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Los New Engl y el diario de medicina

Práctica clinica

Caren G. Solomon, MD, MPH, Editor

Trastorno de ansiedad generalizada

Murray B. Stein, MD, MPH, y Jitender sareen, MD

Esta diario función comienza con un caso viñeta que destaca un problema clínico común. se presenta evidencia que apoya
diversas estrategias a continuación, seguido de un examen de las directrices formales, cuando existan. El artículo
concluye con recomendaciones clínicas de los autores.

Una mujer casada de 46 años de edad se presenta con el insomnio, dolores de cabeza, tensión muscular y dolor de Desde el Departamento de Psiquiatría y el
Departamento de Medicina de Familia y Salud Pública,
espalda. Ella describe un patrón a largo plazo de la preocupación de varias situaciones de la vida, incluida la salud,
Universidad de California, San Diego, La Jolla, y el
las finanzas, y su trabajo, y se observa un aumento de la ansiedad asociada con su adolescente de salir de casa para Sistema de Salud de San Diego asuntos de los
asistir a la universidad. Ella bebe alcohol diariamente para reducir la tensión y ayudarla a dormir. En su revisión de la veteranos, San Diego
- tanto en California (MBS); y los Departamentos
historia, la nota que ha visitado su oficina muchas veces durante el año pasado debido a los síntomas físicos. ¿Qué
de Psiquiatría, Psicología y Ciencias de la Salud de la
recomiendas? Comunidad, Universidad de Manitoba, Winnipeg,
Canadá (JS). Solicitudes de reimpresión al Dr. Stein
de la Universidad de California, San Diego, 9500
Gilman Dr, Mail Code 0855, La Jolla, CA 92093 a

El problema clínico 0.855, o en mstein @ UCSD. edu.

sol
N Engl J Med 2015; 373: 2059-68. DOI:
preocupación persistente. Esta preocupación, que es multifocal (por ejemplo, acerca de las finanzas, la 10.1056 / NEJMcp1502514

familia, la saludtrastorno
y el futuro),de ansiedad
excesiva eneralized
y difícil seescaracteriza
de controlar, Tıpicamentepor crónica yde otros síntomas
acompañado Copyright © 2015 Sociedad Médica de Massachusetts.

psicológicos y físicos no específicos (Tabla 1). El término “trastorno de ansiedad generalizada” puede sugerir
erróneamente que los síntomas son totalmente no específica, y este error a veces puede conducir al uso
inadecuado de este diagnóstico para prácticamente cualquier paciente con ansiedad. Un nuevo término -
trastorno de la preocupación generalizada - se consideró, sin embargo no se ha adoptado, para la quinta edición
de la Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Médicos ( DSM-5). 1 Una versión en audio de
este artículo está
disponible en NEJM.org
Sin embargo, la preocupación excesiva es, de hecho, el núcleo y la característica que define el trastorno de ansiedad

generalizada.

Según las encuestas epidemiológicas representativas, la prevalencia estimada de trastorno de ansiedad


generalizada en la población general de los Estados Unidos es del 3,1% en el año anterior y un 5,7% durante la vida
de un paciente; la prevalencia es aproximada- mente dos veces mayor entre las mujeres como entre los hombres. 2 La
edad de inicio es muy variable; algunos casos de trastorno de ansiedad generalizada comienzan en la infancia, la
mayoría comienza en la edad adulta temprana, y otro pico de casos de nueva aparición se produce en la edad
avanzada, a menudo en el contexto de las condiciones de salud crónicas físicas. 3 trastorno de ansiedad generalizada
es, por definición, un trastorno crónico; 6 meses es la duración mínima de la ansiedad para el diagnóstico, y la mayoría
de los pacientes han tenido la enfermedad durante años antes de buscar tratamiento.

trastorno de ansiedad generalizada es particularmente frecuente en los centros de atención primaria, donde se produce

entre 7 a 8% de los pacientes. 4 Los pacientes rara vez, sin embargo, reportan el síntoma de preocupación. La presentación

predominante en la atención primaria (en lugar de la salud mental) es la configuración de los síntomas físicos como dolores de

cabeza o malestar gastrointestinales.Los. 5 En los niños, el trastorno de ansiedad generalizada se manifiesta a menudo como

recurrente

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contaminación), se asocia a menudo con siones compulsión (tales


Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada. *
como el lavado de manos). Trastorno de ansiedad social se
la ansiedad y preocupación excesivas sobre varios eventos han ocurrido más días
diagnostica cuando el miedo y la preocupación están limitados al
de no ser por lo menos 6 meses.
escrutinio de los demás y rassment embar- cuando la persona tiene
La persona tiene dificultades para controlar la preocupación.
que interactuar con o actuar frente a los demás. En el trastorno de
La ansiedad y preocupación se asocian con al menos tres de los siguientes seis
pánico, la ansiedad se caracteriza por episodios repentinos e
síntomas (sólo se requiere un síntoma en niños): inquietud o una sensación de ser agitado o “en el
inesperados, transitorios de miedo y sín- tomas físicos, y en el
borde,” ser fácilmente fatigado, que tiene difi- cultad para concentrarse, irritabilidad, tensión
muscular y trastornos del sueño. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos asociados
trastorno de estrés post-traumático, una historia de trauma en

causa clínicamente signifi- peligro la vida precede a la aparición de la ansiedad, que se une
angustia no puede o menoscabo en áreas importantes de la actividad. La alteración no se debe alrededor de cuidadores re- del evento o eventos traumáticos.
a los efectos fisiológicos de una sustancia o Medi
condición cal.

La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental. Los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada han
aumentado los riesgos de otras condiciones mentales y Physicians cal
* Todas las características mencionadas deben estar presentes con el fin de hacer un diagnóstico de trastorno de
de salud (por ejemplo, síndromes de dolor crónico, asma u obstructiva
ansiedad gene- alized. Adaptado de la Asociación Americana de Psiquiatría,
crónica pulmo- nary enfermedad, y la enfermedad inflamatoria del
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición. 1
intestino). 9

Aproximadamente el 35% de las personas con trastorno de


dolor abdominal y otros síntomas somáticos 6 ansiedad generalizada se automedican con alcohol y drogas para
que puede causar que se queden fuera de la escuela. reducir los síntomas de la ansiedad, y este patrón de uso se cree
La depresión mayor es un DICIÓN con- coexistiendo común, a que contribuyen al aumento del riesgo de los problemas más
pesar de la depresión mayor puede ser culto cultad de distinguir de alcohol y drogas de uso entre estas personas. 10 Dadas las altas
trastorno de ansiedad generalizada, porque muchos de los síntomas tasas de condiciones coexistentes, la gestión del trastorno de
del trastorno de ansiedad generalizada (por ejemplo, la fatiga y el ansiedad generalizada requiere atención a una matriz
insomnio) se superponen con los de la depresión mayor. anhedonia potencialmente compleja de síntomas psicológicos y físicos, que
per- sistente (incapacidad para experimentar plea- seguro), que es puede estar refuerzan mutuamente.
característico de la mayor de- presión, no es un síntoma de trastorno
de ansiedad generalizada. Los pacientes con el fin dis- ansiedad
generalizada a menudo describen una sensación de impotencia, factores de riesgo bien establecidos para el trastorno de ansiedad
mientras que los pacientes con depresión mayor pueden sentirse sin generalizada incluyen sexo femenino, estado socioeconómico bajo, y
esperanza. Sin embargo, las personas con trastorno de ansiedad la exposición a la adversidad en la niñez (por ejemplo, el abuso físico
generalizada tienen un mayor riesgo de deliberada comió o sexual, negligencia, y los problemas de los padres con violencia de
autolesiones, incluyendo intentos de suicidio. 7 En muchos pacientes, pareja, el alcoholismo y el consumo de drogas). 11 Dencia reciente evi-
el trastorno de ansiedad generalizada es un subyacente sugiere que la exposición a ment castigo físico en la infancia se asocia
encerar-y-menguante estado, con ataques episódicos de depresión con un riesgo in- arrugado del trastorno de ansiedad generalizada en
mayor emerg- ing durante circunstancias de la vida particularmente la edad adulta. 12 Sin embargo, estos factores de riesgo no son
estresante. Esta doble aparición del trastorno de ansiedad específicos y pueden también asociarse con riesgos de otros
generalizada y depresión mayor consti- tuye lo que se refiere a veces trastornos de ansiedad y del estado de ánimo.
como “depresión ansiosa”, una presentación clínica particularmente
común en los centros de atención primaria. 8

