Señores

JUNTA REGIONAL Y/O NACIONAL DE CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ

E.S.D.

Referencia: poder especial

Ingrese nombre del afiliado, mayor de edad, identificado con cédula de ciudadanía ingrese número,
de ingrese ciudad, ingrese departamento, domiciliado en el mismo municipio o ingrese donde
reside, por medio del presente documento confiero PODER ESPECIAL, amplio y suficiente a ingrese
nombre de a quien se le otorgara poder, identificado con cédula de ciudadanía ingrese número, de
ingrese ciudad, ingrese departamento, para que en mi nombre y representación inicie y lleve hasta
su terminación el trámite de solicitud de calificación de pérdida de la capacidad laboral ante la Junta
Regional y/o Nacional de Calificación de Invalidez, en relación con la solicitud elevada al fondo de
pensiones ingrese nombre del fondo de pensiones para el reconocimiento de la pensión de
invalidez.

Por lo anterior, mi apoderado queda facultado para recibir, desistir, sustituir, transigir, aclarar,
adicionar, modificar o ratificar y en sí, para adelantar cualquier trámite necesario para el
cumplimiento del poder otorgado.

Poderdante,

C.C.

Apoderada,

C.C.