DECLARACION JURADA

La encargada zonal de seguros de DIPERGO S.R.L. filial

Huancavelica, declara bajo juramento que el cobro de S/.20.00 al
monto de la prima: (S/. ) al Sr. (a)……………………………………………
con .D.N.I. ::………………. o R.U.C. :………………………………… Por
concepto de gastos administrativos de la compañía de seguros:
“……………………..”por la compra del Seguro Obligatorio de
Accidentes de Tránsito (S.O.A.T.) para el vehículo de
clase:…………………........................................de Placa:…………………..
Doy fe de conformidad para los fines que se crea pertinente.
Huancavelica…….de………………………..de 20……

Encargada zonal DIPERGO S..R.L.