Estudios con gemelos han mostrado evidencia de un riesgo


genético moderado de trastorno generalizado anxi- ETY, la
heredabilidad estimada en Tween ESTÁ el 15 y 20%. 13 Candidata y
estudios de asociación de todo el genome- que participan personas
El diagnóstico diferencial de los trastornos iety anx- generalizada es con trastorno de ansiedad generalizada y otros trastornos de
amplio. trastorno de ansiedad Salud (anteriormente conocida como la ansiedad han sugerido algunos las asociaciones genéticas, 13,14 pero
hipocondría) se diagnostica cuando las preocupaciones se limitan a un estos resultados aún no se han reproducido ampliamente.
cupation preoc- con la enfermedad. El trastorno obsesivo-compulsivo
orden dis-, que se diagnostica cuando las reflexiones están ligados a las
creencias irracionales (por ejemplo, creencias acerca Un constructo psicológico conocido como intolerancia a la
incertidumbre - la tendencia a reaccionar

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Puntos clave clínicas

Trastorno de ansiedad generalizada

• trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por ansiedad persistente y la preocupación incontrolable que se produce constantemente durante al menos
6 meses.
• Este trastorno se asocia comúnmente con la depresión, el alcohol y el abuso de sustancias, problemas de salud física, o todos estos
factores.
• En atención primaria, los pacientes con este trastorno a menudo se presentan con síntomas físicos tales como dolores de cabeza, tensión muscular,
síntomas gastrointestinales, dolor de espalda, y el insomnio.
• Breves herramientas de detección validadas, tales como el trastorno de ansiedad generalizada 7 (GAD-7) escala deben ser utilizados para evaluar la gravedad
de los síntomas y la respuesta al tratamiento.
• tratamientos de primera línea para el trastorno de ansiedad generalizada son la terapia de comportamiento cognitivo, la farmacoterapia con un inhibidor
selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o un inhibidor de la recaptación de serotonina-noradrenalina (SNRI), o terapia de comportamiento cognitivo
en conjunción con ya sea un SSRI o un SNRI. La pregabalina y la buspirona son de segunda línea adecuado o medicamentos adyuvantes.

• Aunque existe controversia sobre el uso a largo plazo de las benzodiazepinas, debido a la posibilidad de mal uso y preocupaciones sobre los efectos
cognitivos adversos a largo plazo, estos agentes pueden, con un monitoreo cuidadoso, ser utilizados sobre una base a largo plazo en pacientes
seleccionados con tratamiento- trastorno de ansiedad generalizada resistentes.

negativamente a situaciones que son inciertos - ha demostrado ser asuntos?”Esa pregunta es la pena preguntar de pacien- tes que sufren
una caracterís- tica relativamente específico de las personas con de insomnio, un estado de ánimo deprimido, gastrointestinal crónica y
ansiedad generalizada Disorders der. 15 Aunque no está claro si el otros síntomas de dolor, u otros problemas de salud recurrentes sin
origen de esta construcción es experimental o genética, la explicación.
observación de que una reducción de la intolerancia a la Cuestionarios breves tales como la ansiedad generalizada
incertidumbre es un mediador importante de emigración proviene Trastorno 7-artículo Questionnaire (GAD-7) 22
de la terapia cognitivo conductual proporciona apoyo a su papel (Fig. 1), que toma sólo minutos para el paciente para completar, se
central en este trastorno. dieciséis puede utilizar para la detección de la der Disorders, así como para
supervisar longitudinalmente OUT- viene. Sin embargo, la
estudios de neuroimagen funcional que implican pacien- tes conveniencia de exámenes de rutina para trastorno de ansiedad
con trastorno de ansiedad generalizada han sugerido aumento de generalizada red re- controvertidos.
la activación dentro de las partes del sistema límbico (por ejemplo,
la amígdala) y activación reducida en la corteza prefrontal, con La Tabla 1 enumera los criterios de diagnóstico del DSM-5 para el
adiciones evidencia cional de disminución de la conectividad trastorno de ansiedad generalizada. Los pacientes con trastorno de
funcional entre estas con- regiones. 17-19 Además, los datos ansiedad generalizada se sospecha vienen sus- deben ser rutina- riamente
preliminares sugieren que los tratamientos eficaces para este se les preguntó si consumen alcohol o drogas para reducir la ansiedad o
trastorno pueden remediar estas anormalidades funcionales en el tensión, y deben ser examinados para la depresión y el riesgo de suicidio.
cerebro. Por ejemplo, fun- cional imágenes por resonancia
magnética en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada 20 ha
demostrado una mayor activación de la amígdala, mientras que los administración
pacientes están viendo las caras que expresan emoción, y esta ensayos aleatorizados y controlados proporcionan una fuerte
activación se atenúa con la terapia cognitiva conductual. 21 evidencia de los beneficios de ciertos tipos de farmacoterapia,
psicoterapia o ambos para el trastorno de ansiedad izada general-. 23-25
Un enfoque de atención escalonada se recomienda (Tabla 2). La
elección inicial del tratamiento debe depender en gran medida de
prefe- rencia del paciente (con la mayoría de los pacientes que
eligen la psicoterapia). 26 Los médicos que no son psiquiatras
Estrategias y evidencia
recetan medicamentos a menudo, y control de resultados en estos
Evaluación pacientes; en pacientes en los que se prefiere la psicoterapia o la
Los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada gene- ralmente gestión cologic farmacopea es más complicado, refe-
tienen una respuesta afirmativa a la cues- ción “¿Usted se preocupa
excesivamente por menor

