermedad:

Paciente de 52 años de edad que pesa 54.5 kg con diagnostico de TB pulmonar BK+, acude a este
subcentro de salud desde el día de su primera consulta ( Agosto 2005 ), donde se le realizo tres
baciloscopias los días 30 de Agosto del 2005, 2 de Septiembre del 2005 y 5 de Septiembre del 2005,
después fue diagnosticado como TB pulmonar BK+ e inicia el tratamiento antituberuloso son esquema
uno fase inicial desde el 5 de Septiembre del 2005, posteriormente al ver los resultados de las
baciloscopias de las fechas 25 de Octubre del 2005, 7 de Febrero del 2006, 21 de Febrero del 2006
donde nos dio resultado BK-. El día 17 de Febrero del 2006 finaliza las 48 dosis, dándose el alta como
Curado.

El Paciente el 21 de Junio del 2010 ingresa al esquema 2 del tratamiento debido a una recaída. Con la
fase inicial 48 dosis HR(2), Z(3), E(3), S(1), luego 24 dosis HR(2), Z(3), E(3), y seguido 60 dosis HR(2), H(3),
E(3).
Las primeras 48 dosis acaba el 25 de Agosto del 2010, empezando el 26 del mismo mes las 24 dosis
hasta el 27 de Septiembre del 2010, continua con la fase de consolidación el 28 de Septiembre del 2010
con las 60 dosis hasta el 11 de Febrero del 2011. Donde 11 de Febrero del 2011 termina tratamiento
dándole el egreso como fracaso.

Viendo por medio de las baciloscopias de 19 de Octubre del 2010, 16 de Noviembre del 2010 (dando
resultado ++), se envía una orden para cultivo y prueba de sensibilidad el día 23 de Octubre del 2011, y
se siguen los controles mensuales de baciloscopias 22 de Diciembre del 2010, 17 de Enero del 2011
(dando resultado ++). Donde el resultado del Cultivo llega el 24 de Noviembre del 2010 (resultado BD
+++), y la Prueba de Sensibilidad llega el 18 de Febrero del 2011 (resultado H(R), R (R), S(R), E(S), Z(R).
Antecedentes Patológicos:
No refiere

Antecedentes Patológicos Familiares:

No refiere

Examen Físico:
52 kg de Peso.
Orientado en tiempo y espacio, Glasgow 15/15
Signos vitales conservados
PA: 120/70
Cardiorrespiratorio Suficiente.
Abdomen Blando, depresible no doloroso, ruidos hidroaeros presentes, no visceromegalias
Pulsos pedios presentes.
(Última valoración medica 21 de Febrero del 2011).

IDX: TB pulmonar BK+