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Durante las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han Más de la mitad Casi
molestado los siguientes problemas? ( Utilizar " ✓ ”Para Varios de los Días todos
indicar su respuesta) De ningún modo dias los dias

1. nerviosismo, ansiedad, o en el borde 0 1 2 3

2. No ser capaz de detener o de control de preocuparse 0 1 2 3

3. preocuparse demasiado acerca de diferentes cosas 0 1 2 3

4. Tener problemas para relajarse 0 1 2 3

5. Al estar tan inquieto que es difícil quedarse quieto 0 1 2 3

6. Ser fácilmente molesto o irritable 0 1 2 3

7. Sensación de miedo, como si algo terrible podría suceder 0 1 2 3

Figura 1. Trastorno de ansiedad generalizada Cuestionario 7-Item.

La puntuación total (0 a 21) es la suma de los elementos individuales. Las puntuaciones totales del 5 al 9 indican ansiedad leve, probablemente subclínica, y se recomienda la
monitorización. Las puntuaciones totales de 10 a 14 indican moderado, posiblemente ansiedad clínicamente significativa, y la evaluación adicional y tratamiento (si es necesario)
se recomiendan. Las puntuaciones totales de 15 a 21 indican ansiedad severa, probablemente clínicamente significativa, y el tratamiento es probablemente justificada. Los datos
son de Spitzer et al. 22

ral está garantizado, pero el médico de atención primaria debe durante la noche, y evitar el alcohol y el uso prolongado de
desempeñar un papel en el fomento y apoyando actividades de gestión dispositivos con pantallas de emisión de luz, tales como teléfonos
trabajo terapéutico del paciente con el psicoterapeuta. inteligentes, ordenadores portátiles, y la visión tele, antes de
acostarse). Sin embargo, los ensayos aleatorios para apoyar faltan
médicos de atención primaria que están tratando a pacien- tes con beneficios específicos de higiene del sueño en pacientes con
trastorno de ansiedad generalizada pueden ser apoyados por un trastorno generalizado iety anx-.
enfoque de atención de colaboración que incluye la participación de los
administradores de casos (por ejemplo, enfermeras o trabajadores
sociales) que entregan la evidencia psicoterapias basadas y faciliten el farmacoterapia
acceso a la consulta psiquiátrica cuando necesario. Este proach AP- El tratamiento farmacológico de la ansiedad generalizada trastorno
ha demostrado ser más eficaz que el tratamiento habitual. 27,28 resulta en una reducción de los síntomas y la discapacidad y
mejorar la salud de la calidad de vida. 30 Los estudios apoyan la
eficacia de la mayoría de los antidepresivos (pero no todos), varias
benzodiacepinas, buspirona y pregabalina en el trata- miento del

Las modificaciones del estilo de vida trastorno de ansiedad generalizada (Tabla 3). 31

Antes de pacientes se embarcan en un curso de la terapia


farmacológica o psicoterapia, deben ser dirigidas a las fuentes Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y
imparciales de información acerca de los trastornos de ansiedad (por los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (SNRI)
ejemplo, la ansiedad y la depresión Aso- ciación de América;.. Www se consideran generalmente ser farmacoterapias de primera línea para
adaa org). Expe- riencia clínica y ensayos controlados aleatorios la ansiedad orden dis- generalizada, con tasas de respuesta en la gama
proporcionan apoyo a la prescripción de ejercicio para anxi- ETY, de 30 a 50%. 23,32 Un reciente meta-análisis sugiere la posibilidad de
aunque los tamaños del efecto son modestos. 29 sesgos de publicación y presentación de informes en los ensayos
clínicos de estos agentes para el tratamiento de la ansiedad, pero los
Desde el insomnio es un síntoma importante de trastorno de autores concluyeron que estos sesgos probablemente no condujeron a
ansiedad generalizada, el paciente debe ser animado a practicar una in- flación sistemática de los tamaños del efecto. 33 Sin ISRS o IRSN
conductas de higiene del sueño positivos (es decir, para ha demostrado ser superior a cualquier otro en el
mantener un horario regular de sueño, evitar fumar o el uso de la
nicotina

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Tabla 2. Enfoque de atención escalonada para la gestión del trastorno de ansiedad generalizada. *

Fase de evaluación

Reúne una historia detallada de los síntomas del trastorno de ansiedad generalizada y el efecto sobre el funcionamiento. Asegúrese de que el

trastorno de ansiedad generalizada es el principal o uno de los principales diagnósticos.

Evaluar paciente para la frecuente co-produciendo problemas de salud mental (por ejemplo, depresión, otros problemas de ansiedad, y sub
trastornos de la postura de usar).

Evaluar paciente para la ideación suicida, planes o intentos.

Descartar condiciones físicas tratables como la tiroides y problemas cardíacos.

Utilice el trastorno de ansiedad generalizada 7-artículo Cuestionario u otra medida adecuada para medir la gravedad y realizar un seguimiento
Progreso.

Paso 1. Todos los casos conocidos o sospechosos de trastorno de ansiedad generalizada

Educar a los pacientes y miembros de la familia sobre el trastorno de ansiedad generalizada con el uso de sitios de autoayuda (por ejemplo, el de la
La ansiedad y la depresión Asociación de América [www. adaa. org]).

Educar a los pacientes acerca de los cambios de estilo de vida que pueden reducir los síntomas del trastorno de ansiedad generalizada. discutir estrategias
para mejorar la calidad y cantidad de sueño y estimular el ejercicio regular (como el ejercicio aeróbico y el yoga). Fomentar la paciente para reducir al mínimo la

cafeína y el alcohol uso y para evitar la nicotina y drogas ilícitas. Monitorear el progreso del paciente con los cambios de estilo de vida.

Paso 2. diagnostica el trastorno de ansiedad generalizada que no ha mejorado después de la educación y la vigilancia activa en la atención primaria

Sugieren baja intensidad intervenciones psicológicas como la autoayuda nonfacilitated individuo (por ejemplo, los libros y de alta calidad
sitios web individuales), autoayuda guiada, grupos educativos, terapia conductual cognitiva asistida por ordenador.

Paso 3. Trastorno de ansiedad generalizada con una respuesta inadecuada al paso 2 intervenciones

Proporcionar elección de una intervención psicológica de alta intensidad o un tratamiento de fármaco de acuerdo con la preferencia del paciente y
a continuación, consulte paciente para la terapia conductual cognitiva individual o en grupo (8-16 sesiones) o para la prescripción de tratamientos farmacológicos de
primera línea (ISRS o IRSN).

trastorno de ansiedad generalizada Paso 4. Complejo o refractario al tratamiento

Consulte paciente para la atención especializada por un profesional de salud mental que le prescribirá otra farmacológico de primera línea trata-
mentos o tratamiento adyuvante con una benzodiazepina de acción prolongada (que deben evitarse en los pacientes que reciben opioides y entre los
ancianos), buspirona, pregabalina, o quetiapina, y que tendrá en cuenta la terapia más intensiva cognitivas conductuales, otras formas de psicoterapia (
tales como la terapia psicodinámica y terapia de aceptación y compromiso), o ambos.

* Adaptado del Instituto Nacional del Reino Unido para las pautas de salud y cuidado de la excelencia: (.. Www agradable org uk / orientación / cg113 / capítulo /
1-recomendaciones.). SNRI marca el inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina, y SSRI inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.

tratamiento de trastorno de ansiedad generalizada, por lo que la enfoques han fallado, y sólo entonces por los pediatras de
elección del fármaco deben basarse en el precio y en la respuesta comportamiento mentado experimentos o psiquiatras.
antes de que el paciente o la familiaridad del médico con un agente Varios estudios aleatorizados y controlados han demostrado un
particular. Cuando los ISRS y los IRSN se utilizan para la ansiedad beneficio de un Sant antidepres- reciente comercialización,
generalizada orden dis-, se administran a las mismas dosis que las vilazodona, en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada, 36 pero
utilizadas para el tratamiento de la mayor de- presión, con la misma este agente no tiene ventajas sobre los ISRS conocidos
expectativa de tiempo para volver a SPUE (4 a 6 semanas) y con el genéricamente disponibles o IRSN. Los ensayos que incluyen
mismo precauciones y efectos adversos previstos. 34 pacientes con trastorno de ansiedad generalizada no han demostrado
consistentemente ficacy EF- de ciertos otros antidepresivos,
incluyendo bupropión y la etine vortiox- recientemente comercializado, 37
La base de pruebas es cada vez mayor para el uso de los y no se recomiendan estos agentes.
ISRS y los IRSN para el tratamiento de los trastornos de
ansiedad, incluyendo trastorno de ansiedad generalizada, en La eficacia de los antidepresivos tricíclicos como la imipramina
niños y adolescentes. 35 Sin embargo, estos medicamentos deben es similar a la de los ISRS, 32 pero los antidepresivos tricíclicos tienen
ser prescritos a los niños y adolescentes sólo cuando AP- un perfil de seguridad menos favorable. Su papel en el tratamiento
psicológica generalizado

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Tabla 3. Medicamentos comúnmente prescritos para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada. *

dosis Dosis
Medicación Inicial objetivo † Efectos secundarios comunes comentarios

mg / día

ISRS Náuseas, somnolencia, insomnio, jitter-


iness, diarrea, disfunción sexual

sertralina 25 100-200

paroxetina ‡ 10 20-60

paroxetina CR 12.5 25-75

citalopram 10 20-40 Dosis no debe exceder 40 mg / día porque


de preocupaciones acerca de la prolongación del intervalo
QT

escitalopram ‡ 5 10-20

IRSN Náuseas, somnolencia, insomnio, diz-


ziness, disfunción sexual, hipertensión

La venlafaxina XR ‡ 37.5 75-225

La duloxetina ‡ 20 20-60

benzodiazepina Somnolencia, mareos Utilizar con precaución en los ancianos y en pa-


cientes con los actuales problemas de uso de sustancias
pasado o; puede ser utilizado como monoterapia o como un
complemento de SSRI o SNRI

diazepam 2.5-5.0 10-40 Por lo general se administra en dos dosis divididas

clonazepam 0,25-0,50 1,0-2,0 Puede administrarse una vez al día o en dos


dosis divididas

lorazepam 0.5-1.0 1,0-4,0 Por lo general se administra en dos dosis divididas

alprazolam 1,0-2,0 2,0-6,0 Por lo general se administra en tres dosis divididas

antidepresivos tricíclicos Hipotensión ortostática, arritmias cardíacas,


aumento de peso, potencialmente letales en
sobredosis

imipramina 10 50-200

otros medicamentos Puede ser utilizado como monoterapia o como ad-


junct a ISRS o IRSN

buspirona ‡ 10-20 20-60 mareos, sudoración, náuseas, insomnio

La pregabalina 150 150-600 somnolencia, mareos Por lo general se administra en dos o tres dividida
dosis

La gabapentina 100-200 100-1800 somnolencia, mareos Por lo general se administra en dos o tres dividida
dosis

quetiapina 25 50-200 somnolencia, mareos, aumento de peso,


y otros efectos secundarios metabólicos

* Esta lista no es exhaustiva. CR denota de liberación controlada, y XR liberación prolongada. † En los adultos mayores, las
dosis objetivo deben estar en el extremo inferior de la gama.
‡ Este fármaco ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada.

trastorno de ansiedad es actualmente incierta, aunque pueden La remisión a un psiquiatra está indicado para pacien- tes que
ser útiles en personas que han tenido una respuesta a ellos en el no tienen una respuesta a los ISRS o IRSN o que han tenido
pasado y pueden ser consi- Ered en pacientes que no tienen una efectos adversos de estos medicamentos que no podría ser
respuesta a los ISRS o IRSN. administrado, o cuando el cuadro clínico es complicado debido a la
coexistencia

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condición (tal como un trastorno sustancia del uso o de la Psicoterapia


tendencia suicida). En tales casos, alternativa o ad- terapias , ensayos controlados aleatorios han evaluado un número de
junctive pueden ser prescritos; éstos buspirona clude in- (un técnicas psicoterapéuticas para el trastorno de ansiedad eralized
no-benzodiazepina, nonanti- clase depresor azapirona de ge-, incluyendo la terapia havioral BE- cognitiva, terapias
fármaco que parece ser eficaz sólo para la ansiedad psicodinámicas, terapias basadas en mindfulness (incluyendo la
generalizada para dis- y no para otros trastornos de ansiedad), 38 aceptación (que conflictos que se cree que son la fuente de
ansiedad subyacente dirección) y la terapia de compromiso, lo que
pregabalina (que, aunque no hayan sido aprobados por la fomenta un enfoque en el ent PRESION y en los valores
Administración de Drogas y Alimentos [FDA] para el trastorno de fundamentales que trascienden los síntomas y la enfermedad), 45 y
ansiedad gene- alized, se ha demostrado su eficacia en varios se aplica la terapia de relajación (que enseña métodos para inducir
ensayos clínicos aleatorizados), 39 un estado de relajación). Entre estas formas de terapia, la

y quetiapina (que tampoco está aprobado por la FDA para el trastorno de confianza evi- es más fuerte para el uso de la terapia ioral tamiento
ansiedad ge- eralized, pero su uso se apoya de manera similar por los cognitivo en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada,
datos de los ensayos aleatorios). 40 para el que se puede considerar un tratamiento de primera línea. 25

El tratamiento con quetiapina, o otros agentes psicóticos atípicos


anti- debe realizarse con la debida atención a los efectos
metabólicos adversos de esta clase de drogas y con una vigilancia
estrecha del peso del paciente, niveles de lípidos, y el nivel de El marco de py cognitivo conductual tera- postula que los
globina hemo- glucosilada. Aunque los datos limitados tienen una pacientes con trastorno de ansiedad generalizada sobreestimar el
eficacia ed sugi- de antihistamínicos tales como hidroxicina para el nivel de peligro en su entorno, tienen dificultades con la incertidumbre,
trastorno de ansiedad generalizada, estos agentes no se y subestimar su capacidad para hacer frente. terapia del
recomiendan debido a su tendencia para sedar y la ausencia de comportamiento cognitivas para el trastorno de ansiedad generalizada
datos a largo plazo para apoyar su uso. 41 implica la reestructuración cognitiva para ayudar a los pacientes a
entender que su preocupación es contraproducente, la terapia de
exposición para permitir a los pacientes a aprender que su
Las benzodiazepinas tales como diazepam y azepam clon- (ambos preocupación y la evitación tamiento IORS son maleables, y el
de los cuales son agentes de acción prolongada) también son eficaces entrenamiento de relajación.
en el tratamiento de trastorno de ansiedad ized general-, 42 pero debido a
la preocupación por el uso indebido y la dependencia, algunos médicos Los métodos de suministro de la terapia de comportamiento
no administrarlos para el trastorno de ansiedad generalizada y otros cognitivo incluyen sesiones individuales semanales (60 minu- tos
trastornos de ansiedad. La mayoría de las directrices pre scribing cada uno por 12 a 16 sesiones), de 8 a 12 sesiones semanales
sugieren que pinos benzodiaze- deben usarse sólo sobre una base a basados ​en el grupo, terapia asistida por ordenador con ayuda
corto plazo (3 a 6 meses), un marco de tiempo que es incompatible con mínima de un terapeuta en el cuidado de mary pri-, y la terapia
la naturaleza típicamente crónica de trastorno de ansiedad entregado por medio del teléfono en áreas rurales. 46 Estos métodos

generalizada. Sin embargo, muchos especialistas hacen creer que, con se han probado y han demostrado ser ficacious EF-, con tamaños

una vigilancia estrecha, pinos benzodiaze- son una opción razonable en moderados a gran efecto en comparación con el método de control
pacientes seleccionados (es decir, aquellos sin alcohol-uso actual o (el uso de una lista de espera). 25

pasado o otros problemas de uso de sustancias) para los que pre-


agentes nerales son ineficaces o asociado a un pobre perfil de efectos
secundarios. 23,43 Los datos observacionales han expresado su Mientras que la terapia cognitivo conductual, que enseña
preocupación en relación con un mayor riesgo de demencia asociada habilidades para controlar la ansiedad, serían ex sospecha vienen a
con el uso epine benzodiaz- a largo plazo, 44 pero no está claro si esta tener efectos más duraderos que los cationes camentos (que dejan
nave PARENTESCO es causal. Las benzodiazepinas no debe utilizarse de funcionar cuando el paciente deja de tomarlos), se carece de
con medicamentos opioides, debido al riesgo de interacciones datos de ensayos cabeza-a-cabeza que comparan cognitiva la
medicamentosas, y el uso de estos agentes debe reducirse al mínimo terapia conductual con la farmacoterapia e incluyendo a largo plazo
en los ancianos, en los que riesgos como caídas son probablemente de seguimiento. La preferencia del paciente CON RESPECTO A el
mayores que los beneficios. método de entrega de la terapia ioral tamiento cognitivo se debe
evaluar. Cognitive terapia havioral BE- que está totalmente entregado
por medio de Internet puede ser un punto de partida ideal para

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Los New Engl y el diario de medicina

algunos pacientes, 47 especialmente aquellos que no tienen fácil trastorno de ansiedad generalizada; estos incluyen la Federación
acceso a un terapeuta. Mundial de Sociedades de quiátrico Biológica atry 50 y la ansiedad de
Canadá Directrices ini- ciativa Grupo. 51 Las recomendaciones contenidas
Los medicamentos combinados y Psicoterapia en el presente artículo Ar- son generalmente consistentes con estas
Las pruebas de ensayos aleatorios sobre la estrategia más eficaz directrices.
para los pacientes que no tienen una respuesta o que sólo tienen
una respuesta parcial a la psicoterapia o medicación por sí sola es
Conclusiones y
el Ing Lack-, pero las guías de práctica recomendar el uso de la Recomendaciones
terapia de combinación. En los niños y adoles- centes 48 y en los
adultos mayores, 49 hay una cierta confianza evi- que la terapia La mujer se describe en el caso viñeta ha trastorno de ansiedad
cognitivo conductual combinarse con la farmacoterapia produce los generalizada y es cando auto-Medi con alcohol para reducir la
mejores resultados, aunque la mayoría de los expertos aún se reco- tensión. Utilizando un enfoque de atención escalonada (Tabla
miendan comenzando con la terapia de comportamiento cognitivo y 2), el médico debe realizar una evaluación cuidadosa de sus
la adición secuencial de farmacoterapia si es necesario. síntomas (con una escala estandarizada como GAD-7) y de las
condiciones coexistentes, nivel de discapacidad, y el riesgo de
suicidio. Se le debe dar información sobre las modificaciones de
estilo de vida incluyendo el ejercicio, la higiene del sueño y
reduce el consumo de cafeína y debe ser muy recomendable no
utilizar alcohol para reducir los síntomas de la ansiedad.
Áreas de incertidumbre

Aunque la terapia de comportamiento cognitivo y agentes ISRS o IRSN


son eficaces en la reducción de sín- tomas en hasta el 50% de los
pacientes con trastorno de ansiedad generalizada, no queda claro cuál estrategias iniciales razonables, apoyados por datos de
es la mejor para el tratamiento de pacientes que no tienen respuesta o ensayos aleatorios, sería administrar un ISRS o un IRSN,
sólo una respuesta parcial a esas terapias. Por otra parte, aunque la consulte el paciente a la terapia de comportamiento cognitivas, o
mayoría de los expertos sugieren que los pacientes con trastorno de ambos, con la elección guiada por la preferencia del paciente.
ansiedad generalizada que son trata- ed con medicamentos deben Benzodiaze- pinos deben evitarse, dado su patrón de consumo
continuar recibiendo la medicación durante al menos 1 año, la mayor de alcohol para reducir la ansiedad. Su resultado Duran-
parte Apropiada no se conoce la duración del tratamiento de tratamiento debe ser supervisado. Si mejoría (por ejemplo, un
mantenimiento. 50% o más reducción en la puntuación GAD-7, en comparación
con la puntuación pretratamiento) no se ve después de 3 meses
de tratamiento, una dife- rentes - o adyuvante - tratamiento debe
Los datos de ensayos aleatorizados carecen de evaluar los ser de- Fered y la derivación a un especialista en salud mental
efectos de las combinaciones de terapias utilizadas actualmente y debe ser considerado fuertemente si no ha sido recomendado
también para evaluar terapias comple- ry (como el yoga y masaje). al-listo.
Los datos también se carece de la extensión de su uso, utilidad y
seguridad de la marihuana medicinal para el trastorno de ansiedad
zado general-. El Dr. Stein declara haber recibido honorarios de consultoría de Janssen, Pfizer y TONIX
Pharmaceuticals, y desde la atención Management Technologies para proporcionar una
revisión de los protocolos de los servicios de salud. No se informó de otra LicT conf de
intereses potenciales respecto a este artículo.

directrices formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo

de este artículo en NEJM.org.


Varias organizaciones han publicado directrices para el tratamiento Agradecemos a Yunqiao Wang, MA, para obtener ayuda con la pre- paración de
de los trastornos de ansiedad, incluyendo una versión anterior del manuscrito.

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